CLINICAL PATHWAY

CLINICAL PATHWAY

AMOEBIK LIVER ABSESDEMAM TINGGI

DISUSUN OLEH :

RETANIA SANDIRA TARIGAN(210210129)

Dokter Pembimbing :

dr. Namso Saragih, Sp.PD

\

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTARFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS METHODIST INDONESIA2015DOKUMENT KASUS AMUBIK LIVER ABSESDEMAM TINGGIRSUD dr. DJASAMEN SARAGIHPEMATANG SIANTAR

I. Panduan Pelayanan KlinikA. Kriteria DiagnosaStrength Of DiagnosisDEFINITIFPROBABLEPOSSIBLE

1. Nyeri tekan perut kanan atas2. Demam3. Leukositosis4. Berat badan menurun5. LFT meningkat6. Hepatomegali7. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil2. Ikterus3. Hepatomegali 4. Nyeri tekan perut kanan atas5. Mual dan muntah6. Berat badan menurun7. Ikterus8. Diare9. Riwayat minum tuak/alkohol (+)1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil2. Ikterus3. Hepatomegali4. Nyeri tekan perut kanan atas5. Leukositosis6. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati.7. LFT meningkat8. Riwayat minum tuak (+)

Keterangan :1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil dialami Os 17 hari sebelum masuk RS.2. Nyeri tekan di perut kanan atas dikarenakan peregangan kapsula Glison pada hepar sebagai akibat adanya abses.3. Hepatomegali kompensasi hepar terhadap proses infeksi sehingga menunjukkan tanda penting telah terjadi gangguan fungsi hepar.4. Berat badan menurun, pasien tidak mau makan karena terus merasakan nyeri.5. Leukositosis sebagai salah satu upaya sistem imun untuk melawan mikroorganisme penyebab infeksi.6. LFT meningkat menandakan fungsi hati yang terganggu.7. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati (+) dengan adanya gambaran hepatomegali dan massa hipoechoic.B. Difrensial Diagnosa1Abses Hepar

2Hepatitis

3Cholelitiasis

4Hepatoma

C. Pemeriksaan PenunjangNoJENIS PEMERIKSAANKEPERLUANWAJIB

1Darah LengkapMenilai Hb, leukosit, eritrosit, hematokrit, LEDW

2Urine LengkapMenilai sedimen leukosit, eritrosit,protein, dll.W

2USGMenilai lokasi abses dan besar lesiW

3Foto thoraxMenilai kelainan pada paruW

4Tes serologiMenyingkirkan diagnosis bandingW

5KGDKeperluan penangananW

6CT-Scan abdomenMenilai kelainan pada abdomenTW

7Kultur hasil aspirasiMenemukan bakteri penyebabTW

D. Indikasi Opname (ICD) dan Standard KompetensiNoICD/ Indikasi OpnameKompetensi

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGI4

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGI4

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGI4

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI4

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI3.b

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITIS3.b

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU4

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU3.b

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNG3.a

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAX3.b

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS4

E. Length Of Stay (LOS)NoVARIAN PENYAKIT (ICD)LOS

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGI6 HARI

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGI6 HARI

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGI7 HARI

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI3 HARI

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI3 HARI

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITIS3 HARI

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU7 HARI

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU3 HARI

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNG3 HARI

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAX3 HARI

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS5 HARI

F. Luaran (Kriteria Pemulangan)NoVARIAN PENYAKIT (ICD)KRITERIA PEMULANGAN

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGIDIAGNOSA TEGAK, DEMAM TERTANGANI, KONDISI BAIK

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGIDIAGNOSA TEGAK, DEMAM TERTANGANI, KONDISI BAIK

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGIKONDISI BAIK

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASIPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASIPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITISPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNGPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU, PNEUMOTORAXPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSISSEPSIS TERTANGANI, KONDISI BAIK

