如何與棈神與成癮個案會談 楊添圍醫師

如何與精神病患者或酒藥癮個案會談

台北市立聯合醫院　松德院區楊添圍　醫師

簡介精神疾病與酒藥癮

討論會談技巧

什麼是精神科所謂的『病』？

適應不良行為的發生次數：統計的少數 - - -

異常 影響重要功能的程度

個人功能 社交功能 工作能力 重大痛苦

造成個人的痛苦 造成周遭人們的痛苦

精神科怎麼看一個人

外表 意識 行為 認知功能 注意力 情緒

語言 想法 知覺 趨力 身體狀況 ……

DSM-IV-TR精神疾病分類

此類疾病應有明確身體疾病病因所造成，包括但不限於器質性精神病。

Mental disorders due to a general medical condition not elsewhere classified

一般性醫學狀況造成的精神疾患

Delirium, Dementia, and Amnestic and other Cognitive Disorders

譫妄、失智、失憶性疾患及其他認知疾患

過往將自閉症或其他廣泛性發展障礙都歸於源自於兒童期之精神病性疾病，顯然是廣義的精神病（ psychoses）定義，同時也顯示對此類疾病不了解，過於概括的觀念。

Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood, or adolescence

通常初診斷於嬰兒期、兒童期或青春期的疾患

DSM-IV-TR精神疾病分類

包括躁鬱症（雙極性疾患），重鬱症，輕鬱症，輕躁症等等。躁鬱症通常被歸類為精神病；但重鬱症的定位就有所爭議。

Mood disorders情感性疾患

包括，精神分裂症，妄想症，急性精神病等等，以幻覺與妄想等精神病症狀為主要表現的疾病。傳統上所稱精神病，必定包括此一大類。

Schizophrenia and other psychotic disorders

精神分裂症及其他精神病性疾患

稱「物質」而不稱「藥」，指涉的範圍較寬廣。包括物質依賴，濫用以及相關問題。

Substance-related disorders物質關聯疾患

DSM-IV-TR精神疾病分類

Personality disorders人格疾患

Adjustment disorders適應性疾患

Impulse-control disorders not elsewhere classified

他處未分類之衝動控制疾患

Sleep disorders睡眠疾患

Eating disorder飲食性疾患

Sexual and gender identity disorder性疾患及性別認同疾患

Dissociative disorders解離性疾患

Factitious disorder人為疾患

Somatoform disorders身體型疾患

Anxiety disorders焦慮性疾患

精神疾病大致分類

器質性（ organic）：具有大腦結構上的損壞 如譫妄（ delirium）、痴呆（ dementia）

酒藥癮（物質使用相關疾患） 功能性（ functional）：仍具有生理基礎，表現為腦神經功能活性的改變 精神病 精神官能症

即使是功能性精神病也具有生物學上的缺陷，故新的診斷系統，較不傾向將精神病分成功能性與器質性精

神病兩類

類型或層次取向

在描述性精神病理學中，對於某病理現象或症狀界定，有所謂類型取向或層次取向的區分。

類型取向的觀點認為，一個病理現象與正常狀態（或者是類似病理現象）之間的差異，有清楚可辨識的界限，而沒有中間或過渡地帶。

層次取向的觀點則認為，許多現象的差異，有過渡地帶或類似光譜的狀態。

功能性精神疾病

精神病：現實感缺乏，通常會有幻覺、妄想與非邏輯性思考（ illogical thinking），較缺乏病識感，通常伴隨社會適應功能

下降 精神分裂及其他精神性疾患 (Schizophenia and other psychotic

disorders) 情感性疾患 (Mood disorders)

雙極性情感性疾患 重度憂鬱症

精神官能症：現實感良好，通常會有焦躁（ anxiety）與憂鬱（ depression），沒有現實感缺損或自我界限喪失的情形，應對日常生活需求的能力大致良好。不會將病態的主觀經驗及幻想，與外在現實混淆不清。而且行為表現雖然受到明顯影響，但是還可以維持在社會可接受範圍，人格也沒有解組。

精神衛生法

第三條 本法用詞定義如下： 一、精神疾病 ：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神 狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。

二、專科醫師：指經中央主管機關依醫師法甄審合格之精 神科專科醫師。

三、病人：指罹患精神疾病之人。 四、嚴重病人 ：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇 特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。

案例討論

酒精性幻覺，病患可以了解到自己是因為停酒後造成幻覺（是脫癮狀態），這算不算是酒精性精神病？

病患經醫護人員說明後，知道自己幻覺經驗是喝酒引起。

和病患經說明後，仍然對幻覺經驗，深信不疑，認為卻時有他人或不明原因，造成自己的痛苦。

哪一種狀態，是精神病狀態？

精神分裂症

有甚麼表現 ?

