20140802 crc trainging image for ra & as 講義版

Rheumatoid arthritis類風溼性關節炎

Ankylosing spondylitis僵直性脊椎炎

台北醫學大學附設醫院 風濕免疫科 主治醫師 蔡凱倫

影像判讀 與生物製劑健保申請之應用

The rapid expansion of the therapeutic bioagents has the potential to dramatically improve RA patient care.

NEJM 2001

NEJM, 2006.

NEJM 2012

Others:小分子標靶藥物 Tofacitinib(XeljanzOr Anti-IL17…..

X-ray

比較一下 !

Normal joint

RA patient

Margin erosion, 吃進去

Boutonniere fusion

RA, Arthritis Multilans

不犯 DIP!

再看一下，因為我們要離開 X 光進入更可怕，更複雜的領域了 ~

RA clinical coarse

The role of image? Radiography, Ultrasound, CT MRI

類風溼性關節炎 臨床進程

時間

健康 滑膜發炎 臨床症狀，關節痛，腫

無症狀期 早期類風濕性關節炎 晚期類風濕性關節炎

基因與環境因素自體抗體產生 RF, anti-CCP

關節破壞 關節變形

X 光片

超音波 核磁共振

核磁共振輔助早期診斷類風溼性關節炎預測早期類風溼性關節炎之關節破壞程度治療效果評估

MRI and Miniarthroscopy of MCP Joints in RA . Arthritis Rheum 2001; 44:2492–2502.

TI + contrast

Placebo arms

類風溼性關節炎在核磁共振下可觀察到的病理變化 Synovitis 滑膜炎 Tenosynovitis 肌腱滑膜炎 Bone Erosions 骨侵蝕 Bone Marrow Edema 骨質發炎水腫 Bursitis 滑囊炎

contrast-enhanced MRI depicted more abnormalities within the osseous structures of the rheumatoid wrist than corresponding fat-suppressed T2-weighted fast spin-echo imaging.

Contrast-enhanced T1-weighted images are considered more sensitive and specific in the assessment of acute synovitis

AJR:187, August 2006

Tenosynovitis

AJR:189, December 2007

T1FS + C Effusion: dark(T1) ; bone: dark(T1 white -> T1FS :no fat signals, dark)Synovitis, contrast median: water

Contrast-enhanced axial T1-weighted fat-saturated MR image

骨骼肌肉超音波

價格 敏感度 安排所需等待時間

是否有助急性發炎診斷

骨折診斷 放射性

傳統 X 光片 便宜 差 快 否 是 是核磁共振 昂貴 高 須排程 是，但視情況需

顯影劑是 是

骨骼肌肉超音波

便宜 高 快 是 否 無

類風濕性關節炎的影像診斷工具

Clinical applications in RA

髖關節

膝關節

腳踝

趾關節

肩關節

手肘手腕

手指關節

輔助疾病診斷疾病病況監測介入性治療

骨骼肌肉超音波三大應用

類風溼性關節炎三大臨床特色 Synovitis

Joint effusion(GS) Synovial hypertrophy(GS) Synovial vascularization(CD/PD)

Bone erosion

Tendon pathology

A

B

C

DE

F

滑膜發炎滑膜增生手腕關節

0: no erosions 1: very small ( <1 mm) 2: small (1 - 2 mm) 3: moderate ( 2 - 4 mm) 4: large ( > 4 mm)

骨骼侵蝕第二指關節

longitudinal

Lateral views

transverse

Power Doppler signals能量都普勒 代表 發炎訊號

55 歲女性類風溼性關節炎病患，右手肘

Power Doppler signals 代表 active inflammation ，訊號越強，代表發炎越厲害。

有證據顯示之前 Power Doppler signals發現發炎越厲害，之後骨面磨損侵蝕越嚴重，關節破壞越嚴重。

消滅 Power Doppler signals 為什麼那麼重要 ?

34 歲女性，類風濕性關節炎已 5 年，目前接受生物製劑治療以及佐以其他口服藥物控制。近來膝蓋疼痛腫脹。超音波發現如下 :

32 歲類風濕性關節炎病患，手肘外側疼痛已困擾很久，但其關節腫脹並不明顯，但在手肘外展的時候會感到疼痛。

35 歲女性，初次看診為主訴雙膝，雙踝略腫，並無上肢疼痛的情形。

Right 2nd MCP

治療成效評估2013/6 2013/11

56 歲女性，診斷類風溼性關節炎已十多年，服用 DMARD 及生物製劑，關節腫痛起起伏伏，但今年初生物製劑開始被減藥。ESR ， CRP 並不高，但病患近日仍主訴手指疼痛益增

5/13 12/4

經過半年，雖然病患關節外觀早已變形，但是從超音波可見其骨頭仍持續破壞

Right hand 2nd MCP

達標治療 Treat to target

除了傳統的我們知道的DAS28

超音波也可以當作一個治療追蹤指標

MSU treat to target 發炎訊號的消失 關節積水變少 滑膜增生變薄

Objective. To investigate the construct validity and reliability of US DAS compared with 28-joint DAS(DAS-28) in assessing joint inflammation and in prediction of structural damage in patients with RA.

