ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ современной фармакотерапии...

Заслуженный деятель науки РК, Член-корр.КАО, профессор,

заведующая кафедрой внутренних болезней №3

Даулетбакова М.И.

ИБС, будучи хронической патологией, характеризуется периодами стабильного течения (стенокардия напряжения) и обострений (ОКС)

С 1994 года вошел в обиход термин ОКС острый коронарный синдром (ОКС). Это обосновано патогенетической общностью всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без Q), так как в их основе лежит единый морфологический субстрат.

Морфологический субстрат – разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва первоначально тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, который обуславливает весь симптомокомплекс клинических проявлений ОКС с развитием инфаркт миокарда или нестабильной стенокардии

Определящим фактором для развития того или иного варианта ОКС являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования:

степень тромботической окклюзии коронарной артерии

и ее продолжительность

Полная окклюзия артерии тромбом приводит к развитию ОКС с подъемом ST

Частичная - к развитию ОКС без подъема ST

Если вовремя не восстановить перфузию, то возникают дисфункция желудочка, нарушение ритма сердца и развивается инфаркт миокарда.

«ВРЕМЯ = МИОКАРД»Продолжительность

болевого синдромаСледствие

20-30 мин. Начало распада митохондрий миоцитов

От 30 до 60-70 мин. Гибель 10-20% миоцитов

От 70 до 120 мин. Гибель 50 % миоцитов

От 120 до 150 мин. Гибель 70% миоцитов, увеличение вероятности развития кардиогенного шока

От 150 до 180 мин. Двухкратное увеличение вероятности развития кардиогенного шока

От 180 до 240 мин. Гибель более чем 80% миоцитов в зоне риска

Алгоритм действий пациента при боли в груди

БОЛЬили ДИСКОМФОРТ ЗА ГРУДИНОЙ

1,2 таблетки нитроглицерина последовательноили 2 ингаляции изокета - спрей

Звонить: 103 911

1 таблетку аспирина (разжевать), 1 таблетку нитроглицерина повторно

Абсолютный покой 20-30 минут до контакта с врачом!!!

Догоспитальный этап при ОКС ( СМП или ПМСП)

ЭКГ, Аспирин (разжевать),

Нейролептоаналгезия (наркотич.

анальгетики), нитраты

Ингаляция кислородаСпец. бригада

Госпитализаци

я

Стрептокиназа или актилизе

Проводится ТЛТ (от звонка до иглы 30 минут)

Гепарин (внутривенно

болюсно)

Магния сульфат в/вдля

профилактики фатальных

аритмий

ТЛТ не показана

Удлинение QT(Гипомагниемия

)

Подъем STБез подъемов ST

Диагностический поиск врача в приемном покое

Острый коронарный синдром

Подъемы ST Без подъемов ST

КФКТропонин

Тропонинположительн

ый

Острый инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Тропонинотрицательн

ый

Предварит-ый диагноз в течение

сутокКардиохирург в зависимости от ситуации назначает один из видов чрескожно-коронарных вмешательств (ЧКВ)

ТЛТ , Конс.кардиохирурга

Мониторинг ЭКГ,

Кардиомаркеры

Консультация

кардиохирурга

и КАГКонс.кардиохирурга

ЗАДАЧИ ПЕРВОГО КОНТАКТА ВРАЧА С БОЛЬНЫМ ОКС

Купирование болевого синдрома

Купирование болевого синдрома

Восстановление коронарного кровотока

( ТЛТ «От звонка до иглы – 30минут» и/ или коронарное вмешательство «От двери до ЧКВ - 90 минут»)

Восстановление коронарного кровотока

( ТЛТ «От звонка до иглы – 30минут» и/ или коронарное вмешательство «От двери до ЧКВ - 90 минут»)

Уменьшение работы и энергодефицита кардиомиоцитов

Уменьшение работы и энергодефицита кардиомиоцитов

Ограничение размеров инфаркта миокарда

Ограничение размеров инфаркта миокарда

Профилактика осложнений инфаркта миокарда

Профилактика осложнений инфаркта миокарда

При неэффективности медикаментозной терапии ИБС применяют хирургические методы лечения - операции по реваскуляризации миокарда:

чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика,

имплантация коронарных стентов, операция аорто (маммарного)–

коронарного шунтирования (АКШ, МКШ), которые позволяют улучшить качество

жизни больных и прогноз

Фармакотерапия ИБС до и после коронарных вмешательств (вторичная профилактика)

Цель: остановить прогрессирование ИБС предупредить осложнения после

коронарных вмешательств предотвратить преждевременную

смерть больного

Современная стратегия терапии и вторичной профилактики ИБС до и после

коронарных вмешательств:

Антитромбоцитарная и антитромботическая

2. Инновационный подход выражается в достижении целевых уровней АД , ЧСС, глюкозы, липидов на фоне плановой терапии ИБС

Антиишемическая

Гиполипидемическая

3. Ранняя диагностика и профилактика осложнений

Цитопротективная

1.Плановая терапия ИБС:

4. Внушение больному необходимость изменения стереотипа поведения и питания (факторов риска)

Первые опыты имплантации стентов сопровождались высокой частотой коронарных тромбозов:

- ранних – в течение первых суток

- поздних – на 2-14 сутки (чаще 6-е сутки)

- очень поздних – с 30-х суток до 1 года и более

По данным последних лет, риск тромбозов и геморрагических осложнений при стентировании невелик – до 1 %. ( в результате адекватной антиагрегантной и антитромботической терапии)

Ведение больных в течение первых 48 часов после ЧКВ

Боль в грудной клетке 50% больных испытывают неприятные ощущения в грудной клетке. ЭКГ следует проводить до вмешательства

и сразу после него. Острую ишемию миокарда диагностируют

по явному подъему или снижению сегмента ST, которые следует дифференцировать от минимальных и кратковременных изменений ST, связанных с введением контрастного вещества.

Ведение больных, перенесших ЧКВ Лечение острой окклюзии сосудов вскоре

после вмешательства, Лечебно-профилактические мероприятия

при развитии осложнений после коронарных вмешательств (гнойные, тромбозы, геморрагии, гематомы, рестеноз)

Профилактика и лечение нарушения функции почек, связанных с введением рентгеноконтрастного препарата ( в том числе анафилактический шок, ОПН, ТХПН и др.)

Применение антикоагулянтов или антиагрегантов после вмешательства.

Для профилактики острой окклюзии применяют гепарин.

В настоящее время дозу гепарина подбирают, определяя активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ должно увеличиться в 3 раза по сравнению с контрольным).

Боль в грудной клетке может быть связана с Выбросом вазоактивных веществ из

тромбоцитов в участках разрыва эндотелия, что вызывает спазм коронарной артерии

Неотложная терапия состоит в сублингвальном или в/в введении нитратов.

Для профилактики спазма после ЧКВ и АКШ назначают блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Современные руководства по антикоагулянтной терапии (2009) рекомендуют за сутки до планового установления стента прием аспирина в дозе 75-100 мг внутрь.

Рекомендуемые формы: тромбо-АСС, аспирин-кардио,

кардиомагнил

Рекомендуемая схема антитромботической терапии после

имплантации:простого стента - в течение 1 месяца,стента с лекарственным покрытием - 3-х

месяцев: Аспирин + Клопидогрель 325 мг/сут 75 мг/сут

В последующем - до 12 месяцев : Аспирин + Клопидогрель 75-100 мг/сут 75 мг/сут В целях профилактики НПВП-гастропатии

доза аспирина снижается в 3 разаВ дальнейшем - только аспирин 75-100 мг

пожизненно

Гепарины (НФГ или НМГ) – на протяжении периода госпитализации или до 8 суток.

Предпочтительно использование эноксипарина или фондапаринукса.

