2013 jinekolojik ve obstetrik aciller

OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER

Doç. Dr. A. Yasemin Karageyim Karşıdağ

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniği

GEBELİK ve POSTPARTUM

DÖNEMİ ACİLLERİ

A- Gebelik dönemi acilleri– Gebeliğin 1. yarısındaki aciller• Vajinal kanama, düşük, bulantı-kusma-hiperemezis gravidarum, gestasyonel trofoblastik hastalık(GTH), üriner traktüs enfeksiyonları– Gebeliğin 2. yarısındaki aciller• Hipertansiyon-preeklampsi-eklampsi-HELLP, vajinal kanama (plasental ayrılma, plasenta previa, erken membran rüptürü(EMR), erken doğum)

B-Postpartum dönem acilleri• Pulmoner emboli, • kanama, • enfeksiyon, • amnion sıvı embolisi, • peripartum kardiyomiyopati(PPC)

• Gebelikle ilgili en sık ölüm nedenleri - Kanama,-Pulmoner emboli, -Gebeliğin hipertansif rahatsızlıkları

• Risk grupları- İleri anne yaşı, - Prenatal bakım eksikliği, - Evlenmemiş olma, - Birden çok doğum

GEBELİĞİN 1. YARISINDAKİ ACİLLER

VAJİNAL KANAMA• Düşük, ektopik gebelik, Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar, implantasyon kanaması(fizyolojik), servikal ektropion gibi nedenleri vardır.

• Üreme çağında olup, vajinal kanama ya da karın ağrısı nedeniyle başvuran ve histerektomili olmayan tüm kadınlara gebelik testi yapılmalıdır.

ABORTUS (DÜŞÜK)• WHO’ya göre, 20hf.> gebeliğin veya 500gr> fetusun kaybedilmesi• İnsidans %20-40 ve %75’i 8haftadan önce

• Abortus İmminens (Düşük tehdidi): Servikal dilatasyon olmadan vajinal kanama• Abortus İnsipiens (Önlenemez düşük): Vajinal kanama ve serviksin dilatasyonu olması

• İnkomplet Abortus: Gebelik materyalinin bir bölümünün kaybedilmesi• Komplet Abortus: Tüm gebelik materyalinin kaybedilmesi durumu• Missed Abortus: 20hf öncesi fetus ölümü ve düşük gerçekleşmemiş olması durumu

ABORTUS• Risk faktörleri:-Kromozomal anormallikler (%50-60), -İleri anne yaşı,-Kötü obstetrik hikaye, -Eşlik eden sistemik hastalıklar, -Abortus öyküsü, -Eşlik eden enfeksiyon (sifiliz,HIV), -Üst genital organların yapısal anomalileri, -Anestezik-ağır metal-tütün maruziyeti

ABORTUS• Hemodinamik instabilite halinde sıvı resusitasyonuna başlanmalı• Abortus insipiens halinde aktif ciddi kanama varsa 20U oksitosin 1litre SF içinde 150-200cc/sa’ten başlanmalı• Rh negatif hastalara Rhogam küretaj sonrası 72st içinde 150-300mcgr yapılmalı

βhCG - USG• βhCG ovulasyondan 9-11 gün, son mensten 24 gün sonra kanda belirlenebilir

• Anormal yüksek βhCG hali; ilerlemiş gebelik, birden çok fetus, GTH, bazı ovaryan tümörlerde izlenebilir

• βhCG 1500IU/ml olduğunda transvajinal Usg ile gebelik görülmeli

• Son mensten 41-47 gün sonra kalp atımları görülmeli

GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIK

• Plasentanın trofoblastik hücrelerinden kaynaklanan tümördür.

-1/1700 gebelikte görülür.

• Mol hidatiform non-invazif çeşididir.

• Tekrarlama riski yüksektir.

GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIK• 1. ve 2. trimestırda vajinal kanama (%75-95), hiperemezis(%26), • <24hf hipertansiyon, • gebelik haftasına göre büyük uterus, • yüksek βhCG• USG’da ‘kar yağdı manzarası’TEDAVİ• Hastane şartlarında suction küretaj gerekir.• Kanama riski, metastaz, trofoblastik embolizasyon riskleri vardır

HİPEREMEZİS GRAVİDARUM

• Hiperemezis gravidarum, kontrol edilemeyenkusma, kilo kaybı, sıvı kaybı, hipokalemi,ketonemi halidir.• Gebe vücut ağırlığının % 5’den fazlasınıkaybetmişse İUGR ve SGA riski artar.• Karın ağrısı bulunması başka tanıyayönlendirmelidir.

HİPEREMEZİS GRAVİDARUM• LAB:– Hemogram, elektrolitler, BUN, kreatinin, TIT– Tedavi cevabını izlemede ketonüri kullanılır

• TEDAVİ:– RL veya SF– Ondansetron (8mg iv. veya 4mg po 3x1)– Metoklopramid (10mg 4x1)– Difenhidramin (26-50mg 4x1)

• YATIŞ ENDİKASYONLARI:– Önlenemeyen kusma, sıvı tedavisine rağmen keton-elektrolitimbalasının devam etmesi, %10 kilo kaybı, kesin olmayan tanı

GEBELİĞİN 2. YARISINDAKİ ACİLLER

HİPERTANSİYON• HT; plasenta dekolmanı, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı nedenidir.• KB ≥140/90mmHg veya SKB’da 20mmHg, DKB’da 10mmHg yükselme olmasıdır.• Gebelikte HT sınıflaması:– Kronik HT– Kronik HT üzerine eklenen preeklampsi– Geçici HT (2.trimesterda gelişir, hafiftir, doğumdan sonra kaybolur, diğer gebeliklerde tekrarlayabilir)– Preeklampsi veya Eklampsi

GEBELİKTE HT İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ• Nulliparite• > 40yaş• Gebelik öncesi HT• Kronik renal hastalık• Çoğul gebelik• GTH• Afrika-Amerika köken• DM• Obezite• Önceki preeklampsi hikayesi

PREEKLAMPSİ• %5-10 • 20hf< (GTH’da daha önce), KB> 140/90, proteinüri(300mg/gün), genellikle ödem• BAŞVURU ŞİKAYETİ:

-baş ağrısı, -görme bozuklukları, -ödem, -karın ağrısı

• TEDAVİ:– doğum

• Ağır Preeklampsi:

-SKB>160mmHg veya DKB>110mmHg, -proteinüri (5gr/gün), -mikroanjiopatik hemoliz, -trombositopeni, -serum transaminazlarda artış, -end-organ semptomları(baş ağrısı, görme bozuklukları, karın ağrısı)

EKLAMPSİ

• Preeklampsi + Nöbet

• Gebeliğin 20hf’dan, doğum sonrası 7.güne kadar olan nöbetler

HELLP-Hemoliz

-Artmış ALT, AST

-Azalmış trombosit sayısı

HELLP• Gebelik veya postpartum periyotta acilservise karın ağrısı şikayetiyle gelen tümhastalarda düşünülmelidir.

• Muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri ile tanı konur.

KOMPLİKASYONLAR• Spontan hepatik ve splenik hemoraji• End organ yetmezliği• Plasenta dekolmanı• İntrakranial kanama• İnutero fetus ölümü

TEDAVİ• Doğum• Magnezyum sülfat– 4-6gr. iv. 15dk’da sonrasında 1-2gr./h. iv. inf.– Nöromuskuler blokaja dikkat! (patella refleksi, serum Mg takibi yapılır.)• Metildopa– Kronik hipertansiyonda– 250mg 4x1 tansiyona göre titre edilir– Transient sedasyon izlenebilir– Öncesinde obstetrik konsültasyon gerekir

GEBELİĞİN 2. YARISINDAKİ VAJİNAL KANAMALAR

PLASENTA DEKOLMANI

• Plasentanın implante olduğu uterus duvarından, zamanından önce ayrılmasıdır.• Ani başlayan vajinal kanama, hassas uterus, hipertonik, hiperaktif uterin kontraksiyonlar

PLASENTA DEKOLMANI • RİSK FAKTÖRLERİ:

-Travma, -HT, -İleri anne yaşı, -Multiparite, -Sigara-kokain kullanımı, -Geçirilmiş dekolman öyküsü

• Klinik bulgular dekolmanın boyutu, servikal osa açılıp açılmamasına bağlı.

