(1) problematika implementasi koding ina cbgs

CURRICULUM VITAE• Nama Lengkap: Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid) Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,

Semarang 50237 HP 081 2280 1191, E-mail : lilysutopo93@gmail.com

• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010)

• PEKERJAAN : Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng Dosen Fak. Kesehatan UDINUS Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko ( Center Of Coding Excellence ) Nara Sumber Pelatihan RM/Coding

IMPLEMENTASI KODING ICD-10 & ICD9CM DALAM INA CBGs

~FRAUD IN MEDICAL BILLING

LILY KRESNOWATI

DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak

Tdk layakTarif

PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI KODING INA-CBGs

PEMAHAMAN DOKTER

Clinical pathway

STANDAR DOKUMENTA

SI PELAYANAN

STANDAR PELAYANAN MEDIS

QUALITY OF

CARE ?? KODING

CASE-MIX

CASE-MIX SYSTEM“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian

dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : kategori pasien (tipe & volume) yg dirawat di RS, yg menggambarkan kompleksitas muatan kasus di RS DRG

DIAGNOSIS RELATED GROUPS (DRGs)

• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert Fetter dan John Thompson, mengembangkan DRG pada awalnya untuk meningkatkan manajemen dan efisiensi rumah sakit, (Pemantauan Quality Of Care) Mutu pelayanan

• Skema klasifikasi gol. pasien dlm kategori sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS (jangka waktu rawat).

• Konsistensi secara statistik (research-based) pasien cenderung menggunakan sumber daya yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya yg dihabiskan Clinical Pathway

CLINICAL PATHWAY • Clinical pathway adalah konsep perencanaan

pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit

• clinical pathway merupakan rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan pendekatan team, melalui kegiatan day to day, berfokus pada pasien dengan kegiatan yang sistematik memasukkan standar outcome.

Format 2

CLINICAL PATHWAY STANDAR PELAYANAN MEDIS

STANDAR DOKUMENTA

SI PELAYANANQUALITY OF

CARE ??

Implementasi CP ?

KODE DIAGNOSA AWAL

DIAGNOSA AWAL DIAG I/II

KODE DIAGNOSA

DESKRIPSI DIAG I/II KODE PROSED

UR

DESKRIPSI PROSEDUR KODE CBGS

DESKRIPSI CBG

Z035 Observation for other suspected cardiovascular diseases

Utama I48 Atrial fibrillation and flutter 8952 Electrocardiogram I-4-12-III HEART FAILURE

Sekunder

R074 Chest pain, unspecified

C509 Malignant neoplasm, breast, unspecified

Utama C509 Malignant neoplasm, breast, unspecified

3491 Thoracentesis B-4-13-II OTHER LIVER DISEASES

4513 Other endoscopy of small intestine

9394 Respiratory medication administered by nebulizer

Sekunder

Z017 Laboratory examination

C762 Malignant neoplasm, abdomen

Utama R190 Intra-abdominal and pelvic swelling, mass and lump

4513 Other endoscopy of small intestine

K-1-40-III OTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM

5423 Biopsy of peritoneum

8801 Computerized axial tomography of abdomen

8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum

KODE DIAGNOSA AWAL

DIAGNOSA AWAL DIAG I/II KODE DIAGNOSA

DESKRIPSI DIAG I/II KODE PROSED

UR

DESKRIPSI PROSEDUR KODE CBGS

DESKRIPSI CBG

K920 Haematemesis Utama I10 Essential (primary) hypertension

8744 Routine chest x-ray, so described

K-4-18-II OTHER DIGESTIVE SYSTEM DISORDERS

8829 Skeletal x-ray of lower limb, not otherwise specified

Sekunder

K920 Haematemesis 8744 Routine chest x-ray, so described

8829 Skeletal x-ray of lower limb, not otherwise specified

K921 Melaena 8744 E119 Non-insulin-depend

diabetes mellitus without complication

Utama N189 Chronic renal failure, unspecified

8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum

I-4-15-II PERIPHERAL & OTHER VASCULAR DISEASES

Sekunder

E112 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal comps

8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum

R402 Coma, unspecified 8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum

R104 Other and unspecified abdominal pain

Utama Z038 Observation for other suspected diseases and conditions

4709 Other appendectomy K-1-40-I OTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM

5411 Exploratory laparotomy Sekunde

rA09 Diarrhoea and gastroenteritis

of presumed infectious origin4709 Other appendectomy

5411 Exploratory laparotomy N390 Urinary tract infection, site

not specified

R104 Other and unspecified abdominal pain

ATURAN KODING MORBIDITAS

• Aturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap penulisan dan penentuan diagnosis adalah dokter yang merawat pasien .

• Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi ganda, sebab luar, pengobatan terhadap sequelae

• Definisi Diagnosis ??• Penentuan Diagnosis Utama ?? • Diagnosis sekunder ??

