3udnwlþqlyrglþ]dsulpmhqx novih oralnih antikoagulantnih...
Post on 24-Jan-2020
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Prof.dr Kosana Stanetić
Specijalista opšte i porodične medicine
Praktični vodič za primjenu novih oralnih
antikoagulantnih lijekova
(NOAK)
Antikoagulantna terapija sprečava zgrušavanje krvi i stvaranje tromba.
Ukoliko je tromb već nastao, cilj ove terapije je da potpomogne
njegovu resorpciju i tako onemogući njegovo širenje.
Indikacije za antikoagulantnu terapiju:
- sprečavanje duboke venske tromboze i plućne tromboembolije
- sprečavanje i liječenje tromboembolijskih komplikacija u vidu akutnog
infarkta miokarda, moždanog udara i poremećaje srčanog ritma kod
pacijenata sa urođenim hiperkoagulabilnim stanjima (trombofilni
poremećaji)
- nakon ugradnje vještačkih srčanih zalistaka
- nakon ortopedskih operacija (ugradnja vještačkog koljena i kuka)
UVOD
Za liječenje ovih pacijenata koriste se najčešće peroralni
antikoagulantni lijekovi iz grupa antagonista K vitamina ili novih
oralnih antikoagulantnih lijekova (NOAK).
Liječenje peroralnim antikoagulansima indikovano je kod
primarne ili sekundarne prevencije tromboembolizma.
UVOD
Razvoj antikoagulacijskih lijekova
AT + Xa + IIa
(1:1 ratio)
Heparin
1930s
AT + Xa
Indirect
Factor Xa
inhibitor
2002
IIa
Oral direct
thrombin
inhibitors
2004
AT + Xa + IIa
(Xa > IIa)
LMWHs
1980s
II, VII, IX, X
(Protein C, S)
VKAs
1940s
Rivaroxaban
Direktni
inhibitori
faktora Xa
2008
IIa
Direct
thrombin
inhibitors
1990s
Perzborn E et al. Nat Rev Drug Discov 2011;10:61-75
Fondaparinuks
Bivalentni:
hirudin
lepirudin
Univalentni:
dabigatran
Varfarin
Reviparin
Enoksaparin
Dalteparin
Antagonisti
vitamina K
Nisko
molekularni
heparini
Novi oralni
Antikoagulansi
acenokumarol enoksaparin Rivaroksaban
varfarin deltaparin Dabigatran
reviparin Apiksaban
Endoksaban
Dostupna antikoagulantna terapija
Antagonisti vitamina K smanjuju rizik od moždanog udara za 62% u odnosu na placebo i jedna su od najefikasnijih
medikamentoznih terapija u medicini.
Antagonisti vitamina K
Ograničenja za upotrebu VKA
Signifikantne su varijacije odgovora na istu dozu kod pacijenata zbog:
•brojnih interakcije sa hranom i lijekovima
•nepredvidive farmakologije
•komorbiditeta
Postoji otpor u propisivanju antagonista vitamina K zbog
visokog pretpostavljenog rizika naspram mogućeg benefita bojazni od
intrakranijalnog krvarenja, najteže komplikacije OAT
Uzak terapeutski raspon (INR 2.0-3.0)
• potrebno redovno praćenje koagulacije i prilagođavanje doze
• neuspjeh u postizanju terapeutskog raspona povećava rizik od
ishemičnog inzulta i neželjenih pojava krvarenja
Mehanizam djelovanja
Dostupna Tromboprofilaksa
10
UFH AT
PERORALNI
DIREKTNI
PARENTERALNI
INDIREKTNI
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXa VIIIa
Va
II
Fibrin Fibrinogen
NMH AT
fondaparinuks AT
Weitz et al., J Thromb Haemost 2005
Dabigatran
varfarin
Apiksaban
Endoksaban
Odabir pacijenta u prevencije moždanog udara kod AF
ESC Guidelines 2016.
