amg4 pericardita

PERICARDITEPERICARDITE

Antoniu Petris MD, PhD, FESCAntoniu Petris MD, PhD, FESC

“St. Spiridon” Hospital Iasi, Romania““St. St. SpiridonSpiridon”” Hospital Iasi, RomaniaHospital Iasi, Romania

UMF “Gr. T. Popa” Iasi, RomaniaUMF UMF ““Gr. T. Gr. T. PopaPopa”” Iasi, RomaniaIasi, Romania

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

MaischMaisch B. ESC B. ESC VienaViena 20082008

Fixeaza cordul in pozitie anatomica.

Previne miscarea excesiva a cordului odata cu modificarile de pozitie ale corpului.

Previne dilatarea acuta a camerelor cardiace in cursul efortului si al hipervolemiei.

Faciliteaza umplerea atriala in cursul sistoleiventriculare.

Reduce la minim frecarea dintre cord sistructurile din jur.

Bariera in calea extinderii infectiei sineoplasmelor

Distribuie fortele hidrostatice.

Cupleaza ventriculii in diastola.

FUNCTIILE PERICARDULUI


RAA RAA -- pepe pereteleperetele posterior al posterior al atriuluiatriului stangstang pot pot apareaaparea depuneridepuneri de de fibrinafibrina ((petelepetele MacCallumMacCallum).).


Pulsus ParadoxusO reducere exagerata a TAS odata cu inspirul (>10mmHg)

Berliner Klinische Wochenschrift 1878; 10:461



• Forma inimii variază de la normal la forma de cord “în carafă”.• Evidenţiază eventualapatologie pulmonară saumediastinală asociată.


Punctia pericardica.

Pericardiocenteza


Scop:

• explorator;

• evacuator (pericardiocenteza);

• terapeutic (decompresie in tamponada cardiaca).© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ECOCARDIOGRAFIE

Tamponada cardiaca sau

LP > 20 mm in diastola

Fara tamponada cardiaca

LP 10- 20 mm in diastola

Fara tamponada

LP <10 mm in diastola

LP purulent, TBC sauneoplazic

PERICARDIOTOMIE SUBXIFOIDIANA SI

DRENAJ PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC

PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE PERICARDICA/ EPICARDICA

TERAPIE INTRAPERICARDICA

Supraveghere ecocardiografica

TRATAMENT SIMPTOMATIC

Spitalizare

Limitare efort fizic

Tratamentul durerii:

Ibuprofen 300-800 mg x 3 sau4/zi

Colchicina 0.5 mg x 2/zi


Indicatii:

• scaderea TAs < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fata de valoarea cunoscuta anterior;• cresterea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150 mmH20;• cresterea frecventei respiratorii > 30/min;• prezenta pulsului paradoxal.


Instrumentar:

• manusi, comprese si câmpuri sterile;• ac de punctie lung, usor curb;• cateter cu ghid metalic (14G, 15 cm);• robinet 3 cai;• alcool iodat; seringi; xilina 1%;• pensa “crocodil” pentru racordarea la fir ecg precordial.


Tehnici de punctionare:

procedeul Marfan – abord epigastric, paraxifoidian;procedeul Dieulafoy – spatiul V-VI intercostal stâng in

plina matitate, la vârful cordului;procedeul Curschmann – spatiul IV intercostal stâng la 2

cm inauntrul matitatii cardiace;procedeul Volkmann – spatiul VII-VIII intercostal stâng

posterior pe linia scapulara mijlocie.

Dieulafoy


SpodickSpodick DH. N DH. N EnglEngl J Med 2003; 349: 684J Med 2003; 349: 684--90 90


Procedeul Marfan (epigastric)•bolnav in pozitie semisezânda in pat;•loc de punctie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid si rebordul costal stâng;•asigurarea unei linii venoase;•anestezia planurilor superficiale cu Xilina 1%;•se punctioneaza cu un ac lung siusor curb care este conectat cu electrodul precordial al cabluluipacient al unui monitor ecg(supravegherea unor eventualetulburari de ritm, sesizarea“curentului de leziune” in caz de intepare a miocardului);•acul este dirijat spre jonctiuneastero-claviculara stânga cu un unghide 300 in raport cu un plan sagital, progresiunea realizându-se cu vid in seringa;

“Electrocardiography should not be used to monitor the patient’s condition, since attaching an electrode to the needle may provide misleading results.

... Patients should be followed with theuse of Doppler echocardiography to ensure that the pericardial space has been adequately drained and to avert a recurrence”.

Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.


