AMENORREA

Hablamos de amenorrea cuando se produce una ausencia de función menstrual sea temporal , intermitente o permanente.

Se deben diferenciar las amenorreas de las oligomenorreas.

AMENORREA

FisiológicasPrimarias

Secundarias

AMENORREA FISIOLÓGICA

PRIMARIA

SECUNDARIA

AMENORREA

SIN MENSTRUACION PEVIA

1- A los 13/14 años de edad cuando carece de otros datos de pubertad.

2- A los 15/16 años de edad, incluso en presencia de otros datos de pubertad.

Una vez establecidos ciclos menstruales, la desaparición de al menos 3 de ellos o ausencia de menstruación por un periodo de 6 meses.

SEGOClasificación clínica Clasif. Topográfica Clasif. Endocrina Clasif. OMS

Fisiológica Periférica Gonadotropa I Fallo hipotálamo-hipofisario

Primaria Gonadal Prolactinemica II Disfunción hipotálamo-hipofisaria

Secundaria Hipofisaria Estrogenica III Fallo Gonadal

Hipotalámica IV Alteraciones del tracto genital

V Prolactinoma

VI Hiperprolactinemia funcional

VII Tumores no hiperprolactinemicos

GRUPO DE INTERÉS DE ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA (GIER)

Las amenorreas centrales, con niveles bajos o normales de estradiol o bajos de gonadotropinas, se subdividirían en hipotalámicas, hipofisarias y secundarias a hiperprolactinemia, distinguiendo en los dos primeros grupos entre causas orgánicas y funcionales.

Amenorrea genital, se diferenciaría entre etiología uterina y vaginal. En todo caso se trataría de una patología orgánica que impediría la correcta respuesta del endometrio o el normal flujo de la menstruación hacia genitales externos, con niveles de gonadotropinas y estradiol normales.

Las amenorreas gonadales, se dividirían en aquellas caracterizadas por una disminución de la reserva folicular y fallo ovárico, con niveles bajos de estradiol y elevados de gonadotropinas, y en amenorreas secundarias a una alteración en la foliculogenesis por distintas endocrinopatias como el SOP.

Ausencia de menstruación cumplidos 2 años después de la aparición de la telarquia o 4,5 años de iniciado los cambios puberales o cumplido los 16 años sin menstruación.

AMENORREA PRIMARIA

AMENORREA PRIMARIA: CAUSAS

CENTRALES-HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO-INSUFICIENCIA DE HORMONAS GONADOTROPAS-SÍNDROME DE KALLMAN-EJERCICIO FÍSICO, AUMENTO O DISMINUCIÓN DE PESO-PSICÓGENAS

PERIFÉRICA-AGENESIA GONADAL

-DISGENESIA GONADAL-HIPOPLASIA GONADAL-HIMEN IMPERFORADO

-AGENESIA MULLERIANA-FEMINIZACIÓN TESTICULAR

CENTRALES

Implica que la anomalía yace en el eje hipotálamo-hipófisis. Si el estimulo que ejercen las gonadotropinas sobre los ovarios disminuye, la producción de hormonas ováricas cesa.

Las concentraciones de LH y FSH son reducidas pero detectables. Cuando es ausente el estimulo hipotalámico, las cifras pueden ser indetectables.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

Distrofia olfativo genital:Se produce una alteración del desarrollo del sistema nervioso central desde las primeras semanas de vida intrauterina. Se caracteriza por una atrofia de la corteza olfatoria e infantilismo sexual. Las pacientes presentan anosmia o hiposmia aunque no suelen ser conscientes de ello, amenorrea primaria y falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios. El cariotipo es normal. El nivel de gonadotropinas en sangre esta disminuido y los ovarios presentan características de hipoestimulacion crónica, pero pueden responder a la inducción de la ovulación con gonadotropinas.

SÍNDROME DE KALLMAN

CENTRALES

La disminución de peso se relaciona con retraso puberal, menarquia tardía, y amenorrea. Se produce una disminución en el ritmo metabólico y modifica los mecanismos neuroendocrinos relacionados con el control hipotalámico. Tanto LH como FSH se encuentran disminuidas. Se corrige con la ganancia ponderal.

