Кризовое течение АГ Возможности фармакологической ...

1

Кризовое течение АГ

Возможности фармакологической

корекции

Аникин Евгений Викторовичассистент кафедры СМП УГМАврач кардиолог высшей категории ОАР №1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург

2

Ежегодно в мире умирает 10.7 миллионов человек

50% из-за повышенного АД

= 5.35 миллионов смертей

HOT

S Julius 1998Аникин Е.В.

3

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)

мультифакторное заболевание, в основе которого лежит генетический полигенный структурный дефект, обуславливающий

высокую активность прессорных механизмов длительного действия.

4

Гипертонический криз

это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней

JNC (Национальный объединенный комитет США) VII 2003 г.

Аникин Е.В.

ESH/ESC (Европейское общество гипертонии и кардиологов) 2007 г.

5

Критерии гипертонического криза

▪ Резкое

▪ Значительное (выше 180/100 или не менее 30% от привычного АД)

▪ В короткий промежуток времени

▪ С клиническими проявлениями активации симпатоадреналовой системы и/или клиническими проявлениями со стороны органов-мишеней

ПОВЫШЕНИЕ АД

6

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

24%

16%

23%

10

20

30

Инфаркт мозга ЭнцефалопатияОтек легких

18%

ОКС

Аникин Е.В.

7

Всего - 42,545 млн.

АД >=140/90 мм рт.ст.

25

30

35

40

45

Мужчины

Женщины

39,9%(18,9 млн)

41,1% (25,6 млн)

16% - 6 807 200 кризов в год7% - 2 978 150 кризов УЖ

Количество обострений ГБ в России (по данным стационаров)

Аникин Е.В.

8

Структура вызовов СМП при повышении АД

0

10

20

30

40

50

60

70

80

АГ (71,9%)АГ+СА сист (11,6%)ГК неосл (4,5%)ГК неосл+СА сист (5,3%)ГК осл (3,2%)ГК осл+СА сист (3,5%)

ГК 16,5%

НС не УЖ 93,3%

По данным Руксина В.В. 2010 гАникин Е.В.

9

КОЛИЧЕСТВО ВЫЗОВОВ И ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПО СМП г. МОСКВЫ В СВЯЗИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ

384680 381428

46441 46549

10000

110000

210000

310000

410000

Вызовов Госпитализация

2005 год 2006 год

12%

Аникин Е.В.

10

Причины ГК

Основная причина ГК – артериальная гипертония. Внезапное прекращение приема

антигипертензивных препаратов. Применение симпатомиметических средств. Эклампсия беременных. Острый гломерулонефрит. Феохромоцитома. Предоперационный период. Травма ЦНС. Тяжелые ожоги. Диффузные заболевания соединительной ткани.

Аникин Е.В.

11

Причины ГК

Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении, сильным болевым раздражителем.

Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств).

Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз).Ренин-продуцирующие опухоли.Неврологические заболевания, сопровождающиеся

повышением тонуса автономной нервной системы.Коартация аорты.

Аникин Е.В.

12

Распределение больных по причинам возникновения гипертонических кризов

Комиссаренко И.А.,Карагодина Ю.Я. 2004

18,214,5

34,6

51,549,3

36,7

20

36,7

21,7

4,3

0

10

20

30

40

50

60

стресс отсут.леч физ.нагрузки

мужчины женщины

метео неадекв. леч

Аникин Е.В.

13

Причины несоблюдения предписанного режима терапии АГ

Cheng J.W. et al. Pharmacotherapy 2001;21:828–841.Аникин Е.В.

14

Контроль АД на фоне лечения АГКонтроль АД на фоне лечения АГ

СШАСША

27%27%

ФинляндияФинляндия

21%21%

ИспанияИспания

20%20%

РоссияРоссия

18%18%

АвстралияАвстралия

9%9%

Аникин Е.В.

15

Dutch TIA Trial

Stroke 1993;24:543-548.

Смертность от сосудистых заболеваний, частота развития несмертельного инсульта, или несмертельного ИМ, а также смертельного и несмертельного инсульта; достигнутый уровень АД

1473 больных с ПНМК или инсультом, который не приводил к инвалидности

Атенолол 50 мг/сут

Средняя продолжительность наблюдения 2,6 года

Плацебо

Аникин Е.В.

16

Результаты исследования Dutch TIA Trial

-8,0

-2,2

-10

-8

-6

-4

-2

0

Атенолол Плацебо

Stroke 1993;24:543-548.

