01 - gordis l - epidemiologia - introduccion
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4ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN
nes legislativas respecto a los problemas ambientales. pases informan peridicamente sobre brotes de
Por ejemplo, es la radiacin electromagntica que clera caracterizados por una mortalidad elevada.
emiten las mantas elctricas, los calentadores y Comparemos las principales causas de muerteotros electrodomsticos un riesgo para la salud en Estados Unidos en 1900 y en 2000 (figura 1-2). En
humana?, son las concentraciones altas de ozono y 1900, la principal causa de muerte era la neumona,
partculas atmosfricas una causa de efectos agudos la siguiente la tuberculosis y la tercera la diarrea y la
o crnicos sobre la salud?, es cl radn en las casas enteritis. En 2000, las principales causas de muerte
un riesgo significativo para los seres humanos?, qu son las cardiopatas, el cncer, la enfermedad cere-trahajos se asocian aun mayor riesgo de enferme- brovascular o el ictus y las enfermedades respirato-
dad en los trabajadores y qu tipo de normativas son rias inferiores crnicas. Qu ha cambiado? A lo
necesarias? largo de un siglo ha habido un cambio espectacular
en las causas de muerte en este pas. En 1900 las tres
principales causas de muerte eran enfermedadesCambio de los patrones de los infecciosas; ahora son enfermedades crnicas que en
problemas sanitarios de la comunidad la mayora de las situaciones no parecen transmisi-
bles ni de origen infeccioso. En consecuencia, losLa principal funcin de la epidemiologa es encon- tipos de investigacin, intervencin y servicios que
trar una causa para los cambios que tienen lugar a lo necesitamos hoy difieren de los requeridos en Esta-largo dc1 tiempo en los problemas sanitarios que se dos Unidos cn 1900. El patrn que se ve hoy en los
presentan en la comunidad. La figura 1-1 muestra un pases en desarrollo es a menudo similar al visto en
anuncio que haba en un cementerio de Dudley, Estados Unidos en 1900; las enfermedades infeccio-
Inglaterra, en 1839. En ese momento, el clera era la sas son el problema mayor. Pero a medida que los
principal causa de muerte en Inglaterra; el cemente- pases se industrializan manifiestan los patrones de
rio de la iglesia estaba tan lleno que no se permitan mortalidad que en la actualidad se ven en los pases
sepulturas de personas fallecidas de clera. El anon- desarrollados, de manera que la mortalidad por
cio nos da una idea de la importancia del clera en la enfermedades crnicas se convierte en el principal de-
conciencia pblica y en el espectro de problemas safo. Pero incluso en los pases industrializados,
sanitarios pblicos a principios del siglo xlx. Est debido a la aparicin del sndrome de la unnuno-
claro que el clera no es un problema importante en deficiencia adquirida (sida) y de las infecciones por
Estados Unidos hoy; pero en muchos pases del el virus de la inmunodehciencia humana (VII-1) y
mundo sigue siendo una amenaza seria, y muchos aumentado la incidencia de tuberculosis, las enfer-
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CAPTULO 1 INTRODUCCIN 5
FIGURA 1-2v Las diez causas principales de muerte en Estados Unidos, 1900 a 2000. (Reproducido de Grove RD, Hetzel AM:
Vital Statistics Rates of the United States, 1940-1960. Washington, DC, US Government Printing Office, 1968; y National Center for Health Sta-tistics, National Vital Statistics Report, Vol 49, No.12, October 9, 2001.)
medades infecciosas se estn convirtiendo de nuevo en todos estos grupos, y la mayor parte de la mejora
en un problema de salud pblica importante. se ha producido desde 1900 a 1950, y mucho menos
Otra demostracin de los cambios que han te- desde esta ltima fecha. Si miramos a los aos de
nido lugar con el tiempo se ve en la figura 1-3, que vida que quedan a los 65 aos de edad, se ve muy
muestra los aos restantes de esperanza de vida en poca mejora de 1900 a 2000. Lo que es bsica-
Estados Unidos en el momento del nacimiento y a mente responsable del aumentode aos restantes de
los 65 aos en los aos 1900, 1950 y 2000 por raza vida desde el nacimiento son el descenso de la mor-y sexo. Los aos de vida que quedan en el momento talidad en menores de 1 ao de vida y de las enfer-
del nacimiento han aumentado espectacularmente medades de la infancia. En cuanto a las enfermeda-
FIGURA1-3Esperanza de vida en el nacimiento y a los 65 aos de edad por raza y sexo, EstadosUnidos, 1900, 1950 y 2000. (Reproducido del National Center for Health Statistics: Health, United States, 1987DHHS publication No. 88-1232. Washington, DC, Public Health Service, March 1988. National Center for Health Sta-
tistics: National Vital Stat Rep 49, No. 12, October 9, 2001.)
