40460849-skenariob5fix

Skenario B Blok 9A 32 weeks pregnant woman, 22 yo, G1P0 A0, came for prenatal care with complaint of palpitation. The woman was very nervous andanxious. She also complaint profuse sweating and fatigue. Additional information : On examination, the woman had fine tremor, tachycardia, diffuse enlargement in her anterior neck, and exopthalmos on her eye.

I.Klarifikasi istilahy

G1P0 A0 : gravitus 1 (hamil pertama), portus 0 (belum pernah melahirkan), abortus 0 (belum pernah keguguran)

Palpitasi : perasaan berdebar-debar atau denyut jantung yang tidak teratur yang sifatnya subjektif 8

Anxious : perasaan keprihatinan, ketakpastian, dan ketakutan tanpa stimulus yang jelas, dikaitkan dengan perubahan fisiologis (takikardi, berkeringat, tremor dll) 8 Nervous : 1. Berhubungan dengan saraf. 2. Terlalu terangsang 8 Fatigue : meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan atau berlebihan; kehilangan tenaga atau kemampuan menjawab rangsang 8

y y y y y

Fine Tremor : tremor halus Diffuse Enlargment : pembesaran menyebar 8 Exopthalmus : protrusion (perluasan) bola mata yang abnormal 8 Prenatal Care : pelayanan kesehatan sebelum melahirkan Profuse Sweating : pengeluaran keringat berlebih

II.Identifikasi Masalah1. Wanita (22 th) hamil 32 bulan mengeluh palpitasi. 2. Ia merasa gugup dan cemas 3. Ia mengeluh keringat berlebih dan lelah 4. Pemeriksaan fisik :y y

Fine tremor TakikardiPage 1

Hipertiroid-Grave s Disease

Diffuse enlargement in her anterior neck Exopthalmus on her eyes

III.Analisis Masalah1. Bagaimana patologi dan fisiologi palpitasi?Kehamilan

Overaktivitas kelenjar tiroid

Metabolisme basal meningkat Kebutuhan oksigen >>

Ekstabilitas jantung >>

Frekuensi denyut jantung >>

Vasodilatasi di sebagian besar jaringan tubuh

Aliran darah meningkat

Overworking jantung

Takikardia

Perasaan berdebar-debar (palpitasi)

2. Apakah normal t rjadi palpitasi pada wanita hamil 32 minggu? Palpitasi pada kasus berhubungan dengan hormon tiroid. Selama kehamilan, kelenjar tiroid dapat membesar hingga 50%. amun, thyroxin binding globulin juga

meningkat. Akibatnya, kadar T4 bebas menurun. Hal ini merangsang sekresi TSH sehingga terjadi hiperplasi kelenjar. Hiperplasi kelenjar membuat sekresi hormon tiroid meningkat juga. engan melihat pengaruh hormon tiroid pada sistem

kardiovaskular, palpitasi bisa saja terjadi pada wanita hamil. 3. Apa perbedaan palpitasi dan takikardi? Takikardia adalah suatu keadaan denyut jantung yang lebih cepat per menitnya. Sedangkan palpitasi adalah perasaan tidak nyaman seperti berdebar debar yang timbul akibat perubahan denyut jantung. 4. Bagaimana cara memeriksa palpitasi? Palpitasi ada;ah rasa tidak nyaman yang diakibatkan denyut jantung yang tidak teratur atau lebih keras. Palpitasi dapat dirasakan akibat gangguan irama jantung (aritmia). Aritmia cepat (>100 x per menit) disebut takikardi. Aritmia lambat (,60 x per menit) disebut bradikardi. Irama jantung yang tidak teratur disebut fibrilasi 5. Bagaimana perubahan fisiologis pada wanita hamil? Sintesis

rtir i

6. Bagaimana fisiologi dan patofisiologi gugup dan cemas?

proliferasi reseptor spesifik katekolamin di sel sasaran

Aktivitas CNS

simpatis Sel sasaran sensitive terhadap catecolaminepinefrin, kortisol

Komponen-komponen yang menciptakan kecemasan Nervous and anxious 7. Bagaimana fisiologi dan patofisiologi keringat berlebih? Hormone tiroid memiliki fungsi dalam meningkatkan metabolism tubuh disaat kita membutuhkan banyak energi ataupun panas. Namun di saat kadar hormon ini tinggi melampaui normalnya, proses yang tadinya sejalan dengan fisiologis tubuh dapat berubah menjadi suatu keadaan patologis. Hormone tiroid yang tinggi akan menyebabkan metabolisme seluler meningkat dimana sebagian besar hasil dari proses ini adalah energi panas. Peningkatan produksi panas akan menyebabkan peningkatan suhu tubuh pula. Hipotalamus sebagai termoregulator akan merespons peristiwa ini dengan berusaha menurunkan suhu tubuh sampai batas setpoint-nya. Berikut mekanismenya :tirotoksikosi Metabolism hipotalamu Produksi panas Berkeringat Suhu tubuh Menurunkan