DISMINUCIÓN DE PESO

CENTRALES

La obesidad se relaciona con ciclos anovulatorios, encontrándose LH y FSH dentro de lo limites normales.

El ejercicio físico realizado de forma exhaustiva o competitiva se relaciona con retraso en laaparición de menarquia, trastornos menstrualesy amenorrea.

OBESIDAD Y EJERCICIO FÍSICO

CENTRALES

En situaciones de estrés, conflicto con el medio, problemas personales, familiares, cuadros depresivos, puede producirse retrasos en la menarquia y periodos amenorreicos. Se relaciona con una disfunción en la pulsatilidad de la secreción de GnRH.

PSICÓGENAS

CENTRALES

PERIFÉRICAGONADAL

Ausencia total de las gónadas. Existe un hipogonadismo hipergonadotropico, y en ausencia de gónadas, el desarrollo será femenino.

AGENESIA GONADAL

Existe tejido ovárico pero con ausencia de células germinales. Se caracteriza por una alteración en la formación de los ovarios que son sustituidos por cintillas fibrosas, no existiendo folículos. Los genitales externos son femeninos pero infantiles. se acompaña de gonadotropinas elevadas, ya que no existen hormonas sexuales por lo que no se produce feedback negativo.

DISGENESIA GONADAL

PERIFÉRICAGONADAL

Sindrome de Turner: La mayoría de estas pacientes tienen 45 cromosomas, 22 pares de autosomas y tan solo un cromosoma sexual, 45 X0 , aunque son frecuentes los mosaicismos, encontrando líneas celulares 45 X0 y otras 46XX. Son pacientes que presentan talla baja, tórax en escudo, orejas de implantación bajas, acortamiento de 4o y 5 o metacarpiano, cubitus valgus, tendencia a micrognatia, alteraciones renales y cardiacas. Además se acompaña de infantilismo sexual, amenorrea primaria y tanto los genitales externos como los internos son femeninos pero hipoplasicos.

PERIFÉRICAGONADAL

DISGENESIA GONADAL

Sindrome de Sywer o disgenesia gonadal pura: Cromosómicamente son 46XX o 46 XY , pero el cromosoma no se expresa por lo que se comporta como un XO, aunque tienen talla normal, y no existen estigmas fenotípicos similares a los del Turner, ni malformaciones asociadas. Al igual que el anterior, las gonadotropinas se encuentran elevadas y no existe desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Existen otras disgenesias como el sindrome de Rosle que acompañando a la disgenesia gonadal presentan enanismo.

PERIFÉRICAGONADAL

DISGENESIA GONADAL

Podemos encontrar ovarios pequeños, con dotación folicular normal, pero escasa, pudiendo producir desde infantilismo sexual, hasta un desarrollo de caracteres sexuales secundarios normales dependiendo de la dotación ovárica, pero en todos ellos se agotara rápidamente, antes de que llegue a producirse la menarquia.

HIPOPLASIA GONADAL

PERIFÉRICAGONADAL

Son pacientes con ovarios con dotación folicular normal pero a expensas de folículos primordiales. Presentan amenorrea primaria hipergonadotropa. El defecto parece encontrarse a nivel del receptor de gonadotropinas por lo que no existe respuesta, habiendo déficit en los niveles de estrógenos y aumento de FSH y LH.

SÍNDROME DE OVARIO RESISTENTE

PERIFÉRICAGONADAL

PERIFÉRICAGENITAL

Las pacientes presentan un desarrollo puberal normal. Cursa con una retención de la menstruación produciendo hematocolpos y posteriormente hematómetra, que frecuentemente se manifiesta como amenorrea acompañada de dolor abdominal de tipo cólico. La membrana himeneal se encuentra a tensión por la sangre acumulada en vagina. Tiene fácil resolución, mediante incisión y drenaje.

