Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой...

ФГБНУ  «Российский  Научный  Центр  Хирургии  им.  акад.  Б.В.  Петровского»  ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии

Департамента здравоохранения города Москвы»  

Лучевая  анатомия  печени:  варианты  сосудистой  и  билиарной  анатомии.  

к.м.н.  Ким    Станислав  Юрьевич  miksats@mail.ru  Москва  2016  

История  развития  анатомии  печени  

- Первое медицинское описание печени - Alexandrian Herophilus (334 г. до н.э.) - До 15 века распространена анатомия печени, описанная Galen (200 г. до н.э.) - Деление печени на 4 доли – Adreas Laguna (1535 г.) - Деление печени на 2 доли – Vesalius (1538 г.) - Сегментарное строение печени впервые было описано французким хирургом и анатомом Клодом Куино (С. Couinaud) в книге Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales (1957).

ЗАДАЧИ  ЛУЧЕВОЙ  ДИАГНОСТИКИ:    

-ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ (поиск патологии, локализация, диф. диагностика) -ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ИНВАЗИВНОГО РОСТА (ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ) -ОЦЕНКА СОСУДИСТОЙ И БИЛИАРНОЙ АНАТОМИИ ПЕЧЕНИ -РАСЧЕТ ОБЪЕМОВ ПЕЧЕНИ  

Поверхности  печени  

Диафрагмальная  поверхность  Lobes  diaphragmaTc  surface  

Висцеральная  поверхность  Lobes  visceral  surface  

hZp://dic.academic.ru  

Кровоснабжение  печени  

•  2  источника  кровоснабжения  •  Отток  крови  по  печеночным  венам  и  коротким  коммуникантным  

венам  в  нижнюю  полую  вену  

Сегментарное  строение  печени  по  различным  номенклатурным  системам  

Анатомические сегменты Номенклатурные системы

Couinaud Bismuth Goldsmith&Woodburne

Хвостатая доля I I Хвостатая доля

Левый латеральный задний II II Левый латеральный субсегмент

Левый латеральный III III Левый латеральный субсегмент

Левый медиальный IV IVA, IVB Левый медиальный сегмент

Правый переднемедиальный нижний V V Правый передний субсегмент

Правый переднемедиальный верхний VIII VIII Правый передний субсегмент

Правый заднелатеральный нижний VI VI Правый задний субсегмент

Правый заднелатеральный верхний VII VII Правый задний субсегмент

Сегментарное  строение    печени  Couinaud  

Благодаря  совершенствованию  принципов  хирургического  вмешательства  на  печени,  а  также  открытию  ее  сегментарнои  анатомии  летальность  после  резекций  органа  снизилась  с  15%  в  1960-­‐х  гг.  до  2—3%  в  1990-­‐х.        

Виды  резекций  при  различной  локализации  опухолевого  процесса  

а.  Правосторонняя                      гепатэктомия  

б.  Левосторонняя  гепатэктомия    

в.  Расширенная  правосторонняя  гепатэктомия  

г.  секторэктомия  

д.  Расширенная  левосторонняя  гепатэктомия  

Линия  Рекса-­‐Кантли  

Линия  Rex-­‐Cantlie  

•  Открыта  в  1898  г.  Cantlie  •  Истинная  граница  между  правой  и  левой  долями  •  Проходит  от  дна  желчного  пузыря  к  надпеченочному  отделу  

нижней  полой  вены  •  В  1911  г.,  Вендель  (W.  Wendel)  выполнил  первую  

анатомическую  правостороннюю  гемигепатэктомию,  следуя  линии  Рекса—Кантли.  Больнои  прожил  после  операции  9  лет  

Методы  оценки  состояния  паренхимы  печени  

1.  УЗ-­‐исследование  печени  2. МСКТ  исследование  печени  с  в/в  

контрастированием  3. МРТ  исследование  печени  с  и  без  в/в  

контрастирования  4.  Радилогические  исследования  (ПЭТ,  ОФЭКТ,  

ПЭТ-­‐КТ,  ПЭТ-­‐МРТ)  

1.  УЗ-­‐исследование  печени  2.  Селективная  рентгеновская  ангиография  3. МСКТ  ангиография  с  в/в  контрастированием  4. МРТ  ангиография  с  в/в  контрастированием  

Методы  оценки  сосудистой  анатомии  печени  

Мультифазовое  МСКТ  исследование  печени  с  в/в  контрастированием  

! "

# $

а.  Нативная  фаза                                              б.  Артериальная  фаза  0-­‐10  в.  Венозная  фаза  50-­‐60  сек          г.  Отсроченная  фаза  5  мин  