8. Bagaimana fisiologi dan patofisiologi lelah?Hipertiroid-Grave s Disease Page 4

Fatigue merupakan keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan atau berlebihan8 atau disebut juga dengan kelelahan. Secara fisiologis, kelelahan dapat terjadi setelah melakukan aktivitas yang berat atau terus-menerus. Misalnya, pada saat kontraksi otot yang terusmenerus. Kelelahan menjadi patofisiologis jika tidak karena melakukan aktivitas berat atau yang terus-menerus. Misalnya, kelelahan yang dialami penderita diabetes dan hipertiroidisme. Faktor yang memengaruhi adalah asupan pembuat energi utama, yaitu glukosa dan oksigen. Kekurangan kedua zat ini membuat ketersediaan energi berkurang dan menjadi lelah. Pada penderita hipertiroidisme, hormon tiroid memengaruhi sistem saraf pusat dan otot. Sistem saraf pusat distimulasi untuk bekerja lebih sehingga pasien cemas dan otot bereaksi dengan kuat. Hal ini yang membuat pasien hipertiroidisme sering mengalami lelah terus-menerus6. Hormon tiroid Terganggunya konversi kreatin menjadi kreatinin Pembentukan fosfokreatin terhambat Kreatin banyak dikeluarkan melalui urin Ekskresi kreatin terus menerus melalui urin Kehilangan kreatin dan fosfokreatin dari otot-otot (kreatin dan fosfo kreatin merupakan sumber energi untuk kerja otot) Lelah. 9. Bagaimana hubungan semua gejala?(LAMPIRAN) 10. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik? a. Tanda vital (suhu, nadi, laju pernepasan, dan tekanan darah) takikardiy y

Dilihat apakah ada perbesaran kelenjar tiroid atau gondok Terjadinya tremor : dapat diperiksa dengan melihat ada tidaknya getaran pada kertas yang diletakkan pada tangan yang diangkat setinggi bahu dalam keadaan extansi

b. Pemeriksaan bola mata (eksoftalmos)

11. Apa saja pemeriksaan fisik tambahan yang perlu dilakukan? Pemeriksaan Fisik : 1. 2. 3. 4. Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya Tekanan darah meningkat Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi.

5. Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan. Yang bergerak saat menelan adalah tiroid. 6. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit.Page 7

7. Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee Patella Reflex), refleks biseps dan triseps. 8. Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak. 9. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati

10. Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen 11. Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat. 12. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus/ 13. Conjungtiva Chemosis. 14. Palpebra edema. Pada kasus-kasus yang kurang jelas, digunakan indeks wayne. Skor dilihat dari : Gejala Klinis : - Sesak bila bekerja (Dispnoe deffort) - Pasien berdebar-debar - Aesthenia (Pasien Mudah lelah) - Lebih menyukai udara dingin - Lebih menyukai udara panas - Banyak keringat - Mudah gugup, bingung, grogi - Nafsu makan bertambah tapi kurus - Nafsu makan berkurang - Berat badan turunHipertiroid-Grave s Disease

: +1 : +2 : +2 : +5 : -5 : +3 : +2 : +3 : -3 : +3Page 8

- Berat badan naik

Pemeriksaan Fisik : - Perabaan kelenjar tiroid membesar - Perabaan kelenjar tiroid tidak membesar - Auskultasi kel. Tiroid ada bising sistolik : +3 : -3 : +2

- Auskultasi kel. Tiroid tidak ada bising sistolik : -2 - Ada eksophtalmus - Tidak ada eksophtalmus : +2 :0

- Bila kelopak mata tertinggal saat bola mata digerakkan : +1 - Bila kelopak mata tidak tertinggal saat bola mata digerakkan : 0 - Ada hiperrefleksi, hiperkinetik - Tremor halus pada jari - Tidak ada tremor halus pada jari - Tangan panas oleh karena hipertermi - Tidak ada tangan panas - Ada hiperhidrosis - Tidak ada hiperhidrosis (tangan basah) - Ada atrium fibrilasi - Tidak ada atrium fibrilasi - Nadi teratur / reguler : >90x/mnt 80-90x/mntHipertiroid-Grave s Disease

: +4 : +1 :0 : +2 : -2 : +1 : -1 : +4 :0 : +3 : -3Page 9

14 : Hipertiroid 40 tahun + + + + + >40 tahun + + + + + + + 22 tahun + +

18. Apa saja pemeriksaan penunjang kasus ini? Pemeriksaan laboratorium 1. Kadar T4 meningkat, Kadar T3 meningkat (tirotoksikosis)

2. Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) berfungsi untuk menegakkan diagnosis Grave disease. 3. Tes faal hati Monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti thioamides. 4. Pemeriksaan Gula darah Pada pasien diabetes, penyakit grave dapat memperberat diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar A1C yang meningkat dalam darahHipertiroid-Grave s Disease Page 15

5. Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang aktif.

Pemeriksaan Radiologi 1. Foto Polos Leher --> Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar. 2. Radio Active Iodine (RAI)--> scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid. 3. USG Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium 4. CT Scan --> Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring , trakea (apakah ada penyempitan, deviasi dan invasi). 5. MRI --> Evaluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid) 6. Radiografi nuklir --> dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai terapi. 19. Apa working diagnosis kasus ini? Hipertiroid, karena graves disease 20. Apa etiologi kasus ini? sintesis 21. Apa epidemiologi kasus ini? Sintesis 22. Bagaimana patofisiologi/patogenesis kasus ini? sintesis 23. Apa saja manifestasi klinis kasus ini? Sintesis 24. Bagaimana tatalaksana kasus ini? sintesis 25. Bagaimana prognosis kasus ini? Sintesis 26. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul? Sintesis