PLASENTA DEKOLMANI • KOMPLİKASYONLAR:– Fetal distres, hipotansiyon, DIC, fetal ölüm, anne ölümü, fetomaternaltransfüzyon, amnion sıvı embolisi oluşabilir.• TEDAVİ:– Kristaloidler, TDP, RBC– Acil doğum– Tokolitik VERİLMEMELİ

PLASENTA PREVİA• Gebeliğin 2. yarısındaki kanamaların %20 si

• Multiparite, önceki sezeryan hikayesi

• Ağrısız parlak kırmızı kanama ile başvuru

• Plasenta previadan şüphe edildiğinde dijital spekulum ile muayeneden kaçınılmalıdır.

• Önce USG ile plasentanın yeri doğrulanmalıdır.

ERKEN DOĞUM VE ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (EMR)

• Erken doğum gebeliğin 37. haftasından önceki doğumdur.

• EMR: doğum eylemi başlamadan öncemembran rüptürüdür.

ERKEN DOĞUM NEDENLERİ• EMR• Plasenta dekolmanı• İlaç suistimali• Çoğul gebelik• Polihidroamnios• Servikal yetmezlik• Enfeksiyonlar; Sifiliz, gonore, klamidya vebakterial vajinozis erken doğumla ilişkili.

ERKEN DOĞUM

• Serviks vajenin arkasında, kalın ve kapalıgörünüyorsa doğum için henüzolgunlaşmamıştır.• Eğer serviks vajenin önünde olup ortaderecede silinmişse ve 2cm. dilate ise;erken doğum başlamıştır.

ERKEN DOĞUM

• EMR var mı?• Erken doğum başlamış mı?• Gebelik haftası ne?• Fetal distress var mı?• Tokolitik tedavi başlamalı mıyız?

ERKEN DOĞUM - TEDAVİ• Tokolitik ajanlar ARDS’nin 3. sık nedenidir• AMAÇ: Fetal AC matüritesi için glikokortikoid verilmesi ve annenin 3.basamak hastaneye transferi için zaman kazanmaktır.• En uygun hasta 24-34 hf. gebelik yaşına sahip erken doğum eylemi• Antibiyotik ??

Fetal akciğer matürasyonu için;

• 12 mg betametazon (Celestone chronodose ampul®) i.m. 24 saat ara ile iki kez veya

6 Mg deksametazon (Dekort ampul®) i.m. 12 saat ara ile dört kez uygulanır.

POSTPARTUM DÖNEMDEKİ ACİLLER

TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR• Postpartum 1.ayda gebe olmayanlara göre 20 kat daha sık görülür.• Diğer risk faktörleri: obezite, yatak istirahati, ileri yaş, önceki DVT ve variköz venler, travma, multiparite• USG veya CT/MRI ile DVT görüntülenebilir.• Heparin veya DMAH standart dozda kullanılabilir.• PE şüphesinde CT-V/P sintigrafisi • Trombolitik kullanılabilir.

POSTPARTUM HEMORAJİ• Uterin atoni, plasenta retansiyonu, alt genital sistem laserasyonu, uterin rüptür, uterin inversiyon ve koagülopatidir.• İlk 24 saatteki kanamanın en sık nedeni uterin atonidir. Uterus hamur kıvamında umbilikus üstünde palpabıldır.• Retansiyon ürünü 24 h sonraki kanamanın sık nedenidir. Diğer nedenler, uterinprolapsus ve koagülopatidir.

POSTPARTUM HEMORAJİ

• Kristaloid / RBC resusitasyonu• Spekulum muayenesi, varsa laserasyonların onarılması• Vajinal kubbede kitle var ve uterus palpe edilemiyorsa sıklıkla uterus inversiyonu vardır.

