бщая онкологияdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/mbf/obshchaja... ·...

Общая онкология

Опухоль – патологическое разрастание ткани, в

которой изменения генетического аппарата клеток

приводят к нарушению регуляции их роста и

дифференцировки. Характерными признаками

опухоли являются:

◼ Атипизм (тканевый и клеточный)

◼ Органоидность строения

◼ Прогрессия

◼ Относительная автономность

◼ Неограниченный рост

Онкология – раздел медицины занимающийся

изучением процессов возникновения, развития,

особенностей течения, диагностики и лечения

опухолевых заболеваний.

Этиология

◼ Мутационная теория.

◼ Теория раздражения (физико-химическая) – длительное

воздействие раздражающих веществ на ткани.

◼ Дизонтогенетическая теория - нарушения эмбриогенеза

тканей, что под действием провоцирующих факторов может

привести к онкотрансформации клеток.

◼ Вирусно-генетическая теория – интеграция генома вируса с

генетическим аппаратом клетки может привести к её

опухолевой трансформации.

◼ Теория дисгормонального онкогенеза - рассматривает в

качестве причины возникновения опухолей различные

нарушения гормонального равновесия в организме.

◼ Полиэтиологическая теория – сочетает все перечисленные.

Опухоли – болезни генома

Мутации связаны с:

• врожденными аномалиями (10-20%)

• воздействием внешних факторов (80-90%):– Вирусы

– Физические факторы

– Химические факторы

30% живущих сегодня людей болеют или

приобретут онкологическое заболевание в

течении своей жизни !!!

Заболеваемость – частота возникновения новых

случаев болезни за определенный период времени

Распространенность – какая доля населения в

определенный период времени имеет данную

патологию

Летальность – доля больных, умерших за

определенный промежуток времени

Общая выживаемость – число пациентов,

переживших определенный временной интервал

(например, 5-летняя выживаемость). Безрецидивная

выживаемость – то же, но переживших без рецидива

опухоли.

Ежегодно в РФ выявляется около 400 000 больных со

злокачественными новообразованиями

Динамика онкологической заболеваемости

Динамика онкологической заболеваемости

и смертности в мире, 2018 г.

Динамика онкологической заболеваемости

в России, 2018 г.

Частота локализации онкозаболеваний

Доброкачественные опухоли – наличие капсулы,

отделяющей их от окружающих тканей, экспансивный

рост, отсутствие прорастания в окружающие ткани. Не

рецидивируют. Не метастазируют.

◼ Аденома

◼ Миома

◼ Фиброма

◼ Липома

◼ Хондрома

◼ Невринома

◼ Тератома

Злокачественные опухоли – отсутствие

капсулы, интенсивный и инфильтрирующий

рост, способность метастазировать,

рецидивировать, вызывать опухолевую

интоксикацию

◼ Саркома

◼ Рак

◼ Гемобластоз

Сравнительная характеристика

доброкачественных и злокачественных

опухолей

Признак Доброкачественная Злокачественная

Локальная инвазия Нет Есть

Капсула Есть Нет

Метастазы Нет Часто

Рецидивы Нет Часто

Скорость роста Медленно Быстро

Системные эффекты Редко Часто

Атипизм ТканевойТканевой и

клеточный

Пути распространения опухоли

• Прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани

• Лимфогенное метастазирование в регионарные и

отдаленные лимфоузлы

• Гематогенное метастазирование в отдаленные органы

• Имплантационное метастазирование –

распространение по серозным оболочкам

Типы роста опухолейПо характеру взаимодействия с окружающими тканями:

•экспансивный - опухоль раздвигает окружающие ткани, после

чего ткани на границе с опухолью атрофируются и происходит

коллапс стромы — формируется псевдокапсула;

•инфильтрирующий - клетки опухоли врастают в окружающие

ткани, разрушая их;

•аппозиционный - за счет неопластической трансформации

клеток окружающих тканей.

По отношению к просвету полого органа:

•экзофитный - экспансивный рост опухоли в просвет полого

органа;

•эндофитный - инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки

органа.

В зависимости от числа очагов опухоли:

•уницентрический - опухоль развивается из одного очага;

•мультицентрический - развитие опухоли происходит из двух и

более очагов.