27. Apa KDU kasus ini? Untuk hipertiroid : 3AMampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

IV.Hipotesiswanita (22 th) hamil 32 minggu menderita hipertiroid karena grave disease

V.Kerangka Konsep

Wanita usia 22 tahun

Hamil 32 minggu, dengan status G1P0 A0

autoimun

Jumlah TSI meningkat Peningkatan laju filtrasi glomerulus TBG Konsentrasi HcG meningkat

peningkatan Sekresi iodide oleh ginjal

Kadar iodium organik plasma menurun

TSI berikatan dengan reseptor TSH

Merangsang TSH untuk menstimulasi kelenjar tiroid

Hiperplasia kelenjar tiroid

peningkatan sekresi hormon tiroid

Pembesaran / struma / goiter

HIPERTIROIDISME

y y y y y y y

Cemas dan gugup Keringat berlebih Lelah Tremor Takikardia Diffuse enlargement Exopthalmos

VI.Learning IssueWhat Know Anatomi hormone tiroid I What I don`t What I have to How I will Learn Know prove Fisiologi hormone tiroid Hubungan hormone dengan gejala kehamilan Hipertiroidisme Definisis Patofisiologi, pathogenesis, tatalaksana, etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis, prognosis, komplikasi Patofisiologi, pathogenesis, tatalaksana, etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis, prognosis, komplikasi Hubungan keduanya Hubungan hipoertiroid dengan gejala kehamilan gejaladan Text book tiroid dan gejala- internet dan

Pokok Bahasan Anatomi fisiologi

hormone tiroid

Grave disease

Definisi

Hubungan graves disease dengan gejala kehamilan gejaladan

Kehamilan persalinan

dan dengan

Terdapat keterkaitan antara keduanya

hormone tiroid Dampak tatalaksana dengan janin -

Dampak

ibu dan janin

VII.Sintesis1. Anatomi fisiologi hormone tiroid

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher. Terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus sehingga berbentuk seperti kupu-kupu yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4cm, lebar 1.5-2cm, dan tebal 1-1,5cm. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fasia pratrakea sehingga setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Berat kelenjar tiroid bervariasi sesuai dengan berat badan dan masukan yodium. Rata-rata pada orang dewasa beratnya berkisar 10-20 gram1. Histologi kelenjar tiroid

menunjukkan adanya sel-sel berbentuk sferis dilapisi oleh epitel yang berbentuk kolumner sampai kuboid rendah dan terisi oleh koloid yang banyak mengandung tiroglobulin. Sel epitel folikel tiroid meminositosis koloid dan mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T 3). Keduanya adalah hormon tiroid. Selain itu, kelenjar tiroid memiliki populasi sel parafolikel atau sel C yang menyintesis dan menyekresikan hormon kalsitonin2. Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid. Sumber: Tortora (2009:659) Biosintesis Hormon Tiroid Proses biosintesis hormon tiroid berlangsung dalam beberapa tahapan berikut (3). 1) Iodide trapping. Sel folikuler tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui pompa iodium yang sangat aktif. Proses ini memerlukan energi dan memeelukan protein pembawa iodium di membran luar sel4. 2) Synthesis of Thyroglobulin. Selama proses pertama berlangsung, sel folikuler tiroid juga menyintesis tiroglobulin (TGB) dan disekresikan ke lumen folikel. 3) Oxidation of iodide. Ion iodium tidak dapat bergabung dengan TGB bila belum diioksidasi menjadi I2. Setelah ion iodium dioksidasi, iodium ini akan melewati membran meuju folikel tiroid. 4) Iodination of tyrosine. Iodin sangat cepat bereaksi dengan TGB dan akan membentuk monoiodotirosin (T1) dan jika kembali diiodinasi akan membentuk diiodotirosin (T2). Molekul ini disimpan di lumen folikel. 5) Coupling of T1 and T2. Penggabungan dua molekul T2 akan membentuk T4 dan penggabungan T1 dan T2 akan membentuk T3. Proses ini distimulasi oleh TSH(5). 6) Pnocytosis and digestion of coloid. Koloid akan dipinositosis kembali oleh sel folikel tiroid dan bergabung dengan lisosom yang akan menghancurkan TGB dan memisahkan T3 dan T4. 7) Secretion of Thyroid hormones. Karena T3 dan T4 larut dalam lipid, keduanya dapat berdifusi melalui membran plasma menuju i=cairan interstisial dan mengikuti aliran darah. Sekresi T4 biasanya lebih banyak dari T3 dengan perbandingan 20:1(5). 8) Transport in the blood. Hormon tiroid ada yang ditemukan bebas di dalam aliran darah (sekitar 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4) dan ada juga yang berikatan dengan protein pembawa, yaitu Tyroxsin-binding globulin (TBG)4 .

Berikut skema biosintesis hormon tiroksin.

