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類風溼性關節炎的歷史文/ 葉宏明 台南市立醫院 風溼內科
前 言
依類風溼性關節炎是一種慢性而且多處關節發
炎、變形的關節炎,由於多年來沒有很好的特效藥,
造成病患個人、家庭以及社會很大的負擔。杏林子勇
抗病魔的故事令人感動,卻透露一個相當殘酷的事
實,類風溼性關節炎是一種嚴重而且會造成病患殘障
的疾病。大約80%的類風溼病患在發病後的20年,就
會因為關節炎的關係,使手腳變形而造成行動方面的
不方便和殘障(1)類風溼性關節炎病患的預期壽命也比
一般人短,減少3 到18年(2)。
類風溼性關節炎的致病機轉是由人體免疫系統的
CD4+T細胞所啟動,釋放細胞激素TNF-α、介白質1和6造成關節膜發炎。類風溼性關節炎病患體內TNF和介
白質過多,造成關節發炎腫脹,而導致骨頭、軟骨和
關節的破壞(3)。類風濕性關節炎是一種慢性全身性發
炎疾病, 至今真正之致病原因不明,可能和宿主與環
境之交互作用有關。 類風濕性關節炎在各個人種之間都會發生,但不
同族群之間盛行率差異相當大;白種人的盛行率大約
是0.5-1%,北美印地安人高達5-7%,而在南非和奈及
利亞人卻很少見(4)。
為什麼各種族群之間盛行率差異這麼大?是什麼
原因造成?研究顯示,在歐洲舊大陸,在16-17世紀以
前,不管從繪畫、考古病理學研究、醫學史記載,似
乎都找不到類風濕性關節炎的蹤跡。
繪畫史
從歷史和考古研究疾病除了興趣之外有時還可以
找到病因的蛛絲馬跡。類風濕性關節炎似乎並非一直
存在於歐洲,以繪畫為例,在16-17世紀之前,不管在
任何繪畫都看不到類風濕性關節炎手指關節腫脹的描
繪。
Paul Rubens (1577–1640)是法蘭德斯(Flanders,即當
時的南荷)的畫壇巨擘, 住在位於比利時北部,靠比荷
邊境的安特衛普(Antwerp)。在希臘三女神畫像中 (The Three Graces, 1638年畫),很明顯可以看出女神的右手
呈現天鵝頸變形(swan neck deformity)。從各種文獻中
得知,魯本斯罹患慢性關節炎,雙手雙腳雙膝都受侵
犯,有時關節疼痛嚴重,使得他無法作畫。不過,當
時都是以痛風(gout)來稱呼關節炎(5,6)。而現在回顧當
時的文獻,魯本斯很可能罹患的就是類風濕性關節炎(5)。
Jacob Jordaens (1593-1678)在與家人的自畫像「the Artist and His family in a Garden」(收藏於西班牙馬德
里 Museo del Prado)裡描繪出近側指間關節PIP和掌指
關節MCP腫脹的現象,被認為是早期描繪類風濕關節
炎的畫作。約爾丹斯曾在Rubens的畫室工作,學習其
技法。Rubens去世後,Jordaens成為安特衛普畫壇領袖(5,6)。
Pierre-Auguste Renoir (1841-1919),少時家境清
寒,曾在瓷器工廠當學徒,也曾以描繪扇子及窗簾為
生。這時雷諾瓦常到羅浮宮欣賞名作,對佛戈納爾及
布歇等大師十分崇拜。在印象派畫家中,雷諾瓦生前
即享有盛名,但他在晚年被類風濕性關節炎所苦,行
動不便,但他仍堅持繪畫。雷諾瓦的自畫像中可以看
出類風濕性關節炎的蹤影(7)。
考古學證據
如果人體骨骸保存完整的話,可以從中獲得許多
先人罹患疾病的證據,進而得到流行病學的資訊。學
者可以先用肉眼清楚的檢視骨骸,從不同角度觀察全
身的骨頭和關節,包括關節的表面和邊緣(margins)。經由專家的檢視,可以從骨骸看出是否有對稱性周邊
關節發炎所導致的侵蝕(symmetric erosive peripheral arthritis)。考古學檢視的方法也包括X光攝影和三維立
體電腦斷層和屍體解剖(autopsy),不過磁振造影卻無
用武之地,因為人體骨骸已經沒有任何水分存在。
考古人類學家檢視歐洲和北非的人骨遺骸,從
中發現各式各樣的關節炎,包括退化性關節炎,僵
直性脊椎炎和痛風(8)。但是,類風濕性關節炎的典型
病理變化-在骨頭和軟骨交界處的邊緣侵蝕(marginal erosion),卻從未出現。相反的,檢視北美洲的原住民
遺骸研究卻可以發現,一直到數千年前的遺骸都可以
發現類風濕性關節炎的典型病理變化(9)。而且,一直
到了今日,在北美地區印地安人類風濕性關節炎的盛
行率仍然很高,超過世界其他地區。
醫學記載
英國的醫學大師Sydenham在1676年 (Thomas Sydenham, 1624-1689) 是第一位描述這種關節炎個案
的醫師(10)。在當時,所有的關節炎都被稱為痛風,
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這種把所有關節炎都視為痛風的情況在21世紀的台灣
民眾仍大有人在。在這之前,到底歐洲是沒有類風濕
性關節炎的存在,還是當時的醫師將痛風和類風濕性
關節炎混為一談,並不清楚。Sydenham同時精采的
描述痛風發作的過程,一直到現在仍登載於教科書;
Sydenham chorea也是以他為名。
類風濕性關節炎第一份正式的醫學文獻報告
是在1800年由 Landre-Beaurais首先發表,Landre-Beaurais(1772-1840) 觀察到類風溼性關節炎和痛風的
區別在於:類風濕性關節炎多發生於女性,易發生於
貧窮弱勢族群,疾病初期是以多發性關節病變為主,
發病時間比痛風長,但是疼痛程度小於痛風,症狀消
失時往往出現關節變形。所以他被認定為是醫學史上
第一個正式描述類風濕性關節炎的醫師。
一直到1859年,Alfred Garrod把這種關節炎正式
命名為類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis)(10),以資
和當時已經廣為人知的兩種關節炎---風溼熱(rheumatic fever)和痛風區別。
結 語
在各種風溼病中,類風濕性關節炎可能不是ㄧ個
古老的疾病,因為不管是古代的文獻或是繪畫都不曾
在歐洲大陸發現類風濕性關節炎的蹤影,而且最重要
的是考古病理學的證據。
如果在16-17世紀以前的歐洲沒有類風濕性關節炎
的存在,而在北美的原住民卻早就有類風濕性關節炎
存在的證據。那麼,最可能的因素是哥倫布1492年發
現新大陸之後,新航線陸續開拓,水手從新大陸帶回
新的傳染病源,新大陸的土產輸入,族群基因交融等
所造成。安特衛普是個港口,也是文化的中心,常有
許多水手從新大陸歸來,從新大陸傳來的新的疾病很
可能就由這裡傳播開來。所以魯本斯和約爾丹斯才會
成為畫壇描繪類風濕的先驅。
假以時日,在科學家的努力之下,類風濕性關節
炎的病理機轉逐漸解密,或許經由病源體毒性的減
少,個體基因的改變,或是生態環境的變遷,飲食習
慣的改變,衛生習慣的變化,類風濕性關節炎的病例
和嚴重程度會漸漸減少,回到17世紀文藝復興以前,
找不到類風濕性關節炎的歐洲!
參考文獻
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512008, Vol.51, No.10
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