Снижение уровня АД через 4 мес терапии

Аникин Е.В.

17

Результаты исследования Dutch TIA Trial

13,3% 12,8%

0%

5%

10%

15%

Атенолол Плацебо

Stroke 1993;24:543-548.

Частота развития осложнений ССЗ

Аникин Е.В.

18

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Осложненный ГК

(критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency)

сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально

фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и

немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных

средств.Аникин Е.В.

19

К осложненным гипертоническим кризам относятся:

1. острая гипертоническая энцефалопатия2. острое нарушение мозгового кровообращения3. внутримозговое кровоизлияние4. острая сердечная недостаточность5. острый коронарный синдром6. острая почечная недостаточность7. расслаивающая аневризма аорты8. тяжелое артериальное кровотечение9. эклампсия10. феохромоцитома11. послеоперационное кровотечение

European Society of Hypertension Scientific Newsletter:Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28Аникин Е.В.

20

Неосложненный гипертонический криз

Неосложнённый гипертонический криз (hypertensive urgencies)

Повышение АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), при этом отсутствует необходимость в неотложной терапии, а также нет признаков поражения органов мишеней (острая ЛЖ недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия, ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др.).

Экстренной госпитализации не требует !

Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

Аникин Е.В.

21

При всей неоднородности клинических проявлений и наличие

различных патогенетических проявлений и вариантов,

гипертонический криз требует дифференцированного подхода к

тактическим приемам по выведению пациентов из этого

состояния.

Аникин Е.В.

22

Выделяют три типа гипертонических кризов:

гиперкинетический эукинетический гипокинетический

Различие состоит в механизме повышения давления, т. е. в том, возрастает ли выброс крови из сердца, либо сопротивление периферических сосудов, либо и то, и другое одновременно.

Аникин Е.В.

23

Гиперкинетический криз

Повышается АД сис, развивается быстро. Без каких-либо предвестников возникает

резкая головная боль пульсирующего характера, мелькание “мушек” перед глазами, может присоединиться тошнота, рвота.

Больные ощущают общее возбуждение, чувство жара и дрожь в теле, повышенное потоотделение, сердцебиение, иногда может возникнуть обильное мочеиспускание.

Аникин Е.В.

24

Криз гипокинетического типа

Растет диастолическое давление, возникает у больных с длительно существующей артериальной гипертонией и имеет значительную продолжительность.

Клинические симптомы развиваются постепенно. При этой форме криза есть опасность развития ишемического инсульта.

Аникин Е.В.

25

Криз эукинетического типа

Развивается быстро, повышается как систолическое, так и диастолическое давления.

Этот тип криза чаще осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, приводящей к развитию отека легких.

Аникин Е.В.

26

Гипертонический криз I типа

Гипертонический криз I типа (адреналовый криз) более типичен для ранних стадии заболевания.

Возникают жалобы на интенсивную головную боль, головокружение, ощущение тумана перед глазами. Тремор всего тела, чувство жара. Колющую боль в области сердца. АД повышается на 100 - 60 мм рт. ст. для систолического и на 30-

50 мм рт. ст. для диастолического. ЧСС возрастает на 20-50 уд/мин. Минутный объем повышен

(гиперкинетический тип). Длительность криза I типа составляет не более 2-3 ч, в ряде

случаев окончанием криза может служить императивный позыв на мочеиспускание или дефекацию.

Сравнительно легко поддается медикаментозной коррекции.

Аникин Е.В.

27

Гипертонический криз II типа

Криз II типа (норадреналовый) характерен для поздних стадий гипертонической болезни, как правило на фоне высокого исходного АД.

Криз развивается постепенно, может продолжаться до нескольких суток.

Начало сопровождается крайне выраженной головной болью, головокружением.

Могут отмечаться кратковременные нарушения зрении и слуха, а также двигательных функций различных мышц (рук, ног, мимической мускулатуры лица), оглушенность, дезориентация, временная спутанность сознания, резкие боли в области сердца, сердцебиение.

АД резко повышено, особенно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.).

Периферическое сопротивление крайне высоко, минутный объем снижен (гипокинетический тип).

Аникин Е.В.

28

Мнение Европейских экспертов ассоциации по

АГ и экспертов ВНОК

по терапии и тактике ведения пациентов с ГК

Аникин Е.В.

29Аникин Е.В.

30Аникин Е.В.

31

Скорость снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе

Скорость снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе

Лечение необходимо начинать немедленно, скорость

снижения АД не должна превышать 25% за первые 2

часа, с последующим достижением целевого АД в

течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от

начала терапии.