HIMEN IMPERFORADO

PERIFÉRICAGENITAL

Este síndrome constituye la causa mas frecuente de amenorrea primaria por defecto anatómico. Se produce por una alteración en la permeabilidad de los conductos de Müller, lo que desencadena un déficit total o parcial de vagina, útero rudimentario no canalizado, y ausencia de trompas, manteniéndose los ovarios normales. Al existir una función ovárica normal, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios es normal. El cariotipo es 46XX normal, con cromatina sexual positiva, y fenotípicamente son mujeres normales, con talla normal, genitales externos y mamas bien desarrollados.

AGENESIAS MÜLLERIANAS O SINDROME DE MAYER-ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER

PERIFÉRICAGENITAL

Este síndrome esta producido por la existencia de un déficit de los receptores intranucleares androgénicos por lo que se produce una resistencia a la acción periférica de la testosterona.El cariotipo es 46 XY, y la cromatina sexual es negativa.El fenotipo es femenino normal con ausencia de vello pubiano y axilar. Tienen genitales externos femeninos normales, pero la vagina es ciega, y existe ausencia de útero. Presentan testículos normales pero intraabdominales, por lo que hay que extirparlos por el riesgo de malignizacion que presentan.

FEMINIZACIÓN TESTICULAR, PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO, O SÍNDROME DE MORRIS:

PERIFÉRICAGENITAL

El mas frecuente es el causado por el déficit congénito de la hormona 21 hidroxilasa a nivel suprarrenal, lo que ocasiona un fallo en la síntesis de cortisol. El cariotipo es 46 XX normal, pero a veces puede existir un aumento en la producción de andrógenos por hiperproducción suprarrenal, lo que provoca una virilizacion de los genitales externos. Si se produce un déficit de la 17 hidroxilasa, no presentan caracteres sexuales secundarios puesto que no pueden producir esteroides sexuales y además se acompañaria de HTA e hipocaliemia.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA o SÍNDROME ADRENOGENITAL

PERIFÉRICAGENITAL

AMENORREA SECUNDARIA

Su incidencia se estima en un 0.7% Se puede hablar de amenorrea secundaria, cuando esta se produce en una mujer que previamente ha tenido reglas Hay que tener en cuenta que para poder diagnosticar una amenorrea secundaria hay que descartar siempre la existencia de alguna causa fisiológica que produzca retirada de la regla como puede ser el embarazo, la lactancia y la menopausia.

CAUSA HIPOTALÁMICA

Causa orgánica: altera la secreción pulsátil de GnRH. secundarias a procesos infecciosos del SNC, como meningitis, abscesos, TBC, traumatismos, lesiones tumorales o irradiacion de la zona.

Funcionales

Causa psicógena: aparecen en estados depresivos, o ante situaciones conflictivas personales.

Perdida de peso: Si el componente adiposo es menor del 20%, se pueden producir alteraciones menstruales y amenorrea.

Ejercicio físico: perdida de peso y componente graso, como también influye el estrés psíquico

Anorexia nerviosa: En la anorexianerviosa se dan conjuntamente las tres alteraciones anteriores.

CENTRALES

CAUSA HIPOFISARIAOrgánicas

Síndrome de la silla turca vacía: Aparece por la herniación de la aracnoides a través del diafragma de la silla turca, puede ser congénita o secundaria a cirugía, radiaciones hipofisarias, compresión glandular o a infarto de un tumor hipofisario. En muchas ocasiones es asintomático, y no tiene una clínica característica aunque si da clínica suele manifestarse como cefaleas, acompañado a veces de amenorrea. En su patogenia interviene el compromiso vascular que dificulta la circulación de las hormonas hipotalámicas o la compresión glandular.

CENTRALES

Síndrome de Sheehan: Consiste en un panhipopituitarismo debido a un infarto agudo y necrosis de la hipófisis secundario a un episodio hemorrágico producido durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato.Se produce un hipopituitarismo en el periodo puerperal, manifestándose como incapacidad para mantener la lactancia, involución mamaria, seguido de caída del vello púbico y axilar, y una prolongación de la amenorrea puerperal. Para que se manifieste el hipopituitarismo, debe lesionarse al menos un 70-80% de la glándula.