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6ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN
des que afectan a los adulto ltemos.tenido mucho
menos xito ampliando la esperanza de vida, y esto
sigue siendo un desafo importante.
Epidemiologa y prevencin
Un objetivo importante de la epidemiologa es iden-
tificar subgrupos depoblacin con un riesgo ele-
vado de enfermedad. Por qu debemos identificar a
estos grupos? En primer lugar, si podemos identifi-
car a estos grupos podremos dirigir esfuerzos pre-
ventivos, como programas de cribado para una
deteccin temprana de la enfermedad, a poblaciones
que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse
de cualquier intervencin contra la enfermedad.
En segundo lugar, si podemos identificar a estosgrupos seremos capaces de identificar los factores
especficos o caractersticas que les pongan en riesgo
elevado y despus intentar modificar esos factores. Es
i mportante tener en mente que tales factores de riesgo
pueden ser de dos tipos. Caractersticas como la edad,
el sexo y la raza, por ejemplo, son no modificables,
aunque pueden permitirnos identificar los grupos de
riesgo alto. Por otra parte, caractersticas corno la obe-
sidad, la dicta y otros factores del estilo de vida pue-
den ser modificables en potencia y proporcionar asuna oportunidad de obtener e introducir nuevos pro-
gramas de prevencin dirigidos a reducir o cambiar
exposiciones especficas o factores de riesgo.
Al hablar sobre prevencin es til distinguir
entre prevencin primaria y secundaria. 1,3 preven-
cin primaria se refiere a una accin realizada para
prevenir cl desarrollo de una enfermedad en una
persona que est bien y no tiene la enfermedad en
cuestin. Por ejemplo, podemos vacunar a una per-sona frente a ciertas enfermedades de forma que
sta nunca se produzca. O si una enfermedad est
producida por el ambiente, podemos prevenir la
exposicin de una persona al factor ambiental
implicado y por tanto prevenir el desarrollo de la
enfermedad. La prevencin primaria es nuestro
ltimo objetivo. Sabernos, por ejemplo, que la
mayora de los cnceres de pulmn son preveniblcs.
Si podemos hacer que la gente deje de fumar pode-
mos eliminar alrededor del 70-80% de los cnceresde pulmn en los seres humanos. Pero aunque que-
remos evitar que la enfermedad se produzca en las
poblaciones humanas, carecemos de la informacin
necesaria para poner en marcha una prevencin pri-
maria eficaz en muchas enfermedades. A menudo
carecemos de los datos biolgicos, clnicos y epide-
miolgicos sobre los que basar un programa de pre-
vencin primaria.
Laprevencin secundaria se refiere a la identifi-
cacin de las personas que ya han sufrido la enfer-
medad, en un estadio anterior en la historia natural
de la enfermedad, mediante estudios de cribado y la
intervencin precoz. Por ejemplo, la mayora de los
casos de cncer de mama en mujeres pueden detec-
tarse mediante una exploracin de la mama reali-
zada por la propia paciente y una mamografa.
Varios estudios recientes indican que las pruebas
habituales en heces en busca de sangre oculta pue-
den detectar un cncer de colon tratable en una fase
ms temprana de su historia natural. La razn de la
prevencin secundaria es que si podemos identificar
antes la enfermedad en su historia natural, las medi-
das de intervencin sern ms eficaces. Quizs al
hacerlo as podamos evitar la mortalidad o las com-
plicaciones de la enfermedad y usar tratamientosmenos cruentos o costosos.