Общей причиной злокачественного роста

является недостаточность системы антибластомной

резистентности (системы противоопухолевой защиты),

основными элементами которой являются ферменты

репарации ДНК, антионкогены (например, р53) и NK-

клетки (естественные киллерные клетки) в сочетании с

внешними канцерогенными воздействиями различной

интенсивности.

Эпидемиология злокачественных

новообразований

Эпидемиология злокачественных

новообразованийЗаболеваемость зависит от:

◼ Демографической

структуры населения◼ От качественного состояния

внешней среды (концепция

Higginson и Muir – не менее

80-90% новообразований

является следствием

воздействия внешних

факторов) – физические,

химические, биологические

агенты обладающие

генотоксичностью◼ Наследственные синдромы,

обуславливают высокий риск развития

ряда ЗНО (риск развития ЗНО в 1000 раз

больший, нежели в среднем по

популяции)

Эпидемиология злокачественных

новообразований

Наследственные синдромы с риском развития

ЗНО до 80-90% (наследование как

аутосомальных доминантных признаков)

◼ Опухоль Вильсона

◼ Двусторонняя ретинобластома

◼ Семейный полипоз кишечника

◼ Синдром базально-клеточного рака из клеток

невуса

Эпидемиология злокачественных

новообразованийНаследственные синдромы, с риском развития ЗНО до 10%

◼ Гараматозные синдромы (нейрофиброматоз, множественный

экзостоз, синдром Пейтца-Егерса) – развитие опухолевых процесса

в нескольких органах и предрасположенность к различным

неоплазиям

◼ Генетически обусловленные дерматозы (пигментная ксеродерма,

альбинизм, бородавчатоформная дисплазия эпидермиса,

врожденный дискератоз) – предрасположеннность к

злокачественным опухолям кожи

◼ Синдромы с повышенной хрупкостью хромосом (синдром Блума,

апластическая анемия Фанкони) – аутосомальные рецессивно

наследуемые признаки с предрасположенностью к лейкемии

◼ Иммунодефицитные синдромы (синдром Вискотта-Олдрича,

атаксия-телеангиоэктазия, Х-связанный рециссивный признак) –

развитие новообразований лимфоретикулярной ткани

Эпидемиология злокачественных

новообразований

Иммунодефицитные синдромы - развитие саркомы Капоши у

больных с синдромом приобретенного иммунодефицита

(СПИД)

Эпидемиология злокачественных

новообразований

◼ Травматический канцерогенез - появление злокачественной

опухоли в месте травмы (например, хроническая травма

красной каймы губ может привести к развитию рака).

◼ Термический канцерогенез - развитие злокачественной

опухоли в местах длительного дозированного воздействия

высокой температуры (в местах ожогов), например, рак

слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей

горячей пищи.

◼ Радиационный канцерогенез - возникновение опухоли под

влиянием ионизирующих или неионизирующих излучений в

канцерогенной дозе.

Эпидемиология злокачественных

новообразований

◼ Химический канцерогенез - развитие злокачественных

опухолей под влиянием химических канцерогенов

(канцерогенных веществ). Из экзогенных химических

канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного

дыма. Среди эндогенных химических канцерогенов важное

значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень

которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников,

эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина,

образующиеся в толстой кишке под влиянием

микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой

кишки.

Эпидемиология злокачественных

новообразований

◼ Вирусный канцерогенез — индукция злокачественных

опухолей вирусами (онкогенными вирусами). Онкогенными

называют только те вирусы, которые непосредственно

вызывают малигнизацию клетки, привнося в её

геном онкогены (вирусные онкогены). Некоторые вирусы

способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно,

обусловливая фоновый патологический процесс

(например, вирусы гепатитов B, С, D, не являясь

онкогенными, способствуют развитию рака печени,

вызывая цирроз).

Патогенез злокачественных опухолейСтадия малигнизации - трансформация нормальной клетки в

злокачественную (на первом этапе — этапе инициа́ции —

происходит соматическая мутация, в результате которой в

геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на

втором — этапе промо́ции — начинается пролиферация

инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые

гены, непосредственно вызывающие трансформацию

нормальной клетки в злокачественную или способствующие

этому превращению. Онкогены в зависимости от их

происхождения делят на две группы: (1) клеточные онкогены

(c-onc) и (2) вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены

формируются из нормальных генов клетки, получивших

название протоонкогенов. Продукты экспрессии онкогенов

называются онкопротеинами (онкобелками).