不該有的跑出來 (psychotic symptoms) 該有的不見了 (negative symptoms)-負性症狀

混亂症狀或表現 (disorganized symptoms) 能力退化

精神病症狀與混亂症狀又合稱正性症狀

不該有的跑出來 (I)

幻覺：患者可以聽到、有時候會看到一些不存在的東西，比如說男女人聲，內容有時是指指責患者、批評患者。在許多方面，它們與夢境類似，但卻是發生在清醒的時候。

幻聽、幻視、嗅幻覺、身體幻覺 自言自語 比手畫腳 傾聽狀 病患無法區分幻覺與現實 可能因此出現危險的行為

不該有的跑出來 (II)

患者有時候會有怪異或與現實脫節的想法。他們會覺得別人知道他們的想法、有人在陷害他、監視他或他可以讀出別人在想些什麼。這些想法並不會因為旁人的說明或解釋而修正，即令有相反的證據，也無法使患者放棄他原有的懷疑。 堅信不宜 內容有時在真實世界中可以成立 強調的是不合理的推論過程 可能因此出現危險的行為

種類 被害妄想、關係妄想、誇大妄想、宗教妄想、情感妄想、罪惡妄想、身體妄想

該有的不見了－負性症狀

情感平淡（ blunted affect/flattened affect）：精神分裂症患者在表達情感方面會有困難。他們情緒表達少、笑得少、哭得也少。許多患者會經驗到一段時間的退縮或孤立。

缺乏動機或能量（ lack of motivation/avolition）：患者可能缺乏能量，在開始一項計畫、或一旦計畫開始後執行上有困難。更嚴重的情況，有些病人必須要被提醒才會去做簡單的事，例如洗澡或換衣服。

對事情缺乏興趣（ loss of interest/anhedonia）：患者對在他周圍的事都覺得無趣，甚至過去覺得有趣的事也不再有趣，並感覺這世界已經不值得他們去做任何事。

說話缺乏內容（ poverty of thought/alogia）：患者在持續談話或說些新事情有困難。

注意力缺損（ inattention）：患者維持注意力，轉移注意力會出現困難。

該有的不見了－負性症狀的常見表現

思考鬆散 ,思考停頓 ,貧乏 不理人不愛講話 情緒平淡 沒有興趣，沒有動力 注意力不集中 表現上病人不愛洗澡、躺床、不出門、不在乎未來的規劃

混亂症狀或表現

混亂症狀：包括混亂且毫無意義的想法、語言和行為。

混亂的思考和語言：患者有時在連貫的詞句或交談上有困難（就是舊稱之思考障礙）。

混亂的行為：精神分裂症有時會使人移動緩慢、重覆動作或有儀式化的行為；更嚴重的情況會使人產生僵直狀態，完全不說話、不動，或維持一個固定的姿勢很久。

常見表現 講話沒邏輯，前言不接後語 混亂的行為 蠟像化僵直

功能退化

一般人 慢性精神病患

躁鬱症

躁鬱症與重鬱症

躁鬱症與重鬱症的不同 長期的追蹤觀察發現，重鬱症和躁鬱症是兩種不同疾病，躁鬱症以週期性的躁期與重鬱期循環為主。重鬱症則終其一生，以重鬱期重複出現為主。

躁期的症狀

至少有一星期 ( 若有必要住院治療則可較短 )的情緒過份高昂，或容易發脾氣

除情緒過份高昂外，合併至少有下列三種現象（如果只是容易發脾氣之情緒症狀，則必需至少有四項）

（一）自信心過強或誇大妄想 （二）睡眠需要減少，顯得體力充沛 （三）比平時話多或不能克制說個不停 （四）話題變化快或自覺思考速度快 （五）注意力分散 （六）目的性的計畫增加 （七）不考慮後果之衝動行為，如大肆採購、開快車等 嚴重時可能伴隨著幻覺或妄想

重鬱期的症狀 重鬱發作：至少兩週的憂鬱心情或失去興趣及喜樂 (1或 2)，並伴隨出現憂鬱附屬症狀 (3-9)中至少四項 (1) 憂鬱的、悲傷的、無望的、令人沮喪的心情 (2)失去興趣或喜樂 (3)食欲通常減少，亦可能增加食欲及渴求特殊食物 (4)失眠或睡眠過多（嗜睡症） (5)精神運動性變化包含激動或遲滯 (6)失去活力及勞累疲倦 (7) 無價值感或罪惡感 (8)思考能力、專注能力或決斷力減退 (9)常有死亡想法、自殺意念、或自殺嚐試 嚴重時可能伴隨著幻覺或妄想

