Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου , md , mph, fscai Επεμβατικός...

Συνδυασμένη Φαρμακευτική και Συνδυασμένη Φαρμακευτική και Επεμβατική Αντιμετώπιση του Οξέος Επεμβατική Αντιμετώπιση του Οξέος

Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του Ανάσπαση του ST ST – Ο Σύγχρονος Ρόλος – Ο Σύγχρονος Ρόλος

Ιατρικών Κέντρων Τριτοβάθμιας Ιατρικών Κέντρων Τριτοβάθμιας Περίθαλψης με 24-ωρη Δυνατότητα Περίθαλψης με 24-ωρη Δυνατότητα

Πρωτογενούς ΑγγειοπλαστικήςΠρωτογενούς Αγγειοπλαστικής

Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου, MD, MPH, FSCAI

Επεμβατικός Καρδιολόγος

Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

20-4-2005

ΘεματολογίαΘεματολογίαΠαθοφυσιολογία του ΟΕΜ Ο ρόλος της θρομβόλυσης στο ΟΕΜΗ αγγειοπλαστική ως μέθοδος επαναιμάτωσης

στο ΟΕΜΠλεονεκτήματα και μειονεκτήματα στη θεραπεία

του ΟΕΜ με θρομβόλυση ή αγγειοπλαστικήΟ ρόλος της συνδασμένης φαρμακο-επεμβατικής

θεραπείας στο ΟΕΜ (Facilitated PCI)

Παθοφυσιολογία ΟΕΜΠαθοφυσιολογία ΟΕΜ

Η Θρομβόλυση στο ΟΕΜΗ Θρομβόλυση στο ΟΕΜ

The GUSTO Trial Results. Clin Res. 1993;41:207-8.

6.3

7.4

0.7 0.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Death Hemorrhagic Stroke

tPASK

p<0.001

p<0.03

ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από ΘρομβόλυσηΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από Θρομβόλυση

ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από StentingStenting

Σχέση Σχέση TIMI TIMI Ροής (90 Ροής (90 min) min) και και ΘνητότηταςΘνητότητας

8.9

7.4

4.4

01

23

45

67

8

910

TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3

Mortality (%)

Simes, Circulation 1995.

p=0.009

Σύγκριση Ροής ΤΙΜΙ 3 μεταξύ Σύγκριση Ροής ΤΙΜΙ 3 μεταξύ tPA-SKtPA-SK

54

32

5.9 5.5

0

10

20

30

40

50

60

TIMI 3 Flow Reocclusion

tPASK

p<0.001

p=NS

N Engl J Med 1993;329:1615-22.

Σύγκριση Σύγκριση tPAtPA--rPArPA

45.2

59.9

7.24 7.47

0

10

20

30

40

50

60

90 min TIMI 3 Flow 30-day Mortality

tPArPAp=NS

p<0.05

Circulation 1996;94:891-9 & N Engl J Med 1997;337;1118-23.

Platelets

Antiplatelet Antiplatelet therapytherapy- aspirin- aspirin- GP IIb/IIIa- GP IIb/IIIa inhibitorsinhibitors- dihydropyridines- dihydropyridines

Fibrin

Plasminogenactivators- t-PA- r-PA- TNK-tPA

ThrombinAntithrombin therapy- heparin- LMWH

NOVEL CONCEPTSOvercoming Thrombolytic ResistanceOvercoming Thrombolytic Resistance

NOVEL CONCEPTSOvercoming Thrombolytic ResistanceOvercoming Thrombolytic Resistance

J Am Coll Card 1999;34:1395-402.

Μελέτη Μελέτη GUSTO IIb: GUSTO IIb: ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική vs vs

ΘρομβόλυσηΘρομβόλυση

N Engl J Med 1997;336:1621-8.