G. ALUR PULANGNoICD/ Indikasi OpnameKompetensi

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGIKONSUL PENYAKIT DALAM

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGIKONSUL PENYAKIT DALAM

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGIKONSUL PENYAKIT DALAM

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASIKONSUL PENYAKIT DALAM

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASIKE POLIKLINIK INTERNIST

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITISKE POLIKLINIK INTERNIST

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUKONSUL PENYAKIT DALAM

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUKE POLIKLINIK INTERNIST

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNGKE POLIKLINIK INTERNIST

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAXKE POLIKLINIK INTERNIST

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS KONSUL PENYAKIT DALAM

H. KRITERIA DIAGNOSA PERIHALPETUNJUK

Diagnosa IndukAmoebik liver abses

Diagnosa Varians (ICD)Amoebik liver abses dengan demam tinggi

Kriteria TambahanDemam(+), nyeri Perut kanan atas, nafsu makan berkurang, disentri

Kompetensi 4

II. PEDOMAN PERAWATAN RUANGAN (ICD)I. PRESENTASI KASUSNamaNy. AppendiUmur59 tahun

AlamatJl. Pattimura No. 78A PematangsiantarJenis KelaminPerempuan

Tgl Masuk20 Januari 2015Dokterdr.Namso Saragih, Sp.PD

Tgl Keluar23 Januari 2015LOS3 hari

RIWAYAT PENYAKIT

KUNyeri perut kanan atas

TelaahNyeri dialami sejak 1 bulan, tidak terus-menerus, memberat dalam 7 hari SMRS, tembus ke belakang, seperti teriris-iris dan terasa panas di perut. Nyeri terasa di perut bagian kanan atas. Terkadang os juga mengeluh nyeri di dada kanan bawah. Nyeri dirasa berkurang pada posisi membungkuk dan dengan posisi tangan memegang daerah yang nyeri. Mual (+), Muntah (+), Nyeri ulu hati (+), Demam disertai menggigil 2 hari SMRS, Riwayat demam naik turun 7 hari yang lalu, sesak (+), nyeri dada (+), Berat badan menurun 5 kg dalam 1 bulan terakhir.

Keluhan tambahanLemas (+), nafsu makan berkurangBAB : biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna kekuninganBAK : lancar, warna kuning muda

RPTRiwayat DM (-)Riwayat batu empedu (-)Riwayat konsumsi obat anti nyeri (-)Riwayat disentri (+)

RPOParacetamol

PEMERIKSAAN KLINIS

Status PresentsCompos mentisTD: 130/80 mmHgHR: 90 x/menitRR: 24 x/iT: 38,60CBB : 53 kg TB : 165 cm IMT : 19,48 kg/m2

KepalaMata:Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan=kiri, anemis (+), ikterus (-)Hidung : Tidak ditemukan kelainanMulut:Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga mulut, bibir tidak sianosis.Telinga : Tidak ditemukan kelainan

LeherTVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor

Dada Inspeksi : Asimetris, bagian kanan bawah lebih menonjol Palpasi : Ada teraba massa, nyeri tekan (+), vocal fremitus simetris kanan= kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : SP: Vesikuler normal, ST: (-)

JantungIspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioklavikularis sinistraPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5-6 linea medioklavikularis kiri)Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

AbdomenInspeksi : Abdomen tampak membuncitPalpasi : NT(+) di region hipokondrium dextra, Murphy Sign (-), Ludwig sign (+), Hepar teraba 7cm dibawah arcus costa, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, Lien tidak terabaPerkusi : TympaniAuskultasi : Peristaltik (+) normal

KelaminTidak Dilakukan Pemeriksaan

EkstremitasSuperior : Dalam batas normal, tidak pucatInferior :Edema (-)

II. Difrensial Diagnosa1Abses Hepar

2Hepatitis

3Cholelitiasis

4Hepatoma

III. TUJUAN PERAWATANIndikasi OpnameHepatomegali

LuaranNyeri teratasi, demam turun, diagnosa dapat ditegakkan segera, nafsu makan membaik, abses tidak pecah.

Expected LOS3 hari

Clinical PathwayMulai20 Januari 2015Rencana Pulang23 Januari 2015

Prinsip perawatan yang mau dicapai1Memulai investigasi penyebab terjadinya hepatomegali dan nyeri perut kanan atas.

2Mengatasi demam

3Memperbaiki nafsu makan pasien

4Mengedukasi pasien mengenai perawatan kedepan

5Mengatasi disentri

Alur Pulang keAlur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali ke internist.