Monitorizare ECG

Evaluareecocardiografica

Camp steril

Asepsie locala

Robinet 3 cai

Punctie pericardicaprocedeu Dieulafoy


•dupa ce acul este in spatiul pericardic se trece prin el ghidul metalic ulterior, dupa extragerea acului se introduce pe firul ghid cateterul;•dupa prima punctie evacuatorie (30 ml – suficienta uneori pentru o ameliorare spectaculoasa a starii pacientului) se monteaza robinetul cu 3 cai;•se extrag in medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (in caz de revarsate pericardice masive);•dupa terminarea aspiratiei, se retrage acul si se aplica pansament steril.

Avantaje:• absenta riscului de intepare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei interventriculare anterioare;• aspirare cu usurinta a lichidului (pozitie decliva).


Precautii:• Punctia pericardica trebuie realizata dupa reumplerea vasculara.• Administrarea a 0.5-1mg atropina s.c. inaintea punctionarii seroasei.

Complicatii:• lezare miocard;• lezare vas coronarian;• tulburari de ritm;• pneumotorax;• penetratia unui organ abdominal.


ANALIZE


Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardită virală, bacteriană, tuberculoasă, fungică, colesterolotică şi malignă:

Citologia şi markeri tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteină(AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc.) – afectare maligna.

Dacă se suspectează tuberculoza - coloraţia acid-alcoolo rezistentă, culturapentru mycobacterium sau detectarea radiometrică a creşterii (de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum şi analiza PCR pentrutuberculoză (indicaţie de clasă I, nivel de evidenţă B).

Diferenţierea între epanşamentul tuberculos şi neoplazic este clară când existăniveluri scăzute de ADA şi niveluri crescute de CEA. Niveluri foarte mari de ADA au valoare prognostică pentru pericardita constrictivă.

PCR este la fel de sensibilă (75% vs. 83%), dar mai specifică (100% vs. 78%) decât dozarea ADA pentru pericardita tuberculoasă.


Dacă se suspectează infecţie bacteriană sunt necesare cel puţin trei culturi din lichidul pericardic pentru aerobi şi anaerobi, precum şi hemoculturi (nivel de evidenţăB, indicaţie de clasă I).

Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiază pericardita virală de ceaautoimună (indicaţie de clasă IIa, nivel de evidenţă B).

Determinarea greutătii specifice a lichidului pericardic (>1015), a concentraţieiproteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) şiglucozei poate diferenţia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostică(clasa IIb). Totuşi, colecţiile purulente care prezintă culturi pozitive au concentraţiesemnificativ scăzută de glucoză şi raportul lichid/ser decât revărsatele lichidienenoninfecţioase.

Numărul de leucocite este mai mare în afecţiunile inflamatorii, în special în cele de cauză bacteriană şi reumatismală. Un număr foarte mic de leucocite se găseşte înmixedem. Cel mai mare număr de monocite este în revărsatele neoplazice şihipotiroidism, în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel mai mare procentde neutrofile.

Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacteriană şi malignă au niveluri mai mari de colesterol.


Caracterele reale ale celulelor găsite în lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut. Coloraţiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate de doar 38% pentru excluderea infecţiei comparativ cu culturile bacteriene.

Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA şi coloraţia imunocitochimică cu vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive şi de adenocarcinom.

Anticorpii antimiolemă şi antisarcolemă, precum şi reacţia de fixare a complementului au fost găsite în special în pericarditele virale şi autoimune. In vitro, cardiocitoliza determinată de revărsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord de şobolan, cu sau fără adăugarea de sursă decomplement, a fost observată înpericardita autoimună.

O valoare de 200 pg/l a IFN-γ are sensibilitate şi specificitate de 100% în diagnosticulpericarditei tuberculoase.


Contraindicatii:• in tamponada pericardica, decompresia prin punctie

pericardica nu are contraindicatii;• infectii pe traseul acului de punctie;• diateza hemoragica.

Bibliografie1. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec JP. si colab. Ghid practic de medicina de urgenta

prespitaliceasca. Ed. Libra, Bucuresti 1995.2. Datcu MD (sub. red.). Urgente pentru medicul practician. Ed. Synposion, Iasi 1995.3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and management of

pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.4. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart

disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.


Pericardita acuta - etiologie

T = Trauma, Tumori

U = Uremia

M = Myocardial infarction (acute, post)Medications (hydralazine, procainamide)

O = Other infections (bacterial, fungal, TB)

R = Rheumatoid, autoimmune disorder,Radiation

E . James E . James RadinRadin , MD, MD


CorticoterapiaCorticoterapia sistemicăsistemică nu se nu se indicăindică decâtdecât îînn boliboli de de ţţesutesut

AdministrareaAdministrarea intrapericardicăintrapericardică evităevită efecteleefectele adverse adverse sistemicesistemice şşii esteeste foartefoarteeficientăeficientă ((nivelnivel de de evidenevidenţţăă B B clasaclasa IIaIIa).).