Патогенез злокачественных опухолейСтадия прединвазивной опухоли — состояние незрелой

опухоли до начала инвазии (в случае карциномы для этой

стадии используется термин «carcinoma in situ», однако в

большинстве случаев его заменило понятие

«интраэпителиальной неоплазии III степени», в которое

включены также тяжёлые диспластические изменения клеток).

Стадия инвазии — инвазивный рост злокачественной опухоли.

Стадия метастазирования.

Метастазирование опухолейМетастазирование - процесс распространения

опухолевых клеток из первичного очага в другие органы

с образованием вторичных (дочерних) опухолевых

очагов (метастазов). Пути метастазирования:

•гематогенный - при помощи опухолевых эмболов,

распространяющихся по кровеносному руслу;

•лимфогенный - при помощи опухолевых эмболов,

распространяющихся по лимфатическим сосудам;

•имплантационный - по серозным оболочкам,

прилежащим к опухолевому очагу;

•интраканикулярный - по естественным

физиологическим пространствам (синовиальные

влагалища, сосудисто-нервные пучки и т. д.)

Этапы формирования метастазов

Метастазирование

Компьютерная томография

метастазов рака

желудка в печень

Ультрасонография метастазов

рака прямой кишки в печень

Инвазивный рост

Опухоль поджелудочной железы

Избирательность метастазирования

злокачественных опухолей

Первичная локализация Локализация метастазов

Легкие Печень, кости, головной мозг

Молочные железы Легкие, печень, кости, головной мозг

Колоректальные раки Печень, легкие, стенка кишки

Поджелудочная железа Печень, легкие, брюшина

Печень Легкие

Желудок Печень, легкие, кости

Почки Легкие, печень, кости, головной мозг

Предстательная железа Кости

Яички Печень, кости, головной мозг

Матка Печень, легкие, кости.

Яичники Печень, легкие

Щитовидная железа Легкие, кости

Этиология системного ответа при

паранеопластических синдромах

▪ Выброс гормонов – АКТГ, гормон роста, кортизол,

АДГ

▪ Секреция опухолью физиологически активных

субстанций

▪ Аутоиммунный ответ на антигены опухоли

▪ Выделение опухолью токсических субстанций

Морфогенез злокачественных опухолейРазвитие злокачественной опухоли может происходить

внешне не заметно или через стадию предопухолевых

изменений:

Развитие опухоли de novo («скачкообразная» эволюция) —

без предшествующих видимых предопухолевых

изменений

Стадийный канцерогенез — развитие опухоли на месте

предопухолевых изменений (в случае рака для

обозначения предопухолевых изменений используется

термин «предрак»).

Предраковые заболевания

◼ Предрак – биологическое понятие, включающее гамму

изменений, от дисторофических до различного рода

пролифераций и дисплазий (трофические язвы, свищи, очаги

хронического воспаления, полипы, папилломы, родимые

пятна), особенно часто предшествующих развитию ЗНО

◼ Выделяют две формы предрака:

Облигатный предрак — предрак, рано или поздно

трансформирующийся в злокачественную опухоль

(например, изменения кожи при пигментной ксеродерме)

Факультативный предрак — предрак, трансформирующийся

в рак не во всех случаях (например, лейкоплакия, бронхит

курильщиков или хронический атрофический гастрит)

Гиперпластический полип толстой кишки

Предраковые заболевания

Классификация TNMGP

◼ T – размер первичной опухоли

◼ N – поражение лимфатических

лимфоузлов

◼ M – наличие метастазов в органы

◼ G – степень злокачественности

◼ P – глубина прорастания в стенку полого

органа

Стадии злокачественных опухолей

Стадия TNM Признаки

0 Tis N0 M0 Рак in situ

I T1-2 N0 M0

Небольшая ограниченная опухоль в пределах

слизистой оболочки или паренхимы органа без

метастазов в лимфоузлы

II T2-3 N0-1 M0

Опухоль средних размеров с единичными

метастазами в близлежащие лимфоузлы

III T3-4 N1-2 M0

Опухоль, выходящая за пределы пораженного

органа, с множественными метастазами в

региональные лимфоузлы

IV T1-4 N0-3 M1 Опухоль, при которой имеются отдаленные

метастазы. Опухоль, прорастающая в соседние

органы

Задачи диагностики при злокачественных

опухолях

▪ Определение локализации первичной опухоли

▪ Гистологическое строение опухоли

▪ Определение типа роста опухоли

▪ Стадирование заболевания

Диагностика опухолей

Синдром малых признаков (слишком поздно)