При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так

и пероральное применение антигипертензивных

лекарственных средств (в зависимости от

выраженности повышения АД и клинической

симптоматики).

Лечение необходимо начинать немедленно, скорость

снижения АД не должна превышать 25% за первые 2

часа, с последующим достижением целевого АД в

течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от

начала терапии.

При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так

и пероральное применение антигипертензивных

лекарственных средств (в зависимости от

выраженности повышения АД и клинической

симптоматики).Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОКАникин Е.В.

32

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

В течении 30 – 120 минут АД на 15 – 25%

2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg

Далее пероральные препараты

Резкое снижение АД до нормальных значений

противопоказано, т.к. может привести к

гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

В течении 30 – 120 минут АД на 15 – 25%

2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg

Далее пероральные препараты

Резкое снижение АД до нормальных значений

противопоказано, т.к. может привести к

гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!! Аникин Е.В.

33

Оптимальное Снижение Артериального Давления при

неосложненных гипертонических кризах у больных с Артериальной

гипертензией (ОСАДА)

Оптимальное Снижение Артериального Давления при

неосложненных гипертонических кризах у больных с Артериальной

гипертензией (ОСАДА)

Координатор: академик Е.И. Чазов

Главные исследователи: профессор И.Е. Чазовапрофессор С.Н. Терещенко

Ответственные исполнители:Статистическая обработка

к.м.н. И.П. Колос

к.м.н. А.Г Кочетов

При поддержке ВНОК и фонда «Артериальная гипертония»

Аникин Е.В.

34

Центры-участники

Чазова И.Е. (Москва) Терещенко С.Н. (Москва) Белялов Ф.И. (Иркутск) Арутюнов Г.П. (Москва) Волкова Э.Г. (Челябинск) Архипов М.В. (Екатеринбург) Галявич А.С. (Казань) Недогода С.В. (Волгоград) Кательницкая Л.И. (Ростов-на-

Дону) Бабкин А.П. (Воронеж) Назарова О.А. (Иваново) Сусликов А.В. (Пущино, МО) Лазебник Л.Б. (Москва) Медведева И.В. (Тюмень) Карпов Р.С. (Томск)

Аникин Е.В.

35

Задачи исследования ОСАДА I

1. Определить наиболее часто используемые препараты для купирования НГК

2. Определить риск развития ИМ, ОНМК, ХСН, гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и ишемии миокарда у пациентов с АГ и частыми НГК

3. Оценить эффективность применения короткодействующих антигипертензивных препаратов для купирования НГК

4. Оценить безопасность купирования НГК

Аникин Е.В.

36

Промежуточные результаты исследования ОСАДА I

Показатель Редкие НГК (n -429)

Частые НГК(n -431) р

Возраст, лет 62.04±11.9 63.8±11.3 <0.05

Пол, % (м/ж) 40/60 36/64 >0.05

Длительность АГ, лет 9.54±8.0 11.37±8.88 0.002

Курение, % (да/нет) 20/80 20/80 >0.05

Диуретики, % (да/нет) 56/44 50/50 >0.05

Сахарный диабет, % (да/нет) 18/82 24/76 >0.05

ХПН, % (да/нет) 11/89 12/88 >0.05

ОХ >6.5 ммоль/л, % (да/нет) 30/70 32/68 >0.05

Мочевая кислота >133 мкмоль/л (мужчины) и >14 мкмоль/л (женщины), % (да/нет)

5/95 3/97 >0.05

Обработано 860 карт больных с неосложненным гипертоническим кризом

Аникин Е.В.

37

Определение относительного риска (OR) развития сердечно-сосудистых заболеваний у

пациентов с АГ и НГКПромежуточные результаты

исследования ОСАДА I

Частые НГКРедкие НГК

НГК Контроль OR (95% CI)

Инфаркт миокарда

75/413 62/310 1.1 (0.8 - 1.6)

Ишемия миокарда

205/203 160/254 1.6 (1.2 - 2.1)

ХСН 179/230 116/282 1.9 (1.4 - 2.5)

ОНМК 58/347 47/361 1.3 (0.9 - 1.9)

ГЛЖ 240/117 201/156 1.6 (1.2 – 2.2)

0 1 2

Аникин Е.В.

38

Лечение гипертонического кризаПромежуточные результаты исследования ОСАДА I

4

1

5

12

16% (0,14+0,02 мг)

21% (15,7+7,0 мг)

26% (28,7+9,6 мг)

0

5

10

15

20

25

30

Каптоприл Нифедипин Клофелин MgSO2 БАБ Нитраты Но-шпа,дибазол

Аникин Е.В.