АНГИОАРХИТЕКТОНИКА  ПЕЧЕНИ  

- Ветвление печеночной артерии (классификации N.Michels (1962г.)) - Строение системы воротной вены (классификация T.Nakamura(2002)) - Анатомия печеночных вен (классификация Soyer (1994))

Варианты АКП

Описание

I Классическое отхождение СПА от общей печеночной артерии (без дополнительных источников) с дихотомическим делением на ППА и ЛПА

II Единственная ЛПА от левой желудочной артерии

III Единственная ППА от верхней мезентериальной артерии

IV Сочетание II и III типов

V Дополнительная ЛПА от левой желудочной артерии

VI Дополнительная ППА от верхней мезентериальной артерии

VII Сочетание V и VI типов.

VIII Единственная ППА от ВБА+ дополнительная ЛПА или единственная ЛПА от ЛЖА + дополнительная ППА

IX ОПА от верхней мезентериальной артерии

X ОПА от левой желудочной артерии

Классификация  вариантов  артериального  кровоснабжения  печени  (N.  Michels,  1962)  

ВАРИАНТЫ  АРТЕРИАЛЬНОГО  КРОВОСНАБЖЕНИЯ  ПЕЧЕНИ      

Тип I по N.Michels

ВАРИАНТЫ  АРТЕРИАЛЬНОГО  КРОВОСНАБЖЕНИЯ  ПЕЧЕНИ      

Тип II по N.Michels Тип III по N.Michels

ЛПА

ППА ЛЖА ППА

ВБА

ЛПА

Тип IV по N.Michels

ЛПА

ППА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ЛПА ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ППА

ЛПА ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ЛПА ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ППА

ЛПА ВБА

ЛПА

ППА ЛЖА

ЛПА

ППА

ЛПА

ППА

ЛПА

ЛЖА ППА

ЛПА

ЛЖА ППА

ЛПА

ППА

ЛПА

ВАРИАНТЫ  АРТЕРИАЛЬНОГО  КРОВОСНАБЖЕНИЯ  ПЕЧЕНИ    

Тип V по N.Michels

Тип VI по N.Michels

ДЛПА

ДППА

Правосторонняя  гепатэктомия  

Линия  Рекса-­‐Кантли  

Варианты  АКП

Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Варианты  АКП

Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Значение  артериальной  анатомии  печени  на  тактику  хирургии  

Левосторонняя  гепатэктомия    Варианты  

АКП Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Варианты  АКП

Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА  +дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Значение  артериальной  анатомии  печени  на  тактику  хирургии  

Расширенная  правосторонняя  гепатэктомия  Варианты  

АКП Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Варианты  АКП

Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Значение  артериальной  анатомии  печени  на  тактику  хирургии  

секторэктомия  Варианты  

АКП Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Варианты  АКП

Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Значение  артериальной  анатомии  печени  на  тактику  хирургии  

Варианты  АКП

Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Варианты  АКП

Описание

I Классическое  отхождение  СПА  от  общей  печеночной  артерии  с  дихотомическим  делением  на  ППА  и  ЛПА

II Единственная  ЛПА,  проливающаяся  от  левой  желудочной  артерии

III Единственная  ППА,  проливающаяся  от  верхней  брыжеечной  артерии

IV Сочетание  II  и  III  типов

V Дополнительная  ЛПА  от  левой  желудочной  артерии

VI Дополнительная  ППА  от  верхней  мезентериальной  артерии

VII Сочетание  V  и  VI  типов

VIII Единственная  ППА  от  ВБА  +дополнительная  ЛПА  или  единственная  ЛПА  от  ЛЖА+дополнительная  ППА

IX СПА  от  верхней  мезентериальной  артерии

X СПА  от  левой  желудочной  артерии

Расширенная  левосторонняя  гепатэктомия  

Значение  артериальной  анатомии  печени  на  тактику  хирургии  

секторэктомия  

№

Тип артериального кровоснабжения

1 преобладание левой долевой артерии 2 преобладание правой долевой артерии 3 смешанный тип 4 атипичное кровоснабжение

Итого

Значение  артерии  4  сегмента  печени  на  тактику  хирургии  Правосторонняя                      гепатэктомия  

Не  влияет!  

Расширенная  левосторонняя  гепатэктомия  

Расширенная  правосторонняя  гепатэктомия  

Левосторонняя  гепатэктомия    

ВАРИАНТНАЯ  АНАТОМИЯ  ВОРОТНОЙ  ВЕНЫ  (T.Nakamura(2002))  

L - левая ВВ  

R - правая ВВ  

А - передняя правая ветвь   Р – задняя правая ветвь  

Туре А - классический тип деления ВВ на правый и левый стволы. Туре В - истинная трифуркация, без основного ствола правой воротной вены. Туре С - внепеченочное отхождение передней ветви правой воротной вены. Type D - внутрипеченочное отхождение передней ветви пра-вой воротной

вены. Туре Е - отсутствие целостной ветви передней правой воротной вены.

