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長照機構感染管制

講員：陳亮宇臺北榮民總醫院高齡醫學中心E-mail: lychen8@vghtpe.gov.tw

長期照護Level II醫師專業課程

課程大綱

機構感染症類型與重要性有效進行機構感染管制可以達成的目標感染相關危險因素進行機構感染管制的12項具體措施結語

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國人常見十大死因排行榜順位 所有人口死因 65歲以上族群死因

1 惡性腫瘤 惡性腫瘤2 心臟疾病 心臟疾病3 腦血管疾病 肺炎

4 肺炎 腦血管疾病5 糖尿病 糖尿病6 事故傷害 慢性下呼吸道疾病7 慢性下呼吸道疾病 高血壓性疾病8 高血壓性疾病 腎炎及腎病變9 慢性肝病及肝硬化 事故傷害

10 腎炎及腎病變 敗血症行政院衛生福利部統計處 民國103年死因統計年報

http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=5488

3

感染症易導致快速失能或死亡

Lunney JR et al. JAMA 2003: 2387-92

Acute infection

長照機構住民形態

美國長照機構住民估計約有150萬人，住民平均年齡超過80歲，年齡65歲以上高齡者佔約90%

每年機構內發生感染次數約在160-380萬人次長照機構住民特性

– 多重共病– 普遍功能性依賴– 常見管路置放– 高群聚感染風險– 易有抗藥性菌株移生

5SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35

美國長照機構感染症負荷量

6

Infection Prevalence, % Incidence/1,000 person-days

All infections 1.6-32.7 2.7-9.5Urinary 0.6-21.8 0.1-2.4Respiratory 0.3-3.7 0.46-4.4Skin/soft tissue 1.0-8.8 0.9-2.1Gastrointestinal - 0.04-0.09

Nicolle LE et al. Clin Microbiol Rev 1996:1–17Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35

北台灣長照機構感染症負荷量

7

Infection Prevalence, % Incidence/1,000 person-days

All infections 69.9 5.34Mortality 14.7%

Urinary 41.7 2.02Mortality 20%

Respiratory 44.3 1.87Mortality 22%

Skin/soft tissue 27.6 1.07Gastrointestinal 7.69 0.27

Ching-Jen Chang et al. AGG 2014:58;440-5

各類感染症死亡風險

泌尿道感染：5-20%肺炎：6-28%褥瘡：通常不高

– 若延誤診斷治療，合併骨髓炎以及續發性菌血症，死亡率可以高達50%以上

無症狀菌尿症與膿尿症：– 通常不需要治療，也不會增加死亡率– 臨床上發現跟失能與功能性依賴有高度相關

8Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35

Strausbaugh LJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000: 674-679.

健康照顧機構相關感染!!!過去三個月內在醫院住院或急診留觀超過48小時過去一個月在門診接受點滴藥物治療

– 血液透析– 輸血或者輸注血液製品– 免疫製劑或化學藥物治療

接受醫療專業人員居家照護服務同住家人或照護者帶有可能病原菌安養護機構住民

病原菌等同院內感染多重抗藥性菌株！！！

近年來重大感管議題 2009: H1N1 pandemic 2010: NDM-1, Measles 2013: Rabies 2014: Ebola virus 2015: Norovirus, MERS-CoV, Measles, Dengue fever 2016: Zika virus

！“防疫視同作戰”！

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病原菌

易感受宿主傳染途徑

感染症三要素

SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35

感染管制可以有效降低院內感染

Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121:182-205

美國CDC機構內抗藥菌感管計畫

預防感染早期診斷治療

合理使用抗生素

預防傳播

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應有例行性監測機制

主動監測機制：住民與照護人員每日體溫紀錄群聚感染與群突發疫調衛生教育：應包含住民、家屬、訪客、工作人員注意照護人員健康狀態監測抗生素使用與微生物抗藥性情形執行感控措施與清潔消毒標準作業流程環境衛生新型滅菌產品效用評核方式

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principle and Practice of ‘infections Diseases, 7th edition. Chap. 299

長照機構人力配置基本需求

衛生福利部社會及家庭署老人福利機構設立標準第11條(長期照護型)：一. 護理人員：隨時保持至少有一人值班；每照顧十五人

應置一人；未滿十五人者，以十五人計。設有日間照顧者，每提供二十人之服務量，應增置一人。

二. 社會工作人員：…三. 服務人員：日間每照顧五人應置一人；未滿五人者，

以五人計；夜間每照顧十五人應置一人；未滿十五人者，以十五人計。夜間應置人力應有本國籍員工執勤，並得與護理人員合併計算。

衛生福利部社會及家庭署民國101年12月3日修正老人福利機構設立標準

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A.宿主面：預防感染

1.施打疫苗：機構住民與照護人員都應該施打 肺炎鏈球菌疫苗：建議65歲以上皆應施打 PPSV-23：產生免疫記憶效力相對較低，免費 PCV-13：具有較高免疫記憶效力，自費 美國疫苗接種委員會建議施打PCV-13