39

Динамика АД на фоне терапииПромежуточные результаты исследования ОСАДА I (неосложненные кризы)

201,7

108

178,3

96

164,7

89,8

0

50

100

150

200

250

Исходно через 30' через 60'

САД ДАД

мм

рт.

ст.

Аникин Е.В.

40

Эффективность терапииПромежуточные результаты исследования ОСАДА I

через 30 минут – у 10,5% САД и у 13,5%

ДАД достигли 160/90 мм Hg;

у 14.2% САД и у 7.3% ДАД снизились

более чем на 25% через 30 минут лечения;

через 60 минут – у 31.8% САД и у 29.9%

ДАД достигли 160/90 мм Hg;

у 31.89% САД и у 22.97% ДАД снизились

более чем на 25% через 60 минут лечения.

Аникин Е.В.

41

Достижение целевого уровня АД (160/90 мм рт. ст.)

Промежуточные результаты исследования ОСАДА I

11

3230

14

0

5

10

15

20

25

30

35

Через 30 мин Через 60 мин

%

САД ДАД

Аникин Е.В.

42

Частота развития побочных эффектов при лечении НГКПромежуточные результаты исследования ОСАДА I

47

1211

24

6

Каптоприл Нифедипин Клонидин MgSO4 Другие

Побочные эффекты зарегистрированы у 3.94% случаев (17 пациентов).

Наиболее часто встречались: гиперемия кожных покровов, жар, кожный зуд, сердцебиение, головокружение, слабость.

Аникин Е.В.

43

В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии снижением АД (неконтролируемая гипотония).

Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце №3 2003

Hypertension. 2003;42:1206–1252

HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES DONALD VIDTMARCH 5, 2003,

Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 • Vol. 27 No. 7

Аникин Е.В.

44

ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Препараты Дозы Начало действия

Клонидин 0,075 – 0,15 мг 30 – 60 мин

Каптоприл 12,5 –25 мг15 – 60 мин (per os)

15 – 30 мин (п/я)

Карведилол 12,5 – 25 мг 30 – 60 мин

Фуросемид 40 – 80 мг 30 – 60 мин

A. F. Mansoor, A. Laura Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 No. 7 • July 2002Аникин Е.В.

45

Влияние антигипертензивных препаратов при неосложнённом гипертоничеком кризе

на САД

-50-45

-40-35

-30-25-20

-15-10

-50

ИсходноСАД 188мм рт ст 30 мин 60 мин 90 мин. 120 мин 150 мин. 195 мин

карведилол 25 мг (n-20)

Капотен 25мг (n-20)

С.Н. Терещенко и соавт..

P<0,05

Аникин Е.В.

46

Влияние антигипертензивных препаратов при неосложнённом гипертоническом кризе на ДАД

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

ИсходноДАД

114,2 ммрт ст 30 мин. 90 мин. 180 мин. 240 мин.

карведилол 25 мг (n-20)

Капотен 25 мг (n-20)

С.Н. Терещенко и соавт..

P<0,05

Аникин Е.В.

47

Влияние антигипертензивных препаратов на ЧСС

-16-14

-12-10

-8-6-4

-20

24

ИсходноЧСС

84/мин30 мин. 90 мин. 180 мин. 240 мин.

карведилол 25 мг (n-20)

Капотен 25 мг (n-20)

С.Н. Терещенко и соавт..

Различия между группами P<0,05

Аникин Е.В.

48

Динамика САД на фоне введения эналаприлата

210

198193205

125125125128130

115

135

155

175

195

215

5 мин 15мин 30 мин 1 час

САД, ДАДЭналаприлат 1,25 мг в/в

Лечение неэффективно

Аникин Е.В.

49

Динамика САД на фоне введения адалата (нифедипин)

205194

170

160 157142

130125123

116110 108 106

10092

80

100

120

140

160

180

200

5 мин 15 мин 30 мин 45 мин 1 ч 3ч 6ч

САД, ДАД

Инфузия 6,3 мл/ч

Инфузия 12,5 мл/ч

Аникин Е.В.

50

ОТКРЫТОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА АЛЬБЕТОР (Проксодолол)

И ПРЕПАТА ЭНАЛАПРИЛАТ У БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫМ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ

АЛЬБАТРОСАЛЬБАТРОС

Аникин Е.В.