CENTRALES CAUSA HIPOFISARIAOrgánicas

Tumores hipofisarios: La mayoría de las veces se trata de tumores benignos, pero el crecimiento de estos puede causar problemas por compresión, por secreción de sustancias, o por isquemia de la hipófisis.Podríamos diferenciar entre tumores secretores de hormonas y no secretores, como el craneofaringioma, o los adenomas no funcionantes. De los secretores el mas frecuente es el prolactinoma, pero puede tratarse de un tumor de cualquier estirpe celular.

CENTRALES CAUSA HIPOFISARIAOrgánicas

Apoplejía hipofisaria: Consiste en la hemorragia, infarto o necrosis de la hipófisis, conteniendo esta un tumor. Los adenomas hipofisarios son los tumores que mas se relacionan con este cuadro. El tratamiento se basa en la descompresión de la glándula con corticoterapia, y la cirugía del tumor.

CAUSA HIPOFISARIAFuncionales

Secundaria a patologia

hipotalâmica.Funcionales

Hiperprolactinemiano orgánica.

CENTRALES

CAUSA GONADAL/OVARICAPERIFÉRICAS

Fallo ovárico prematuro: Se trata de la disminución precoz del numero del folículos ováricos, bien por un menor numero de folículos o por un aumento en su destrucción. Se desconoce la causa en la mayoría de los casos. Estas mujeres presentan una edad de menarquia y un desarrollo de caracteres sexuales secundaros normales, y aparece una amenorrea secundaria permanente antes de los 35 años, aunque hay autores que lo definen cuando aparece a los 30 y otros a los 40 años.Se encuentran niveles de FSH elevados, y bajos de estrógenos. todo esto se puede acompañar de síntomas climatéricos.

Síndrome de Ovario Poliquístico SOP: Se considera un trastorno relativamente frecuente, y se caracteriza por ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales y puede desencadenar amenorrea secundaria.Existe una inversión en el cociente LH/FSH, con un aumento de LH, y aumento de andrógenos, que se manifiesta como hirsutismo y acné. La menarquia no suele estar retrasada y debe sospecharse en adolescentes con alteraciones menstruales que se prolongan mas de tres anos desde la Menarquia.

PERIFÉRICAS CAUSA GONADAL/OVARICA

Tumores ováricos aunque no es frecuente que se manifiesten así, tumores productores de andrógenos (De la granulosa, de la teca, de Brenner, teratomas, cistoadenomas, tumor de krukemberg, metastasis.) podrían producir amenorreas secundarias.

PERIFÉRICAS CAUSA GONADAL/OVARICA

Iatrogenicas (RT, QT,): El efecto de la radiación sobre el ovario depende de la dosis absorbida por el ovario y de la edad de radiación.Dentro de los quimioterapicos los mas estudiados han sido los fármacos alquilantes, que han resultado ser muy tóxicos para las gónadas, y del mismo modo que ocurre con el efecto de la radiación, se ha demostrado una relación inversa entre la dosis necesaria para producir daño ovárico y la edad de comienzo del tratamiento.

PERIFÉRICAS CAUSA GONADAL/OVARICA

CAUSA GENITAL/UTERINAPERIFÉRICAS

Síndrome de Asherman: Generalmente se produce después de legrados uterinos agresivos, con mayor frecuencia legrados puerperales o abortos tardíos, que terminan por destruir el endometrio y formar adherencias en la cavidad uterina, estas sinequias pueden encontrarse en la cavidad uterina propiamente dicha, a nivel del canal cervical o en ambos. Las adherencias pueden obliterar parte de la cavidad endometrial o toda ella manifestándose como hipomenorreas o amenorreas.

PERIFÉRICAS

PERIFÉRICAS

Infecciones: Hoy en día es poco frecuente la aparición de destrucción endometrial por tuberculosis genital, pero esta infección como podría ocurrir con otras, pueden producir trastornos del endometrio que provoquen amenorrea.

