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Post on 05-Sep-2020
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1
④二次健康診断等の結果
事業主に提出
※印の欄は記入しないでください。
職員が記入します。
労
働
者
の
◎裏面の注意事項を読んでから記入してください。折り曲げる場合には
一次健康診断結果欄
▲
事
業
主
証
明
欄
▲
の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。
この欄は記入しないでください。
支給
不支給
決定決議書
不支給理由
1 3 1 0 1 1 2 3 4 5 6 0 0 0
1 5 0 0 0 4 2 6
9 0 1 0 6 1 8
9 0 1 0 5 1 4
1 0 0 8 9 1 6
1 1 1 1 1 3 3
9 0 1 0 6 2 0
元 6 13
×××××××
100 8916
検 索労災 請求書
政策一覧
（R2.3）
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