躁鬱症的分類

躁鬱症第一型 (Bipolar I) – 躁狂和重度憂鬱(mania + major depression)

躁鬱症第二型 (Bipolar II)- 輕度躁狂和重度 憂鬱 (hypomania+ major depression)

躁鬱症的病程

躁症單次發作通常會持續持三至六個月，而重鬱症單次發作通常會持續六個月至九個月

大部分的躁鬱症患者會經歷多次發病，而且無症狀期的長度通常會隨著年齡的增長而減短

每一次的再發作 (包括躁期及鬱期 )，無論嚴重程度或時間，均可能會比前一次更嚴重且期間更長

建議預防性的治療，不可因病情穩定而自動停止治療

精神官能症

憂鬱症焦慮症

憂鬱症

精神官能性憂鬱症輕度憂鬱症

精神官能性憂鬱症的表現

好發年齡： 20-50 歲 終生盛行率：男性 12 ％；女性 25 ％ . 心理因素合併體質因素 症狀（至少符合兩項）

胃口低落 睡眠障礙 體力減低或易疲倦 難以集中注意力或作決定 無望感

青少年可能覺得激躁而非憂鬱

常見的生理症狀

非特異性的表現 老年人常以身體症狀為主訴

頭痛、頭昏、眼睛疲勞、眼角酸痛、口渴、頸部酸痛、胸悶、呼吸不暢、胸痛、腹脹、頻尿、身體酸

痛、腰酸痛、盜汗與便秘感或一天數次大便等 基層醫療往往是患者尋求醫療資源的第一站

憂鬱症

如何區分：憂鬱情緒與憂鬱症？ 必須持續憂鬱症狀達 2 週以上。

自殺與憂鬱症的關係？ 自殺者有 90 ％是憂鬱症

何時要求助精神科醫師？ 社交、工作功能下降、日常生活失序

焦慮症

焦慮症次分類

特定恐懼症：是對於特定事物產生焦慮或迴避反應，怕蛇，怕蟑螂，懼高或怕搭飛機等等。

社交恐懼症：害怕社交情境或壓力。 恐慌症：不預期地，出現明顯、集中化的焦慮症狀。 懼曠症：會害怕獨自一人處於不容易得到援助，或是無法立即逃離的情境或場所。

廣泛性焦慮症：莫名的焦躁感覺會來去無蹤，捉摸不定，沒有對象，所以又稱作「漂浮性焦慮（ free floating anxiety）」

創傷後壓力症候群：在創傷事件後一段時間，出現特異的焦慮反應（再經驗，過度警覺與迴避反應）。

急性壓力疾患：類似創傷後壓力症候群，只是用來創傷後立即出現焦慮症狀的情形。

恐慌症恐慌症是在無預期的狀況下突然發生強烈的擔憂害怕及恐懼發作時伴隨著呼吸困難、心悸、胸痛、哽塞、窒息感，同時病人會感到害怕發狂或即將死亡的感受。在無恐荒發作時，病人仍持續擔憂症狀的發作。

恐懼症恐懼症患者有強烈的焦慮病癥，但這些症狀只在一些特別的情況下才出現，在其餘時間，他們並不會感到緊張。 對某種事物或情境產生強烈的恐懼；常伴有明顯的身體症狀，如頭暈、心悸、出汗等；對恐懼的事物和情境極力迴避；患者知道這恐懼是過份的，但不能控制。

恐懼症的種類廣場恐懼症：恐懼症中最常見的一種，主要表現為害怕離家外出、害怕獨處、害怕離家以後處於無助狀況卻不能立即離開該場所。

社交恐懼症（或社交焦慮症）：主要表現為害怕處於眾目睽睽的場合。

單純恐懼症（特殊境遇恐懼症）：主要是對某些特殊物體、情境或活動的害怕，如動物、尖銳物品、乘飛機等。

廣泛性焦慮症焦慮症的基本特質是對許多事件或活動過度焦慮及擔憂而且對此焦慮，病人自覺很難控制。臨床表現

無法靜止（坐不住） 感覺浮躁、不耐煩、易怒 容易疲勞 難保持專心；記性變差 肌肉緊張 難以入睡或保持睡眠

強迫症是一種不能自控而又重覆地出現的思想或是行為，雖努力試圖擺脫，卻不成功。強迫症的核心症狀

強迫思考（ obsessions） 焦慮（ anxiety） 強迫行為（ compulsions）

強迫思想通常包括重覆及持續的思想、影像，甚至是衝動的念頭，遠超過當時環境所需要想的。內容多是消極及與道德有關的，如性、暴力、污穢、宗教、罪惡等。

強迫行為由於強迫性思想，重覆及過份的行為便禁不住出來，本意是抵消思想上的煩惱及生理感情上的焦慮。

強迫檢查（出門時反覆檢查門窗是否關好）

強迫清洗（重覆洗手、洗澡等） 強迫詢問（反覆要求他人給予解釋或保證）

強迫儀式（患者就座前，必先用手觸一下座位）

強迫性遲緩（例如早晨起床後反覆梳洗，使患者遲遲不能出門）等等

… … …精神疾患不僅僅是心病 也不只是想太多.