Dos posibles abordajes preventivos son un abor-daje sobre la poblacin o un abordaje sobre las per-
sonas de riesgo alto2. En un abordaje sobre la pobla-
cin se aplica una medida preventiva de forma
amplia a toda una poblacin. Por ejemplo, se pue-
den dar a toda una poblacin consejos dietticos
prudentes para evitar la enfermedad coronaria o
consejos contra el tabaco. Un abordaje alternativo
es dirigir la medida preventiva a grupos de riesgoalto. As el cribado del colesterol en los nios podra
l i mitarse a aquellos procedentes de familia de riesgo
alto. Est claro que una medida a aplicar a toda una
poblacin deber ser relativamente barata e incruenta.
Una medida que se va a aplicar a un subgrupo de
riesgo alto de la poblacin puede ser ms cara y a
menudo ms cruenta o incmoda. Los abordajes so-
bre la poblacin pueden considerarse abordajes de
salud pblica, mientras que los de riesgo alto requie-ren con mayor frecuencia una accin clnica para
identificar al grupo de riesgo alto al que van dirigi-
das. En la mayora de las situaciones, lo ideal es
combinar los dos abordajes.
Epidemiologa y prctica clnica
La epidemiologa es crtica no slo para la salud
pblica sino para la prctica clnica. La prctica dela medicina depende de datos poblacionales. Por
ejemplo, si un mdico escucha un soplo sistlico
apical cmo sabe si hay o no una insuficiencia
nitral?, de dnde procede este conocimiento? El
diagnstico se basa en la correlacin de la observa-
cin auscultatoria con la de la anatoma patolgica
en la ciruga o la necropsia y, de forma ms reciente,
de los datos del cateterismo o la angiografa en un
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CAPTULO 1 INTRODUCCIN 7
grupo grande de pacientes. As, cl proceso del diag-
nstico se basa en poblaciones (Captulo 5). Lomismo ocurre para elpronstico. Un paciente pre-gunta a su medico Cunto voy a vivir, doctor? y
el mdico contesta De seis meses a un ao. En
qu se basa el mdico para hacer este pronstico? Se
basa en la experiencia en grandes grupos de pacien-
tes que han tenido la misma enfermedad, a los quese observ en cl mismo estadio de la enfermedad y
que recibieron cl mismo tratamiento. De nuevo el pro-
nstico se basa en datos poblacionales (Captulo 6).
Finalmente, la seleccin del tratamiento adecuado
tambin se basa en la poblacin. Los ensayos clni-
cos con distribucin aleatoria que investigan los
efectos de un tratamiento en un grupo grande de
pacientes son el medio ideal para identificar el trata-
miento adecuado (Captulos 7 y 8). Luego concep-tos y datos basados en la poblacin subyacen a los
procesos crticos de la prctica clnica, incluidos el
diagnstico, el pronstico y la seleccin del trata-
miento. En efecto, el mdico aplica un modelo de
probabilidad al paciente que tiene tumbado en la
camilla que est basado en poblaciones.
La figura 1-4 refleja unmdico que demuestra
que la prctica de la medicina clnica se apoya
mucho en conceptos poblacionales. Lo que se re-
trata con humor es un comentario real sobre un as-
pecto de la prctica peditrica: un pediatra hace a
menudo un diagnstico basado en los que cl proge-
nitor le dice por telfono y las enfermedades, como
las infecciones bacterianas y vricas, que el pediatra
sabe que estn por la comunidad. Luego los datos
disponibles sobre la enfermedad en la comunidad
pueden ser muy tiles para indicar un diagnstico,
aunque no sea concluyente. Los datos referidos a la
FIGURA 1-.5Frecuencia de microorganismos por edaden los nios con faringitis, 1 964-1965. (De Denny FW: Thereplete pediatrician and the etiology of lower respirato ry tra ct infec-
tions. Pediatr Res 3:464-470, 1969.)
causa de los dolores farngeos en funcin de la edad
del nio son particularmente relevantes (figura 1-5).
Si la infeccin tiene lugar en fases tempranas de la
vida, es probable que sca de origen vrico. Si se pro-
duce entre los 4 y los 7 aos, es probable que sea de
origen estreptoccico. En un 111n0 111d5 mayor
adquiere ms importanciaMycoplasnra. Aunque
estos datos no dan el diagnstico, pueden propor-
cionar al mdico u otro profesional sanitario una
buena pista sobre el microorganismo o microorga-nismos sospechosos.