Fungsi Sekresi Hormon Tiroid Hormon tiroid memengaruhi banyak fungsi tubuh dengan cara mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Akibatnya, di seluruh sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lain disintesis sehingga terjadi peningkatan secara menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh6. Berikut pengaruh hormon tiroksin pada sistem di tubuh. a. Meningkatkan aktivitas metabolik sel Bila sekresi hormon ini banyak, kecepatan metabolisme basal akan meningkat 60100% di atas nilai normal (kalorigenik). Aktivitas mitokondria meningkat. Kecepatan menggunakan makanan untuk menghasilkan energi juga meningkat sehingga terjadi glikolisis, glikogenolisis, lipolisis, glukoneogenesis, peningkatan absorbsi gluk osa (diabeto-genik) dan konsumsi oksigen. Walaupun kecepatan sintesis protein juga meningkat, pemecahan protein juga meningkat. Efek terlalu banyak hormon tiroid juga bisa menyebabkan penurunan berat badan6. b. Meningkatkan aktivitas kardiovaskularHipertiroid-Grave s Disease Page 21

Untuk menunjang kebutuhan peningkatan metabolisme tubuh, pemakaian oksigen, glukosa, dan pembuangan zat sisa metabolisme meningkat. Efek ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran darah di kulit juga meningkat untuk membuang panas tubuh. Akibatnya, curah jantung meningkat diiringi dengan peningkatan frekuensi denyut jantung, peningkatan pernapasan, peningkatan motilitas saluran cerna6. c. Meningkatkan aktivitas sistem spesifik Pengaruh di sistem saraf pusat, hormon tiroid dapat meningkatan kecepatan berpikir atau malah membuat disosiasi pikiran. Pasien dengan hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik. Pengaruh tiroid pada muskuloskeletal dapat menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, tetapi jika berlebih membuat otot lemah karena banyak pemecahan protein sedangkan jika kekurangan hormon tiroid menyebabkan gerakan otot yang lambat6. d. Pertumbuhan Efek hormon tiroid pada pertumbuhan terlihat jelas saat masa pertumbuhan anak anak, seerti pertumbuhan tulang. Saat masih janin, hormon tiroid berperan dalam pertumbuhan dan perkembangan otak6. Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid Sekresi hormon tiroid sanagat menentukan keseimbangan metabolisme tubuh. Mekanisme umpan balik spesifik yang bekerja melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisi anterior mengatur sekresi hormon ini. Berikut skema pengaturan feed back negatif penagturan sekresi hormon tiroid. Gamabr dari tortora hal 661.

2. Hipertiroidisme Definisi Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif1 atau hiperfungsi. Tirotoksikosis merupakan keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4 bebas dalam sirkulasi darah2. Namun, peningkatan tersebut dapat juga terjadi karena pengeluaran hormon tiroid yang sudah jadi bukan karena hiperfungsi kelenjar tiroid seperti pada tiroiditis. Oleh karena itu, hipertiroidisme merupakan salah satu dari tirotoksikosis yang paling sering dijumpai. Etiologi Tirotoksikosis Penyebab tirotoksikosis bervariasi dan dapat dikelompokkan sebagai beikut. Tabel hal 2003 ipd

Selain itu, semua penyebab lain tirotoksikosis berkaitan dengan penurunan hormon perangsang tiroid2. Gejala Gejala yang timbul akibat tirotoksikosis berkaitan dengan aktivitas berlebihan sistem saraf simpatis. Berikut beberapa gejala khas tirotoksikosis2. a) Gejala konstitusi: kulit lunak, hangat, kemerahan; pasien tidak tahan panas, banyak berkeringat, berat badan turun walaupun nafsu makan meningkat. b) Saluran cerna: hipermotilitas, diare, malabsorbsi. c) Jantung: palpitasi dan takikardi. d) Neuromuskulus: kecemasan, tremor halus, iritabilitas, kelemahan otot. e) Manifestasi mata: tatapan mata yang lebar, melotot, kelopak mata membuka, proptosis (Graves disease). f) Thyroid storm (Graves disease) dan hipertiroidisme apatetik (usia lanjut).

Diagnosis Diagnosis dimulai dari kecurigaan klinis. Untuk itu telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle derdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis anatomis, status tiroid, dan etiologi. Status fungsional kelenajr tiroid dapat ditentukan dengan perantaraan tes kadar total T3 dan T4, tiroksin bebas, kadar TSH serum, dan ambilan yodium radioisotop7.

a) Kadar total T3 dan T4 diukur dengan radioligand assay termasuk pengukuran hormon terikat dan hormon bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4-11g/dl; untuk triiodotironin berkisar 80-180ng/dl. b) Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi darah yang secara metabolik aktif. c) Kadar TSH plasma dapat diukur dengan radioimunometrik. Nilai normal dengan assay generasi ketiga berkisar sari 0,02-5U/ml. d) Tes ambilan yodium radioisotop (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid utnuk menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RAI yang ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan selam 24 jam. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar 10-35% dari dosis pemberian. Tabel patofis

Pengobatan Prinsip pengobatan bergantung etiologi tirotoksikosis, riwayat alami penyakit, modalitas pengobatan, situasi pasien, dan risiko pengobatan. Pengobatan dapat dikelompokkan menjadi. a) Tirostatika (obat anti tiroid / OAT) Obat terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol dan derivat tiourasil. Berikut jenis OAT1. Tabel ipd 2005!!! Ada dua metode pemberian OAT. Pertama, diberikan dari dosis besar kemudian berdasarkan klinis/laboratoris diturunkan sampai mencapai dosis terendah dan pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua, pasien diberi dosis besar terus-menerus hingga hipotiroidisme kemudian diberi hormon tiroid agar mencapai eutiroidisme (blok-substitusi).Hipertiroid-Grave s Disease Page 25

b) Tiroidektomi Prinsipnya, tiroidektomi dilakukan ketika pasien eutiroidisme, klinis maupun biokimiawi. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks menyisakan jaringan sedikit, lobektomi total, atau tiroidektomi subtotal lobus lain. Setelah operasi, perlu dipantau apakah terjadi remisi atau hipotiroidisme. c) Yodium radioaktif Pemberian yodida menggunakan radiasi.