Cirugías como la conizacion cervical, que puede provocar estenosis cervical, o la histerectomía son posibles causas de amenorrea.

PERIFÉRICAS CAUSA GENITAL/UTERINA

Hiperprolactinemias

• Fisiologica: Embarazo, sueno, ejercicio, estrés, estimulación mamaria.• Iatrogena: fármacos con propiedades antidopaminergicas (metoclopramida, sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrogenos, opiaceos, ranitidina.• Funcional: sin causa conocida. (50% existe tumor hipofisario no detectado)• Secundaria a patología hipotalámica-hipofisaria.• Secundaria a hipotiroidismo, insuficiencia renal cronica, cirrosis, SOP• Tumoral: prolactinoma.• Refleja: hiperestimulacion del arco reflejo mama-hipofisis (cirugía costal, VHZ)

Valoración Historia clínica

Historia familiar

Antecedentes personales

-Edad de la menarquia de la madre y las hermanas.- Antecedentes de menopausia precoz.- Antecedentes de anomalías genéticas.- Enfermidades autoimunes (diabetes, vitiligo).- Uso materno de fármacos durante su embarazo.

-Secuencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Edad de la menarquia.- Ant. gineco-obstetricos: intervenciones quirúrgicas, partos, hemorragia postparto, abortos, legrados.-Enfermedades crónicas Historia de traumatismos craneoencefalicos.- Infecciones, tumores del SNC.- Tratamientos con RT o QT.

ValoraciónHistoria clínica

Historia actual- Edad.- Tipo e historia menstrual.- Historia sexual y métodos anticonceptivos.- Estilo de vida, ejercicio físico y hábitos alimentarios. Hábitos tóxicos.- Estrés emocional.- Perdidas importantes de peso o fluctuaciones.- Galactorrea espontanea.- Cefalea, alteraciones visuales, disminución de la capacidad olfatoria.- Hirsutismo, acné.- Patología actual: diabetes, enfermedad inflamatoria pélvica, trastornos del SNC.- Tratamientos actuales: corticoides, psicofármacos, antihipertensivos.

Valoración:Examen fisico

Se valorara:

-Peso, talla, índice de masa corporal, índice cintura/cadera.- Tensión arterial, pulso.- Caracteres sexuales secundarios, según los estadios de Tanner.- Exploración de la piel que descarte signos de androgenizacion:hirsutismo, acné, hipertricosis, alopecia, acantosis nigricans.- Examen de mamas para descartar galactorrea.- Exploración de genitales externos para descartar: clitoromegalia, himen imperforado, ausencia de vagina.

-Exploración de genitales internos para valorar la correcta estrogenizacion y descartar patología uterina u ovárica, realizándose el estudio con ecografía vaginal, y en su defecto abdominal.- Palpación abdominal e inguinal para descartar posibles hernias (que pueden corresponder a testes inguinales en el síndrome de Morris).- Posible interrelación con otras glándulas, evaluando signos clínicos de patología tiroidea, o suprarrenal (enfermedad de Cushing).- Examen neurológico si procede por interrogatorio (pares craneales, campo visual).

Valoración:Examen fisico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Exclusión de embarazo: en toda mujer en edad fértil con amenorrea se debe descartar la posibilidad de embarazo midiendo las concentraciones séricas y urinarias de la hCG-Beta.

Prueba de supresión con progesterona: se administra progesterona exógena para provocar una hemorragia por supresión unos cuantos días de terminar el tratamiento.

Hemorragia: produce estrógenos, endometrio integro y aparato reproductor permeable.

Ausencia de hemorragia: se administran estrógenos y luego progesterona. Si no se produce hemorragia se diagnostica una anomalía anatómica

Hormona folículoestimulante: Normal: defecto anatómico o síndrome de ovario poliquístico, enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia.