Abordaje epidemiolgico
Cmo procede el epidemilogo para identificar la
causa de una enfermedad? El razonamiento epide-
miolgico es un proceso que tiene mltiples pasos.
El primer paso es determinar si hay una asociacin
entre la exposicin a un factor (p. ej., un agente
ambiental) o una caracterstica de una persona
(p. ej., una mayor concentracin srica de coleste-
rol)y lo aparicin de la enfermedad en cuestin.
Nosotros hacemos esto .estudiando las caractersti-
. cas de los grupos y de los individuos.
FIGURA 1-4yUsted tiene lo que quiera que sea que est Si vemos que hay de hecho una asociacin entre
por los alrededores. ( The New Yorker Colle ct ion 1975. Al Ross la exposicin y una enfermedad, sta es necesaria-
fan cartoonbank.com All rights reserved ) mente una relacin causal? No todas las asociacio-
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8ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN
nes son causales. El segundo paso es, por tanto,intentar hacer inferencias adecuadas sobre la posi-
ble relacin causal a partir de los patrones de lasasociaciones que se han encontrado. Estos pasos seexponen con detalle en captulos posteriores. La
epidemiologa comienza a menudo con datos des-
criptivos. Por ejemplo, la figura 1-6 muestra la fre-
cuencia degonorrea en Estados Unidos en 1999por estados. Resulta evidente tina clara variacin
regional en los casos comunicados de gonorrea. La
primera pregunta a plantearse cuando vemos tales
diferencias entre dos grupos o regiones o a lo largo
del tiempo es son reales estas diferencias?. Enotras palabras, son los datos de cada rea compa-rables? Antes de que intentemos interpretar los
datos, debemos asegurarnos de que stos son vli-
dos. Si las diferencias son reales entonces nos pre-
guntamos dpor qu se han producido?. Hay dife-
rencias ambientales entre reas de riesgo bajo y alto
o estn estas diferencias en las personas que viven en
esas reas? Aqu es donde la epidemiologa comienza
su investigacin.
Hace muchos aos se observ que las comunida-
des con diferencias en las concentraciones naturales
de flor enel agua de bebida tambin tenan fre- FIGURA 1-7 Relacin entre la frecuencia de caries dental
cuencias diferentes de caries dental en los dientes en los dientes permanentes y el contenido de flor en losuministros pblicos de agua. (Adaptado de Dean HT, Arno ld
permanentes de sus habitantes. Las comunidadesFA ir, Elvove E: Domestic water and dental caries: V. Addit ional s tu
que tenan concentraciones naturales bajas de flor dies of the relation of fluoride in domestic waters t o den t a l c a r ietenan concentraciones altas de caries, y las comu- experience in 4,425 white children aged 12 to 14 years o f 13 c itie s 'nidades que tenan concentraciones mayores de in 4 states. Public Health Rep 57:1155-1179, 1942.) j .
FIGURA 1-6 V Gon or rea : c a so s c om un i cados po r 100 .000 hab i t an te s , Es t ado s Un i do s y t e r r it o r i o s , 1999.(Gonorrhea-Rates by State: United States and outlying areas, 1999. http://www.cdc.gov/nchstp/od/program_
brief_2001 /Gonorrhea Rates by state United States and outlying areas, 1999.htm, updated 6-30-01.)
flor en su agua de bebida tenan un ndice menor
de caries (figura 1-7). Esta observacin indic que
el flor podra ser una prevencin eficaz si se aa-da de forma artificial al agua de bebida. Se realiz
entonces un ensayo para comprobar esta hiptesis.
Aunque lo ideal hubiera sido distribuir de forma
aleatoria a un grupo para que recibiera flor o no,
esto no fue posible con el agua de bebida porque
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7/12FIGURA 1-10 TFo tog ra f a de Edward Jenner. (Del WellcomeHistorical Medical Museum and Library, Coleccin Mansell, London.)
