4. toxindromes-2

TOXINDROMES

Introducción

Bajo la epígrafe de TOXINDROME, termino acuñado por Mofenson y Greensher se engloba un conjunto de signos y síntomas cuya agrupación indica la exposición o la intoxicación propia de un producto toxico.

Suelen ser útiles para determinar el diagnóstico cuando la sustancia no se ha determinado de manera satisfactoria. Así como para anticipar la aparición de otros síntomas oportunamente

PACIENTE INTOXICADO EN LA SALA DE URGENCIAS.

Construcción de un Toxsindrome Toxsindrome conjunto de signos y síntomas sobresalientes de la sobredosis de un xenobióticos

.SNC

cardiovascular locomotor

digestivo respiratorio piel

TOXINDROME

• Son un conjunto de signos y síntomas cuya presencia agrupada indica una

disfunción del sistema nervioso autónomo, simpático o parasimpático o

una alteración de la neurotransmisión en el sistema nervioso central, su presencia

justifica una intervención terapéutica

INDICADORES PARA INTEGRAR UN TOXINDROME

ESTADO DE CONCIENCIA.FRECUENCIA CARDIACA.FRECUENCIA RESPIRATORIA.TENSION ARTERIALTEMPERATURATAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR.PIEL.ESTADO DE HIDRATACION.ESTADO DE LA PERISTALSISMANIFESTACIONES URINARIAS

Sistema de Neurotransmisión Colinérgica

Propaga impulso nervioso en axones de: o Motoneuronas de espina dorsalo Neuronas colinérgicas pre

postganglionareso Neuronas parasimpáticaso Neuronas postganglionaes del SNAo Neuronas posganlionares del SNP

10 Se unen a canales iónicos Mas rápidos Excitatorios Se estimulan por nicotina y

Acetilcolina

100 Se unen a la proteína G Son mas lentos Excitatorios o inhibitorios Se bloquean con atropina Se estimulan con

muscarina, pilocarpina, y acetilcolina

N1

N2

RECEPTORES NICOTINICOS

M1 M2 M3

Modulan efectos excitatorios

Células parietales del estomago y plexo mesentérico. Aumentando secreción de jugo gástrico y peristaltismo

Median efectos cardiacos por inhibición del Nodo SA y disminuye contractilidad

Efectos de estimulación parasimpática en:

Ojo/miosis Glándulas/Aumento

secreción Musculo liso/Vasodilatacion Bronquial/

Broncoconstriccion Gastrointestinal/Aumento

motilidad Urinario/Relajacion esfinter,

aumento de contractilidad vesical.

Funciones de la AcetilcolinaMOTORAS PARASIMPATICAS NEUROENDOCRINAS

Contracción muscular (Estimula el nervio motor)

Disminución del potencial del reposo del musculo intestinal

Produce inhibición o disminución de la hiperpolarizacion cardiaca

Aumento de flujo sanguíneo en tracto GI

Aumento de tono muscular gastrointestinal

Aumento de secreciones endocrinas GI

Disminución de frecuencia cardiaca

Aumento de secreción de vasopresina

(Estimula neurohipofisis)

Sín

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Colin

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SÍN

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CONSTANTES VITALES

MANIFESTACIONES CLINICAS AGENTES CAUSALES

BradicardiaHipotensionTaquipneaHipotermia

DiarreaDiaforesisSalivacionBroncoespasmoBroncorreaParalisis respiratoriaEdema pulmonarConfusionMiosisAgitacion/IrritabilidadTremorFasciculaciones muscularesAtaxiaCefaleaVision BorrosaConvulsionesComaIncontinencia urinariaPoliuriaEmesisCalambres digestivosBloqueo AV

Diarrea, diaforesisUrinationMiosisBradicardiaBroncosecrecionEmesisLagrimeoSalivacion

Insecticidas organofosforados

Carbamatos Pilocarpina Fisostigmina Edrofonio Setas como: Amanita

muscaria, Inocibey Clintocibe

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

• Actividad plasmática y eritrocitaria de colinesterasa

Tratamiento de Síndrome Colinérgico

• ATROPINA Antagoniza receptores muscarinicos bloqueando los sitios de unión neureoefector de la Acetilcolina (musculo esquelético y cardiaco, glándulas secretoras, SNC.

Administración 2mg IV, IM, ET C/5min hasta mejoría clínica0.02-0.05mg/Kg/Dosis. Dosis mínima: 0.1mg Max 1-2mgMeta terapéutica esperada es la reversión de broncoconstricción y broncorrea. Para determinar la adecuada dosis de atropina

Tratamiento de Síndrome Colinérgico

• OXIMAS: PRALIDOXIMA Y OBIDOXIMA

Reactivan colinesterasa, revirtiendo así los efectos muscarinicos y nicotínicos.