POSTPARTUM HEMORAJİ • Serviksten kanama devam ediyorsa olası tanı atonidir ve oksitosin başlanmalıdır– Oksitosin 20-30U 1000cc SF/LR içinde 200cc/h infüzyon– Methylergonovine maleat 0,2mg im. (7dk’da etkisi başlar, 2st sürer. ) HT veya preeklampsi varsa kullanılmamalıdır.– Kanama kontrol altına alındığında hasta 0.2mg. 4x1 methylergonovin ile taburcu edilebilir.

POSTPARTUM ENFEKSİYONLAR• Postpartum, 38°C< her ateş, aksi kanıtlanana kadar genital traktüs kaynaklıdır.- Etken: GIS organizmaları- Diğer nedenler: solunum yolu enfeksiyonları, piyelonefrit, mastit, tromboflebit.

POSTPARTUM ENFEKSİYONLAR• RİSK FAKTÖRLERİ:-Doğumun şekli, -Düşük sosyo-ekonomik düzey, -Uzamış doğum ve EMR, -Çoğul gebelik, -Genç anne yaşı, -37hf’dan sonra sık dijital muayene-İnternal fetal monitorizasyon,

POSTPARTUM ENFEKSİYONLAR• KOMPLİKASYONLAR:– Parametrial enfeksiyon, cerrahi-insizyonel-pelvik abse, septik pelvik tromboflebit, enfekte hematom, nektrotizan fasiit, peritonit• TEDAVİ:– Antibiyotik, drenaj, debridman• YATIŞ ENDİKASYONLARI:– Orta derecede hasta, toksik görünümlü, sezeryan hikayesi, komorbid hastalığı olan hastalar

AMNİON SIVI EMBOLİSİ• %60-80 mortal, ilk bir saat içinde ölüm• Ani başlangıçlı kardiyovasküler kollaps, nöbet veya nöbet benzeri aktivite, derinkardiyovasküler instabilite, ciddi hipoksemi, DIC• Destek tedavisi, acil doğum gerekir

PERİPARTUM KARDİYOMİYOPATİ (PPK)

• Doğum sırası ya da sonrasında sebepsiz bir şekilde kalp yetmezliği ortaya çıkmasıdır.• Sebepler arasında kronik HT, mitral stenoz, obezite, viral myokardit vepreeklampsi, tokoliz için terbutalin kullanılması bulunur.

PERİPARTUM KARDİYOMİYOPATİ (PPK)• SEMPTOMLAR:– KKY semptomları, dispne, ortopne, öksürük, çarpıntı, göğüs ve karın ağrısı• TEDAVİ:– Diüretik, sıvı kısıtlaması– Digoksin dikkatli kullanılmalı– Antikoagülasyon• Altta yatan neden bulunamazsa mortalite yüksektir, 1yıl içinde % 50’den fazla hasta ölür.

JİNEKOLOJİK ACİLLER

Ektopik gebelik

•Tubal (en sık)•Ovaryan•Servikal • Abdominal•Heterotopik (intraabdominal+ ektopik

gebelik)

EKTOPİK GEBELİK *Yüksek risk : -Tubal cerrahi - Sterilizasyon - Geçirilmiş ektopik gebelik

- RIA - Tubal patoloji

- In utero DES *Orta risk : -İnfertilite -Genital infeksiyon - Multiple partner *Düşük risk : -Pelvik abd./pelvik cerrahi -Sigara

EKTOPİK GEBELİK TANISI Semptomlar : Abdominal ağrı Amenore Vajinal kanama Gebelik semptomları Parça düşürme Bulgular : Adneksiyal has. Adneksiyal kitle Uterin büyüme

Ortostatik değişiklikler

EKTOPİK GEBELİK• TANI: USG,

β -hCG, Kuldosentez Laparoskopi ( Gold Standart )

Laparotomi

• TEDAVİ: Ekspektan yaklaşım, Medikal tedavi (Methotrexate)

Cerrahi tedavi (Laparotomi veya L/S)

