159651257 otitis media akut oma
Post on 22-Dec-2015
267 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr N
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan : SMA
Alamat : Bandar lampung
Status Perkahwinan : Belum Menikah
ANAMNESIS Diambil secara : Autoanamnesis
Pada tanggal : 10 Maret 2015 Jam 10.00 WIB
Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri
Keluhan tambahan : Rasa penuh di telinga
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang dengan keluhan nyeri telinga
kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus .
Os juga mengatakan telinga terasa seperti penuh dan berdenging
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
Tidak ada nyeri kepala atau nyeri belakang telinga..
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Riwayat trauma pada kepala dan telinga
kiri disangkal.
Tidak ada riwayat kemasukan benda asing ke dalam telinga kiri.
1 minggu yang lalu, mengalami batuk pilek dan sering bersin-bersin dengan keluar ingus yang encer.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Penyakit jantung (-)
Asma (-)
Keganasan (-)
DM (-)
RIWAYAT ALERGI Tidak memiliki riwayat alergi makanan / obat-obatan
untuk saat ini.
Tidak mempunyai riwayat asma.
PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis Tensi : 120/80
mmgHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : Afebris
Mata Konjunctiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik
Telinga :
Hidung :
Rongga Mulut/Tenggorokan :
Leher :
STATUS GENERALIS :KEPALA
Lihat status THT
Thoraks : Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri
simetris, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : Fremitus simetris pada kedua hemitoraks
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-
Thoraks : Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi IC pada 1 cm medial di garis
midklavikula kiri setinggi sela iga V
Palpasi : teraba pulsasi IC pada 1 cm medial di garis
midklavukula kiri setinggi sela iga V
Perkusi : Batas jantung Kanan : Sela iga V linea sternalis kanan Kiri : Sela iga V, 1 cm sebelah medial midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Simetris ,datar, tidak ada lesi, tidak ada
sikatrik
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak
teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit
Ektremitas Refleks Fisiologis :
Refleks patologis :
Oedem :
Motorik :
+ +
+ +
- -
- -
- -
- -
+5 +5
+5 +5
TELINGA AURIKULAR Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Bentuk Normotia Normotia
Besar Simetris, Normal Simetris, Normal
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
TELINGA
PRE-AURIKULAR Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
TELINGA RETROAURIKULER Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Kulit Normal, Tidak hiperemis
Normal,tidak hiperemis
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Abses (-) (-)
Massa (-) (-)
PALPASI Nyeri tekan (-) (-)
PERKUSI Nyeri ketok Mastoid
(-) (-)
CANALIS AKUSTIKUS EXTERNA
Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Kulit Normal,tidak hiperemis
Normal,tidak hiperemis
Serumen (-) (-)
Sekret (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
PALPASI Nyeri tekan (-) (-)
Membran TimpaniDekstra Sinistra
Refleks Cahaya (+)Refleks cahaya jam
7
(+)Refleks cahaya
berkurang
Perforasi
Kolesteatoma
(-) (-)
Granulasi (-) (-)
Hiperemis (-) (+)
Edema (-) (+)
HIDUNG LUARDekstra Sinistra
INSPEKSI
Bentuk Simetris Simetris
Deformitas (-) (-)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Oedem (-) (-)
PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka Inferior Eutrofi Eutrofi
Sekret (-) (-)
Pasase Udara (+) (+)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
RONGGA MULUT Oral hygiene : baik, halitosis (-)
Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)
Karies gigi : (-)
Fraktur : (-)
Uvula : tidak hiperemis, berada di garis median
Arcus faring : tidak hiperemis, edema (-)
TONSILDextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Hiperemis (-) (-)
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Perlekatan (-) (-)
Maksilo Fasial : InspeksiDekstra Sinistra
Bentuk (-) (-)
Parese (-) (-)
Raccoon Eye (-) (-)
Maloklusi (-) (-)
Maksilo Fasial : PalpasiDekstra Sinistra
Krepitasi (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Parestesi (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Leher : Inspeksi
KGB Oedema Hematom Luka
Regio 1 -/- -/- -/- -/-
Regio 2 -/- -/- -/- -/-
Regio 3 -/- -/- -/- -/-
Regio 4 -/- -/- -/- -/-
Regio 5 -/- -/- -/- -/-
Leher : Palpasi
Massa KGB
Regio 1 -/- -/-
Regio 2 -/- -/-
Regio 3 -/- -/-
Regio 4 -/- -/-
Regio 5 -/- -/-
TES PENDENGARAN Tes Berbisik : Tidak dilakukan karena keterbatasan
ruangan
Tes Penala :1. Tes Rinne :
Kanan : postif Kiri : negatif
2. Tes Weber : Lateralisasi ke telinga kiri
3. Tes Schwabach : Kiri memanjang
PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI
Sinus frontalis kanan, grade : Tidak dilakukan
Sinus frontalis kiri, grade : Tidak dilakukan
Sinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukan
Sinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan
RESUME Anamnesa:
Seorang laki-laki berusia 19 tahun datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 4 hari SMRS. Telinga juga terasa penuh dan ada bunyi berdenging. 1 minggu sebelumnya, pasien ada riwayat pilek.
RESUME Pemeriksaan fisik THT :
Telinga : Kanan : dalam batas normal. Kiri : refleks cahaya membran timpani berkurang, hiperemis (+), edem (+), sekret (-)
Hidung : Normal Tenggorok : Normal Leher : Pembesaran KGB (-)
PROGNOSIS
Quo Ad vitam : bonam
Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN Antibiotik : golongan penisilin Amoxicillin 500
mg
3x/hari selama 5 hari
Dekongestan : pseudoefedrin topikal
Analgesia : Lidoakain 2% 3 tetes , 3x/hari
top related