1-2gr IV

Muscarinico

Sínd

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SÍN

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GIC

OCONSTANTES

VITALESMANIFESTACIONES CLINICAS AGENTES CAUSALES

TaquicardiaHipertensiónTaquipneaHipertermia

Retención urinariaPiel seca/AnhidrosisMucosas secasRubor facialDisminución peristalsisIrritabilidadDelirioAlucinacionesMidriasisDisartriaVision borrosaHiperreflexiaMiocloniasConvulsionesComaParo respiratorioArritmias cardiacasRabdomiolisisColapso cardiovascular

Rojo como remolachaCaliente como Liebre.Seco como huesoCiego como murciélagoLoco como cabra

Antidepresivos tricíclicosAmitriptilinaImipraminaAntihistamínicosClorfeniraminaDifenhidramina AntiparkinsonianosBenzotropinaBiperidenEtopropacinaBenzotropinaAntipsicóticosClorpromazinaHaloperidolDroperidolClozapinaAnticolinérgicosAtropinaEscopolaminaBromuro de ipratropioBloqueadores H2RanitidinaCimetidina

Anestésicos inhaladosSevofluranoOxido nitrosoPlantasDulcamaraBelladonaEstramonioAmanita muscariaCompuestos sintéticos y naturales de aminas terciariasCocainaCiclopentalatoProcainaDicilomina1Anestésicos endovenosos

KetaminaEtadimatoPropofol

Diagnóstico

Prueba con pilocarpina Instalar pilocarpina al 1% en el ojo, si en 15-30 minutos no se contrae la pupila, indica que esta

dilatación se deba a intoxicación aguda atropínica

Tratamiento de Síndrome Anticolinérgico

FisostigminaAntídoto específico para el SA• Tiene la capacidad de atravesar la BHE y aumentar la actividad de la

Acetilcolina en los receptores muscarínicos y nicotínico por inhibición de la Acetilcolinesterasa.

• Dosis 0.04 mg/kg ó 2-3 mg en adultos. • Contraindicaciones relativas son: diabetes, gangrena, enfermedad

arterial coronaria, bloqueo cardiaco, úlcera péptica, hipotiroidismo, asma, colitis ulcerativa, obstrucción intestinal, embarazo, glaucoma.

Diazepam o propofol • Para disminuir la excitación cortical.

• Alteración fisiopatológica por efecto de sustancias derivadas del opio, naturales o sintéticas. “Papaver somniferum”

• Comúnmente por sobredosificación de narcóticos, o su administración repetida

Síndrome Opiáceo

• Hay tres receptoresclásicos.• Delta . OP1,• Kappa .OP2.• Mu. OP3 a y b

• El agonismo OP1 poduce efectos analgesicos.• El agonosmo OP2 produce miosis• El agonismo OP3 reside en el efecto antitusigeno y sobre la

musculatura gastrointestinal asi ocmo la analgesia espinal• El agonismo OP3b depresión rspiratoria• El agonismo OP3a efetos psicoactivos.

• SEGÚN LOS EFECTOS DELOS OPIACEOS AL UNIRSE AL RECEPTOR SE PUEDEN LASIFICAR EN.

• .AGONISTAS PUROS COMO LA MORFINA.• AGONISTA-ANTAGONISTA. COMO LA

BUPRENORFINA.• AGONISTA PURO. agonista puro de los tres

receptores.

Datos clinicoss

• La triada clásica que define a este síndrome es la depresión neurológica, depresión respiratoria, pupíla miotica en cabeza de alfiler.

• Depresión de conciencia hastaa elcomo.• Afección de las constantes vitales.• La miosis puede faltar. En caso de hipoxia severa.

• Las oncentraciones deopioides no son de utiidad, • Pero para documentar puede solictarse determinación

de sus metBOLISTOS TOXICOS EN LA ORINA.

Receptores opioides

Delta y Sigma Kappa Mu OP3a Mu OP3b

AnalgésicosDisforiaAlucinacionesConvulsiones.

Miosis Analgesia Sedación Depresión

respiratoria

Efecto Antitusígeno

Analgesia espinal Inhibición de

actividad de musculatura intestinal

Depresión respiratoria,

Euforia. Miosis

Disforia

Receptores opioides

Sín

dro

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piá

ceo

CONSTANTES VITALES

MANIFESTACIONES CLINICAS AGENTES CAUSALES

Bradicardia Hipotensión Bradipnea Hipotermia

• Miosis• Euforia• Letargia• Sedación• Hipoxia• Edema

pulmonar• Peristalsis

disminuida• Convulsione

s• Shock• Coma

Miosis Depresión

Respiratoria Depresión de

SNC

OpiáceosPropoxifenoDextrometorfanoHeroínaGoma de OpioAntiespasmódicosLoperamidaTramadolMetadonaCodeínaDifenoxilatoFentanilMetanolBenzodiacepinas

Tratamiento de Síndrome Opiáceo

• NALOXONAAntagonista puro de los 4 receptores opiáceos.Dosis 0.4-2mg IV, IO, Intranasal, Inhalada.Niños: 0.1mg/Kg/Dosis

Síndrome Simpaticomimético

L- Tirosina

DOPADihidroxifenilalanina

Dopamina

Noradrenalina

Adrenalina

Tirosina-Hidroxilasa

DOPA-Descarboxilasa

Dopamina- b-Hidroxilasa

PNMT

HVADOPAC

Receptores Simpáticos

Alfa 1 y2 Beta 1 Beta 2

Vasoconstricción Bradicardia refleja Disminución de

peristaltismo Glucogenolisis

Vasodilatación Aumento de contractilidad

cardiaca Lipolisis Lipogénesis

Vasodilatación Broncodilatación Glucogenolisis

TOXSINDROME SIMPATICOMIMÉTICO.