流行性感冒病毒疫苗：需要每年施打 每年由WHO預測流行病毒株，2A1B，免費 新的4價流感疫苗，2A2B，自費

打疫苗為了要誘發免疫記憶，會有輕微施打反應，但症狀遠比真正得病來得輕

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A. 宿主面：預防感染

2. 預防可能發生感染症的情境 保持良好營養與水分 定時翻身減少褥瘡可能性 預防吸入性肺炎：床頭搖高、注意吞嚥狀況 注意會陰部皮膚是否容易缺損，有無大小便失禁

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3. 移除不必要的管路或器材：鼻胃管尿管靜脈導管 只在必要時使用，並且縮短使用時間 應該有定期評估與移除管路的標準流程 不再需要使用就應該盡早移除

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A. 宿主面：預防感染

7-10% 22-42%, US50-80%

要有管路評估與移除的標準流程

http://www.ihi.org/offerings/MembershipsNetworks/MentorHospitalRegistry/Documents/Bellin%20foley%20removal%20flow%20diagram.pdf21

B.早期診斷治療

4. 應用已知的標準診斷感染症 建立每日體溫量測記錄：包括住民與機構人員 病原菌未知使用廣效抗生素，已知後使用窄效抗生素 正確收集適當檢體並小心判讀資料 要注意困難梭狀桿菌導致腹瀉問題

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美國感染症學會指引(個體面)

High KP. CID 2009: 149-7125

機構感染症診斷標準(總體面)

McGeer’s criteria for acute infection– 所有發生症狀都應該是新發生或者急遽惡化– 考慮感染症診斷時也應該同時考量非感染病因可能性– 診斷感染症應該有相符合之臨床症狀/癥象、實驗室相

關檢查報告、微生物學證據、影像學發現、以及實際診療醫師臨床判斷等

需要建立感管監測資料以評估是否發生– 群聚感染(cluster infection, >2 cases)，或者– 出現疫情爆發 (超過半年內感染平均值兩個標準差以上)

McGeer A et al. Am J Infect Control 1991;19:1-7

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佳里 岡佳里、岡山、屏東

榮家

臺南分院

高雄

榮總

B.早期診斷治療

5. 運用地區資源 關於複雜性感染或者可能發生群聚感染事件需要適時

諮詢感染症專門人員 需要了解機構與鄰近地區抗藥性菌分布與感染現況 機構住民互轉有無之前微生物資訊可取得

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彰化榮家

臺中

榮總

台北、桃園榮家

桃園分院

臺北

榮總

C.合理使用抗生素

6.知道何時應該說“不” 減少過度使用廣效性抗生素 避免慢性或長期使用預防性抗生素 間接性崩壞！(Collateral Damage) 應建立抗生素使用監測機制並提供適當回饋

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C.合理使用抗生素

7. 不應該治療正常菌落、菌群移生或汙染菌 按照標準無菌程序採集檢體 進行抗生素治療應該每48-72小時評估用藥之必要性 除非特殊情形，否則無症狀菌尿症不應該使用抗生素

8.停止抗生素不當使用 沒有陽性培養結果且臨床懷疑感染症可能性偏低 感染症治療結束就應該停藥

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間接性崩壞：Collateral damage

使用Vancomycin治療困難梭狀桿菌腹瀉會增加抗藥腸球菌(VRE)的形成– 第一線應該使用Metronidazole治療偽膜性腸炎

Quinolone使用會增加結核菌以及其他菌群出現對於所有quinolone類藥物的抗藥性– 第一線使用非quinolone其他類型藥物

使用Macrolides會誘發細菌對於Clindamycin的抗藥性出現

HICPAC. MMWR 1995;44:1-13Paramythiotou E et al. CID 2004;38:670-7

Woods CR. Pediatr Infect Dis J2009;28:1115-8

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抗生素降階

排除感染症應該停用不需要之抗生素– 治療感染症？治療家屬？治療醫師？

避免不必要延長抗生素療程– 泌尿道感染7-10天– 肺炎治療10-14天

若已經有確定之細菌培養結果，應該盡早降階為前線窄效型抗生素

可以達成目標– 降低醫療成本支出– 長期來說可以降低機構內抗藥性比率

Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-100831

D.預防傳播

9.隔離病源菌(Standard/Transmission-based) 標準防護觀念：不論有無感染症都應進行防護！ 隔絕傳染性體液(預防飛沫與接觸傳染)