3. Grave disease Definisis Grave disease merupakan suatu penyakit autoimun yang mengakibatkan hipertiroidisme karena sirkulasi autoantibodi. Ciri khas dari penyakit ini ialah didapatkan pembesaran kelenjar tiroid yang difus disertai keadaan tirotoksikosis. Di Amerika dan Eropa , Grave disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroidsme. Etiologi Etiologi Grave disease disebabkan oleh autoimun. Epidemiologi Sering terjadi pada wanita berumur 20-30an tahun9Page 26

Terdapat 3 ciri yaitu: Hipertiroid, eksoftalmus, dan goiter10 Penyebab kasus hipertiroid terbanyak di Amerika dan Eropa Di Seluruh dunia, grave disease menyumbang 60-90 % kasus penyebab tirotoksikosis (terbanyak dari penyebab yang lain) Penyakit ini paling sering terjadi pada wanita (7:1 dibanding laki-laki).11

Patofisiologi Pada awalnya terjadi peningkatan produksi TSH di adenohipofisis sehingga menstimulasi T3 dan T4 yang beredar dalam darah. Jika sedah sangat meningkat maka TSH akan turun sehingga ada gambaran klinik tirotoksikosis. Jadi terjadinya penyakit grave karena gangguan kerja otonom di kelenjar tiroid dan efek umpan balik tidak berjalan lancar. Hiperaktifitas ini terjadi karena di dalam darah timbul LATS (Long Acting Thyroid Stimulators) sehingga terjadi reaksi autoimun. Dapat berbentuk IgG dan IgM yang akan merangsang kelenjar tiroid mengeluarkan hormon tiroid sebanyak-banyaknya tanpa kontrol dari adenohipofisis. LATS diproduksi oelh jaringan limfoid.

Penyakit Autoimun

Tubuh menghasilkan antibody terhadap reseptor TSH (TSI)

Merangsang aktivitas tiroid (Stimulasi kronis)

Sel folikel tiroid hirperplasi

Kedua lobus kelenjar tiroid membesar

Produksi H. Tiroid berlebih

Tiroksikosis

Manifestasi klinis

Manifestasi Klinis Gejala pada jantung 1. Takikardi 2. Takiaritmia. Yang sering dijumpai adalah atrial fibrilasi yang rapid respon (heart rate yang lebih dari 100 x per menit yang cepat dan irreguler) 3. Hipertensi 4. Left ventricular Hipertrophy. Dilatasi Ventrikel Kiri oleh karena hipertensi pada tiroid toksik. 5. Decompensatio cordis acuta. Biasa terjadi gagal jantung kiri yang diinduksi oleh hipertensi. Pada hipertiroid, segala penyakit jantung yang terjadi disebut thyroid heart disease. Aritmia dapat menyebabkan decompensatio cordis karena cardiac o utput pada tiroid heart disease tidak sama volumenya satu sama lain sehingga pompa jantung terganggu, menimbulkan dilatasi ventrikel kiri, akibatnya terjadi mitral insufisiensi. 6. Decompensatio cordis kronik. Biasa terjadi gagal jantung kanan. Gejala pada saluran pencernaan 1. Adanya gangguan absorbsi yang cepat di usus halus 2. Hiperperistaltik 3. Dispepsia, Nausea, Meteorismus, Perut terasa penuh atau kembung 4. Pada keadaan yang lebih buruk terjadi emesis dan diare kronik sehingga terjadi anoreksia yang menyebabkan keadaan umum menurun dan berat badan yang menurun pula. Gejala Neurologi 1. Hiperrefleksi saraf tepi oleh karena hiperaktifitas saraf dan pembuluh darah akibat aktifitas T3 dan T4. 2. Gangguan sirkulasi serebral oleh karena hipervaskularisasi ke otak 3. Penderita mengalami vertigo, selfagia, sampai migrainHipertiroid-Grave s Disease Page 28

4. Mata mengalami diplopia oleh karena eksophtalmus Gangguan Metabolisme Adanya gangguan toleransi glukosa misalnya timbul hiperglikemia kronik yang menyebabkan DM tipe 3 (DM tipe lain yang salah satunya diakibatkan karena struma toksik) Terhadap lingkungan Penderita tidak tahan terhadap udara panas. Penderita banyak keringat , palpitasi, kesadaran menurun, dan bingung. Gejala psikologis 1. Iritatif, sensitif, dan anxiety 2. Psikoneurosis sampai psikotik 3. Depresi 4. Insomnia 5. Penderita sering merasa matanya membesar, juga sering kelopak matanya membesar. Komplikasi 1. Gangguan pada Jantung seperti Hipertensi, gagal jantung, LVH, takikardi,

takiaritmia, dan lain-lain 2. Diabetes Melitus Tipe III

Pemeriksaan Fisik 1. 2. 3. 4. Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya Tekanan darah meningkat Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi.

Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi

kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan. Yang bergerak saat menelan adalah tiroid. 6. 7. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit. Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee

Patella Reflex), refleks biseps dan triseps. 8. Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita

dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak. 9. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati

10. Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen 11. Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat. 12. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus 13. Conjungtiva Chemosis. 14. Palpebra edema Bagi ibu a. Krisis tiroid (Thyroid storm) Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain : - Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain - Terapi yodium radioaktif - Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat.

- Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard. Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi : - Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38C sampai mencapai 41C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis. - Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung. - Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma. -Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus. Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat. Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin, sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi. Hipertiroid dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0,2% dari seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin. Selain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal. b. Preeklampsia, yaitu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan gejala hipertensi, edema, dan/atau proteinuria. c. Berakibat buruk selama periode post-partum (setelah persalinan)

Bagi janin:

a. Hipertiroidisme maternal

takikardi fetal, lahir prematur, kelahitan mati, TSI (Tiroid

Stimulating Immunoglobulins) meningkat tinggi. b. Dapat menyebabkan hipertiroidisme fetal atau neonatal. c. Terapi obat yang dapat melintasi plasenta berpotensi mengganggu fungsi tiroid fetus dan menyebabkan goiter fetal.

Penatalaksanaan Konservatif 1. Menggunakan obat-obatan. a. Obat Anti-Tiroid antara lain propiltiourasil dan metimazol, merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertiroid. Obat ini memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar. Kedua obat tersebut diberikan per-oral (ditelan), dimulai dengan dosis tinggi, selanjutnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan darah terhadap hormon tiroid. Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari dan Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari. Obat ini biasanya bisa mengendalikan fungsi tiroid dalam waktu 6 minggu sampai 3 bulan. Dosis yang lebih tinggi bisa mempercepat pengendalian fungsi tiroid, tetapi resiko terjadinya efek samping juga meningkat. Efek samping yang terjadi bisa berupa reaksi alergi (ruam kulit), mual, hilang rasa dan penekanan sintesa sel darah merah di sumsum tulang dan pasien dapat mengalami hipotiroid. Penekanan sumsum tulang bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih, sehingga penderita sangat peka terhadap infeksi. Pada wanita hamil, penggunaan propiltriurasil lebih aman dibandingkan dengan metimazol karena lebih sedikit obat yang sampai ke janin. a. Obat-obat beta bloker (misalnya propanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala hipertiroid. Indikasi :

-Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan sedang dan tiroktosikosis. -Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif. -Persiapan tiroidektomi. -Pasien hamil, usia lanjut. -Krisis tiroid.

Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan. Beta bloker terutama bermanfaat dalam mengatasi badai tiroid dan penderita yang memiliki gejala yang mengganggu atau berbahaya, yang hipertiroidnya tidak dapat dikendalikan oleh obat lain. Tetapi beta bloker tidak mengendalikan fungsi tiroid yang abnormal.

Penyekat adinergik pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.

Surgical b. Tiroidektomi Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar. Pembedahan merupakan terapi pilihan untuk penderita muda, penderita yangHipertiroid-Grave s Disease Page

gondoknya sangat besar, penderita yang alergi terhadap obat atau mengalami efek samping akibat obat. Setelah menjalani pembedahan, bisa terjadi hipotiroid. Kepada penderita ini diberikan terapi sulih hormon sepanjang hidupnya. Komplikasi lain dari pembedahan adalah kelumpuhan pita suara dan kerusakan kelenjar paratiroid (kelenjar kecil di belakang kelenjar tiroid yang mengendalikan kadar kalsium dalam darah). c. Pemberian yodium radioaktif. Hipertiroid juga bisa diobati dengan yodium radioaktif. Tindakan ini untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif. Yodium radioaktif per-oral memberikan pengaruh yang sangat kecil terhadap tubuh, tetapi memberikan pengaruh yang besar terhadap kelenjar tiroid. Karena itu d osisnya disesuaikan sehingga hanya menghancurkan sejumlah kecil tiroid agar pembentukan hormon kembali normal, tanpa terlalu banyak mengurangi fungsi tiroid. Sebagian besar pemakaian yodium radioaktif pada akhirnya menyebakan hipotiroid. Sekitar 25% penderita mengalami hipotiroid dalam waktu 1 tahun setelah pemberian yodium radioaktif. Yodium radioaktif tidak diberikan kepada wanita hamil karena bisa melewati sawar plasenta dan bisa merusak kelenjar tiroid janin. Prognosis Prognosis penyakit-penyakit yang berhubungan dengan keadaan hipertiroid tidak sebaik keadaan hipotiroid. Kemampuan dan pengetahuan seorang pemeriksa sangat dibutuhkan untuk menentukan prognosis penyakit ini. Kegagalan terapi memberikan prognosis yang buruk terhadap penyakit hipertiroidism.

Diagnosis Banding: 1. TNG (Toxic Nodular Goiter) TNG merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid mengandung nodul tiroid yang berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau dengan kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang bernodul-nodul. TNG, atau penyakit Plummer, pertama kali dideskripsikan oleh Henry