CONSTANTES VITALES

MANIFESTACIONES CLINICAS AGENTES CAUSALES

Taquicardia Hipertensión Taquipnea Hipertermia

Diaforesis Piloerección Hiperreflexia Agitación psicomotriz Midriasis Psicosis Alucinaciones Delirio Convulsiones Palidez de piel Temblor fino de manos Nauseas Vomito Rabdomiolisis Fibrilación Ventricular Infarto agudo al miocardio Parada cardiaca

Cocaína Anfetaminas Cafeína Teofilina Efedrina y seudoefedrina Dopamina Agonistas Alfa y Beta

adrenérgicos Inhibidores de la

receptación de noradrenalina

Sín

dro

me

Sim

pati

com

iméti

co

Síndrome Serotoninérgico

Triptofano-Hidroxilasa

Descarboxilacion

CONSTANTES VITALES

MANIFESTACIONES CLINICAS AGENTES CAUSALES

TaquicardiaHipertensiónTaquipneaHipertermia

DELIRIO DISFUNCION AUTONOMICA MANIFESTACIONES

NEUROMUSCULARESMidriasisSialorreaHiperperistaltismoDiaforesisHiperreflexiaClonusTemblorAtaxiaRigidez muscular (Ext. Inferiores)Convulsiones Agitacion psicomotrizComaHipertermia no controlableRabdomiolisisCID- SDOM

ISRS : Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina CitalopramANTIDEPRESIVOS: Trazodona, Nefazodona Buspirona, Clomipramina,VenlafaxinaIMAO: Fenelcina, Isocarboxazida, Amitriptilina, NortriptilinaANTIPSICOTICOS: Risperidona, OlanzapinaANTICONVULSIVANTES: ValproatoANALGÉSICOS: Meperidina, Fentanil, TramadolANTIEMÉTICOS: Ondasetron, Granisetron, MetoclopramidaANTIMIGRAÑOSOS: SumatriptanANTIPARKINSONIANOS: SelegilinaANTIBIÓTICOS Y ANTIVIRALES: Linezolid, Eritromicina, Ritonavir, Saquinavir, Efavirenz

DROGAS ILÍCITAS: Etilenedioximetanfetamina (éxtasis)Dietilamina del ácido lisérgico (LSD), 5-metoxidiisopropiltriptamina, cocaína, anfetaminasSUPLEMENTOS DIETÉTICOS Y PRODUCTOS HERBALES: triptófano, ginsengOTROS: Litio, buspirona, tandospirona

Sínd

rom

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roto

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TRATAMIENTO

• Agente antiserotoninérgico de elección• Bloqueo de 5-HT1A, 5-HT2, antihistamínicas y antimuscarínicas. • Dosis recomendada en niños es de 0.25 mg/kg/día hasta

completar 12 mg en 24 h. • Adultos de 0.5 mg/kg/día hasta completar 20 mg en 24 h. • La dosis inicial es de 4 mg por vía oral, para continuar la

dosificación de acuerdo a la gravedad del SS cada 1 a 4 h hasta una dosis máxima de 32 mg.

CONSTANTES VITALES

MANIFESTACIONES CLINICAS

AGENTES CAUSALES

Bradicardia Hipotensión Bradipnea Hipotermia

Estupor Coma. Pupila pequeña. Perístasis

disminuida. Ataxia, Somnolencia, Hiporeflexia, coma

Etanol Benzodiacepinas Barbitúricos

Sín

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Sed

an

te

Exceso de impulsos inhibidores o ausencia de impulsos excitatorios

TOSINDROME HIPNOTICO SEDANTE

Mecanismo de Acción ..

Alteran las respuestas postsinapticas. Facilitan el efecto GABAérgico inhibitorio, los barbitúricos inducen el sistema enzimático P450, promueven la hiperpolarización anticonvulsivante, deprimen progresivamente el Sistema Nervioso C. llegan a deprimir el centro respiratorio., disminuyen el intercambio gaseoso . condicionan hipoxia tisular..

Tratamiento

• FLUMAZENIL

Antagonista de Benzodiacepinas.

Dosis 0.1-0.3mgNiños >1 año: 0.01mg/Kg Max 0.2mg

Infusión: 0.1-0.4mg/Kg/Hr