51

Список участников исследование АЛЬБАТРОС

1. Галявич А.С. (Казань) 2. Гринштейн Ю.И. (Красноярск)3. Карпов Р.С. (Томск)4. Киселев А. Р. (Саратов)5. Кобалава Ж.Д. (Москва)6. Конради А.О. (С. Петербург)7. Лопатин Ю.М. (Волгоград)8. Поздняков Ю.М. (Московскаяобл)9. Скибитцкий В.В. (Краснодар)10. Терещенко С.Н. (Москва)11. Шутемова Е.А. (Иваново)

Аникин Е.В.

52

Цели исследования АЛЬБАТРОС

▪ Оценка эффективности и безопасности применения препарата Проксодолола по сравнению с препаратом Эналаприлат у больных с неосложненным гипертоническим кризом

Аникин Е.В.

53

Динамика систолического АД на фоне применения Проксадолол и Эналаприлата

Аникин Е.В.

54

Динамика диастолического АД на фоне применения Проксадолол и Эналаприлата

Аникин Е.В.

55

Динамика ЧСС на фоне применения Проксадолол и Эналаприлата

Аникин Е.В.

56

Приведенные выше рекомендации основаны на мнении экспертов, а не на

сведениях, удовлетворяющих

требованиям доказательной медицины.

Аникин Е.В.

57

«У некоторых больных с неосложнённым гипертоническим кризом эффективны такие короткодействующие препараты для приёма внутрь как каптоприл, лабеталол или клонидин. Тем не менее, не доказано, что агрессивное снижение АД в БИТ приводит к улучшению краткосрочного прогноза у больных с тяжёлой АГ»

JNC VIIАникин Е.В.

58

Сегодняшние реалии ДГЭ

В общем по РФ, оснащение выездных бригад гипотензивными препаратами

остается

«желать лучшим»

Аникин Е.В.

59

По данным анкетирования 242 врачей СМП, оказалось, что из перечисленных в анкетах

22 наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе препаратов

дибазол, сульфат магния, клофелин, пентамин, дроперидол, фуросемид, нифедипин, энап, но-шпа, папаверин, анальгин, димедрол и др.

более половины опрошенных врачей используют как минимум 15–17 лекарств

чаще всего (90% опрошенных) – димедрол, анальгин и но-шпу.

Комиссаренко И.А.,Карагодина Ю.Я. 2004Аникин Е.В.

60

Неотложная помощь

Реальные обстоятельства сегодняшнего дня

Аникин Е.В.

61

Купирование ГК без поражения органов-мишеней, но с выраженной клинической

симптоматикой(рекомендации экспертов АЛЬБАТРОС)

↑САД (↑СВ)

ЧСС>70 уд/мин

↑ДАД (↑ОПСС)ЧСС<70 уд/мин

Бета-блокаторыНачало действия 30- 60 мин

Капотен 12,5 – 25 мгНачало действия 15- 60мин

С типичным приступом стенокардии, ЧСС норма или тахикардия

Бета-блокаторыНачало действия 30-60 мин

Больные СН с ↑САД и ДАД

Капотен 12,5 – 25 мгНачало действия 15- 60минФуросемид 40 – 80 мгНачало действия 30- 60 мин

Аникин Е.В.

62

Неосложнённый ГК а так же бессимптомное повышение АД выше 180 (САД) и/или

выше 120 (ДАД)

1. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ниже 160/110 в течении 2 часов и достижения целевого АД в течении 24-48 ч.

2. Применяют пероральные гипотензивные препараты.

3. Оценку гипотензивного эффекта проводят ч\з 15-20 минут то начала терапии.

Преимущественное повышение САД или равномерное повышение САД и ДАД без активации САС:

- каптоприл: 25 мг п\я, возможен повтор ч/з 20-25 мин.

Сочетание повышенного САД и активности САС:- пропранолол (неселективный В-блокатор): 10-40 мг внутрь, эффект ч\з

30-45 минут. - клонидин: 0,15 мг п\я, эффект ч\з 10-30 мин; повтор 0,075 мг ч/з 30 мин - физиотенз 0.4 мг п\я.

В рекомендациях ВНОК 2004 г и рекомендациях Бакалавы Ж.Д. 2002 г. говорится о нецелесообразности применения коринфара (нифедипин) для купирования ГК, так как происходит быстрое неконтролируемое снижениа АД и значительное снижение

перфузии головного мозга.Аникин Е.В.