▪ Ухудшение самочувствия

▪ Понижение аппетита

▪ Диспепсические расстройства

▪ Прогрессирующее похудание

▪ Психическая депрессия

Кривая прогноза роста злокачественных

опухолей

Методы диагностики злокачественных

опухолей

Клинические ЛабораторныеЭндоскопи-

ческиеЛучевые

Морфоло-

гические

Жалобы

Анамнез

Физикальное

обследование

Онкомаркеры Бронхоскопия

Гастроскопия

Цистоскопия

Колоноскопия

Лапароскопия

УЗИ

R-графия

КТ

МРТ

ПЭТ-КТ

Изотопное

сканирование

Цитология

ТАБ

Пункционная

биопсия

Инцизионная

биопсия

Эксцизионная

биопсия

Опухолевые маркеры

Орган Маркер

Легкие SCC антиген сквамозноклеточной карциномы

Молочная железа CEA карциноэмбриональный антиген

Толстая кишка CEA карциноэмбриональный антиген

Поджелудочная железа CA 19-9 раковый антиген

Печень AFP a-фетопротеин

Желудок CA 19-9 раковый антиген

Предстательная железа PSA простатспецифический антиген

Яички AFP a-фетопротеин

Матка SCC антиген сквамозноклеточной карциномы

Яичники CA 125 раковый антиген

Щитовидная железа CEA карциноэмбриональный антиген

Ухо, горло, нос SCC антиген сквамозноклеточной карциномы

Лейкоз TdTКонечная диоксирибонуклеарная

трансфераза

Гастроскопия

Полип Рак

Компьютерная томография

(с болюсным контрастированием)

Рак головки поджелудочной

Магнитно-резонансная томография

Опухоль левой почки Рак поджелудочной железы

Трехмерная реконструкция КТ и МРТ

Позитронно-эмисионная томография

Рак легкого с множественными метастазами

Морфологические исследования

в клинической онкологииЦитология

▪ Мазки-отпечатки – непосредственный контакт между

поверхностью опухоли и предметным стеклом или с

использованием смыва с патологического очага (вагина,

бронхи, желудок).

▪ Цитологическое исследование осадка из жидкостей

получаемой из плевральной, брюшной и других полостей.

▪ Тонкоигольная аспирация.

Биопсия

▪ Пункционная биопсия толстой иглой.

▪ Инцизионная биопсия – удаление только части опухоли для

патологического исследования.

▪ Эксцизионная биопсия – полное удаление опухоли без

широкого поля здоровых тканей (удаление кишечных

полипов, узлов щитовидной и грудной железы).

Злокачественные опухоли кожи

Базальноклеточная

карцинома

Плоскоклеточный

рак

Злокачественная

меланома

Рак молочной железы

Маммограмма

Рак щитовидной железы

Радиоизотопное сканирование

УльтрасонографияЦитологическая верификация

Рак легкого

Компьютерная томограмма

Рак толстой кишки

Компьютерная томограммаКолоноскопия

Опухоль правой половины

ободочной кишки. ИрригоскопияОпухоль левой половины

ободочной кишки. Ирригоскопия

Рак толстой кишки

Методы лечения

злокачественных опухолей

▪ Хирургический

▪ Лучевая терапия

▪ Химиотерапия

▪ Биологическая терапия

▪ Комбинированная терапия

Лечение злокачественных опухолей

При определении показаний к агрессивным

методам лечения врач всегда должен помнить,

что риск осложнений будет оправдан только если есть

возможность излечения!!!

В остальных ситуациях агрессивное лечение

лишь усиливает и продлевает страдания больных.