10. 阻斷傳染鏈 按照CDC建議請假在家進行自我健康管理 咳嗽禮節(respiratory hygiene)：咳嗽或打噴嚏時應摀

住口鼻 進行照護人員、住民與家屬的持續教育 促進照護人員與住民的健康狀態：定期健檢

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D.預防傳播

11.執行手部衛生方法 依不同時機使用乾洗手或一般洗手 鼓勵照護人員與訪客多洗手

12.註記帶有多重抗藥菌(multi-drug resistant organisms, MDROs)的住民 註記對象包括已經入住或者新入住的住民，也包括菌

種種類與抗藥性狀況 依標準建議安置帶有多重抗藥菌的住民

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機構常見感染病原

感染病原可能來自同機構住民、照護者、家屬、訪客

腸胃道感染– 諾羅病毒、腸病毒、肝炎病毒– 沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴性痢疾、仙人掌桿菌等

呼吸道感染– 流行性感冒病毒、呼吸道融合病毒(RSV)、腺病毒– 肺炎鏈球菌、結核菌、退伍軍人桿菌

皮膚與軟組織感染：– 疥瘡、金黃葡萄球菌、草綠色鏈球菌

阻絕境外：入住體檢

衛生福利部所屬老人福利機構辦理收容業務實施要點四、有下列情事之一者，機構不予收容：

(一)罹患法定傳染病，因收容有引起群聚感染之虞。…

五、申請就養手續及所需文件：(一)4.最近三個月內公立或區域級以上醫院體格檢查表，項目至少包含胸部X光檢查、桿菌性痢疾阿米巴及寄生蟲感染之糞便檢查等，患有法定傳染病者應檢附經醫師開立已無之虞診斷證明。….

35衛生福利部所屬老人福利機構辦理收容業務實施要點104年8月27日修正

制敵機先：標準防護

洗手 防護設備

– 口罩、護目鏡、防護面罩– 隔離衣、手套、無菌治療巾

病人照護器械 環境管理與病人安置

– Cohorting：同類疾病住民安排在同一間– 飛沫防護：病床之間的距離至少要有三英呎(約1公尺)

高度傳染性物質應該有妥善處理的標準程序

動線規劃與環境管理

衛生福利部社會及家庭署老人福利機構設立標準第4條：一、寢室：

（一）良好通風及充足光線，且有自然採光之窗戶。（二）不得設於地下樓層。（三）室內設之床位，每床應附有櫥櫃或床頭櫃，並配置緊急呼叫系統；床邊與鄰床之距離至少八十公分。…（七）有可供直接進入寢室，不須經過其他寢室之走廊。

衛生福利部社會及家庭署民國101年12月3日修正老人福利機構設立標準

動線規劃與環境管理

衛生福利部社會及家庭署老人福利機構設立標準第10條：二、護理站應具下列設備：

…（五）污物處理設備。

三、照護區走道淨寬至少一百四十公分。走道二側有居室者，淨寬至少一百六十公分。…五、空調設備。

衛生福利部社會及家庭署民國101年12月3日修正老人福利機構設立標準

Ignaz Philipp Semmelweis

Pittet D and Boyce JM. Lancet ID 2001:939

洗手五時機：兩前三後

洗手率偏低

人員因素

政策因素 環境因素

覺得有帶手套不須洗手

未養成習慣

照顧病人數眾多

工作繁忙忘記洗手

不覺得重要

洗手時機知識不足

洗手方式知識不足

宣導不足

教育訓練不夠

無獎懲制度

無人員督促

洗手設備不足

洗手台太遠

無提醒洗手標誌

消毒液位置受阻擋

針對洗手未落實進行分析

!手護神運動!

乾洗手使用時機限制

取用乾洗手要足量，時間要夠長(>15sec)手部不可以有明顯髒污不要戴手套使用乾洗手對於下列病原菌不適合使用乾洗手消毒

– 腸病毒(Enterovirus)– 梭狀桿菌菌屬(Clostridium spp.)– 桿菌菌屬(Bacillus spp.)

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有效感管措施可以減少抗藥菌

Drew RH et al. J Manage Care Pharm 2009;15: S18-2346

結語

長照機構當中也需要適當的監測機制了解疾病流行病學與感染症發生狀態才能提早警覺到可能存在的疫情爆發

對於工作人員、住民與家屬都應該持續進行感控衛教

適當依主管機關建議改善硬體環境設置

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THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!

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