Тройная антитромботическая терапия

Аспирин + Клопидогрель + Варфарин75-100 мг/сут 75 мг/сут 5 мг/сут

МНО=2,0-3,0

Назначается пациентам после имплантации стента, при наличии:

Протезов клапанов сердца, сосудов, Тромбообразования, Внутрисердечных тромбов Эпизодов тромбоэмболических осложнений, Мерцательной аритмии, Тромбоза глубоких вен, Перенесенные ранее операции тромбэктомии,

Рекомендации по ведению больных до и после АКШ

Клопидогрель и аспирин отменить за 5 – 7 дней до АКШ для профилактики периоперационного кровотечения

- После АКШ аспирин 75-100 мг назначается пожизненно

- При аллергии к аспирину – клопидогрель: начальная доза 300 мг через 8 часов после операции , затем 75 мг в день пожизненно

- После АКШ, проведенного при ОКС без подъема ST, - сочетанный прием аспирина и клопидогреля в течение 9-12 месяцев

*On top of standard therapy (including ASA)

PCI-CURE: PCI-CURE: Снижение риска инфаркта или Снижение риска инфаркта или смерти при длительной терапии смерти при длительной терапии клопидогрель + АСК на клопидогрель + АСК на 31%31% после после стентированиястентирования

1. Mehtra SR et al. Lancet 2001; 358: 527–33.

0.05

0.10

0.15

0 100 200 300 400

Дни наблюдения

Placebo*

(n = 1,345)Снижение риска

на 31%

p < 0.002Clopidogrel*

(n = 1,313)

Median time to PCI

10

Конечная точка: ИМ или смерть от ссо

Общ

ая о

цено

чная

шка

ла

Лодигрел(клопидогрель)

Новый препарат от компании ЭГИС

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,

75 мг № 14, 28

Срок хранения: 3 года

Лодигрел в 3 раза доступнее по цене оригинального препарата

при полной эквивалентности!!!

ПрепаратОптовые

цены

ЛОДИГРЕЛ 75 мг#14 2500 тенге

Оригинальныйпрепарат 75

мг#14 6800 тенге

Country-Product 27

ЛОДИГРЕЛ ПОЛНОСТЬЮ ЭКВИВАЛЕНТЕН ОРИГИНАЛЬНОМУ КЛОПИДОГРЕЛУ

2. Комбинированная вазодилатационная терапия ИБС и АГ

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) группы дигидроперидинов и бензотиазепинов.

С целью подготовки артерий к вмешательству и обеспечения непрерывности лечения БКК назначаются за 7—14 дней до вмешательства,

после ЧКВ и АКШ на 6 месяцев или неопределенно долго.

Рекомендуемые препараты из группы БКК:

норваск; нифекард, асомекс аллотендин

3. Восстановление эндотелиальной функции коронарных сосудов ИАПФ и БРА

Рекомендуемые препараты:

ИАПФ: периндоприл, рамиприл, фозиноприл, лизиноприл

БРА: Сартаны

Бета-адреноблоокаторы кардиоселективные

Миокардиальные цитопротекторы

Назначаются за 7—10 дней до ЧКВ, АКШ, а затем лишь производят коррекцию дозировок.

В настоящее время В настоящее время ββ-адреноблокаторы -адреноблокаторы используются: используются:

1. Как препараты, улучшающие прогноз 1. Как препараты, улучшающие прогноз жизни больных высокого риска жизни больных высокого риска (перенесших инфаркт миокарда).(перенесших инфаркт миокарда).

2. Как антиангинальные препараты.2. Как антиангинальные препараты.

3. Как гипотензивные препараты.3. Как гипотензивные препараты.

4. Как антиаритмические препараты.4. Как антиаритмические препараты.

5. Как средства лечения хронической5. Как средства лечения хроническойсердечной недостаточности (бисопролол, сердечной недостаточности (бисопролол, метопролол карведилол).метопролол карведилол).

За изучение роли и внедрение в практику бета-адреноблокирующих препаратов в 1988 году главный исследователь, сэр Джеймс Блэк, был удостоен Нобелевской премии по медицине. Нобелевским комитетом было отмечено, что создание бета-адреноблокаторов является «величайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний со времени открытия дигиталиса 200 лет назад».

Джеймс Блэк,Нобелевский лауреат по медицине 1988 года

www.nobelprize.org

Критерии Н.М.Амосова

У женщин и юношей • до 50 уд/мин у мужчин и 55 уд/мин - отлично; • 50-65 уд/мин у мужчин и 55-70 уд/мин - хорошо; • 66-75 уд/мин у мужчин и 71-80 уд/мин - удовлетворительно. • Выше 80 уд/мин., а у мужчин выше 75

уд/мин - плохо.

Высокая ЧСС покоя не просто основание для беспокойства, но сигнал для решительных действий даже у здоровых людей.