酒藥癮Addiction: Alcohol and Substance

成癮核心症狀 心理或行為症狀：無法控制物質使用（ loss of

control and compulsive use）。

生理症狀：耐受性或戒斷。

社會心理生理後果：有害後果（ hazardous consequence）。

晚近研究與 DSM-V 草案則認為，應該還要在各種心理或行為症狀，加入渴求（ craving）（對一物質強烈地想要使用的想法）的條件。

成癮病因

多重因素相互作用 生物遺傳 人格特質 認知因素 發展因素 社會文化與環境因素

成癮物質之種類

中樞神經抑制劑 : 酒精、鴉片類、鎮靜劑、大麻、吸入劑。

中樞神經興奮劑 : 安非他命、古柯鹼、幻覺劑。

常見之濫用物質

酒精 安非他命或類似物質 : 如

搖頭丸 古柯鹼 : 古柯葉及其製品 鴉片：海洛因、嗎啡、

可待因、美沙酮 大麻

幻覺劑： LSD 、 K他命、 PCP ( 天使粉 / 天使塵)

尼古丁：紙菸、雪茄 咖啡因 鎮靜安眠用藥 吸入劑：甲苯、強力膠、笑氣、汽油、修正液

毒品危害防制條例

第一級：海洛因，嗎啡，鴉片，古柯鹼 第二級：罌粟，古柯，大麻，安非他命，　速賜康

第三級：紅中，青發， FM2 ， K 他命 第四級：蝴蝶片，安定，煩寧

物質濫用的相關診斷

物質中毒 物質濫用 物質依賴 物質戒斷 物質誘發之精神疾病，情感性精神病，焦慮性疾患，睡眠障礙，譫妄，失憶或失智

物質中毒 (Substance Intoxication)