63

Варианты купирования тяжелого течения ГК

ГК без признаков активации САС (отечный, норадреналовый, гипокинетический, II типа)

Урапидил (эбрантил): 25 мг в/в, ч/з 5-10 мин возможен повтор 25 мг, повтор ч/з 5-10 мин 25 мг.*

Фуросемид 40-60 мг в/в при признаках задержки жидкости.

Альтернатива урапидила: нитропруссид 30 мг + 300 мг глюкозы в/в капельно.

* Spah F, Grosser KD, Thieme G. Acute haemodynamic effects of urapidil and nifedipine in hypertensive urgencies and emergencies. Drugs 1990; 40 (suppl. 4): 58-59. Alijotas-Reig J, Bove-Farre I, De Cabo Frances F et al. Effectiveness and safety of prehospital urapidil for hypertensive emergencies. Am J Emerg Med 2001; 19 (2): 130-3. Hirscl MM, Binder M, Bur A et al. Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies. Intensive Care Med 1997; 23:885-8. Woistschlager C, Bur A, Vicek M et al. Comparison of intravenous urapidil and oral captopril in patients with hypertensive urgencies. Journal of Human Hypertension. 2006; 20: 707-9. Schober JG, Pilossoff W, Buhlmeyer K et al. Urapidil therapy for acute hypertensive crisis in infants and children. Eur J Pediatr 1984; 143 (2): 87-91.

Аникин Е.В.

64

ГК с признаками активации САС (нейровегетативный, адреналовый,

гиперкинетический, I типа)

Физиотенз 0,4 мг п/я. Альбетор 10-20 мг в/в с повторами ч/з 5 мин, до общей

дозы 50-100 мг. Переход на капельное введение 50 мг + 200 NaCl 0,9 % (2 мл/мин инфузионного р-ра).

Беталок по 5 мг в/в с повторами ч/з 5-10 мин до общей дозы 15 мг.

Эсмолол 15-30 мг в/в болюс (нагрузочная доза), затем в/в инфузия 0,05мг/кг/мин (поддерживающая доза) в течении 5 мин. Если нет эффекта, повтор нагрузочной дозы + поддерживающая доза с увеличение в 2 раза, в таком порядке до 4 раз, до максимальной поддерживающей дозы 0,2 мг/кг/мин.

Клонидин 0,1 мг в/в медленно. ?????

Аникин Е.В.

65

ГК осложненный ОКС

Адекватное обезболивание. Нитроглицерин в\в капельно. В-блокаторы!!!

Противопоказан коринфар (нифедипин)!!!

ГК осложненный ОСН бысто! и значительно! как исключение из правил

Нитроглицерин п\я, затем в\в капельно. Фуросемид 40-100 мг в\в Энап 1,25 мг в/в.

Аникин Е.В.

66

ГК осложненный острой гипертонической энцефалопатией

Урапидил 10-50 мг в/в с последующим капельным введением 4-8 мг/час.

Магния сульфат 2,5 гр в/в. Судорожная готовность, развитие

судорог: седуксен (реланиум) 10 мг в\в. Фуросемид 40-80 мг в/в. Дроперидол 2,5-5 мг в/в.

Аникин Е.В.

67

1. АД начинаем снижать при АД сист 200 мм.рт.ст и выше, и (или) АД диаст 140 мм.рт.ст и выше.2. АД снижаем до значений, превышающих обычные. 3. При нарастании неврологического дефицита – снизить скорость снижения АД.

ГК осложнееный ОНМК, САК, ТИА.

Урапидил 10-50 мг в/в с последующим капельным введением 4-8 мг/час, (альтернатива: нитропруссид 30 мг + 300 мг глюкозы в/в капельно).

Сульфат магния 2,5 гр в/в с последующим капельным ведением 5,0 гр.

Аникин Е.В.

68

ГК осложненный преэклампсией и эклампсией

1. Магния сульфат 2.5 гр. в/в за 5 минут, возможно повторить ч/з 15 мин 2,0 гр. в/в. Затем в/в капельно 2,5 гр. на 250 мл физ р-ра.

2. Тиопентал натрия доза титруется по 100 мг до купирования судорог.

Противопоказаны: - блокаторы кальциевых каналов (верапамил,

нифедипин) расслабляют гладкую мускулатуру и ослабляют родовую деятельность;

- ИАПФ: потенциальные тератогенный препараты.

Аникин Е.В.

69

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

ГК, не купирующийся на догоспитальном этапеГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатииОсложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и др.Злокачественная АГ.

Аникин Е.В.

70

Благодарю за внимание !

Аникин Е.В.