Виды операций при

злокачественных опухолях

Операции

РадикальныеУдаление

метастазовПаллиативные

Типичные:

Широкая местная резекция

Радикальная местная резекция

Радикальная резекция с лимфодиссекцией

Расширенные

Комбинированные

Реконструктивно-пластические

Циторедуктивная резекция

Паллиативная резекция

Устранение осложнений

Принципы онкологического радикализма

◼ Достаточное расстояние

от края резекции до

макроскопически

определяемой опухоли

◼ Адекватная

лимфодиссекция

◼ Соблюдение

эмбриональной

футлярности

Объем резекции при раке

головки поджелудочной железы

Принципы абластики

▪ Проведение разрезов только через здоровую ткань

▪ Ранняя перевязка сосудистой ножки

▪ «Бесконтактная» техника операции

▪ Удаление опухоли и лимфодиссекция единым блоком

▪ Профилактика контаминации операционного поля и

раны опухолевыми клетками

Паллиативные операции

Обходной

илеотрансверзоанастомоз

Паллиативные операции

при механической желтухе

Направлены на облегчение

страданий пациента

Удаление (абляция) метастазов

Печень

Легкие

Мозг

Кости

Основные условия для удаления

метастазов

▪ Удалена первичная опухоль

▪ Метастазы одиночные и локализованные

▪ Приемлемый операционный риск

▪ Операция может существенно продлить

жизнь пациенту

Онкологические хирургические

критерии неизлечимости

▪ Нерезектабельные множественны отдаленные

метастазы

▪ Местная нерезектабельность - обширное

местное распространение опухоли на

близлежащие органы

Лучевая терапияМеханизм действия

• Разрывы в молекулах ДНК

• Нарушение структуры дезоксирибонуклеопротеидов

• Подавление синтеза ДНК-мембранного комплекса

Лучевая терапияОсновные показания –

поверхностно расположенные и доступные опухоли

▪ Рак кожи

▪ Рак грудной железы

▪ Рак пищевода

▪ Рак прямой кишки

▪ Рак губы

▪ Рак языка

▪ Рак гортани

▪ Рак шейки матки

▪ Рак предстательной железы

Лучевая терапияОсложнения

▪ Лучевые ожоги

▪ Язвы кожи

▪ Катаракта

▪ Фиброзирующий пневмонит

▪ Конъюнктивит

▪ Стриктуры кишечника

▪ Угнетение кроветворения

▪ Бесплодие

▪ Анорексия

Показания к химиотерапии

• Индукционная –лечение больных имеющих

множественные метастазы. Цель – замедлить

течение заболевания.

• Адъювантная – назначают после удаления

первичной опухоли. Цель - ликвидация возможных,

но еще не определяемых метастазов.

• Неоадъювантная – назначают до удаления

ограниченной опухоли. Цель – обеспечение

операбельности.

Виды химиотерапии

• Системная

• Регионарная (внутритканевая,

внутриаретериальная)

• Внутриполостная

Побочные эффекты химиотерапии

злокачественных опухолей

▪ Угнетение кроветворения – лейкопения,

тромбоцитопения, анемия

▪ Поражение ЖКТ – стоматит, тошнота, рвота

▪ Интерстициальный пневмонит

▪ Геморрагический цистит

▪ Выпадение волос и облысение

▪ Угнетение иммунитета

▪ Синдром распада опухоли

Биологическая терапия

злокачественных опухолей

▪ Иммунотерапия

▪ «Таргетная», индивидуализированная терапия

▪ Генная терапия

- Вставка нормальных генов в клетку опухоли

- Вставка гена «самоубийства» в клетку опухоли

Пятилетняя выживаемость при раке

0 20 40 60 80 100

молочная железа

меланома

простата

яичники

тело матки

шейка матки

желудок

толстая кишка

легкие

поджелудочная

железа

с поражением регионарных ЛУ

без поражения лимфоузлов

Диспансеризация

▪ Ранняя диагностика – единственный реальный путь улучшения результатов лечения больных со злокачественными опухолями.

▪ Для выявления опухоли в доклинической стадии необходимо активно обследовать бессимптомное население.

▪ Скрининг наиболее частых опухолей (грудная железа, предстательная железа, легкие и ободочная кишка).

▪ Особую онкологическую настороженность необходимо проявлять у пациентов:

с предраковыми заболеваниями

с наследственной предрасположенностью

работающих на вредных производствах