Mehaničke valvule i umjerena do teška mitralna stenoza
Procjena rizika za moždani udar na osnovu vrijednosti CHA2DS2-VASc
riziko faktora
Ne treba
antiagregacijska i
antikoagulacijska
terapija (IIIB)
Treba razmisliti o
OAC (IIaB)
Indicirana oralna
antikoagulacija
Procjena za kontra-indikacije
Ispraviti reverzibilne faktore
rizika za krvarenje
Kod pacijenata sa jasnim
kontraindikacijama za OAC
(IibC) razmotriti okluziju
aurikule lijevog atrija
CHA2DS2-VASc Bodovi HAS-BLED Bodovi
C Kongestivna srčana
insuficijencija/disfunkcija
lijeve komore
1 H Hipertenzija 1
H Hipertenzija 1 A Oštećena funkcija jetre ili
bubrega (svako po jedan bod)
1 ili 2
A Dob ≥ 75 godina 2 S Moždani udar 1
D Diabetes mellitus 1 B Krvarenje 1
S Moždani udar/TIA/tromboembolija
2 L Labilne vrijednosti INR-a 1
V Vaskularna bolest 1 E Starija dob (stariji od 65
godina)
1
A Dob 65-74 godine 1 D Lijekovi - acetilsalicilna
kiselina,nesteroidni
antiinflamatorni lijekovi ili
alkohol (svako po jedan bod)
1 ili 2
Sc Ženski pol 1
Maksimalni broj bodova 9 Maksimalni broj bodova 9
Procjena bubrežne funkcije
1. Češće praćenje bubrežne funkcije je potrebno kod potencijalno kompromitiranih bolesnika kao što su stariji, fragilni te ostali kod kojih komorbiditeti mogu utjecati na bubrežnu funkciju, budući da svi NOAK zahtijevaju nižu dozu u zavisnosti od disfunkcije bubrega.
2. Obavezno preračunavanje kreatinina u klirens kreatinina
3. Varfarin je jedina opcija u bolesnika s klirensom kreatinina (CrCl)< 15 ml/min.
4. Kod bolesnika na hemodijalizi NOAK bi se trebali izbjegavati. Prikladnija alternativa u bolesnika s AF-om na hemodijalizi za sada su VKA (varfarin).
Preporuke za praćenje bubrežne funkcije bolesnika na NOAK-u
Učestalost praćenja Stadij hronične bubrežne bolesti
Jednom godišnje I – II (CrCl ≥ 60 ml/min)
Svakih 6 mjeseci III ( CrCl 30 – 60 ml/min)
Svaka 3 mjeseca IV (CrCl 15 – 30 ml/min)
Prelazak VKA na Xarelto
Prelazak sa VKA na Xarelto 20mg ili 15mg
Xarelto uključiti kad je INR je ≤ 3.0 (SPAF)
Acenokumarol: 2 dana
Varfarin: 3 dana
Fenprokumon: 4 dana
Prelazak sa Xarelta na VKA
• VKA i Xarelto uzimamo zajedno
• Rivaroxaban prestaje uzimati kad je INR 2.0
• INR mjerimo 24 sata nakon uzimanja Xarelta
Iako su NOAK sigurni lijekovi i rijetko dovode do
krvarenja, u slučaju da se ipak dogode, preporučuje se
slijedeće:
Sigurnost novih oralnih antikoagulantnih lijekova
Postupci kod krvarenja nastalog kao
komplikacija
Suportivne mere:
• Mehanička kompresija
• Endoskopska hemostaza kod
gastrointestinalnog krvarenja
• Hirurška hemostaza
• Nadoknada tečnosti (ako je potrebno
koloidni rastvori)
• Nadoknada Er ako je potrebno
• Svježa smrznuta plazma (kao ekspander plazme)
• Nadoknada trombocita (ako je broj Tr
≤60×109/l)
Za dabigatran:
• Održavati odgovarajuću diurezu
• Razmotriti hemodijalizu
• Razmotriti idarucizumab 5 g intravenski
(odobrenje se očekuje)
• (hemoperfuzija sa aktivnim ugljem?)