CAPTULO 1 INTRODUCCIN 9
FIGURA 1-8 V Los ndices DMF tras 10 aos de fluoracin,1954-1955. DMF: dientes con caries, perdidos y con empas-t e s . (Adaptado de Ast DB, Schlesinger ER: The conclusion of a 10-year study of water fluoridation. Am 1 Public Health 46:265-271,
1956. 1956 por la American Public Health Association. Adaptado
con autorizacin.)
cada comunidad comparte generalmente un sumi-
nistro de agua comn. En consecuencia, se eligieron
para cl ensayo dos comunidades similares del inte-
rior de Nueva York, Kingston y Newburgh. Se us el
ndice DMF, un recuento de los dientes con caries,perdidos y con empastes. Se recogieron datos basa-
les en las dos ciudades y, al principio del estudio, los
ndices DMF eran comparables en cada grupo de
las dos comunidades. Entonces se fluor el agua
de Newburgh y se volvi a estudiar a los nios. La
figura 1-8 muestra que en cada grupo cl ndice DMFen Newburgh haba descendido de forma significa-tiva permaneciendo bajo en los siguientes 10 anos o
m s, mientras que en Kingston no hubo cambios.sta es una prueba muy indicativa de que el florpreviene la caries.
Fue posible ir un poco ms all en cl intento dedemostrar la relacin causal entre la ingestin de flor
y la frecuencia menor de caries. El asunto de fluorar
los suministros de agua ha sido muy discutido, y en
ciertas comunidades en que cl agua se ha fluoradoha habido que dejar de hacerlo por refer ndum.
Luego fue posible mirar el ndice DNIF en comu-
nidades como Amigo, Wisconsin, a cuyo suministro
ele agua se aadi el flor y despus, tras un refern-
dum, se dej de aadir. Como se ve en la figura 1-9,
despus de retirar el flor, el ndice DMF aument.Esto proporcion una mayor solidez a la prueba deque el flor evitaba la caries dental.
FIGURA 1-9 yEfecto de la suspensin de la fluoracin enAntigo, Wisconsin, noviembre de 1960. DMF, dientes con ca-ries, perdidos y con empastes; FL +, durante la fluoracin;
FL -,despus de suprimir la fluoracin. (Adaptado de Lemke CW ,Doherty J M, Arra MC: Controlled fluoridation: The dental effects of dis-
continuation in Antigo, Wisconsin. J Am Dental Assoc 80:782-786,
1970. Reproducido con autorizacin de ADA Publishing Co., Inc.)
Desde los datos observacionales
a la accin preventiva
Edward Jenner (figura 1-10) naci en 1749 y se inte-
res mucho por el problema de la viruela, que era un
azote mundial. Por ejemplo, a finales del siglo XVIII
moran 400.000 personas de viruela todos los aos
y una tercera parte de los supervivientes quedaban
ciegos debido a infecciones corneales3 . Se saba que
los que sobrevivan a la viruela eran despus inmu-
nes a la enfermedad y por ello se convirti en una
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9/12FIGURA 1-12y Fotografade John Snow. (Del Wellcom
Historical Medical Museum and Library, London.)
CAPTULO 1 INTRODUCCIN 1 1
Otro ejemplo del traslado de las observaciones Farr recogi datos que apoyaran esta hiptesisepidemiolgicas a la poltica pblica lo inmortaliz (tabla 1-1). Los datos son muy compatibles con estaJohn Snow, cuyo retrato aparece en la figura 1-12. hiptesis: cuanto menor es la elevacin, mayor laSnow vivi en el siglo xIx y era bien conocido por mortalidad por clera. Snow no estaba de acuerdo;ser el anestesista que administr cloroformo a la l crea que el clera se transmita a travs del aguareina Victoria durante un parto. Pero la verdadera contaminada (figura 1-13). En Londres, en ese mo-pasin de Snow era la epidemiologa del clera, una mento, una persona consegua el agua haciendo unenfermedad que era un problema importante en contrato con una de las compaas de suministro de
Inglaterra a mediados del siglo xix. Slo en la pri- agua. La captacin de las compaas de agua se ha-mera semana de septiembre de 1854 unas 600 per- ca en una parte muy contaminada del ro Tmesis.