A. 由於最近攝取 (或暴露於 )某種物質而發展出可逆性此物質特定症

候群。注意：不同物質可能產生類似或相同的症候群。

B. 由於此物質對中樞神經系統的作用，在物質使用當時或之後不久

，發生臨床上明顯的適應不良行為或心理變化 [如：好鬥狀態、

心情易變、認知障礙、判斷力障礙、社會或職業功能損害 ]。

C.此症狀並非一般醫學狀況所造成，也無法以另一種精神疾患作更

好的說明。

物質依賴 Substance Dependence　（一）

某種使用成癮物質的不良適應模式，導致臨床上明確的障礙和困擾，在十二個月的期間中呈現下列現象三項以上。

（一）耐藥性（ Tolerance）：

１．需要顯著增加成癮物質的用量以達到中毒或期望的效果。

２．持續相同的用量及使用方式但藥效明顯下降。

（二）戒斷症狀（Withdrawal）：

１．出現該成癮物質具特徵性的戒斷症狀。

２．持續使用該成癮物質以避免戒斷症狀。

物質依賴 Substance Dependence　（二）

（三）該成癮物質經常超出意圖的被大量使用或過長時間使用。

（四）持續想要戒掉或控制該成癮物質的使用，或有數次未能成

功的努力。

（五）許多時間耗費在與成癮物質相關的活動，如取得、使用該

成癮物質或自成癮物質的反應中回復。

（六）由於成癮物質的使用以致於減少或放棄重要的社交、職業

、或娛樂活動。（生活重心繞著物質轉）

（七）雖明知持續或重複使用該成癮物質，會導致或加重身體或

心理問題卻仍持續使用該成癮物質。

物質濫用 (Substance Abuse）

（一）某種使用成癮物質的不良適應模式，導致臨床上明確的障礙和困擾，在十二個月的期間中呈現下列現象一項以上。１ . 角色職責（ Role obligation）：

由於重複使用成癮物質以致無法完成工作、學校、或家庭中主要的角色職責。

２ .身體危險（ Physically hazardous）：由於重複使用成癮物質以致置身於可能導致身體危險的處境（如醉酒駕駛）。

３ .法律問題（ Legal problem）：重複發生與成癮物質使用有關的法律問題（如使用海洛因被逮捕）。

４ .社交問題（ Social or interpersonal problem）：不顧成癮物質對社交與人際問題持續或重複產生影響仍然使用成癮物質。

（二）症狀尚未符合藥物依賴的診斷要件。

物質濫用者類型

有控制的探險者：好奇而嘗試

休閒型物質濫用者：保持正常社會功能，幾無臨床症狀

無法自我控制之上癮者：有生理，心理及社會功能之障礙，並有戒斷症狀

酒精濫用之臨床症候

身體層面　神經肌肉協調功能障礙，睡眠障礙，肌肉萎縮，四肢發抖、易倦、頭痛，腸胃系統症候群，營養缺乏。

智能層面　認知、判斷能力減退，言語表逹退化，語量多，注意力無法集中，記憶力減退，思考扭曲或偏頗。

行為層面　行動不穩，易生意外，爭執與暴力行為，無法執行社會角色與功能，導致學業退步，婚姻失和，與失業，社交問題。

情緒層面　集躁不安，情緒控制能力差，情緒起伏性高，由欣快感，進入憂鬱敵意、恐懼、猜忌依賴、自我中心，無助與無力感。

鎮靜劑濫用之臨床症候（包含：抗焦慮劑、安眠劑）

身體層面 快速發揮中樞神經抑制作用，肺功能作用降低，協調功能受阻，易倦，嗜睡，若與酒精合用易導至昏迷。

情緒層面 易激動不安，欣快感

智能層面　判斷力與記憶力受損，急性反應：混亂，自我控制力減低，言語不清。

行為層面 忽視日常生活作息，協調功能差，易發生意外。

鴉片類濫用之臨床症候(包含 Morphine Codein， Heroin， Demerol)

身體層面 嗜睡、呼吸抑制、瞳孔縮小，解痛，全身軟弱噁心，便祕，容易導至肝炎， AIDS，注射部位局部潰瘍，亞急性、細菌性心臟內膜炎，以及營養不良身體健康逐日減退。

智能層面　判斷力受損，對外界事物及

環境漠不關心，認知能力減 低。

行為層面　強烈性求藥行為，行為衝動，易與他人產生衝突與暴力行為，為獲得藥物不擇手段，甚至出現偷竊、搶劫、賣身，等違反道德與社會規範之行為，經濟與社會問題，社交功能差。

情緒層面　不正常欣快感，為求藥而出現激躁、仇視，與猜忌等情緒。

興奮劑濫用之臨床症候（包含 Cocaine ， Amphetamine）

身體層面　作用迅速，心跳加快，瞳孔散大，食慾減低，吸入後，鼻腔粘膜易受損傷。長期服用，失眠，營養不良，體重減低，高血壓，心率不整，需要服用鎮靜劑，以助睡眠。

智能層面　急性或大量使用易產生妄念與幻覺，過度警覺，注意力無法集中

行為層面　活動量增加，易倦，忽視外觀之整潔，衝動與攻擊性行為。

情緒層面　注射後快速產生欣快感坐立不安。

大麻濫用之臨床症候

身體層面　肌肉鬆弛、口乾、眼精發紅，心跳增加，肌肉協調功能減低。長期服用，男性會減低精子數目，男性激素降低及男子女乳症；女性月經失調。

行為層面 強烈性求藥行為，忽視外觀整潔，社會與經濟問題。

智能層面　學習動機減低，注意力不集中，思考，判斷力、記憶力減退。多量服用會出現視覺扭曲、錯覺或幻覺。長期服用會導致人格改變，喪失動機，學業成績低落。　

情緒層面　欣快感，原始性情緒反應。

長期服用，出現淡漠，激動不安。

幻覺劑濫用之臨床症候（包含 PCP， LSD， MDMA）

身體層面　血壓上升、流汗量與唾液分泌增加，運動失調，瞳孔放大，眼球震顫，對痛的反應減少。

行為層面　暴力性行為，反社會行為。

智能層面　作用極快，感覺扭曲，判斷力減低，容易接受暗示，視幻覺，知覺扭曲，妄想，自我感喪失。

情緒層面 欣快感，激動，誇大。

高劑量：興奮，混亂，譫妄與恐慌多疑。

吸入劑濫用之臨床症候（包含： Toluene, Acetone, Benzene, Glue）

身體層面 吸入後五分鐘出現症狀頭暈，步態欠穩，噁心，嘔吐；食慾差，眼球震顫，複視，肌腱反射降低，高劑量會導至昏迷甚至抑制呼吸中樞而死亡。

智能層面 口齒不清，自覺能主宰與控制一切，思考與判斷力差，記憶力減退。

行為層面 衝動與攻擊性行為，發生人際衝突，意外事件。

情緒層面　欣快感，興奮與飄浮感

我國物質濫用現況特徵我國物質濫用現況特徵 新毒品之產生及形態多樣化 不純毒品之吸食 多重毒品之混合使用 吸食方式之多元化 合法藥品之濫用 愛滋與毒癮者之關係密切

疑似成癮疾患的表現

外觀：有特殊配戴，針孔，刺青，口唇周圍與鼻腔，氣味

態度：好戰 /辯，不合作，多疑，敵意，防衛 意識：模糊，定向感喪失 急性表現之精神狀態異常：情緒表達不適當，恍惚，注意力不集中，回應緩慢或散漫，記憶力變差，言語不連貫，自語或自笑，視幻覺