PentruPentru a se a se scădeascădea dozeledozele de de prednisonprednison, , ibuprofenulibuprofenul sausaucolchicinacolchicina arar trebuitrebui introduseintroduse devremedevreme ((nivelulnivelul de de evidenevidenţţăă B, B, clasaclasa IIaIIa).).

PacienPacienţţiiii îînn convalescenconvalescenţţăă trebuietrebuie urmăriurmăriţţii îînn vedereavederea recăderilorrecăderilor sausau a a constricconstricţţieiiei..

DacăDacă esteeste nevoienevoie dede anticoagulareanticoagulare, se , se recomandărecomandă heparinaheparina sub sub observaobservaţţieie strictăstrictă..

PericardiocentezaPericardiocenteza esteeste indicatăindicată îînn tamponadatamponada cardiacăcardiacă, , suspiciuneasuspiciuneade de pericardităpericardită purulentăpurulentă sausau neoplazicăneoplazică ((nivelnivel de de evidenevidenţţăă B, B, clasaclasa I) I) sausaupentrupentru revărsaterevărsate marimari sausau simptomaticesimptomatice, , îînn pofidapofida tratamentuluitratamentului medical medical efectuatefectuat celcel pupuţţinin o o săptămânăsăptămână..

conjunctivconjunctiv, , pericarditapericardita autoreactivăautoreactivă sausau uremicăuremică..


Colchicina (0,5 mgx2/zi) asociată cu un AINS sau înmonoterapie - eficientă pentrupuseul iniţial şi prevenirearecăderilor.

Este bine tolerată şi cu maipuţine efecte adverse decâtAINS.


Urgenta !

Ecocardiografie (ETE dacaeste disponibila)

Pericardiocenteza de salvare

Autotransfuzie

Toracotomie in urgenta sicorectie chirurgicala

SeferovicSeferovic P. ESC P. ESC VienaViena 20082008


SeferovicSeferovic P. ESC P. ESC VienaViena 20082008

Pericardiocenteza estecontraindicata (risc de a intensifica hemoragia side a extinde disectia)

Interventiechirurgicala IMEDIATA (altfel 10% mortalitatea/h)


PericarditaPericardita cronicăcronicăPericarditaPericardita cronicăcronică (> 3 (> 3 luniluni)) includeinclude

formeforme lichidienelichidiene ((inflamatoriiinflamatorii sausau hidropericardulhidropericardul din din insufinsuf. . cardiacăcardiacă),),

adeziveadezive şşii

constrictiveconstrictive..

SimptomatologiaSimptomatologia esteeste de de obiceiobicei uuşşoarăoară

dureridureri precordialeprecordiale,,palpitapalpitaţţiiii,,astenieastenie) ) îînn funcfuncţţieie de de gradulgradul de de compresiecompresie cardiacăcardiacă şşii inflamainflamaţţieie

pericardicăpericardică. .

DescoperireaDescoperirea unorunor cauzecauze curabilecurabile (de ex. (de ex. tuberculozatuberculoza, , toxoplasmozatoxoplasmoza, , mixedemulmixedemul, , boliboli autoimuneautoimune şşii sistemicesistemice) ) -- terapieterapie specificăspecifică aplicatăaplicată cu cu successucces. .


TratamentulTratamentul simptomaticsimptomatic şşii indicaindicaţţiileiile de de

pericardiocentezăpericardiocenteză suntsunt aceleaaceleaşşii ca ca şşii îînn pericarditapericardita acutăacută..

InstilaInstilaţţiaia intrapericardicăintrapericardică de de corticosteroizicorticosteroizi sub sub formăformăde de cristaloidecristaloide nonnon--absorbabileabsorbabile esteeste foartefoarte eficientăeficientă îînn formeleformeleautoreactiveautoreactive..

PentruPentru recurenrecurenţţeleele simptomaticesimptomatice frecventefrecvente se pot se pot lualua îînn considerareconsiderarepericardiotomiapericardiotomia cu cu balonbalon sausau

fenestrareafenestrarea pleroplero--pericardicăpericardică..

PentruPentru revărsatelerevărsatele persistentepersistente/ / recurenterecurente cronicecronice, , îînn ciudaciuda terapieiterapieiintrapericardiceintrapericardice //pericardiotomieipericardiotomiei cu cu balonbalon -- pericardiectomiepericardiectomie..


EW Hancock. N Engl J Med 2004; 350: 435-437


PERICARDITA PURULENTA


ECGNormal sau voltaj QRS scăzut , unde T inversate/aplatizategeneralizate, anomalii AS,fibrilaţie atrială, BAV, defecte de conducere intraventriculare, saurar, modificări tip pseudoinfarct.

Radiografia toracicăCalcificări pericardiace, revărsatpleural.


amg4 pericardita

Documents