به نام مهربانترین

مهربانترین نام به

Portal hypertention

کچویی احمد دکتردانشگاه علمی هیات عضو

قم پزشکی علوم

آناستوموز از پورت ورید

1- فوقانی مزانتریک ورید2- طحالی ورید

پورت ورید آناتومی

The portal vein is formed by the confluence of the splenic and superior mesenteric veins. The inferior mesenteric vein drains into the splenic vein. The coronary (left gastric) vein drains into the portal vein in the vicinity of the confluence

Portal vein anatomy

پورت ورید نرمال :فشار

10-5 mmHg

شکمی : اولتراسونوگرافی گزینه ترین ساده

: کبدی ونوگرافی روش ترین دقیق

هایپرتنشن: ی کننده مطرح بزرگ پورت ورید یک توجهنیست تشخیصی اما بوده پورت

ورید فشار گیری اندازه روشهایپورت

1- پورت ورید ورید 5فشار فشار از بیش مترجیوه میلی تحتانی وناکاوای

2- از بیش طحالی جیوه 15فشار متر میلی3- باالی جراحی حین پورت 20فشار

باالی: پورت فشار واریسها 12توجه ایجاد برای ومتعاقبا

است الزم خونریزی

پورت هایپرتنشن تعریف

1- پورت عروقی مقاومت افزایش

2- پورت جریان افزایش

ایجاد :مکانیسم

میشود 3به تقسیم دسته :

A. Presinusoidal:1-splenic vein thrombosis 2-splenomegaly 3-splenic arteriovenous fistula3-schistosomiasis 4-congenital hepatic fibrosis 5-nodular regenerative hyperplasia 6-idiopathic portal fibrosis 7-myeloproliferative disorder 8-sarcoid 9-graft-versus-host disease

اتیولوژی

B-sinusoidal:1-cirrhosis2-viral infection 3-alcohol abuse 4-primary biliary cirrhosis 5-autoimmune hepatitis 6-primary sclerosing cholangitis 7-metabolic abnormality

C-post sinusoidal:1-vascular occlusive disease 2-budd-chiari syndrome 3-congestive heart failure 4-IVC web 5-constrictive pericarditis

:نکته علت شایعترین سیروز خصوص به و کبدی داخل علل

میباشد پورت هایپرتنشن

1 ( اعظم- : قسمت مروی و معدی واریسهای بارزترینیاورید چپ گاستریک ورید قدامی های شاخه از خونریزی

کرونری(یاحتی- – 2 درپیچ پیچ باوریدهای است ممکن اسپلنومگالی

. باشد همراه طحال آنوریسمیدیالته- 3 و رکانالیزه نافی caput medusaورید

هام ) ونوس شنیدن -CruveilhierودرمواردشدیدBaumgarten murmur .)

وریدی- 4 سیستم بین بزرگ وریدی خودی خودبه شانتهایزیاد فشاروریدپورت درکاهش که چپ کلیوی وورید پورت

مؤثرنیست.

بالینی تظاهرات

واختالل- 5 بسیارزیادبوده پورت فشارورید که آسیت؛درزمانی. شود می ایجاد وجوددارد عملکردکبدی

6 ( در- آنورکتال های وجود 45واریس سیروتیک بیماران درصد ) می افزایش مروی خونریزی با بیماران در آن وبروز داشته

زیراهمورویید . شوند داده افتراق بایدازهمورويید یابدباپورتال دربیماران آن وشیوع ندارد ارتباطی پورت باسیستم

. یابد نمی افزایش هایپرتنشن7) ( وآنمی- لکوپنی،ترومبوسیتوپنی هیپراسپلنیسم

و مورتالیتی علت مهمتریناز ناشی موربیدیتی

تنشن هایپر پورتال

دچار -1 سوم یک مری واریس دچار بیماران ی همه ازمیشوند با- 2خونریزی خونریزی دوره درصد 20-30هر

است ومیرهمراه مرگ عدم- 3خطر صورت درنجات 70درمان اولیه خونریزی از که بیماران درصد

میگردند راجعه خونریزی دچار آینده یکسال طی میابند

مروی واریسهای کنترل

1- ) ( الکل،آسپرین از اجتناب کبد عملکرد تجویز- 2بهبود ( ، بتا کانال کننده بلوک نادولول ویا پروپرانولول

تا را خونریزی از 45شاخص ناشی ومورتالیتی درصدتا را .(50خونریزی میدهد کاهش درصد

برای ) -3 اندوسکوپیک روش به پروفیالکتیک لیگاسیونهر - بزرگ تا متوسط های واریس با هفته 1-2بیماران

) واریس رفتن بین تااز

واریسی خونریزی از پیشگیری

یو -1 سی درآی ودرمان احیا جهت باید بیماران اینشوند بستری

به- 2 هموگلوبین رسیدن تا خون جایگزینی 8جایگزینیمجدد خونریزی تواندمنجربه می ومایع ازحدخون بیش

. شود مورتالیتی وافزایش3- شروع تشخیص محض به میتوان را دارویی درمان

Unit/min کرد : با) وریدی وازوپرسین روش موثرتریندهم2-8دوز

از: جلوگیری جهت کوتاه بسیار زمان مدت در باید توجه عوارض

) شود استفاده ایسکمیکازپالکت- 4 توان می شدید انعقادی درموارداختالالت

. کرد منجمداستفاده تازه وپالسمای

واریسی حاد خونریزی کنترل

4 : وآنالوگ- سوماتواستاتین ارجح درمانی داروی octreotide (initial bolus of 50micro g IVآن

followed by continuous infusion of 50micro g/h) also cause splanchnic vasoconstriction.