DIAGNOSIS UTAMA • PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis• Kondisi utama yang digunakan dalam single-

condition morbidity analysis adalah kondisi utama yang dirawat atau di-investigasi sepanjang episode asuhan kesehatan yang terkait

• Kondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus of treatment)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

DIAGNOSIS SEKUNDERKondisi Lain (Dx Lain) Kondisi yang coexist

atau berkembang selama (dalam) episode pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang tidak membawa dampak terhadap episode saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatif

• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care

• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

ATURAN KODING LAINNYA

• Gejala & tanda yang merupakan bagian integral dari suatu proses penyakit tidak di-kode sekunder *

• Kecuali gejala & tanda yang bukan merupakan bagian integral dari penyakitnya, dapat di-kode sekunder

* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis

sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit. DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX

• KODERmelakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

KODER TDK MENAMBAHKAN/MENGGANTI KODE DX

RESUME

extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)

IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak

Tdk layakTarif

ATURAN KODING MORBIDITAS

KOMPETENSI KODER

1. Aturan Koding2. Kemampuan / Pemahaman ttg aspek Klinis3. Pemahaman terhadap regulasi & standar

pelayanan4. Motivasi5. Dukungan

IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak

Tdk layakTarif

REGULASI / KEBIJAKAN

ICD-10?

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,

* ICD-10-CM Coding Guidelines (2015)

?

CATATAN

• Ada beberapa kaidah koding yang tidak sesuai dengan ICD-10 dalam implementasinya karena beberapa pertimbangan kebijakan

• Problematikanya Regulasi bersifat mengikat sehingga harus diimplementasikan, sampai ada regulasi baru atau ada aturan lebih lanjut

• Perlu ada revisi berkala yang mengakomodasi kesulitan/problema teknis di lapangan

• Apakah memungkinkan kebijakan lokal ??

IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak

Tdk layakTarif

PENENTUAN KODING INA CBGs

PEMISAHAN KATEGORI (SEPARASI)

1. Untuk kasus non-operasi berdasarkan diagnosis utamanya

2. Untuk kasus Operasi berdasarkan tipe/golongan operasinya

KODE CBGs

KETERANGAN KODE CBGs

DIAGNOSIS PRIMARY(1) /SECONDARY (2)

KODE DIAGNOSIS (ICD-10)

DIAGNOSIS KODE PROSE-DUR

NAMA PROSEDUR

I-4-17-III HYPERTENSION 1 I620

Subdural haemorrhage (acute)

(nontraumatic)

9052Microscopic

examination of blood, Culture

9396

Other oxygen enrichment

2

G932 Benign intracranial hypertension

G-1-10-II

CRANIOTOMY1

I10 Essential (primary) hypertension

124 Other craniotomy

2

I64 Stroke, not specified as haemorrhage or

infarction

R51 Headache

KODE

CBGs

KETERANGAN KODE CBGs

DIAGNOSIS PRIMARY (1) /SECONDARY (2)

KODE DIAGNOS

IS (ICD-10)

DIAGNOSIS KODE PROSE-DUR

NAMA PROSEDUR

E-4-10-III

DIABETES AND NUTRITIONAL &

OTHER METABOLIC DISEASES

1 I639 Cerebral infarction, unspecified

8742 Other tomography of thorax

2 E119 Non-insulin-depend diabetes mellitus

without complication

I10 Essential (primary) hypertension

J969 Respiratory failure, unspecified

I-1-15-III

CARDIAC CATHETERIZATION

1 I211 Acute transmural myocardial infarction of

inferior wall

8856 Coronary arteriography

using two catheters

2 I472 Ventricular tachycardia 8856 Coronary arteriography

using two catheters

R570 Cardiogenic shock 8856 Coronary arteriography

using two catheters

Bagaimana bila diimplementasikan secara

berbeda ?

IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak

Tdk layakTarif

BAGAIMANA PROSES PENETAPAN

TARIF CBGs ?

TARIF INA CBGs

TARIF RS saat pengajuan klaim

KODING DX & PX

Standar Pelayanan Medis ? CP ?

ATURAN KODING

TARIF PERDA VS

RS SWASTA

DRG ACTIVITY BASED COSTING

CLINICAL PATHWAY

IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak

Tdk layakTarif

VERIFIKASIVERIFIKATOR CODER

melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis

dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh dokter

melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s

dan validitas koding

memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan

kelengkapan rekam medis 

DOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien

PROBLEM 1. Komunikasi antar pihak dasar persepsi dan

pemahaman ??2. Kompetensi koder dan verifikator ??3. Peran Back-Up Org ?? TKMKB ??4. Guidelines terkait proses pencatatan

dokumen & koding ?5. Sosialisasi semua pihak terkait ?

PROBLEM DALAM VERIFIKASI

1. Data rekam medis yang lengkap dan benar2. Penggunaan istilah yang sesuai standar3. Standar Pelayanan Medis / Clinical Pathway4. Dasar/ Motivasi dalam Verifikasi tarik ulur

kepentingan5. TKMKB ; sudah siap melakukan telaah RM

(Peer Review?) menengahi konflik ?6. Regulasi yang berimbang dan tidak ambigu?

Diperlukan : VERIFIKATOR CODER

melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis

dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh dokter

melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s

dan validitas koding

memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan

kelengkapan rekam medis 

DOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien

Kesamaan persepsi, knowledge

FRAUD & ABUSE• Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang

secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

• Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Penyalah gunaan yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga merugikan dapat berupa malpraktek atau overutilization.

15 TYPES OF MEDICAL BILLING FRAUD AND ABUSE

1. Upcoding2. Cloning3. Phantom Billing4. Inflated Hospital

Bills5. Service Unbundling

or Fragmentation6. Self-Referrals7. Repeat Billing

8. Length of Stay9. Correct charge for type

of room10. Time in OR11. Keystroke Mistake12. Cancelled Service13. No Medical Value14. Standard of Care15. Unnecessary Treatment

Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia

FRAUD DALAM KODING

KNOWLEDGE

NEGLECTION

GREED

CODE CREEP