• NNT for avoiding 1 death=76

• NNT for avoiding 1 event (death/MI/CVA)=25

Μελέτη Μελέτη PAMI-1 STEMIPAMI-1 STEMIOutcomes Groups

In-hospital PTCA

In-hospital t-PA

2 yrs PTCA

2 yrs t-PA

Death % 2.3* 7.2 6.2 9.5

Recurrent MI %

2.8* 7.2 10.8 16.0

Recurrent Ischemia %

11.3* 28.7 25.6 32.0

J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.

Μελέτη Μελέτη Stent-PAMI: Stent-PAMI: Ο Ρόλος τουΟ Ρόλος του Stenting Stenting

Grines et al. N Engl J Med 1999;341:1949-56.

Η Χρήση Αναστολέων Η Χρήση Αναστολέων GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa στο στο ΟΕΜΟΕΜ: : Μελέτη Μελέτη CADILACCADILAC

N Engl J Med 2002;346:957-66.

P T C An = 5 18

P T C A + A bc ix im abn = 5 28

S ten tingn = 5 12

S ten tin g+ A b cix im abn = 5 24

2 0 82 pa tien ts w ith S T E M IA S A + H ep ar in+ P lav ix/T ic lid ( loa d)

2 .5 -4 .0 m m v e sse ls

Hypothesis: Stenting was superior to PTCA and not inferior to PTCA+Abciximab with respect to composite end point. P values compare abciximab vs. non-abciximab groups.

Σύγκριση ΑγγειοπλαστικήςΣύγκριση Αγγειοπλαστικής--ΘρομβόλυσηςΘρομβόλυσης: : Μετα-ΑνάλυσηΜετα-Ανάλυση (1) (1)

JAMA 1997;278:2093-2098.

4.4

6.57.2

11.9

0.7

2

0.11.1

0

2

4

6

8

10

12

30 day Mortality Death+MI CVA Hemorrhagic CVA

PTCALysis

p=0.02

p<0.001

p=0.007 p<0.001

Σύγκριση ΑγγειοπλαστικήςΣύγκριση Αγγειοπλαστικής--ΘρομβόλυσηςΘρομβόλυσης: : Μετα-ΑνάλυσηΜετα-Ανάλυση (2) (2)

Lancet 2003;361:13-20.

7

9

3

7

12

8

14

0

2

4

6

8

10

12

14

30 day Mortality Non fatal MI CVA Death+MI+CVA

PTCALysis

p=0.002p<0.0001

p=0.0004

p<0.0001

Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής - ΘρομβόλυσηςΑγγειοπλαστικής - Θρομβόλυσης

ΤΕΠ Νοσοκομείου Άμεση χορήγηση < 30 min Εύκολη χορήγηση (IV Bolus) Γρήγορη έναρξη

επαναιμάτωσης αλλά ατελής (ΤΙΜΙ 3 ροή σε 50-60%)

Επιτυχημένη επαναιμάτωση εάν χρόνος έναρξης πόνου < 3 hrs, ? > 3 hrs

Κίνδυνος αιμορραγικού ΑΕΕ

Αιμοδυναμικό Εργαστήριο Χρόνος διανοίξεως

υπεύθυνης αρτηρίας < 90 min, “real world” : 150 min

Σημαντικός χρόνος κλειστής αρτηρίας με συνοδό νέκρωση του μυοκαρδίου

ΤΙΜΙ 3 ροή >90% Διαστρωμάτωση κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος ΑΕΕ

Βατότητα Βατότητα AAρτηρίας ρτηρίας YYπεύθυνης για το ΟΕΜπεύθυνης για το ΟΕΜ

Gibson et al. Ann Intern Med 1999;130:841-847.

Νοσοκομεία με Αιμοδυναμικό ΕργαστήριοΝοσοκομεία με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο

2024.6

34.9

5.23.1

6.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Cath Lab PTCA+CABG Angiography

USA

CANADA

American Hospital Association 2000.

