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A proposito di Scompenso Cardiaco

Attualità in tema di classificazione e diagnosi

Classificazione/stadiazione

Diagnosi: Peptidi Natriuretici Scompenso Diastolico

Gian Paolo Gambarati

Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012

La classificazione ACC/AHA dello Scompenso Cardiaco

A B C D asymptomatic LVD

end-stage

high risk of HF

history of CHF

LG ACC/AHA 2001- 20012

Scompenso Cardiaco Cronico

Normale

Disfunzione VS asintomatica

Insuff. Cardiaca in compenso

Insuff. Cardiaca in scompenso

Non sintomi Normale sforzo Funzione VS normale

Non sintomi Normale sforzo Disfunzione VS

Non sintomi toll. sforzo Disfunzione VS

Sintomi toll. sforzo Disfunzione VS

Sintomi non controllati dal trattamento

Insuff. Cardiaca refrattaria

Evoluzione degli Stadi Clinici

Evoluzione degli Stadi Funzionali

NYHA

• Ipertensione Art. • Diabete M • Famigliarità • Assunzione di farmaci cardiotossici

Staging and classification of HF

A high risk

of HF

Optimization of CHF therapy: goals

prevention

Optimization of therapy: guidelines

lipidi-statine CAD – stile di vita Ipertesione - 130/70 D.M - stretto controllo Attività fisica

ACC/AHA heart failure stages

A B C D

Iniziale danno miocardico

• Infarto Miocardico

• Valvulopatie

• Cardiopatia diabetica

• Cardiopatia ipertensiva

• Miocardiate e CMD idiopatica

asymptomatic LVD

end-stage

high risk of HF

history of CHF

Staging and classification of HF

B asymptomatic

LVD

A high risk

of HF

Prevalenza 0.9-12.9%

Optimization of CHF therapy: goals

prevention Stabilization e prevention

Optimization of therapy: guidelines

Beta blocker ACE Inhibitor ARB Hydralazine + nitrate

lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise

ACC/AHA heart failure stages

A B C D

• hemodynamic adaptation

• neurohormonal activation

asymptomatic LVD

end-stage

high risk of HF

history of CHF

SONO COMPARSI I SINTOMI.

Staging and classification of HF

B A

C CHF symptoms

asymptomatic LVD

high risk of HF

Optimization of therapy: goals

control symptoms

prevention stabilization

Optimization of therapy: guidelines

diuretics anti-aldosterone digox in CRT/ ICD

D/ C bad drugs

beta blocker ACE Inhibitor ARB hydralazine + nitrate

lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise

ACC/AHA heart failure stages

A B C D

progressive structural damage and myocyte loss

asymptomatic LVD

end-stage

high risk of HF

history of CHF

Staging and classification of HF

D late-stage HF

B A

C CHF symptoms

asymptomatic LVD

high risk of HF

Optimization of therapy: goals

prevent architectural failure

control symptoms

prevention stabilization

BiVentricular PPM (CRT/ ICD) Cardiac surgery LVAD Transplantation Hospice

Optimization of therapy: guidelines

diuretics digox in anti-aldosterone natrecore D/ C bad drugs

Beta blocker ACE Inhibitor ARB Hydralazine + nitrate

lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise

Classificazione/Stadiazione dello Scompenso Cardiaco

STADIO A

Paziente a rischio di evoluzione verso l’insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale

NYHA I STADIO B

Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso

NYHA I, II, III STADIO C

Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale

NYHA IV STADIO D

Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati

No limitazione all’attività fisica. L’attività ordinaria non provoca fatica, palpitazioni o dispnea.

Incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi. Sintomi a riposo. Se viene svolta attività fisica aumentano i disturbi.

I. No limitazione all’attività fisica. II. Lieve limitazione all’attività fisica. III. Marcata limitazione attività fisica.

Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco

D scomp.

refrattario

C scompenso conclamato

B disfunzione sistolica

cardiopatia strutturale asintomatica

A soggetti ad alto rischio

ipertensione,diabete, obesità, fumo, potus

Cardiologo Specialista

MMG

Cardiologo Clinico

Infe

rmie

re

Continuità assistenziale / Assorbimento Risorse

Com

ples

sità

TERRITORIO

Area Cure Primarie OSPEDALE

Area Cure Secondarie

Sistema della Degenzialità

Intensiva (High Care)

CARDIOLOGIA

ALTA MEDICALIZZAZIONE

• Problema acuto a grande rischio

• Problema di rilevante complessità diagnostico-terapeutica

• Titolarità del Cardiologo e/o altri specialisti Osp.