5 -کنترل ،هم ولیگاسیون فارماکولوژیک همزمان درمانهموستاز میزان هم و بخشیده بهبود را خونریزی 5اولیه

میدهد افزایش را روزه :بازهم اندوسکوپیک و دارویی درمانهای انجام با حتی توجه

در خونریزی دارد 10-20احتمال وجود بیماران درصد6 -را مقاوم واریسی خونریزی میتوان جراحی شانت با

بخشید 90تا بهبود درصد

:کبدی توجه عملکرد با بیماران در تنها شانت جراحیدارد انجام امکان قبول قابل

:خطر توجه در واریسی باخونریزی سیروتیک بیمارانبا خود که باشند می باکتریال عفونت به ابتال باالی

است همراه مورتالیتی میزان افزایش و مجدد خونریزیپروفیالکتیک صورت به بیوتیک آنتی باید دلیل همین به

( سفتریاکسون گردد (1تجویز ووریدی روزانه گرم

2: دارد حالت1 -معده کوچک خم امتداد در واریس2 -معده بزرگ خم امتداد در واریس حالت شود: 1در گرفته نظر در بیمار مری واریس درامتداد باید

میباشد مری واریس درمان روش به ودرمان 2درحالت: :آن بودن باز از اطمینان جهت طحالی ورید ارزیابی الف :واریسی وریدهای بستن بازبا طحالی وورید درحضورسیروز ب

- سیانواکریالت بوتیل ان توسط :ویاآندوسکوپی نبود دردسترس مسدودکردن درمان اگر توجه

نبود موفق فوق های موفقیت 90در TIPS واریس موارد درصداست آمیز

معده واریس کنترل

:هدف1 -پورت ورید فشار کاهش2 -کامل بصورت وکبدی پورت خون جریان حفظ3 -کبدی انسفالوپاتی باالی بروز از اجتناب:اندیکاسیون1 -نباشد کبدی پیوند کاندید2 -امتیازMELD 15کمتراز3 -به محدود TIPSدسترسی

جراحی شانت

1 -پورتوکاوال شانت2 -مزوکاوال شانت3 - دیستال اسپلنورنال شانت4 -ژوگوالراینتراهپاتیک ترانس پورتوسیستمیک شانتTransjugular Intrahepatic Portosystemic

Shunt

کبدی های شانت انواع

1- پورتوکاوال :شانت کبدی: انسفالوپاتی الف

پرفیوژن: کاهش بعلت کبد عملکرد کاهش ب 2- مزوکاوال :شانت

شانت: ترومبوز بروز افزایش الفد: مجد خونریزی ب

عوارض

:جراحی شانت شایعترین شانت این توجهآن ومشکلترینمیباشد

:مزایا1- انسفالوپاتی بروز خطر بودن تر پایین

2- درآینده کبدی پیوند با تداخل عدم

شانت مزایایدیستال اسپلنورنال

1- مداخله 95در رادیولوژیست یک توسط موارد درصدمیگیرد گرانجام

2- است 90در مفید مدیکال درمان به مقاوم موارد درصد 3- احتمالی :عوارض

ها،نارسایی شکمی،عفونت داخل خونریزیکبدی عملکردکبدی،انسفالوپاتی کلیوی،کاهش

ژوگوالراینتراهپاتیک ترانس پورتوسیستمیک شانت

:کبدی خارج پورت ورید ترومبوز با بیمار اندیکاسیونمقاوم واریسی وخونریزی

انجام :پروسه :به دیستال ومری معده گسترده کردن غیرعروقی شامل

تنه مری،اسپلنکتومی،واگوتومی کردن قطع همراهای،پیلوروپالستی

شانت غیر روش به جراحی Sugiura procedure

و جراحی های شانت ی همه دربقای غیرشانت جراحی روشکبدی رزرو به وابسته بیمار

است

نکته

-وخونریزی پورت سیروز،هایپرتنشن به مبتال بیماراندست از ونه کبدی نارسایی نتیجه در اغلب واریسی

میرند می خون حاد رفتن -بیمار در میتوان را کبدی وخونریزی ESLDپیوند

داد انجام مقاوم منفی اثر ها شانت وانواع قبلی جراحی اعمال سابقه

کبدندارد پیوند از بیماربعد بقای روی

کبد پیوند

زندگی چون گل سرخیست پرازخارو پراز برگ وپراز عطر لطیف

یادمان باشد اگر گل چیدیمعطروبرگ وگل وخار

همه همسایه دیوار به دیوار همند

دکترعلی شریعتی