Δεδομένα Δεδομένα NRMI-2: NRMI-2: Χρόνος Διάνοιξης Χρόνος Διάνοιξης Υπεύθυνης Αρτηρίας και ΘνητότηταΥπεύθυνης Αρτηρίας και Θνητότητα

6.9

5.7

9.1 9.4

01234

56789

10

0-60 61-120 121-180 >180

J Am Coll Cardiol 1996;33:521J Am Coll Cardiol 1996;33:521..

Θνητότητα (%)

Θεραπεία Θεραπεία AAσθενών με ΟΕΜ και σθενών με ΟΕΜ και MMεταφορά σε εταφορά σε TTριτοβάθμιο ριτοβάθμιο KKέντροέντρο: PRAGUE-2: PRAGUE-2

Eur Heart J 2003;24:94-104.

6

10.4

6

15.3

7.3 7.4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

All Patients >3 hrs Sx Onste <3 hrs Sx Onset

PTCALysis

p<0.05

p<0.02

p=NS

DANAMI-2 (30 day Death/MI/Stroke)DANAMI-2 (30 day Death/MI/Stroke)

8.5

14.2

6.7

12.3

8

13.7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Referral Hospitals Invasive Centers All Hospitals

PTCA

Lysis

Andersen at al. N Engl J Med 2003;349:733-42.

p=0.002

p=0.05p<0.001

Διακομιδή για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Διακομιδή για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Συγκρινόμενη μεΣυγκρινόμενη με ΘρομβόλυσηΘρομβόλυση

Dalby et al. Circulation 2003;108:1809-1814.

Χρόνος Διάνοιξης Αρτηρίας στις Μελέτες Χρόνος Διάνοιξης Αρτηρίας στις Μελέτες Ασθενών με ΟΕΜΑσθενών με ΟΕΜ

Μελέτη Χρόνος Διάνοιξης (min)

MAASTRICHT 85

PRAGUE-1 80

AIR-PAMI* 122

CAPTIM 82

DANAMI-2 90

PRAGUE-2 97

Circulation 2003;108:1809-1814.

Δεδομένα Δεδομένα NRMI 3/4 NRMI 3/4 (1999-2002)(1999-2002). .

¨Πραγματικός¨ ¨Πραγματικός¨ Χρόνος Διάνοιξης της Χρόνος Διάνοιξης της Υπεύθυνης Αρτηρίας Υπεύθυνης Αρτηρίας

στην Πρωτογενή στην Πρωτογενή ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική

Nallamothu et al. Circulation 2005;111:761-767.

Από την Επικαρδιακή Ροή στη ΜικροκυκλοφορίαΑπό την Επικαρδιακή Ροή στη Μικροκυκλοφορία

Roe et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:9-18.

Επεξήγηση του Όρου ¨Διευκολυνόμενη Επεξήγηση του Όρου ¨Διευκολυνόμενη Αγγειοπλαστική¨ (Αγγειοπλαστική¨ (Facilitated PCI)Facilitated PCI)

Αρχική θεραπεία με Θρομβόλυση ή/και GP IIb/IIIa αναστολείς για γρήγορη αρχική επαναιμάτωση της υπεύθυνης για το ΟΕΜ αρτηρίας

Άμεση μεταφορά για Αγγειοπλαστική (π.χ < 6hrs) για ¨οριστική¨ διάνοιξη της αρτηρίας

Μελέτη Μελέτη TIMI 2A:TIMI 2A: Αγγειοπλαστική μετά από Αγγειοπλαστική μετά από Επιτυχημένη ΘρομβόλυσηΕπιτυχημένη Θρομβόλυση

Topol et al. N Engl J Med 1987;317:581-8.

11

13

10

10.5

11

11.5

12

12.5

13

Reocclusion

Early PCIDelayed PCI

P=NS

Η Μελέτη Η Μελέτη PACTPACT

Ross et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.

