amoebik liver abses dengan demam tinggi - elis (2)

Download Amoebik Liver Abses Dengan Demam Tinggi - Elis (2)

Post on 07-Jan-2016

226 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bn

TRANSCRIPT

CLINICAL PATHWAY

CLINICAL PATHWAY

AMOEBIK LIVER ABSESDEMAM TINGGI

DISUSUN OLEH :

RETANIA SANDIRA TARIGAN(210210129)

Dokter Pembimbing :

dr. Namso Saragih, Sp.PD

\

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTARFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS METHODIST INDONESIA2015DOKUMENT KASUS AMUBIK LIVER ABSESDEMAM TINGGIRSUD dr. DJASAMEN SARAGIHPEMATANG SIANTAR

I. Panduan Pelayanan KlinikA. Kriteria DiagnosaStrength Of DiagnosisDEFINITIFPROBABLEPOSSIBLE

1. Nyeri tekan perut kanan atas2. Demam3. Leukositosis4. Berat badan menurun5. LFT meningkat6. Hepatomegali7. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil2. Ikterus3. Hepatomegali 4. Nyeri tekan perut kanan atas5. Mual dan muntah6. Berat badan menurun7. Ikterus8. Diare9. Riwayat minum tuak/alkohol (+)1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil2. Ikterus3. Hepatomegali4. Nyeri tekan perut kanan atas5. Leukositosis6. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati.7. LFT meningkat8. Riwayat minum tuak (+)

Keterangan :1. Demam yang sifatnya remitten, intermitten atau kontinu yang disertai menggigil dialami Os 17 hari sebelum masuk RS.2. Nyeri tekan di perut kanan atas dikarenakan peregangan kapsula Glison pada hepar sebagai akibat adanya abses.3. Hepatomegali kompensasi hepar terhadap proses infeksi sehingga menunjukkan tanda penting telah terjadi gangguan fungsi hepar.4. Berat badan menurun, pasien tidak mau makan karena terus merasakan nyeri.5. Leukositosis sebagai salah satu upaya sistem imun untuk melawan mikroorganisme penyebab infeksi.6. LFT meningkat menandakan fungsi hati yang terganggu.7. USG menunjukkan tanda-tanda abses hati (+) dengan adanya gambaran hepatomegali dan massa hipoechoic.B. Difrensial Diagnosa1Abses Hepar

2Hepatitis

3Cholelitiasis

4Hepatoma

C. Pemeriksaan PenunjangNoJENIS PEMERIKSAANKEPERLUANWAJIB

1Darah LengkapMenilai Hb, leukosit, eritrosit, hematokrit, LEDW

2Urine LengkapMenilai sedimen leukosit, eritrosit,protein, dll.W

2USGMenilai lokasi abses dan besar lesiW

3Foto thoraxMenilai kelainan pada paruW

4Tes serologiMenyingkirkan diagnosis bandingW

5KGDKeperluan penangananW

6CT-Scan abdomenMenilai kelainan pada abdomenTW

7Kultur hasil aspirasiMenemukan bakteri penyebabTW

D. Indikasi Opname (ICD) dan Standard KompetensiNoICD/ Indikasi OpnameKompetensi

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGI4

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGI4

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGI4

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI4

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI3.b

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITIS3.b

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU4

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU3.b

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNG3.a

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAX3.b

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS4

E. Length Of Stay (LOS)NoVARIAN PENYAKIT (ICD)LOS

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGI6 HARI

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGI6 HARI

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGI7 HARI

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI3 HARI

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI3 HARI

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITIS3 HARI

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU7 HARI

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU3 HARI

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNG3 HARI

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAX3 HARI

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS5 HARI

F. Luaran (Kriteria Pemulangan)NoVARIAN PENYAKIT (ICD)KRITERIA PEMULANGAN

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGIDIAGNOSA TEGAK, DEMAM TERTANGANI, KONDISI BAIK

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGIDIAGNOSA TEGAK, DEMAM TERTANGANI, KONDISI BAIK

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGIKONDISI BAIK

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASIPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASIPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITISPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNGPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU, PNEUMOTORAXPERFORASI TERTANGANI, KONDISI BAIK

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSISSEPSIS TERTANGANI, KONDISI BAIK

G. ALUR PULANGNoICD/ Indikasi OpnameKompetensi

1LIVER ABSES AMUBIK DEMAM TINGGIKONSUL PENYAKIT DALAM

2LIVER ABSES PIOGENIK DEMAM TINGGIKONSUL PENYAKIT DALAM

3AMUBIK LIVER ABSES TIDAK DEMAM LAGIKONSUL PENYAKIT DALAM

4AMUBIK LIVER ABSES PERFORASIKONSUL PENYAKIT DALAM

5PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASIKE POLIKLINIK INTERNIST

6AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI PERITONITISKE POLIKLINIK INTERNIST

7AMUBIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUKONSUL PENYAKIT DALAM

8PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARUKE POLIKLINIK INTERNIST

9PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE JANTUNGKE POLIKLINIK INTERNIST