lonas que vivan a unos pocos bloques de la bomba En un momento, una de las compaas, laLambethde Broad Street en Londres fallecieron de clera. En Company, cambi su captacin en la parte alta delese momento, cl Registrador General era William ro a una parte menos contaminada del ro; las otrasFarr. Snow y Farr tenan un desacuerdo importante compaas no movieron la localizacin de su capta-
sobre la causa del clera. Farr era partidario de la cion de agua. Snow razon, por tanto, que la morta-conocida como teora miastuctica de la enfermedad. lidadpor clera sera menor en las personas que
l)e acuerdo con esta teora, que era comn en aque- obtenan su agua ele laLambeth Company que lasIla poca, la enfermedad se transmita por medio de que la obtenan de otras compaas. El hizo lo que
un miasma, o nube, que se aferraba a la superficie hoy en da llamamos epidemiologa de a pie
de la tierra. Si esto fuera as, sera de esperar que yendo casa por casa, contando todas las muertes
una persona que viviera a una altitud menor tuviera por clera en cada casa y determinando qu compa-
un mayor riesgo de contraer una enfermedad trans- a suministraba el agua a cada casa.
mitida por esta nube. Las observaciones de Snow se muestran en latabla 1-2. La tabla muestra el nmero de casas, el
nmero de muertes por clera y las muertes por
1 0.000 casas. Aunque sta no es una tasa ideal,
porque una casa puede contener un nmero dife-rente de personas, no es una mala aproximacin.
Vemos que en las casas a las que suministraban las
compaas Soutbtuark y Vauxhall, que obtenan el
agua de una parte contaminada del Tmesis, la mor-
talidad era de315 muertes por cada 10.000 casas.
En las casas suministradas por Lanthetb Company,
la tasa fue slo de 38 muertes por 10.000 casas. Sus
datos fueron tan convincentes que llevaron a Farr, cl
TABLA 1 -1 53 Muertes por clera por 10.000 habitantes
en funcin de la elevacin de la residencia por encima
del nivel del mar, Londres, 1848-1849
Elevacin por encima Muertes por cada
del nivel del mar (pies) 1 0.000 habitantes
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12ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN
FIGURA 1-13 V Una gota de agua del Tmesisdibujada por Punch en 1850. (DeExtracts from
Appendix (A) to the Report of the General Board of
Health on the Epidemic Cholera of 1848 and 1849,
publicado por HMSO, Londres, 1850. Int J Epidemiol
31:900-907, 2002.)
Registrador General, a exigir al registrador de cada Streptococcus es probablemente la bacteria que se
distrito del sur de Londres a consignar qu compa- ha estudiado y analizado de manera ms extensa,
a suministraba el agua a cada casa en la que una pero todava no sabemos cmo y por qu causa la
persona muriese de clera. Recuerde que en los das fiebre reumtica. Sabemos que tras una infeccin
de Snow se desconoca Vihrio cholerae entero- estreptoccica grave, como la que se ve en reclutas
txico. No se saba nada sobre la causa de la enter- militares, la fiebre reumtica no aparece en 97 de
medad. La conclusin de Snow de que el agua corta- cada 100 personas infectadas. En las poblaciones
minada se asociaba al clera se bas completamente civiles, como los nios de colegios, en las que la
en datos observacionales. infeccin es ms leve, la fiebre reumtica aparece
El asunto es que, aunque es extremadamente slo en 3 de cada 1000 escolares infectados, pero noi mportante para nosotros maximizar nuestro cono- en los restantes 9974. Por qu la enfermedad no se
cimiento sobre la biologa y la patogenia de la en ter- produce en los 97 reclutas ni en los 997 escolares si
medad, no siempre es necesario conocer todos los estn expuestos al mismo microorganismo? No lo
detalles del mecanismo patognico para ser capaces sabemos. No sabemos si la enfermedad es el resul-
de prevenirla. Por ejemplo, nosotros sabemos que talo de una diferencia no detectada en cl organismo
casi todos los casos de liebre reumtica y cardiopa- o si se debe a un cofactor que pueda facilitar la
ta reumtica siguen a una infeccin estreptoccica. adherencia de los estreptococos a las clulas epite-
Datos adaptados de Snow J: On the mode of communication of cholera. En Snow on Cholera: A Reprint of Two Papers by John Snow, M.D.Nueva York, The Commonwealth Fund, 1936.