家暴問題 愛滋病 照顧者報告

常見的患者負面反應

否認 合理化 憤怒，指責 試探

精神科會談技巧

2011/10/21

一般原則

成癮個案

會談前的準備 治療同盟 處理威脅性的話題 協助喚起重要的回憶 如何轉變話題或引領話題到焦點內容 針對話太多或話太少的個案 其他具戰性的狀況的技巧

會談前的準備What to do before the interview 準備正確的時間與空間 (prepare the right space

and time) Secure a space

排定每週固定的時間 /處所 安排一個可以看到時鐘的位置

Secure your time 比個案早到 避免中斷 個案數的控制 預留時間做記錄或文書工作

安全第一

治療同盟 (Therapeutic Alliance)

表現溫和、親切的態度，並對情緒敏感 同理 (empathy) 直接詢問感受 回映式描述

去除臨床的陌生感，把病人當成「一個人」來認識 自然的問候招呼 簡單說明會談的本質與進行

處理個案對你的投射，特別是負面形象

治療同盟 (Therapeutic Alliance)

給病人一段自由開場白 約 3-5分鐘，建立 rapport 你今天怎麼會來 是什麼事讓你今天來 你希望我幫什麼忙

盡量表現專業，贏得病人的信賴 有意義的回應 適當的穿著

處理威脅性話題(How to approach threatening topics) 正常化問句 (Normalization)

處理敏感或尷尬問題 有些人在很沮喪的時候會想要用些東西讓自己好過一點，比如說是大麻，你有這樣過嗎？

有人在這麼痛苦的狀況下，會想要乾脆死了算了，你有這樣想過嗎？

有些人會有一些奇特的經驗，比如說聽到一些別人聽不到的聲音，你曾經有這樣的經驗過嗎 ?

處理威脅性話題(How to approach threatening topics) 症狀預期法 (symptom expectation)，或是

gentle assumption 你曾經想過要用什麼方式傷害自己或死掉？ 你曾經想過給他們顏色瞧瞧或揍他們一頓，讓他們知道你的不滿嗎？

處理威脅性話題(How to approach threatening topics) 症狀誇大法 (symptom exaggeration)

描述較為嚴重的症狀，讓個案覺得事實上他們沒有那麼糟，以預估個案的症狀嚴重度 你每天會大吃大喝後，又吐出來，大概幾次？ 10次或 20次？

你睡得很少，告訴我大概每天可以睡幾個小時，一個小時或兩個小時？

處理威脅性話題(How to approach threatening topics) 降低罪惡感 (reduction of guilt)

她把你惹得很毛，有時候會不會讓你實在氣不過，只好教訓她一下？

她先動手，你實在忍無可忍，只好還手？ 告訴我你酒量好到什麼程度，大家都服了你？

處理威脅性話題(How to approach threatening topics) 運用通俗的話

酒精中毒　喝醉 心情低落　鬱卒

協助喚起病人的回憶 (Trick for improving patient recall) 將問題穿插在病人比較有印象的事件上

你什麼時候開始喝的比較多？當兵前嗎？還是當兵的時候？

協助喚起病人的回憶 (Trick for improving patient recall) 在問題中舉出特定的例子 (specific examples)

你曾經想過用什麼方式自殺，割腕、燒炭、吞藥、或是跳樓？

協助喚起病人的回憶 (Trick for improving patient recall) 用病人的話來描述症狀，確定你和病人講得是同一件事

轉變話題

圓滑轉折法 (smooth transition) 說到工作，你的工作是什麼呢？

引用轉折法 (referred transition) …你先前有提到兩個多月前你的親人過世 .

介紹轉折法 (introduced transition) …我現在要了解一下有關你的記憶力問題 .