Plummer pada tahun 1913. TNG adalah penyebab kedua paling umum yang menyebabkan hipertiroid di Amerika dan Eropa setelah penyakit Graves. 2. Feokromositoma Feokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal, menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan. Katekolamin adalah hormon yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lainnya. Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). 3. Thyroid Papillary Carcinoma Bentuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid. 4. Macro and Micro Pituitary Adenoma Tumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma , dan bila kurang dari 10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih sering terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro maupun makro adenoma , keduanya sama-sama menyebabkan hiperfungsi kelenjar hipofisis, seperti : a. b. c. Hipersekresi ACTH --> Cushing Syndrome Hipersekresi GH --> Akromegali Hipersekresi TSH --> yang menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis

banding pada penyakit hipertiroid) d. Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen menyebabkan

amenorhea pada wanita.11

Functioning Adenoma dan Toxic Multinodular Goiter

Kelenjar tiroid (seperti banyak area-area lain dari tubuh) menjadi lebih bergumpal-gumpal ketika kita menua. Pada kebanyakan kasus-kasus, gumpal-gumpal ini tidak memproduksi hormon-hormon tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Adakalanya, suatu benjolan mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak merespon pada pengaturan pituitari via TSH dan memproduksi hormon-hormon tiroid dengan bebas. Ini menjadi lebih mungkin jika benjolan lebih besar dari 3 cm. Ketika ada suatu benjolan (nodule) tunggal yang memproduksi secara bebas hormon-hormon tiroid, itu disebut suatu functioning nodule. Jika ada lebih dari satu functioning nodule, istilah toxic multinodular goiter (gondokan) digunakan. Functioning nodules mungkin siap dideteksi dengan suatu thyroid scan. 6. Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihan

Mengambil terlalu banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum. Dosis-dosis hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya follow-up dari pasien-pasien yang meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan lain seperti menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid scan. 7. Pengeluaran abnormal dari TSH Sebuah tumor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari TSH (thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari. Untuk mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci untuk menilai pelepasan dari TSH. 8. Tiroiditis (peradangan dari tiroid) Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin adaHipertiroid-Grave s Disease Page 6

sakit-sakit leher dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi. Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan. 9. Pemasukkan Yodium yang berlebihan

Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang dipengaruhi/diinduksi oleh yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid.

4. Kehamilan dan persalinan dengan hormone tiroid FISIOLOGI TIROID DALAM KEHAMILAN Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid terlihat dari peningkatan uptake radioiodine oleh kelenjar tiroid selama kehamilan. Mulai trimester II kehamilan, kadar total triioditironin dan tiroksin serum (T3 dan T4) meningkat dengan tajam. Peningkatan sekresi tiroksin tersebut dihubungkan dengan meningkatnya degradasi plasenta. 0-10 minggu masa kehamilan, kelenjar tiroid belum berkembang 10-12 minggu masa kehamilan, kelenjar tiroid mulai berkembang dan fungsional tapi masih bergantung pada ibu Minggu selanjutnya, kelenjar tiroid telah fungsional sepenuhnya tanpa bergantung pada ibuHipertiroid-Grave s Disease Page 7

Pada awal kehamilan terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerular sehingga terjadi peningkatan bersih iodida dari plasma. Keadaan ini akan menimbulkan penurunan konsentrasi plasma iodida dan memerlukan penambahan kebutuhan iodida dari makanan. Pada wanita dengan kecukupan iodida, keadaan ini hanya akan menimbulkan sedikit pengaruh terhadap fungsi tiroid karena penyimpanan iodida intratiroidal mencukupi sejak mula konsepsi dan tidak berubah selama kehamilan. Juga terjadi peningkatan kebutuhan iodine untuk keperluan sintesa iodothyronine janin melalui plasenta. Proses sintesa ini mulai berfungsi secara progresif setelah trimester pertama. Timbulnya struma tergantung pada kemampuan tiroid mengadakan kompensasi yang pada gilirannya juga tergantung pada kadar iodium plasma. Salah satu upaya agar kadar iodium tidak terlalu rendahiaalah dengan konsumsi yang cukup mengandung iodium. Kedua, BMR (basal metabolic rate). Dahulu sebelum kadar hormone tiroid dapat di ukur, fungsi tiroid selalu ipantau dengan BMR. Pada kehamilan BMR meningkat, mulai jelas pada bulan ke-4 yang terusmeningkat sampai ke bulan 8. Kenaikan ini sampai 70-80% karena konsumsi oksigen oleh uterus dan isinya. Metabolisme Hormon Tiroid di Plasenta Plasenta mengandung enzim iodothyronine deiodinase dalam jumlah yang banyak. Deionisasi T4 yang dikatalisir oleh enzim ini merupakan sumber reverse T3 yang ditemukan dalam cairan ketuban. Kadar reverse T3 dalam ketuban ini sebanding dengan kadar T4 maternal. Enzim ini berfungsi untuk menurunkan konsentrasi T3 dan T4 dalam sirkulasi janin. Kadar T4 total pada hamil muda (antara 6 -12 minggu),meskipun jumlahnya kecil secara kualitatif, konsentrasi seperti ini menunjukkan betapa pentingnya hormon tiroid untuk menjamin pertumbuhan yang adekuat dari unit fetomaternal. Setelah terjadi konsepsi diikuti perubahan hormonal dan metabolik yang sangat berpengaruh pada sistem endokrin ibu. Pada metabolisme tiroid, terjadi peningkatan TBG dan kadar hormon tiroid serum, peningkatan renal clearence yodium, serta peningkatan produksi tiroksin. Fisiologi tiroid ibu dan jannnya berbeda, tetapi ada interkasi melalui plasenta dan cairan amnion, yang memodulasi transfer yodium dan hormon tiroid dari ibu ke fetus dalam jumlah kecil tetapi sangat penting.