Отхождение отдельных сегментарных ветвей от ВВ.

ВАРИАНТЫ  ВЕТВЛЕНИЯ  ВОРОТНОЙ  ВЕНЫ  (по  T.Nаkamura)

Тип А

Тип В

Тип С

ЛВВ

Виды  резекций  при  различной  локализации  опухолевого  процесса  

а.  Правосторонняя                      гепатэктомия  

б.  Левосторонняя  гепатэктомия    

в.  Расширенная  правосторонняя  гепатэктомия   г.  секторэктомия  

д.  Расширенная  левосторонняя  гепатэктомия  

Линия  Рекса-­‐Кантли  

Анатомические  варианты  строения  печеночных  вен  по  Soyer  Р.  и  соавт.  (1994)    

ВЕНЫ  ПЕЧЕНИ  

секторэктомия  

Значение  вариантов  слияния  вен  печени  на  тактику  хирургии  

Правосторонняя                      гепатэктомия  

Не  влияет!  

Расширенная  правосторонняя  гепатэктомия  

Расширенная  левосторонняя  гепатэктомия  

Левосторонняя  гепатэктомия    

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

МРХПГ  в  Т2  режиме                                                                        ЭРХПГ  

Ультразвуковое  исследование  желчных  протоков  

ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

 R-­‐  правый  печеночный  проток      A  -­‐  передняя  ветвь  правого  печеночного  протока  (V,  VIII)    P  -­‐  задняя  ветвь  правого  печеночного  протока  (VI,  VII)  

Тип Описание

Частота  в  популяции  (%)

I Правый  задний  секторальный  проток  сливается  с  правым  передним,  образуя  правый  печеночный  проток  

65

II Правый  задний  секторальный  проток  сливается  с  правым  передним  и  левым  печеночным  протоком  

9,2

III Правый  задний  секторальный  проток  впадает  непосредственно  в  общий  печеночный  проток  

8,3

IV Правый  задний  секторальный  проток  впадает  в  левый  печеночный  проток   15,8

V Редкие  варианты      

1,7

 Классификация  формирования  ОПП    по  Т.  Nakamura  с  соавт.  (Япония,  2002  г.)  

Тип  I   Тип  II   Тип  III   Тип  IV  

Тип I по T.Nakamura

Т. Nakamura с соавт.

 A  -­‐  передняя  ветвь  правого  печеночного  протока  (V,  VIII)  P  -­‐  задняя  ветвь  правого  печеночного  протока  (VI,  VII)  

Тип  I   Тип  II   Тип  III   Тип  IV  

Значение  вариантов  впадения  желчных  протоков  печени  на  тактику  хирургии  

МСКТ в определении объемов фрагментов печени Расчет объема левой доли печени

Расчет объема правой доли печени

VI

VIII

V IV

III

II VII

Анатомические  аномалии  печени  Доля  Риделя  

•  «Язычковой»  отросток  правой  доли  

•  Часто  встречается,  особенно  у  женщин  

•  Может  достигать  правой  подвздошной  области  

•  Легко  спутать  с  правосторонним  нефроптозом  или  с  объемным  образованием  

•  Не  проявляется  клинически  и  не  требует  лечения    

Анатомические  аномалии  печени  Кашлевые  бороздки  печени  

•  Параллельно  расположенные  углубления  на  диафрагмальной  поверхности  

•  Излюбленная  локализация-­‐правая  доля  

•  1-­‐6  штук  •  Предполагается  связь  с  

хроническим  кашлем  

Анатомические  аномалии  печени  «Седловидная»  печень  

•  Относительная  крупная  левая  доля  •  Отсутствие  клинических  проявлений  

Спасибо  за  внимание!  

Сандриков  В.А.  Ховрин  В.В.  Галян  Т.Н.  Ким  М.Г.  Скипенко  Т.О.  Камалов  Ю.Р.  

 Шатверян  Г.А.    Семенков  А.В.  Ким  Э.Ф.    

Отдел  клинической  физиологии,  инструментальной  и  лучевой  диагностики    Отделение  рентгенодиагностики  и  компьютерной  томографии      Лаборатория  ультразвуковой  диагностики      Отделение  хирургии  печени  и  желчных  путей      Отделение  трансплантации  печени      

ФГБНУ  «Российский  научный  центр  хирургии  им.  акад.  Б.В.  Петровского"