Sistema della Degenzialità Estensiva (Low Care)

•Unità per lo SC •Ambulatori dedicati

•Day Hospital/Day Service

MEDIA MEDICALIZZAZIONE

• Problema cronico instabile o riacutizzato

• Fragilità sociale

• Riabilitazione e recupero funzionale

• Lungodegenza post-acuti

• Titolarità del Cardiologo o altri specialisti, in stretta collaborazione con personale infermieristico e MMG

Sistema delle Cure Domiciliari

Rete degli ambulatori dei MMG, ADI, ecc.

BASSA MEDICALIZZAZIONE INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA • problema acuto a piccolo rischio • Problema cronico stabile • Controllo terapia farmacologica • Prevenzione instabilizzazioni • Titolarità MMG + ADI

Desease Manegement

……….. e la storia continua

A proposito di Scompenso Cardiaco

A proposito di Scompenso Cardiaco

Attualità in tema di diagnosi

Peptidi Natriuretici

20 e 27 Giugno 2012

Scompenso Diastolico

Task Force ESC 2012

Attualità in tema di Diagnosi

• Solo nel 25% dei soggetti inviati ad una Rapid Heart Failure Clinic

veniva confermata tale diagnosi (London) (Eur J H Fail 2000; 2: 423-29)

• Una falsa diagnosi di scompenso era stata posta nel 47% dei soggetti seguiti dal MMG ed era più frequente (73%) nel sesso femminile (Dundee), (Quart J Med 1993; 86:17-20)

A proposito di Scompenso Cardiaco

L’idratazione è difficile da quantificare eccetto che nei casi estremi

La plica cutanea ???

Tecniche diagnostiche

A proposito della Diagnosi Scompenso Cardiaco

Peptidi Natriuretici

• Storia clinica

•Es.Obiettivo

•ECG

•RX Torace

• Ecocardio

Linee Guida 2008

Flow chart per la diagnosi di SC con PN in pazienti non in trattamento e con sintomi suggestivi di SC LG 2012

Diagnosi differenziale dei sintomi/segni di sospetto S.C : una concentrazione normale in un pz non trattato ha un alto valore predittivo negativo di SC. Ciò gioca un importante ruolo specialmente nella Medicina di base

PN nella diagnosi di scompenso cardiaco

Vasculare endothelium

BNP

Volume

Pressione

BNP: Potenziali campi di utilizzo

20 Studi

Classe I 1. Il dosaggio di BNP o NT-proBNP può essere usato per escludere o

confermare la diagnosi di scompenso cardiaco in pazienti con segni e sintomi di presentazione ambigui o che possono essere confusi con altre patologie (BPCO) in un Dipartimento per acuti (acute setting). LIVELLO DI EVIDENZA A

Classe IIa 1. Il dosaggio di BNP o NT-proBNP può essere usato per escludere la

diagnosi di Scompenso Cardiaco nei pazienti con segni e sintomi di presentazione sospetti per Scompenso Cardiaco in un Dipartimento non Acuti (non acute setting). LIVELLO DI EVIDENZA C

BNP: Potenziali campi di utilizzo

OK !

OK !

Valutazione prognostica

19 Studi

PN e determinazione della prognosi

Relationship Between BNP Quartiles and In-Hospital Mortality

ADHERE

BNP < 200 pg/ml

BNP >200 pg/ml

BNP ≤ 200 pg/ml

BNP < 200 pg/ml

200<BNP< 500 pg/ml

BNP >500 pg/ml

BNP basso alla dimissione

Prognosi eccellente…….

in qualunque sottogruppo

BNP: Potenziali campi di utilizzo

OK !

OK !

Monitoraggio clinico-terapeutico

OK !

Sono due i principali campi di applicazione del do- saggio del BNP/NT-proBNP immediatamente

trasferibili alla pratica clinica:

1. Esclusione della diagnosi di nuovi casi di insufficienza cardiaca in soggetti valutati dal medico di base

(obiettivo: ridurre il n

di visite spec. cardiologiche “inutili”)

2. Diagnosi differenziale di insufficienza cardiaca acuta in pronto soccorso (obiettivo: ridurre i tempi di inizio di trattamenti specifici ed efficaci)

1

Sono due i principali campi di applicazione del do- saggio del BNP/NT-proBNP immediatamente

trasferibili alla pratica clinica: 1 3. Più remota appare la possibilità che la determinazione dei PNC

possa aiutare nella valutazione periodica della stabilità clinica o guida alla terapia del paziente con insufficienza cardiaca in ambito ambulatoriale o domestico, sul modello del controllo glicemico del paziente diabetico.