Rheumatology (Oxford). 2012 Jan;51(1):120-8.

超音波比 DAS28 在評估關節發炎程度和預測結構破壞上更準確性和可靠性

是否可以當作退場機制申覆上的輔助工具 ?

ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 64, No. 1, January 2012, pp 67–76

Conclusion. For RA patients whose disease is in remission or who have low levels of disease activity, PD signals on ultrasonography could predict relapse or radiographic progression and identify those whose disease is adequately controlled, which is especially helpful when considering treatment tapering or interruption..能量嘟普勒訊號可以預測傳統 X 光上結構破壞，和正確評估病患是否有適當的疾病控制

正常脊椎 早期僵直性脊椎炎 晚期僵直性脊椎炎

發炎 沾黏融合病情嚴重及控制不良者 : 脊椎沾黏 : 竹子狀，變形，駝背 脊椎沾黏嚴重 : 喪失柔軟度，提高骨折風險，甚至有壓迫神經導致下肢麻木問題。

[image tool: MRI]

modified by Medscape Rheumatology education, Expanding the spectrum for TNF antagonist: Safty & Efficacy in the Spondyloarthropathies: Ankylosing Spondylitis

Image tool: MRI, Ultrasound

Sacroiliitis0 Normal

1 Some blurring of the joint margins - suspicious

2 Minimal sclerosis with some erosions

3Severe erosions with widening of joint space +/- some ankylosis(Pseudo-widening of the joint space: Subchondral bone resorption—blurring ; Erosion sclerosis ;Calcification leading to ankylosis)

4 complete ankylosis

Grade 0 Grade 1 Grade 3 Grade 4

20 歲年輕女性， HLAB27+相隔四年的 X 光片

anterior corner erosions at vertebral bodies (vertebral enthesitis)

shiny corner sign (Romanus lesion)

Vertebral body squaring

Vertebral fusion

Ankylosing Spondylitis

Marginal bridging syndesmophytes

AS, Andersson lesion, discovertebral destruction, spine (severe back pain!)

2 ～ 5 年 Modified New York criteria 1984

1. 下背痛僵硬 休息無法減輕 三個月以上2. 腰椎活動範圍受限3. 擴胸範圍受限4. X 光有薦腸關節炎雙側 2 級或單側 3 級以上 4+

1 or 2 or3

Spine

T1 white, STIR dark

Bone marrow edema, STIR white, T1 dark

Romanus lesion

Active lesion

Chronic lesion

SPARCC MRI spinal score (0–108)

Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):502-9.

T2

SPARCC 2 SPARCC 13

Spondyloarthritis ResearchConsortium of Canada magnetic resonance imaging index

Arthritis Rheum. 2003 Apr;48(4):1126-36.

STIR

Frequency of active inflammation in the spine (vertebral units)

Ann Rheum Dis 2013;72:967–973.

Ann Rheum Dis 2013;0:1–7.

Enthesitis T1 T1FS + C

C7~ T3 supraspinal ligament RadioGraphics 2005; 25:559 –570

SynovitisTendinitisEnthesopathyDactylitis

骨骼肌肉超音波在僵直性脊椎炎 及 血清陰性關節炎

Synovitis,

SpA

Synovitis, Tendonitis/ tenosynovitis

Enthesopathy Dactylitis

Elemental lesions Ossification/ cortical bone changes

Achilles Tendon

Achilles TendonCortical bone irregularities:

erosion, doppler

Taipei Medical University Hospital

HIP joint

Trochanteric bursitis

傳統 X 光片仍是評估關節炎很重要的工具 核磁共振與骨骼肌肉超音波對於關節炎軟組織部份的評估較傳統 X 光片敏感許多。 類風濕性關節的重要病理病變為滑膜發炎，僵直性脊椎炎的重要病理變化為著骨點發炎。 類風溼性關節炎的發炎評估以手腕關節與 2nd MCP掌指關節最為重要。 能量督普勒代表的是發炎訊號，超音波的達標治療目標以消滅能量嘟普勒訊號為最重要。

Take home massage