Elevada: hipogonadismo hipergonadotropico (confirmar con dos mediciones con 1 mes de diferencia)

Reducida: hipogonadismo hipogonadotropico (es útil repetir este test).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Prolactina y tirotropina: se deben medir en la mayoría de las mujeres con amenorrea. Ambas hormonas se deben cuantificar simultáneamente.

Testosterona: en sospecha de síndrome de ovario poliquístico o con signos de hiperandrogenismo se deben medir las concentraciones séricas total y libre.• Leve: concuerda con SOP• Mayor a 200ng/100ml: tumor

ovárico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Otros estudios serológicos: electrolitos séricos y electrocardiograma: sospecha de o dato de trastorno de la alimentación.

Insulina basal y postpandrial y lípidos, en sospecha de resistencia a la insulina y anomalías en los lípidos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Valoración radiográfica: en cualquier mujer con hipogonadismo hipogonadotropico se debe sospechar de anomalías congénitas. Se realizara RM; TAC del cerebro e hipófisis. Excluyendo la amenorrea hipotalámica funcional.Tumores o trastornos infiltrantes del hipotálamo e hipófisisSíndrome de kallmann: defectos en el desarrollo de los bulbos olfatorios.

Estudios cromosómicos: síndrome de Turner: estudios de cariotipo, aunque se dice son innecesarias luego de los 30 años. Estudios de cariotipo de las mujeres con insuficiencia ovárica precoz que midan menos de 1,52cm por la relación estrecha entre la talla y las anomalías del cromosoma X

TRATAMIENTO

Anomalías anatómicas: se corrigen por medio de intervención quirúrgica siempre que sea posible.

Hipotiroidismo: utilización de hormona tiroidea

Hiperprolactinemia: recibir algún agonista de la dopamina como: bromocriptina: iniciar el tratamiento con dosis de 1.25 a 2.5 mg/día con incrementos de 2.5 mg cada 7 días hasta alcanzar la respuesta terapéutica más favorable. Dosis de mantenimiento: 5 a 7.5 mg/día aunque se han descrito dosis de hasta 30 mg/día.Cabergolina: dosis de 0.25 mg dos veces por semana

Macroadenomas: se realiza operación cuando éste está acompañado de otras deficiencias secundarias como cambios visuales

Depende de la causa y de los objetivos de la paciente:

TRATAMIENTO

Estrogenoterapia de reemplazo:

El tratamiento se debe instituir en toda paciente con hipogonadismo para evitar osteoporosis. (el tratamiento se debe iniciar con rapidez).

Las mujeres con útero también necesitan progesterona continua o intermitente para protegerlas contra la hiperplasia endometrial o el cáncer.

Con frecuencia es mas fácil prescribir anticonceptivos orales combinados, no existe consenso sobre la duración del tratamiento en esta población de mujeres, pero en la mayor parte de los casos se debe continuar hasta los 50 años que es la edad habitual de la menopausia.

TRATAMIENTO

Síndrome de ovario poliquistico:Corregir obesidad, dieta hipocalorica ejercicio aeróbico periódico.Comprende progesterona cíclica o anticonceptivos orales.

Mujeres con resistencia a la insulina se administrara fármacos que aumente la sensibilidad a la insulina como la metformina. El hiperandrogenismo se corrige con anticonceptivos orales, espironaloctona o ambos.

TRATAMIENTO

Anticonceptivos orales: que contengan Acetato de ciproterona: (Dixi 35, diane 35) Drospirenona (Yasmin, Femelle), Clormandinona (Belara, Lovinda)Dienogest. (Gianda)

Espironaloctona: 50-200mg/dia en caso de contraindicarse los anticonceptivos orales.

TRATAMIENTO

Si la paciente desea embarazo deberá realizarse una inducción de ovulación: elevación de la FSH endógena citrato de clomifeno: iniciales inferiores 25 mg o 50mg una vez al día durante 5 días. la dosis puede aumentarse a 100 mg una vez al día durante 5 días con el siguiente ciclo. o entregar directamente FSH y LH (gonadotropinas exogenas). Inyectables: tratar 3 a 6 ciclos y si con eso no funciona, buscar otro método (FIV).