KeteranganTidak ada

IV. TRIACEDietMakanan Biasa

AktivitasBed rest

PenjajaganDarah rutin, Urine Rutin, Fungsi Hati, KGD Ad Random, Foto Thorax, USG abdomen

Terapi SupportiveIVFD RL 20 gtt/iInjeksi Sotatic 1 ampul/8 jam/IVCurcuma 3 x CI

Terapi UtamaMetronidazole 0,5 gr/8 jam/dripsAntibiotik untuk bakteri anaerob.

Injeksi Novalgin 1 ampul/8 jam/IVMenurunkan demam.

Injeksi Ketorolac 1 ampul/12jam/IV Mengurangi rasa nyeri yang timbul.

Penilaian KlinisCompos mentisTD: 130/80 mmHgHR: 90 x/menitRR: 24 x/iT: 38,60CBB : 53 kg TB : 165 cm IMT : 19,48 kg/m2

EvaluasiHepatomegali, nyeri perut kanan atas dan demam

Konsul ke Bagian Penyakit Dalam

PenjelasanPasien opname di RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar untuk mencari penyebab hepatomegali dan menilai komplikasi yang mungkin ada. Pasien nantinya dirawat oleh internist.

Target UGDMengurangi nyeriMengatasi mual Mengatasi muntahMengatasi demam

Transport Ke Ruangan :NOPerihalKeterangan

1Model TransportasiPasien diantar ke ruangan dengan diantar oleh perawat dengan menggunakan Bed

2Serah terimaSerah terima asuhan keperawatan.Terapi yang sudah diberi : semua hal tersebut diatas sudah diberikanPenjajagan yang sudah dilakukan yang mungkin belum selesai, dan informasi lain yang perlu

3Lain-lainSerah terima pasien, terapi yang sudah diberikan, hasil laboratorium yang sudah ada.

PERAWATAN HARI SELANJUTNYAPERIHALHARI IIHARI III

DIETMakanan BiasaMakanan Biasa

AKTIVITASBed restBed rest

VITAL SIGNSensorium : Compos mentisTD : 120/70mmHgHR : 88x/iRR : 24x/iT : 37,3CSensorium : Compos mentisTD : 130/80mmHgHR : 80x/iRR : 22x/iT : 36,8C

PENJAJAGANDarah rutinLeukosit : 15.000/mm3Eritrosit : 3,0 x 106/uLHaemoglobin: 11 gr/dlHematokrit : 36 %Trombosit : 250.000/ulLED : 100 mm/jam

Urine rutinWarna:Kuning jernihBJ:1.030Eritrosit:(-)Protein:(-)Leukosit : (-)Bakteri:(-)

Fungsi HatiBilirubin Total : 0,5 mg/dlBilirubin Direk : 0,2 mg/dlAlkaline Phospatase : 380 u/lSGOT : 40 u/lSGPT : 53 u/l

KGD ad random : 111 mg/dl

USG Abdomen :Kesan : Hepar ukuran membesar, tepi tumpul, permukaan regular. Tampak massa hipoechoic bentuk bulat, batas tegas, tepi regular, pada lobus kiri hepar 7 cm x 6 cm.GB/Pankreas/Lien/Ginjal/Vesika Urinaria tidak ada kelainan.Kesan : Hepatomegali ec Abses HeparFoto thorax Corakan bronchovaskular dalam batas normal Tidak tampak lesi noduler dan proses spesifik pada kedua paru Tidak tampak metastase ke pulmo elevasi diafragma dextra.

S.O.A.PS: Lemas, nafsu makan menurun, os hanya bisa makan porsi makanan, lalu os merasa mual. Rasa nyeri di perut sebelah kanan atas mulai berkurang, muntah sudah tidak ada lagi, suhu tubuh sudah menurun.

O: Nyeri tekan pada perut bagian kanan atas sudah berkurang, demam sudah tidak ada lagi, suhu tubuh 37,3C.

A: Pengobatan cukup dan terapi dilanjutkan.

P: Os disarankan agar tidak terlalu banyak bergerak. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Foto Thorax. S: Lemas sudah berkurang, nafsu makan sudah meningkat, os sudah dapat menghabiskan 1 porsi makanan dan tidak merasa mual lagi. Nyeri perut kanan atas sudah tidak ada lagi.