Μελέτη Μελέτη PACT: TIMI 3 PACT: TIMI 3 ΡοήΡοή

33

15

61

34

0

10

20

30

40

50

60

70

TIMI 3 TIMI 2+3

rt-PA

Placebo

p<0.001

p<0.001

J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.

Δεδομένα ¨Ασφάλειας¨ στην Άμεση Δεδομένα ¨Ασφάλειας¨ στην Άμεση Συνδυασμένη ΘεραπείαΣυνδυασμένη Θεραπεία: : Η Μελέτη Η Μελέτη SPEEDSPEED

Herrmann et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1489-96.

Αποτελεσματικότητα και ΑσφάλειαΑποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: GUSTO: GUSTO--55

Lancet 2001;357:1905-14.

5.9 5.6

8.8

7.4

8.6

5.6

1.12.1

0123456789

Death Death+MI Urgent PCI ICH >75years

Reteplase

1/2 Reteplase+Reoprop=NS

p=NSp<0.001

p=0.07

ΑποτελεσματικότηταΑποτελεσματικότητα: ASSENT-3: ASSENT-3

Lancet 2001;358:605-13.

Αποτελεσματικότητα και ΑσφάλειαΑποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: ASSENT-3: ASSENT-3

Lancet 2001;358:605-13.

Αποτελεσματικότητα και ΑσφάλειαΑποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: TIMI : TIMI 10B & TIMI 1410B & TIMI 14

Schweiger et al. Am J Cardiol 2001;88:831-6.

Η Μελέτη Η Μελέτη SIAM: SIAM: Αποτελέσματα στις Αποτελέσματα στις 30 Ημέρες30 Ημέρες

J Am Coll Cardiol 2003;42:634-41.

4.9

9.97.3

12.3

8.5

30.9

0

5

10

15

20

25

30

35

Death Death+MI Death/MI/TVR/Ischemia

Immediate PCI

Delayed PCI

p=NS

p=NS

p=0.001

Μελέτη Μελέτη GRACIA-2: GRACIA-2: Αποτελέσματα στους Αποτελέσματα στους 1212 μήνεςμήνες

Lancet 2004;364:1014-5.

9

21

7

12

0

5

10

15

20

25

Death/MI/TVR Death/MI

Invasive

Conservative

p<0.001

p=0.07

Υποστροφή του Επάρματος Υποστροφή του Επάρματος ST ST στα 60 στα 60 min min με με Συνδυασμένη ΘεραπείαΣυνδυασμένη Θεραπεία

Am J Cardiol 2005;95:611-614.

56.7

48

42

44

46

48

50

52

54

56

58

ST-Segment Resolution

Comination Rx

Standard Lytic Rx

p=0.03

Υποστροφή του Υποστροφή του ST ST και Θνητότητακαι Θνητότητα

Am J Cardiol 2005;95:234-236.

10

2

0

2

4

6

8

10

Death

Complete

Incomplete

p=0.028

ΥπόθεσηΥπόθεση

Η συνδυασμένη φαρμακο-επεμβατική αντιμετώπιση του ΟΕΜ (θρομβόλυση +/- GP IIb/IIIa αναστολείς) με άμεση μεταφορά για αγγειοπλαστική (facilitated PCI) σε ασθενείς που παρουσιάζονται σε νοσοκομεία χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο βελτιώνει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα

Papaioannou et al. Circulation 2004;110:537

Methods-Study PopulationMethods-Study Population

n = 70C a rd iog e n ic S h o ck

n = 91P rim a ry P C I T R S F

n =3 49F a c ilita te d P C I T R S F

n =3 68P C I O n -S ite

n =8 08P C I w ith in 6 h rs

n = 95P C I> 6 h rs

n =9 03S T E M I< 1 2 h rs , n o t in CS

n = 61S T E M I> 1 2 h rs

1 0 2 5 S T E M I P a tie n ts T re a te d w ith P C I(1 /00 -1 1 /0 3)