EKTOPİK GEBELİK*β -hCG ektopik gebeliklerde ;

- 49 % azalır -44 % artar (normal gebelik artışlarına ulaşmadan)

- 7 % artar (normal gebelik benzeri artışlar) *Salpingostomy/salpenjektomi sonrası postop. 12. günde preop. değerin <10% altına iner postop 1. günde >50% azalması durumunda persistan ektopik gebelik olasılığı çok azdır. ≥ 77% azalmada persistan ektopik (-)

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PID) -En sık neden Neisseria gonorrheaTanı :

-alt abdominal hassasiyet ( ± rebound) -serviks hareketlerinde hassasiyet -adneksiyal hassasiyet -ateş (30%) -lökositoz -inflamatuar kitle -kuldosentezde WBC veya Gr(-) diplokok (tanı için

şart değil)

PID TEDAVİSİ Ayaktan tedavi : (ateş < 39 º C, minimal alt abdominal hassasiyet, toksik tablo bulguları yok ve oral alabiliyorsa) 1. Ofloxacin 400 mg, oral, günde 2 kez veya Levofloxacin 500 mg, oral, günde 1 kez + Clindamycin 450 mg, oral, günde 4 kez veya Metronidazol 500 mg, oral, günde 2 kez 2. Ceftriaxone 250 mg, im + Probenecid 1 g takiben 14 gün Doxycyclin 100 mg, oral, günde 2 kez ± Metronidazol 500 mg, oral, günde 2 kez 3. Cefoxitin 2 g, im + Probenecid 1 g takiben 14 gün Doxycyclin 100 mg, oral, günde 2 kez ± Metronidazol 500 mg, oral, günde 2 kez 14 gün

PID TEDAVİSİ Yatan hasta : (ateş > 39 º C, alt kadranda rebound (+) , toksik görünüm) 1.Doxycyclin , 100 mg , iv , günde 2 kez , 14 gün 2. Clindamycin , 900 mg , iv , günde 3 kez + Gentamycin , 2 mg/kg, iv ve takiben 1.5 g/kg, 8 saatte bir Takiben Doxycyclin , 100 mg , oral , günde 2 kez veya Clindamycin , 450 mg , oral , günde 4 kez (14 gün boyunca) 3. Abse rüptürü şüphesinde eksploratif laparotomi

TUBO-OVARYAN ABSE (TOA)

- Rekürren infeksiyonun, kronik hasarlı adneksiyal doku üzerine süperimpoze olması sonucu gelişir- %60 unilateraldir - IUD kullanıcılarında sık ( A.israelii ve

granulamatöz infeksiyon)

TUBO-OVARYAN ABSE (TOA)

-Genç hasta, düşük parite, pelvik infeksiyon öyküsü -Menstrual periyoddan 2 hafta sonra yakınma başlar-Uygun tedavi ile mortalite < %2 - Definitif cerrahi yapılmamışsa (medikal tedavi,

abse aspirasyonu...) reinfeksiyon oranı %10

TUBO-OVARYAN ABSE TEDAVİSİ Rüptüre Olmamış Asemptomatik TOA : -tedavi kronik salpenjit tedavisi gibidir -tedaviden 15-21 gün sonra USG ile kitle boyutunda belirgin azalma izlenemezse , drenaj gereklidir Rüptüre Olmamış Semptomatik TOA : - Gentamycin + Clindamycin veya Metronidazol Takiben -10-14 gün Tetracycline 500 mg, günde 4 kez

TUBO-OVARYAN ABSE TEDAVİSİ

Rüptüre Olmuş TOA : -akut ve yaşamı tehdit edici bir durumdur -operasyon sırasında aerobik ve anaerobik kültürler alınmalı -standart tedavi total histerektomi + bilateral salpingo- ooforektomidir -supraservikal histerektomi ile operasyon süresinde belirgin azalma sağlanabilir