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CAPTULO 1 INTRODUCCIN 1 3
lales. Lo que sabemos es que, incluso sin compren- ao de cncer de pulmn que de cncer de mana.der completamente la cadena patognica desde la Luego nos enfrentamos a un cuadro trgico de unainfeccin por Streptococcus a la fiebre reumtica, forma prevenible de cncer, el cncer de pulmn,podemos evitar casi todos los casos de fiebre reuma- que es el resultado de un hbito personal, el tabaco,
tica si prevenimos o tratamos rpida y adecuada- como causa principal actual de muerte por cncer
mente las infecciones estreptoccicas. La falta de en las mujeres estadounidenses.conocimiento biolgico sobre la patogenia no debe Adems, laEnvironmental Protection Agency cla-
ser un obstculo o una excusa para no poner en sific en 1993 el humo del tabaco ambiental (humo
marcha servicios preventivos eficaces. del tabaco de otras personas) como cancergeno bu-
Considere el humo del tabaco y el cncer ele pul- mano conocido, y Ie atribuy 3000 muertes por
mn. No sabemos qu componente especfico de los cncer de pulmn en fumadores pasivos todos los
cigarrillos produce el cncer, pero sabemos que el aos debido a su presencia en el ambiente.
75-80% de los casos de cncer de pulmn se deben Aunque parece que las cifras de fumadores enal tabaco. Esto no significa que no debamos realizar mayores de 18 aos se estn reduciendo en los lti-
estudios de laboratorio para conocer mejor cmo mos aos en Estados Unidos, una observacin pro-los cigarrillos producen el cncer. Pero de nuevo, ele blemtica es que desde 1991 a 1997 la prevalencia
forma paralela a esa investigacin, debemos montar de tabaquismo en los estudiantes de instituto haprogramas ele salud pblica y comunitarios eficaces aumentado un 32%. Luego el azote del tabaco siguebasados en los datos observaciona les disponibles siendo uno de los principales desafos epidemiolgi-
a hora . cos no resueltos para los mdicos en los campos de
La figura 1-14 muestra la mortalidad del cncer la salud pblica y la medicina clnica.
ele mama y el cncer de pulmn en las mujeres de
Estados Unidos. La mortalidad por cncer de mama
ha permanecido relativamente constante en los lti-Conclusin
mos decenios. Pero la mortalidad debida al cncer
de pulmn en las mujeres ha aumentado constante- A la prevencin y el tratamiento se les ve demasiado
mente. Desde 1987 ms mujeres han fallecido cada a menudo como actividades mutuamente excluyen-tes, como se muestra en la figura 1-15. Pero estclaro que la prevencin no slo es una parte integral
FIGURA 1-14 yMortalidad por cncer de mama frente acncer d e pulmn: mujeres de raza blanca frente a mujeresde raza negra, Estados Unidos, 1 973-1995, ajustado poredades a l estndar de 1 970. (De Ries LAG, Kosary CL, HankeyBE Miller BA, Edwards BK [eds.]: SEER Cancer Statistics Review,
1973-1995. Bethesda, MD, National Cancer Institute, 1998.)
FIGURA 1-15 y La prevencin y el tratamiento vistos comoactividades mutuamente exc l uyen tes . (De Wilson T: Ziggy car-toon. Universal Press Syndicate, 1986.)
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14ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN
de la salud pblica, sino de la prctica clnica. La
funcin del mdico es mantener la salud as como
tratar la enfermedad. Pero incluso el tratamiento de
la enfermedad tiene un componente preventivo
i mportante. Siempre que tratamos enfermedades
estamos previniendo la muerte, previniendo compli-
caciones en el paciente o previniendo una constela-
cin de efectos sobre la familia del paciente. Luego
una gran parte de la dicotoma entre tratamiento y
prevencin es una ilusin. El tratamiento implica
una prevencin secundaria y terciaria, y esta ltima
denota la prevencin de complicaciones tales como
la incapacidad. A veces tambin implica la preven-
cin primaria. Luego todo el espectro de la pre-
vencin debe verse como una parte integral de la
salud pblica y de la prctica clnica. La epidemiolo-
ga es una herramienta muy valiosa para conseguir
la base lgica sobre la cual planificar y poner en
marcha programas de prevencin y para dirigir
investigaciones clnicas que contribuyan al control
de la enfermedad y a la reduccin del sufrimiento hu-
mano que le acompaa.
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