• Odložiti ili ukinuti sljedeću dozu
• Razmotriti druge lijekove koji se
istovremeno primjenjuju
Razmotritir:
• PCC (na pr. CoFact®) 50 U/kg; +25 U/kg
ako je indikovano
• aPCC (Feiba®) 50 U/kg; max 200
U/kg/day
• ((rFVIla (NovoSeven®) 90 µg/kg nema
podataka o dodatnim koristima))
• Za pacijente na terapiji dabigatranom:
idarucizumab 5 g intravenski (odobrenje
se očekuje)
Krvarenje tokom primjene NOAK
Slabo krvarenje Umjereno do teško krvarenje Životno-ugrožavajuće krvarenje
+ +
• Ispitati o posljednjem uzimanju NOAK
• Uzorak krvi za određivanje kreatinina (klirens), hemoglobina i Le
• Ispitati laboratorijske mogućnosti za brzu procjenu koagulacije
Rivaroxaban + CYP3A4
inhibicija
P-gp
inhibicija
AUC
x-fold
povećanje
Cmax
x-fold
povećanje
Klinički značaj
Ketoconazol*
400 mg od Jaka Jaka 2.6 1.7 DA
Ritonavir*
600 mg dva puta
dnevno
Jaka Jaka 2.5 1.6 DA
Clarithromycin*
500 mg dva puta
dnevno
Jaka Srednja 1.5 1.4 Ne
Erythromycin*
500 mg tri puta
dnevno
Srednja Srednja 1.3 1.3 Ne
Fluconazol#
400 mg jednom
dnevno
Srednja – 1.4 1.3 Ne
Xarelto Summary of Product Characteristics
Malo interakcija sa lijekovima
Rivaroksaban Naproksen Rivaroksaban
+ Naproksen
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Rivaroksaban Rivaroksaban
+ ASA 0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
ASA
MOŽE
Vrijeme krvarenja je blago
produženo kod kombinacije rivaroksaban+ naproksen/aspirin
Srednje produženje ~2 minute
Efekat nije klinički relevantan
NSAIDs i ASA su istovremeno
primjenjivani sa rivaroksabanom 15mg u fazi III studija i u kliničkoj praksi.
X-s
truko
pov
ećan
je v
rem
ena
krva
renj
a
Kubitza i sar., Br J Clin Pharmacol 2006; Eriksson i sar., J Thromb Haemost 2006; Turpie i sar., J Thromb Haemost 2005
RIVAROKSABAN – NSAIDS ACETILSALICILNA
KISELINA, DA LI MOŽE ZAJEDNO ?
Kada prekinuti NOAK prije planirane
hirurške intervencije
Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban
Ako nema značajnog rizika od krvarenja i/ili je lokalna hemostaza moguća: izvesti zahvat pri
minimalnim koncentracijama lijeka (tj. ≥ 12h ili 24h nakon zadnjeg uzimanje lijeka)
Rizik
CrCL
Nizak rizik Visok rizik Nizak rizik Visok rizik Nizak rizik Visok rizik
CrCL ≥ 80 ml/min ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥ 48h
CrCL 50 – 80
ml/min
≥ 36h ≥ 72h ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥ 48h
CrCL 30 – 50
ml/min
≥ 48h ≥ 96h ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥ 48h
CrCL 15 – 30
ml/min
Nije indiciran Nije indiciran ≥ 36h ≥ 48h ≥ 36h ≥ 48h
CrCL < 15 ml/min Nije indiciran za primjenu
Kada započeti ponovo sa XARELTO nakon planiranog
hirurškog zahvata
Procedure sa neposrednom i kompletnom hemostazom:
Atraumatska sponalna/ epiduralna anestezija
Lumbalna punkcija
Nastaviti 6-8h nakon operacije
Procedure udružene sa imobilizacijom:
Procedure sa postoperativnim rizikom od
krvarenja:
Započeti smanjenu vensku ili srednju dozu LMWH 6-8h nakon operacije ako je postignuta hemostaza
Započeti ponovo sa NOAC 48-72h nakon operacije
sve do uspostave kompletne hemostaze
Tromboprofilaksa može započeti 6-8h nakon
operacije
41
www.escardio.org/EHRA
Krvarenje – najčešća i najozbiljnija komplikacija antikoagulantne terapije
1. Pacijenti trebaju poznavati znakove krvarenja:
2. Neuobičajene modrice
3. Krvarenje iz nosa
4. Krvarenje iz desni
5. Posjekotine koje dugo krvare
6. Menstrualna krvarenja koja su obilnija nego obično
7. Ružičasti ili smeđi urin
8. Krv u stolici ili crna stolica
9. Iskašljavanje krvi 10. Povraćanje krvi ili sadržaja kao talog od
kafe
11. Najopasnija su intrakranijalna krvarenja.
Procijeniti rizik/benefit uzimanja ove terapije
KRVARENJE/ MOŽDANOG UDARA ILI VTE
Ko su kandidati za NOAK ?
Loša kontrola INR VKA - krvarenja
Poslovne obaveze
Poteškoće dolaženja na kontrole
Dementne osobe
Udaljenost od laboratorije
.......
.......
SVI PACIJENTI
top related