AHA, New Orleans 2004

Baseline TIMI 3 flow comparisonsBaseline TIMI 3 flow comparisons

30.8

52.3

20

0

10

20

30

40

50

60

Baseline TIMI 3 flow (%)

Primary PCI TRSF (n=91)

Facilitated PCI TRSF (n=349)

PCI On-Site (n=368)

AHA, New Orleans 2004

P<0.001

In-hospital mortalityIn-hospital mortality

5.5

1.7 1.6

0

1

2

3

4

5

6

Death (%)

Primary PCI TRSF (n=91)

Facilitated PCI TRSF (n=349)

PCI On-Site (n=368)

AHA, New Orleans 2004

P=0.04

Comparison of in-hospital MACE*Comparison of in-hospital MACE*

9.9

2.9

4.3

0123456789

10

MACE (%)

Primary PCI TRSF (n=91)

Facilitated PCI TRSF (n=349)

PCI On-Site (n=368)

* MACE: Death/Re-infarction/Emergent revascularization/Stroke

AHA, New Orleans 2004

P=0.003

STEMI TRSF subgroup analysis: Baseline TIMI 3 flow based on specific STEMI TRSF subgroup analysis: Baseline TIMI 3 flow based on specific treatmenttreatment

30.833.3

46.6

60.1

0

10

20

30

40

50

60

70

Baseline TIMI 3 Flow (%)

Primary PCI TRSF (n=91)

Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57)

Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88)

Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204)

AHA, New Orleans 2004

P<0.001 for trend

STEMI TRSF subgroup analysis: In-hospital Death and MACE results based STEMI TRSF subgroup analysis: In-hospital Death and MACE results based on specific treatmenton specific treatment

5.5

3.5

2.3

1

9.9

3.5 3.4

2.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Death (%) MACE (%)

Primary PCI TRSF (n=91)

Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57)

Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88)

Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204)

AHA, New Orleans 2004

P=0.13 for trend

P=0.03 for trend

Figure 6: Figure 6: ΙΙn-hospital TIMI Major and Minor bleeding ratesn-hospital TIMI Major and Minor bleeding rates

AHA, New Orleans 2004

6.6

10.5

4.5

7.4

9.910.5

17

10.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TIMI Major Bleeding(%)

TIMI Minor Bleeding(%)

Primary PCI TRSF (n=91)

Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57)

Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88)

Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204)

P=NS

P=NS

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

Η διευκολυνόμενη αγγειοπλαστική σε ασθενείς με ΟΕΜ επιτυγχάνει καλύτερα αγγειογραφικά και κλινικά αποτελέσματα, παρόμοια με αυτά που καταγράφονται σε ασθενείς που θεραπεύονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική σε τριτοβάθμια κέντρα

Ο συνδυασμός θρομβόλυσης και GP IIb/IIIa αναστολέων πριν την αγγειοπλαστική μάλλον επιτυγχάνει τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα χωρίς επιπλέον αιμορραγίες

AHA, New Orleans 2004

Facilitated PCI Improves Facilitated PCI Improves ΟΟutcomes utcomes ΙΙrrespective of DTB Timerrespective of DTB Time

Papaioannou et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:139A

FINESSE Trial DesignFINESSE Trial Design

Reperfusion Options for STEMI patientsStep One: Assess Time and Risk

Time Since Symptoms

Time Required to

Initiate Invasive Strategy

Risk of STEMI

Risk of Lysis

Patient Transport Inhospital Reperfusion

Current

Media campaign Patient education

Door FlowRestored

Onsetof MI

Drug Started

PCI

Methods of Speeding Time to

ReperfusionGreater use of 911Prehospital ECG Prehospital Rx

MI protocolCritical Pathway

Quality Imp. Program

Bolus Lytics Dedicated PCI Team

Cath

5 minD-B < 90 min

D-N < 30 minGoal

Primary PCI

Fibrinolysis

Data DecisionPatient response