TUBO-OVARYAN ABSE PROGNOZU

Rüptüre Olmamış TOA : -medikal tedavi ve sonrasında koruyucu cerrahi ile sonuçlar mükemmeldir -lokalize abselerde transvajinal abse aspirasyonu -başarılı tedaviye rağmen fertilite % 5 - 15 azalır -reinfeksiyon < % 10 Rüptüre TOA :-antibiyoterapi ve acil cerrahi olmaksızın % 80 – 90 mortalite-başarılı tedavi ile < %2 mortalite

RÜPTÜRE OVER KİSTİ -en sık gözlenen ve rüptüre olan kistler fonksiyonel over kistleri (follikül, c.luteum)-ağrı hafif-orta şiddette ve kendini sınırlayıcı-hipotansiyon, anemi, kuldosentez sıvısında Htc > %16 ise hemoperitoneum - Laparotomi ve L/S ile cerrahi girişim

Kuldosentez sıvısı özellikleri :

-taze kan: c.luteum kisti, ektopik gebelik -eski kan: endometriyoma -yağlı sebase sıvı: benign teratom -pürülan sıvı: PID

ADNEKSİYAL TORSİYON

• En sık torsiyon olan benign kistik teratom• İnflamatuar kitleler ve over ca, yapışıklıklar

nedeniyle genellikle torsiyone olmazlar

• Tanı:-zorlu bir hareket veya egzersiz sonrası başlayan sürekli veya intermitan ağrı -lenfatik ve venöz drenajın blokajı sonucu ani büyüyen kitle

ADNEKSİYAL TORSİYON

Tedavi : -cerrahidir (Laparotomi veya L/S) -infarkt oluşmamışsa adneks detorsiyone

edilir kistektomi yapılır ve gerekirse pelvis yan duvarına asıcı işlem ile sabitlenir

-nekroz oluşmuşsa ooforektomi yapılır

OBSTRÜKTİF GENİTAL ANOMALİLER-Çocukluk ve erken adolesan döneminde belirti verir-Perimenarş dönemi başvurularında mutlaka düşünülmesi gereken bir tanıdır

Obstrüktif anomalilerin sınıflaması : 1.Dış genitaller -labial füzyon -İmperfore hymen 2.Vajina -longitudinal septum -transvers septum -atrezi 3.Uterus -servikal agenezi -Müller kanalı füzyon anomalileri

İMPERFORE HYMEN -14-17 yaşında, siklik ağrı semptomları, dismenore/amenore, suprapubik kramplar, kasık ağrısı, idrar yapmada zorluk, ağrılı defekasyon

-muayenede kolaylıkla tanınır (hymen bölgesinde mavi-mor refle veren ağrılı kabarıklık)

- hematokolpos , hematometra, hematosalpenks gelişir

İMPERFORE HYMEN

Tedavi : -hymende haç şeklinde insizyon açılması -saat 4 ve 8 hizalarından himenotomi-rekürrens olmaması için rekonstrüksiyon

veya dijital manüplasyon

POSTKOİTAL LASERASYON-ilk coit-vajen alt yarısının doğumsal yokluğu, -longitudinal vajinal septum, -eksternal uretral meatusa bağlanan kalın lateral bandlar -postepizyotomi stenozis, postradyasyon fibrozis gibi sekonder nedenler Tedavi : -kanamanın durdurulması -tekrarlamasını önlemek için rekonstrüktif cerrahi

JUVENİL KANAMALAR -en sık anovulasyon (95%) nedenli (hipotalamo-hipofizer aksın immatüritesi) -ikinci sırada koagülasyon bozuklukları Tanı : -ayrıntılı medikal öykü

-seksüel öykü -soygeçmiş

-fizik muayene -laboratuar testleri

TEDAVİHafif olgular (Hb seviyesi normal)

-antiprostaglandinler -OKS -anti-anemik

Orta derecede olgular (Hb >7g/dl) -siklik medroksiprogesteron asetat (Provera) -yüksek dozda OKS

Şiddetli olgular (Hb< 7g/dl, hipotansif, preşok) -hospitalizasyon -transfüzyon -i.v. veya oral yüksek doz konjuge estrojen

Teşekkür ederim