Perkembangn bayi tergantung pada plasenta yang berfungsi mangatur bahan dari ibu ynga masuk ke janin, sebagai alat ekskresi, sintesis polipeptida dan hormon steroid yang mempengaruhi ibu dan metabolisme janin. Saat tiroid jann mulai berfungsi, maka plasdenta relatif sebagai barrier antara sistem ibu dan janin.

Plasenta mamalia tidak permeable terhadap TSH dan relatif tidak permeabel terhadap hormon tiroid. Pada janin manusia yang agenesis tiroid atau terdapat defek organifikasi total, rerata kadar T4 total tali pusat 4 (50 nm/L) sedangkan pada dewasa normal rerata kadar T4 11

g/dl (140 nmol/L). Plasenta permeable terhadap TRH dan telah dibuktikan plasenta dapat mensitesis TRH. Dengan adanya produksi TRH ekstra hipotalamus janin, menyebabkan tingginya kadar TRH dalam serum janin. Tingginya kadar TRH serum janin ini dipertahankan, karena aktivitas degradasi nya sangat rendah, bahkan relatif tidak ada. Kada r TRH serum pada ibu rendah dan hanya sedikit sekali berpengaruh pada janin.

Plasenta juga memproduksi hormon polipeptida dengan bioaktivitas tinggi mirip TSH. Sebagian bioaktivitas ini, merupakan sifat hCG, sebagian kecil mirip TRH. Bioaktivitas yang mirip TSH mencapai kadar terttinggi pada trisemester pertama, yang secara transient meningkatkan kadar hormon tiroid bebas serum ibu dan secara transient pula menekan sekresi TSH ibu, tetapi hal ini hanya sedikit berpengaruh pada fungsi tiroid janin. Efek hCG Terhadap Fungsi Tiroid Human chorionic gonadothropin (hCG) adalah hormon peptida yang disusun oleh dua sub unit disebut rantai alfa dan beta. Sub unit alfa identik dengan TSH, sementara rantai beta berbeda dengan keduanya. Dengan demikian, hormon struktur parsial antara TSH dengan hCG mengakibatkan hCG bisa bertindak sebagai hormon tirotropik. Selama kehamilan normal, efek stimulasi langsung hCG menimbulkan peningkatan sementara kadar tiroksin bebas hingga akhir trimester pertama (puncak sirkulasi hCG) sehingga terjadi supresi parsial TSH. Pada mola hidatidosa dan khoriokarsinoma sering timbul manifestasi hipertiroid secara klinis dan biokimia. FISIOLOGI TIROID PADA JANIN

Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan berfungsi secara lengkap bebas dari fungsi ibu pada kehamilan 11 minggu, setelah sistem portal hipofiseal berkembang, akan ditemukan adanya TSH dan TRH yang dapat diukur. Pada waktu yang bersamaan, tiroid janin mulai menangkap iodine. Namun sekresi hormon tiroid kemungkinan dimulai pada pertengahan kehamilan (18-20 minggu). TSH meningkat dengan cepat hingga kadar puncak pada 24-28 minggu, dan kadar T4 memuncak pada 35-40 minggu. Kadar T3 tetap rendah selama kehamilan, T4 diubah menjadi rT3 oleh deiodinase-5 tipe 3 selama perkembangan janin. Pada saat lahir, terdapat peningkatan mendadak yang nyata dari TSH, suatu peningkatan T4, suatu peningkatan T3 dan suatu penurunan rT3. parameter ini secara berangsur-angsur kembali normal dalam bulan pertama kehidupan. Ontogenesis Tiroid Aktivitas tiroid janin dimulai pada usia kehamilan 8 minggu, saat dimulai sintesis tirolobulin. Sekitar dua minggu kemudian, terjadi penangkapan yodium, yang diikuti dengan yodinisasi tirosin. Pembentukan koloid pada minggu ke 12 kehidupan janin. Dan saat tersebut hipofisis janin mulai mensekresi hormon tirotropin (TSH) yang menstimulasi kelenjar tiroid. Pada pertengahan usia kehamilan aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid janin telah berfungsi dan tidak tergantung pada aksis maternal. Plasenta dapat mentransfer levotiroksin (T ke janin 4) dalam jumlah kecil, tetapi jumlah tersebut tidak mencukupi untuk menghilangkan efek hipotiroidisme pada janin. Segera setelah persalinan terjadi peristiwa berikut ini (lihat gambar). TSH meningkat dengan cepat, mencapai kadr 60-80U/ml dalam 30 menit setelah persalinan, kemungkinan karena rangsang dingin dan stress pada janin. Kemudian setelah beberapa hari berikutnya, secara lambat menurun sampai mencapai kadar pada anak yang lebih tua (< 8U/ml;

40460849-skenariob5fix

y y y y y y y fine tremor

y anxious

y y fine tremor takikardipage

yaitu glukosa dan oksigen

bulan mengeluh palpitasi

ia merasa gugup dan

ini adalah energi panas

berhubungan dengan saraf

Documents

explore the levels of creation

18 tricks to teach your body

star wars trivia!

bodybuilding - the rock hard challenge (month 1 training)

puntuación paef,s

heidegger kritik

compressing and decompressing folders

fortran

star wars original trilogy trivia (episodes iv-vi)

physical modelling synthesis overview

improve the color quality of your monitor

introduction to six sigma

cakes recipes

basic buffer overflows explained

chapter 23

venture capital

european colinization of latin america

how computer monitors work

(tesla) - the tesla magnetic car engine

life is just a dream - or is it?