И с этими действиями опаздывать нежелательно.

Жесткие критерии верхней границы Жесткие критерии верхней границы ЧСС покоя - как меры состояния ЧСС покоя - как меры состояния сердца и общего уровня здоровья: сердца и общего уровня здоровья:

Жесткие критерии верхней границы Жесткие критерии верхней границы ЧСС покоя - как меры состояния ЧСС покоя - как меры состояния сердца и общего уровня здоровья: сердца и общего уровня здоровья:

Частота серьезных СС событий, смертность от ИБС и внезапная смерть увеличивает при повышении ЧСС

Shaper AG, et al. Br Heart J. 1993;70:49-55.

0

2

4

6

8

Нор

мал

изо

ванн

ая п

о во

зрас

ту

част

ота

1000

/год

<60 60- 70- 80- 90 <60 60- 70- 80- 90 <60 60- 70- 80- 90

ЧСС (ударов/мин)

Серьезные СС события Смертность от ИБС Внезапная смерть

3463

78 38

30

821

27 14

19

3 914 6

12

n =n = 5769 5769 здоровых мужчинздоровых мужчин (40-59 (40-59 летлет) ) без ИБСбез ИБС

INVEST: взаимоотношение между ЧСС покоя и неблагоприятными исходами у больных АГ+ИБС

60

50

40

30

20

10

0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0< 50

< 50

< 5

5<

55 <

60

< 60

< 6

5<

65<

70<

70 <

75

< 75

< 8

0<

80 <

85

< 85

< 9

0<

90 <

95

< 95

< 1

00 < 100

Средняя ЧСС при наблюденииКол-во Больных 38 192 949 2811 5092 6444 4238 1602 555 146 88 36

Час

тота

наб

лю

ден

ия

исх

одно

Ста

ндар

т от

нош

ени

я ри

сков

Наблюдающий исход

Отношение рисков

Средняя ЧСС исходно 75,7 уд./мин. Самый низкий % неблагоприятных событий при ЧСС 59 уд./мин.

Eur. Heart J 2008; 29:1327-1334

Eur. Heart J 2008; 29:1327-1334

Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии

“При лечении стенокардии БАБ в общепринятых дозах ЧСС в покое обычно снижают до 55–60 в 1 мин.

У пациентов с тяжелой стенокардией ЧСС может быть замедлена до менее чем 50 в 1 мин в случае, если не будут развиваться симптомы, связанные с брадикардией, или блокада сердца”

ACC, AHA, ACP-ASIM. Chronic Stable Angina. – Guidelines, 1999. – P. 23.

ACC, AHA, ACP-ASIM. Chronic Stable Angina. – Guidelines, 1999. – P. 23.

В новых рекомендациях по профилактике ССЗ тахикардия указывается в числе факторов

риска, а в рекомендациях по АГ – следует поддерживать ЧСС в

диапазоне от 50 до 60 в минуту

Впервые ЧСС Впервые ЧСС ≥ 70 уд/мин ≥ 70 уд/мин обозначенаобозначена как как независимый независимый фактор риска фактор риска ИМ и дрИМ и других угих ССОССО

Причины сдержанного назначения -блокаторов

(в том числе и препаратов новой генерации) Боязнь развития побочных эффектов препарата - выраженная брадикардия - нарушение проводимости -эректильная дисфункция -дислипидемия - сахарный диабет

Боязнь ухудшения течения сопутствующих заболеваний - бронхиальная астма, ХОБЛ - сахарный диабет - нарушение периферического кровообращения (в том числе синдром Рейно) - ухудшение мозгового кровообращения - сердечная недостаточность (снижение систолической функции)

Между тем высокий риск развития побочных эффектов при АГ и ИБС не относится к современным суперселективным БАБ

(карведилол, бисопролол, метопролол)

В реальной клинической практике, к сожалению БАБ назначаются в заметно

меньшей дозе, чем рекомендовано доказательной медициной

Бета-Бета-блокаторблокатор

Средняя Средняя

суточная суточная дозадоза

% от % от рекоменрекомен--дованнойдованной

Дозы Дозы

в клинических в клинических исследованияхисследованиях

МетопрололМетопролол 68 мг68 мг 34%34% 200200 мг мг

АтенололАтенолол 559 мг9 мг 59%59% 100100 мг мг

БисопрололБисопролол 6 мг6 мг 60%60% 1010 мг мг

Рекомендованных доз добиваются титрацией БАБ

до достижения целевого уровня ЧСС и АД , учитывая

индивидуальную реакцию больного

Основная причина-Основная причина-

больным с АГ и ИБС больным с АГ и ИБС приходится приходится

одновременно одновременно

принимать 3 и более принимать 3 и более препаратов… препаратов…

С чем связано прекращение лечения?