O: Nyeri perut bagian kanan atas sudah menghilang, dan suhu tubuh sudah normal (Temp.36,8C).

A: Pengobatan cukup dilanjutkan, dan pemberian injeksi novalgin dihentikan.

P: Os boleh pulang dan pengobatan dilanjutkan dengan rawat jalan. Os disarankan untuk tidak banyak beraktifitas, dan disarankan datang kembali ke Poli Gastroenterologi 2 minggu kemudian untuk dilakukan aspirasi.

TERAPI SUPPORTIFIVFD RL 20 gtt/i (mikro)Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam/IVInjeksi Sotatic 1 ampul/8 jam/IV (k/p)Curcuma Sirup 3 x CIIVFD RL 20 gtt/i (mikro)Injeksi Sotatic 1 ampul/8 jam/IV (k/p)Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam/IVCurcuma Sirup 3 x CI

TERAPI UTAMAMetronidazole 0,5gr/8jam/dripsInjeksi Novalgin 1amp/8 jamMetronidazole 0,5 gr/8 jam/drips

TARGET HARIANNyeri perut semakin berkurang, demam turun, mengatasi nafsu makan pada pasien.Nyeri perut hilang, demam tidak ada lagi, nafsu makan membaik.

EVALUASI KELUHAN Nyeri perut teratasi Mual masih ada Nafsu makan kurang Nyeri perut teratasi Mual tidak ada lagi Nafsu makan membaik

EVALUASI PDNyeri di perut bagian kanan atas (+), demam (-), sakit kepala (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang, batuk (-), BAB biasa(+), BAK lancarNyeri di perut bagian kanan atas (-), demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan membaik, batuk (-), BAB(+), BAK lancar

PENJELASANDari hasil pemeriksaan yang dilakukan. Ibu menderita penyakit infeksi pada hati yang dikenal dengan Abses Hati Amoebik, untuk itu kami berusaha semaksimal mungkin mengobati infeksi tersebut dan mengurangi rasa nyeri perut serta menurunkan demam Ibu.Rasa nyeri pada perut Ibu sudah sangat berkurang, demam sudah tidak ada lagi, nafsu makan juga mulai membaik. Untuk kedepannya Ibu bisa berobat jalan dengan meneruskan obat minum dan mengontrol kembali infeksi pada hati Ibu ke bagian poli Penyakit Dalam/Gastroenterologi.

C. Discharge Planning Pasien PulangNoHALPENJELASAN

1Tujuan PerawatanTujuan utama adalah mengontrol abses hati secara berkesinambungan agar abses tidak pecah.Mengubah gaya hidup menjadi baik dan teratur

2ObatMetronidazole 3x1Dimakan terus, nanti tanyakan pada waktu kontrol

Clindamycin 3 x 1Dimakan terus, nanti tanyakan pada waktu Kontrol

Ranitidin 3x1Dimakan terus, kecuali kalau dinyatakan dokter diganti

Curcuma sirup 3x1Diminum terus, nanti tanyakan pada waktu kontrol

Paracetamol 2x1 (k/p)Dimakan jika ada tanda-tanda demam.

3DietMakanan Biasa, Puding telur

4PantanganMakanan berpengawetTidak minum tuakMakanan asam

5AktivitasHanya aktivitas sehari-hari, tidak terlalu capek dengan melakukan pekerjaan berat.

6Kontrol Selanjutnya pasien berobat jalan dan tetap kontrol ke poli penyakit dalam.

7Alarming SymptomNyeri perutDemam tinggiMuntahSesak NapasPenurunan Kesadaran

8Peranan keluargaMendukung segala sesuatunya dan mengingatkan penderita agar bisa kontrol secara teratur.

9Lain-lainPasien harus memahami betul kondisinya dan keluarga harus ikut mensupport pasien dengan mengingatkan obat dan makan yang teratur.

D. Transport Pulang SembuhNOPerihalKeterangan

1TransportPribadi

2Obat-obatanLengkap

3Discharge PulangPasien diserahkan kepada keluarga, semoga sehat selalu.

4KontrolPoli Penyakit Dalam

5Lain-lainSerah terima pasien, terapi sudah diberikan, hasil penjajagan, dan obat diserahkan kepada pasien serta keluarga.

10