10PIOGENIK LIVER ABSES PERFORASI KE PARU,PNEUMOTORAXKE POLIKLINIK INTERNIST

11PIOGENIK LIVER ABSES SEPSIS KONSUL PENYAKIT DALAM

H. KRITERIA DIAGNOSA PERIHALPETUNJUK

Diagnosa IndukAmoebik liver abses

Diagnosa Varians (ICD)Amoebik liver abses dengan demam tinggi

Kriteria TambahanDemam(+), nyeri Perut kanan atas, nafsu makan berkurang, disentri

Kompetensi 4

II. PEDOMAN PERAWATAN RUANGAN (ICD)I. PRESENTASI KASUSNamaNy. AppendiUmur59 tahun

AlamatJl. Pattimura No. 78A PematangsiantarJenis KelaminPerempuan

Tgl Masuk20 Januari 2015Dokterdr.Namso Saragih, Sp.PD

Tgl Keluar23 Januari 2015LOS3 hari

RIWAYAT PENYAKIT

KUNyeri perut kanan atas

TelaahNyeri dialami sejak 1 bulan, tidak terus-menerus, memberat dalam 7 hari SMRS, tembus ke belakang, seperti teriris-iris dan terasa panas di perut. Nyeri terasa di perut bagian kanan atas. Terkadang os juga mengeluh nyeri di dada kanan bawah. Nyeri dirasa berkurang pada posisi membungkuk dan dengan posisi tangan memegang daerah yang nyeri. Mual (+), Muntah (+), Nyeri ulu hati (+), Demam disertai menggigil 2 hari SMRS, Riwayat demam naik turun 7 hari yang lalu, sesak (+), nyeri dada (+), Berat badan menurun 5 kg dalam 1 bulan terakhir.

Keluhan tambahanLemas (+), nafsu makan berkurangBAB : biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna kekuninganBAK : lancar, warna kuning muda

RPTRiwayat DM (-)Riwayat batu empedu (-)Riwayat konsumsi obat anti nyeri (-)Riwayat disentri (+)

RPOParacetamol

PEMERIKSAAN KLINIS

Status PresentsCompos mentisTD: 130/80 mmHgHR: 90 x/menitRR: 24 x/iT: 38,60CBB : 53 kg TB : 165 cm IMT : 19,48 kg/m2

KepalaMata:Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan=kiri, anemis (+), ikterus (-)Hidung : Tidak ditemukan kelainanMulut:Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga mulut, bibir tidak sianosis.Telinga : Tidak ditemukan kelainan

LeherTVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor

Dada Inspeksi : Asimetris, bagian kanan bawah lebih menonjol Palpasi : Ada teraba massa, nyeri tekan (+), vocal fremitus simetris kanan= kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : SP: Vesikuler normal, ST: (-)

JantungIspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioklavikularis sinistraPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5-6 linea medioklavikularis kiri)Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

AbdomenInspeksi : Abdomen tampak membuncitPalpasi : NT(+) di region hipokondrium dextra, Murphy Sign (-), Ludwig sign (+), Hepar teraba 7cm dibawah arcus costa, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, Lien tidak terabaPerkusi : TympaniAuskultasi : Peristaltik (+) normal

KelaminTidak Dilakukan Pemeriksaan

EkstremitasSuperior : Dalam batas normal, tidak pucatInferior :Edema (-)

II. Difrensial Diagnosa1Abses Hepar

2Hepatitis

3Cholelitiasis

4Hepatoma

III. TUJUAN PERAWATANIndikasi OpnameHepatomegali

LuaranNyeri teratasi, demam turun, diagnosa dapat ditegakkan segera, nafsu makan membaik, abses tidak pecah.

Expected LOS3 hari

Clinical PathwayMulai20 Januari 2015Rencana Pulang23 Januari 2015

Prinsip perawatan yang mau dicapai1Memulai investigasi penyebab terjadinya hepatomegali dan nyeri perut kanan atas.

2Mengatasi demam

3Memperbaiki nafsu makan pasien

4Mengedukasi pasien mengenai perawatan kedepan

5Mengatasi disentri

Alur Pulang keAlur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali ke internist.

KeteranganTidak ada

IV. TRIACEDietMakanan Biasa

AktivitasBed rest

PenjajaganDarah rutin, Urine Rutin, Fungsi Hati, KGD Ad Random, Foto Thorax, USG abdomen

Terapi SupportiveIVFD RL 20 gtt/iInjeksi Sotatic 1 ampul/8 jam/IVCurcuma 3 x CI

Terapi UtamaMetronidazole 0,5 gr/8 jam/dripsAntibiotik untuk bakteri anaerob.

Injeksi Novalgin 1 ampul/8 jam/IVMenurunkan demam.

Injeksi Ketorolac 1 ampul/12jam/IV Mengurangi rasa nyeri yang timbul.

Penilaian KlinisCompos mentisTD: 130/80 mmHgHR: 90 x/menitRR: 24 x/iT: 38,60CBB : 53 kg TB : 165 cm IMT : 19,48 kg/m2

EvaluasiHepatomegali, nyeri perut kanan atas dan de