Европейские рекомендации 2007; 2009

Инновационный подход к Инновационный подход к терапии ИБС и АГ - терапии ИБС и АГ -

использованию фиксированных использованию фиксированных комбинаций для повышения комбинаций для повышения приверженности терапии!!!приверженности терапии!!!

Преимущества фиксированных Преимущества фиксированных комбинаций:комбинаций:

Простота назначения

Воздействие на различные патофизиологические механизмы

Увеличение эффективности лечения

Уменьшение частоты побочных эффектов за счет меньших доз

Уменьшение стоимости лечения!!!

Увеличение приверженности терапии

Алотендин - новейшая Алотендин - новейшая фиксированная комбинация от фиксированная комбинация от

ЭГИС!!! ЭГИС!!! Бисопролол / Бисопролол / амлодипинамлодипин

5мг/5мг/5мг5мг5мг/5мг/10мг10мг

Единственная комбинация на рынке Казахстана!

Эффект статинов в высокой дозе начинается со 2-й недели, а значительное снижение уровня липидов крови наступает через 3—6 нед.

Устойчивая нормализация уровня липидов происходит в среднем через 1—2 года.

После прекращения приема препаратов холестерин возвращается к исходному уровню примерно через 1 мес.

4. Достижение целевого уровня липидов!

Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки при применении статинов (при условии снижения ХС ЛПНП не менее чем на 20—25%): Локальные эффекты: уменьшение липидного ядра (или его

стабилизация); укрепление покрышки

(противовоспалительный эффект, влияние на ГМГ-КоА-редуктазу и синтез коллагена);

локальное улучшение функции эндотелия (снижение риска спастических реакций);

Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки при применении статинов (продолжение)

Системные эффекты восстановление эндотелий-

зависимой дилатации сосудов положительное влияние на

реологию крови и тромбообразование

Консолидация атероматозной бляшки и предотвращение местной воспалительной и вазоспастической реакции Эффект статинов в высокой дозе

начинается со 2-й недели, а значительное снижение уровня липидов крови наступает через 3—6 нед.

Устойчивая нормализация уровня липидов происходит в среднем через 1—2 года.

После прекращения приема препаратов холестерин возвращается к исходному уровню примерно через 1 мес.

Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки при применении статинов (при условии снижения ХС ЛПНП не менее чем на 20—25%):

Локальные эффекты: уменьшение липидного ядра (или его

стабилизация); укрепление покрышки (противовоспалительный

эффект, влияние на ГМГ-КоА-редуктазу и синтез коллагена);

локальное улучшение функции эндотелия (снижение риска спастических реакций);

Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки при применении статинов (продолжение)Системные эффекты

восстановление эндотелий-зависимой дилатации сосудов

положительное влияние на реологию крови и тромбообразование

Периодичность осмотров после ЧКВ

Стабильное состояние и хорошая переносимость лечения - осмотр каждые 4-6 месяцев

Через 6-12 месяцев – обязательный осмотр в связи с вероятностью тромбоза и рестеноза стента

В дальнейшем при стабильном состоянии - амбулаторное обследование 1 раз в год.

В иных случаях - амбулаторные визиты должны быть более частыми.

Таким образом, рациональная фармакотерапия ИБС на фоне АГ заключается в достижении: Контроля ишемии, исчезновении приступов

стенокардии, снижении ФК стенокардии до 1 класса

Целевых значений АД Целевого значения ЧСС (меньше 60 в мин) Целевого значения липидов Целевого значения глюкозы кровиЭто и есть индикаторы качества лечения

больного ИБС на фоне АГ, так как именно они и позволят улучшить качество жизни пациентов и улучшить прогноз