針對不願多說的個案 (Techniques for the reluctant patient) 開放式問句 (open-ended questions)

告訴我你前天自殺前的狀況？ 問句接續技巧 (continuation techniques)

然後呢？ 嗯 還有呢？

中性話題 (neutral ground)

針對話太多的個案 (Techniques for the overly talkative patient) 封閉式問句以及多選題式問句 (close-ended and multiple-choice

questions) 你過去這個月來睡得好嗎？睡幾個小時？ 你睡得比平常好還是比平常糟？ 你是很難入睡還是太早醒來？

溫和的中斷技巧 (gentle interruption) 同理中斷法

我想你在這個情況下實在是太煎熬了，你有想過放棄生命嗎？ 拖延中斷法

你說的這件事情的確很重要，我們待會兒還會再討論，不過先讓我先…了解一下你是不是有先 .

教導性中斷法 我要先把握你的睡眠情形是糟到什麼程度，所以會打斷你一下。

其他具挑戰性狀況的技巧（ techniques for other challenging situations)

具敵意的個案 (the hostile patient) 診斷出可能的病因，從而作出適當處置 自我解嘲或設限

其他具挑戰性狀況的技巧（ techniques for other challenging situations)

易怒、沮喪的個案 (the irritable, depressed patient) 直接的陳述，表達關心 我注意到剛剛提到你父親的時候，你對我非常的生

氣，我很想知道是什麼讓你這麼生氣，這樣的了解可以讓我看看怎樣做可以幫得上忙

其他具挑戰性狀況的技巧（ techniques for other challenging situations)

具誘惑傾向的個案 (the seductive patient) 讓治療保持正式 使用病人的頭銜及姓氏稱呼 專注目前的症狀 避免寒喧

其他具挑戰性狀況的技巧（ techniques for other challenging situations)

流淚的個案 (the tearful patient) 剛才你提到小孩的時候，好像眼眶中有淚水，是想到了什麼嗎？

關於這件事，你己經為它哭過很多次了嗎？ 在哭的時候，你心裡都在想些什麼？ 遞面紙

現在病史 (Present illness)

發生了什麼事讓你今天來門診？ 什麼時候開始有這些問題？ 是不是最近有什麼事情發生？ 對你的影響怎麼樣？

過去病史 (Past history)

症狀史 第一次有這些症狀是幾歲的時候 你曾經有類似的狀況過嗎？幾次？最近一次是什麼時候？

治療史 誰是你的主要照顧者？ 你曾經住過院嗎？ 你曾因為這些問題而服過藥嗎？效果如何？為什麼？

治療幫得上你任何忙嗎？

治療相關的教育 (How to educate your patient)

簡述你的發現（或診斷） 了解你的個案對這個疾病的了解程度 對疾病作個簡介 詢問是否有任何問題 提供衛教資料

成癮個案會談技巧

一般原則 個案的阻抗或會談技巧經驗不足，一般較易低估病人臨床嚴重的程度。

個案常因為羞恥感，不舒服，害怕，不信任，無望感，而使他們不和醫師討論物質使用之情形。

尊重，真誠，不批評，同理的態度但維持客觀 (Empathic stance but at the same time to maintain objectivity)

一般原則 時間不足的話，先確定個案使用幾種物質與每種物質使用的頻率。不只一種的話，先問使用頻率比較高或與臨床問題較相關的。

取得其他可靠資訊： …自家屬，警察，社工 ..。另可考慮病人與家屬分開會談。病人或家屬在對方在場時可能會隱藏部分資訊不說 ,例：被家暴之家屬 ,父母較強勢 , 好批評的青少年

一般原則

了解個案在什麼情境下來接觸您，以及個案對自己問題的看法是什麼，決定會談的方向。 發生了什麼事讓你花時間來這裡？ 你自己覺得怎麼樣？

會談的焦點 處於不同時期的個案，不同的優先次序。

持續使用期間： 最近使用藥物的種類／量 最後使用的時間 有無造成身體問題，包括戒斷症狀

懵懂期：了解個案過去對使用藥物好處與壞處的認知 你覺得使用這個 (物質 )為你帶來什麼好處 你覺得使用這個 (物質 )帶來了什麼問題

會談的焦點 處於不同時期的病人，不同的優先次序。

復發期： 了解個案最近復發情形與促發因子 復發造成的問題 與如何幫助病人回復停酒／藥狀態

維持期： 了解病人可以維持穩定不復發的因子：什麼讓你堅持下去？ 了解維持不用藥／酒所面對的生活困難為何以及如何面對：這段戒酒 /藥期，生活中什麼是你感覺到最挑戰或最難面對的 ?你怎麼辦 ?

可能促發因子的處理：什麼是你一定會再用酒 /藥的情況 ? 萬一發生，你怎麼應對這個危機 ?

