1. enfermedad trofoblastica gestacional

DR.JESUS PINTO PORTILLAMEDICO ASISTENTE SERVICIO GINECOOBSTETRICIA

HNCASECOORDINADOR REPRODUCCION HUMANA E

INFERTILIDADDOCENTE UCSM

POST-GRADO EEUU

Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica GestacionalGestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la

gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación en

grados variables de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por la

degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción

de hormona gonadotropina coriónica (HGC) cuantificable.

Comprende un espectro de enfermedades

interrelacionadas caracterizadas por un

crecimiento anormal del trofoblasto

IMPLANTACION EMBRIONARIA

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

INCIDENCIA

INCIDENCIA

Lo único que resalta en este rubro es que la dieta deficiente en proteínas de origen animal y betacarotenos sí aumentan la frecuencia, así como la edad materna (extremos de la vida reproductiva) y el antecedente de la mola previa. Los demás no tienen sustento suficiente ni concluyente en los diferentes estudios realizados como para considerarlos verdaderos factores de riesgo.

Entidades Histológicas

ó Mola Hidatiforme (completa y parcial)

Mola invasora (Corioadenoma destruens)

o Tumor del Sitio Placentario

Corioncarcinoma

Clasificación E.T.G. NIH - 1994Estadio I : E.T.G. Benigna

A- Mola Hidatiforme completa.B- Mola Hidatiforme parcial.

Estadio II : E.T.G. MalignaA- E.T.G. Maligna no Metastásica.B- E.T.G. Maligna Metastásica

1- Buen pronóstico o bajo riesgo Ausencia absoluta de todo factor de

riesgo.2 -Mal pronóstico o alto riesgo

En presencia de factores de riesgo : a- duración > 4 meses desde concluído evento

gestacional b- H.C.G. sub ß sérica > 40.000 mlu/ml. previo al

inicio de la terapia.

c- Metástasis en cerebro o hígado. d- E.T.G. luego de Embarazo de Término. e- Terapia fallida previa.

FACTORES PREDISPONENTES

EDAD (<15 y >40) ETNICIDAD ETG previa CIGARRILLO DIETA (baja ingesta de grasa animal)

Un embarazo molar es el resultado de una fertilización anormal del ovocito. Una MOLA HIDATIFORME COMPLETA, ocurre cuando el ovocito carece del complemento materno de cromosomas y es fertilizado por un espermatozoide haploide que contiene un Cromosoma X. La duplicación de este set de cromosoma desarrolla un cariotipo 46 XX que deriva del paterno. No se desarrolla feto, pero si una placenta anormal que consiste en una masa de tejido con vellosidades hidrópicas

MOLA PARCIAL. Solo áreas focales de vellosidades de tipo vesiculares. Ocurre cuando un ovocito es fertilizado por dos sets haploides de cromosomas

paternos. Puede ocurrir por Dispermia o cuando un zoide diploide fertiliza un ovocito El resultado es un

Triploide con 69 cromosomas. Se desarrolla feto, pero con malformaciones y rara vez la gestación alcanza el

término

  MOLA COMPLETA

 MOLA PARCIAL

Cariotipo 46 xx, 46 xy 69 xxx, 69 xxy

feto

ausente

siempre presente amnios/G.R.fetales

ausente siempre presente Edema-vellosidad difuso variable focal proliferación sicitiotrofoblástica

difusa variable focal

Gestación molar HMR- aborto 91%

hemorragia 97% 76% RCIU - Si progresa la gesta exp de vesículas presente ausente

tamaño uterino mayor que gesta menor que gesta quistestecaluteínicos 30 a 50% raros

HTA,emesis,hiperT

25%

raros <2%

ETG postmolar 20% 5-10%

Presentación clínica

1- Sangrado irregular (leve a cataclismico)2- Quiste tecaluteínicos3- Subinvolución uterina o agrandamiento4- Altos niveles HCG Sub ß 5- ABD agudo ginecológico : perforación torsión quiste6- Infección, leucorrea purulenta por necrosis tumoral y/o

dolor pélvico agudo

Clínica

Dx: Clínica, Eco, SubβLaboratorio y Rx toraxDilatación y Curejate Histerectomía : en casos de paridad cumplida, o

deseo de esterilizar, siempre bajo cobertura quimioterápica

Monitoreo: semanal hasta la negativizaciónControl con ACO por 6 meses

ETG BENIGNA

Motivo de consulta

Metrorragia83,22%

Diagnóstico ecográ fico13,82%

Abdomen agudo2,96%

Servicio de Tocoginecología Hospital C.G.Durand

Servicio de Tocoginecología Hospital

C.G.Durand

Parametros de crecimiento trofoblástico

TAMAÑO UTERINO

>16 cm. 31%

<16 cm.69%

Servicio de Tocoginecología Hospital C.G.Durand

Parametros de crecimiento trofoblástico

QUISTES DE LA TECA

>6 cm.19%

<6 cm.81%

Servicio de Tocoginecología Hospital C.G.Durand

Parametros de crecimiento trofoblástico

VALORES DE SUBbetaHCG(previa evacuación)

60%

40%

>100.000 UI/ml

<100.000 UI/ml.

Rango: 26.000-500000UI/ml

riterios de la OMS de persistencia ó malignidad

) Concentración aumentada de HCG Subß durante 4 semanas luego de evacuación con valores ≥20.000 mUI/ml/sérica.

I) Valores progresivos crecientes o en plateau(3 como mínimo) en 14 días

II) Pruebas histológicas de coriocarcinoma

V) Pruebas de metástasis en Sistema Nervioso Central. Riñón. Hígado o T. Digestivo. Pulmón > 2 cm o en un número superior 3 .

Metástasis en

ETG maligna

)Evaluación clínica: exámen ginecológico. Especuloscopía

) Hemograma completo, estudio coagulación. Función renal y Hepática. Sangre oculta en materia fecal.

) HCG Subß cuantitativa semanal.

) Ecografía pelviana transvaginal y abdominal

) TAC o RNM Cerebro, Torax, Abdomen, pelvis

Manejo ante el diagnóstico de ETG MALIGNA

Score Pronóstico de Bagshawe

Puntuación del riesgo de acuerdo a distintos parámetros

Bajo riesgo : 0 a 5 Mediano riesgo : 6 a 8 Alto riesgo : mayor de 9

FACTOR DE RIESGO

0

1

2

6

Antecedente de embarazo 

mola

Aborto

término -

Intervalo antec. del embarazo a la quimioterapia medida en meses 

< 4

4 a 7

7 a 12

> 12 

SubβHCG (mUI/ml)

< 103

103 -104

104-105

>105

Compromiso uterino 

normal

compromisoendometrial

compromiso miometrial ecografía

-

N° y lugar de MTS

no detectadasvagina, pulmón

1 - 4

4-8 gastroint. bazo-riñón-inusual 

>8cerebro

Tamaño de la masa tumoral metastásica

< 2 cm.

2 - 5 cm.

5-10 cm.

>10 cm.

Quimioterapia previa  

monodroga dos o más drogas

Antec. de cirugía previa

genital   

distancia 

Tratamiento de la ETG maligna

a BAJO RIESGOMetrotexate (1mg./kg) IM 1,3,5,7Toxicidad Gastrointestinal

MEDIANO RIESGOMetrotexate + Etopoxido

Toxicidad Gastrointestinal y alopecía ALTO RIESGOPOLIQUIMIOTERAPIAEMA-CO