(obiettivo: ridurre il n

di visite specialistiche del paz ambulatoriale).

Conclusioni

• Le concentrazioni plasmatiche di BNP e NT-proBNP possono fornire un valido aiuto nella valutazione clinica di pazienti con SCC in situazioni selezionate, quando è richiesta la stratificazione del rischio.

• Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP per pazienti con ovvia diagnosi clinica di scompenso cardiaco non è necessario.

• Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è complementare alla valutazione clinica e strumentale del paziente scompensato, che non sostituisce.

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A proposito di Scompenso Cardiaco

Conclusioni

….. e la storia continua

A proposito di Scompenso Cardiaco

Attualità in tema diagnosi

Scompenso Cardiaco Diastolico

20 e 27 Giugno 2012

Peptidi Natriuretici

Lo Scompenso Cardiaco Diastolico

FE > 50%

A proposito di Scompenso Cardiaco

Diastolico (1998) 38% >>>> 54% (2007)

Sistolico ( 1998) 62% >>>>> 46% (2007)

Segni e sintomi di congestione

la diagnosi è difficile da definire nel singolo paziente e spesso incerta

La prevalenza dei classici sintomi e segni di SC è simile nei pazienti con ridotta o normale frazione d’eiezione

(Zile Ciculation 2002; Mcdermont Am J Med 1995)

Lo Scompenso Cardiaco Diastolico

(Nielsen, Eur Heart J 2008).

A proposito di Scompenso Cardiaco

Lo Scompenso Cardiaco Diastolico

1. Sintomi e segni di congestione

2. FE conservata > 50% 3. Parametri Doppler di

disfunzione diastolica

Lo Scompenso Cardiaco Diastolico E’ Frequente (Monica Study Eur Heart J 2003; Aurigemma JACC 2001; Redfield JAMA 2003)

E’ pericoloso (Tribouilloy, Eur Heart J 2008; Owan, NEJM 2006; Bathia,NEJM 2006)

E’ Elusivo (Tribouilloy, Eur Heart J 2008; O’Connor Am J Cardiol 2000; Philbin Am Heart J 1997; Dauterman Am Heart J 1998) ) E’ Difficile (Nielsen, Eur Heart J 2008; Tribouilloy, Eur Heart J 2008).

A proposito di Scompenso Cardiaco

Scompenso Cardiaco Diastolico >>>>>> 38% (1988) >>>> 54% (2007)

Scompenso Cardiaco Sistolico >>>>>>> 62% (1988) >>>> 46% (2007)

E’ Frequente

4596 pz USA Mayo Clinic

E’ pericoloso

4596 pz USA

Mortalità ad un anno

DHF 29% vs SHF 32%

La mortalità è sovrapponibile allo Scompenso con ridotta funzione

ventricolare in molti studi

E’ pericoloso

4596 pz USA

Mortalità ad un anno

DHF 29% vs SHF 32%

non c’è un gran miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con scompenso diastolico, in contrasto con il miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con scompenso sistolico

(Monica Study Eur Heart J 2003; Aurigemma JACC 2001; Redfield JAMA 2003)

la diagnosi e la prognosi è difficile da definire nel singolo paziente e spesso incerta e soprattutto non esiste una terapia farmacologica specifica (Nielsen, Eur Heart J 2008).

La prevalenza della disfunzione diastolica è correlata all’età e lo DHF aumenta nettamente negli anziani e nelle donne (O’Connor Am J Cardiol 2000; Philbin Am Heart J 1997; Dauterman Am Heart J 1998) ( Liendenfeld, JACC 1997

Lo Scompenso Cardiaco Diastolico

Essendo una popolazione più anziana sono presenti molte comorbidità che ne influenzano la diagnosi e la prognosi

(Tribouilloy, Eur Heart J 2008)

E’ Elusivo e Difficile

A proposito di Scompenso Cardiaco ….. con normale frazione di eiezione

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Lo scompenso cardiaco diastolico ( scompenso cardiaco con preservata FE)

Tra il 30-50% dei pazienti con SC hanno una funzione sistolica normale Le anomalie della funzione diastolica

hanno un ruolo predominante nel produrre i segni e sintomi dello SC L’incidenza della disfunzione diastolica è

correlata all’età e lo scompenso cardiaco da disfunzione diastolica aumenta nettamente negli anziani /donne

A proposito di Scompenso Cardiaco

Conclusioni

….. e la storia continua

A proposito di Scompenso Cardiaco

Conclusioni

……….. e la storia continua

A proposito di Scompenso Cardiaco