開放 -半開放 - 封閉式問句

利用開放式問句，請個案多描述 (facilitation)自己的情形，且善用病人或家屬提供的資訊。

無法有效率的得到所要資訊再用半開放問句 ,最後才是封閉式問句。

處理病人的阻抗 成癮病人 ,在面對壓力 /焦慮時 ,常用的防禦機轉：

Denial ( 否認 ), Minimization (淡化 ), Rationalization (合理化 ), Projection (投射 ), Externalization (外化 )

嘗試減少病人的壓力 /焦慮 ,或以特別問法處理病人的防禦機轉

時間足夠的話，先問病人其他相關生活領域的問題，像是工作，家庭，關係。等到 rapport 建立，病人覺得比較放鬆後再問較敏感之問題。

同理心的展現

被強制帶來就醫的個案 會不會其實你也不太想來看診 ( 住院 ) ，對於家人把你帶來 ,你會覺得不舒服甚至有點生氣 ?

有暴力行為的個案 他們做了什麼 /發生了什麼事情讓你那麼生氣 ? 那時候你一定忍無可忍，才會那麼做 . 如果他們再對你這樣 ,你會不會想再給他們一些教訓

?

再保證 (Reassurance)

法院轉介的個案 放心，治療過程中，你的資料絕對保密，就算驗尿陽性，法院也不會知道，你不用擔心會突然被法院抓走。我們只是希望幫助你，把藥停下來而已。

使用 Non-intrusive （不冒犯）問句

問嫉妒妄想 會不會覺得太太有什麼事情對不起你 ? 怎麼說呢 ?

問犯罪史 除了用四號外，你有沒有其他法律案件？

使用 Non-intrusive（不冒犯）問句

How has your use of alcohol been a problem （你喝酒有怎麼樣的問題） ?　 How has alcohol caused your problems?（喝酒帶給你怎麼樣的問題？）

Why did you drink alcohol then（那時候你為什麼要喝酒）? How were you feeling before you drank（那時候在喝酒

前你覺得怎麼樣） ? Do you think there were any circumstances or triggers

to drinking at that time（你覺得那時候是什麼狀況讓你只好去喝酒） ?

Validity Technique: Keys to eliciting sensitive materials （有效的技巧：取得敏感資料的重點）

正常化（ Normalization）

讓個案體會到自己不是唯一經驗過正在被探索的行為或問題的人

有些人在情緒不好或是遇到壓力時會喝點酒 /使用些藥物讓自己好過一點或讓自己放鬆，你也會這樣嗎 ?

羞愧減弱（ Shame Attenuation）

敏感問句：如果病人說有，即承認失敗而產生羞愧，罪惡感而影響個案的自我表露，如 :你酒後會家暴嗎？

例 :有時候喝醉後要控制情緒 /自己真的很困難。當你喝醉的時候，你曾經做過任何事後來又很後悔的嗎？比方說打太太或是小孩

溫和的假設（ Gentle Assumption）

推定懷疑的行為正在進行，並基於這個假設架構而提出問句。比如說：你多久會自慰一次 ? 比＂你有自慰嗎 ? ＂ 更可能得到正確的答案

例 :你還用過哪些其他的藥品 ?

症狀擴大法（ Symptoms amplification）

病人傾向Minimize使用的量 ,用此方法處理此防禦機轉 .但不要太高 ,而顯得過度離譜或是顯得你對此物質不了解

例 :你最多會喝到幾瓶高粱 ,5瓶 ,10瓶 ?

否定特定事物（ Denial of the specific ） 避免詢問一般性的問題 ,而針對一列活動詢問一系列相當特定的問話。相對於回答一般性的問話，針對特定的問題要隱瞞事實一般而言比較困難。

醫師 :你過去曾經用過很多非法藥物嗎 ? 個案 :喔 ......,不算多，真的。 醫師 :用過安非他命嗎 ? 個案 :不不，真的沒有，它太貴了。 醫師 :如果有人送給你呢 ? 個案 :(個案笑了起來 )嗨，我又不是傻瓜。當然會善加利用

… …

醫師：你可以說是一個禮拜五次或是十次嗎？ (症狀擴大法 ) 個案：不，大概一個月三次到四次。 ………. 醫師：你用過 Speed嗎﹖

誘發誇大法 (Induction to Bragging)

對於反社會人格的人有用。把一個正向的形容詞聯結到一個有負向觀感的行為。在問句之前還可以加一些恭維的話。

你真的很厲害 !我看你喝起酒來，一點都不會輸人！你一次可以喝多少酒？

三個錦囊

不要老是想著一定要做些什麼，先仔細聆聽最重要！

在腦中思考自己你怎麼會想要問這個問題呢？

病人在會談中不配合、有敵意或是難以配合，不是你的錯