BAB IPENDAHULUAN

Ameloblastoma merupakan tumor jaringan enamel yang tidak berdiferensiasi untuk membentuk enamel, memiliki karakteristik tumbuh secara lambat dan terus menerus serta menginfiltrasi jaringan sekitarnya (en_29).Tumor ini merupakan tumor langka, dimana kejadiannya hanya 1% dari keseluruhan tumor pada rahang. Etiologi pasti belum ditemukan. Selama pertumbuhannya tidak menimbulkan nyeri, oleh karena itu kebanyakan pasien tidak berobat pada tahap awal. (24-1_7-12). (clincal review) (moralv)Tingkat kekambuhan tumor ini sangat tinggi apabila tidak ditangani secara tepat. Terapi bedah untuk ameloblastoma bervariasi, tergantung dari manifestasi klinis dan gambaran radiologisnya, mulai dari enukleasi sederhana dengan kuretase, reseksi segmental, reseksi luas hingga melibatkan area yang sehat dengan atau tanpa rekonstruksi dan terakhir adalah reseksi radikal (hemimandibulektomi) dengan rekonstruksi segera.(24-1) (caserep)Pada makalah ini akan dibahas mengenai ameloblastoma mandibula, bagaimana cara mendiagnosis, terapi serta follow up untuk mencegah kekambuhannya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi AmeloblastomaAmeloblastoma merupakan tumor jaringan enamel yang tidak berdiferensiasi untuk membentuk enamel. Merupakan tumor jinak berasal dari lapisan ektoderm, meskipun demikian, sifat klinisnya masih berada di antara jinak dan ganas. Tumor ini bukan murni tumor jinak karena tidak berkapsul dan pernah dilaporkan ditemukan pada tempat yang jauh seperti paru-paru dan kranium, tetapi juga tidak benar-benar ganas karena bersifat invasif lokal dan metastasis melalui sistem limfatik maupun pembuluh darah sangat jarang, bahkan diragukan. (D Jong) (en_29). (24-1_7-12).Dulunya tumor ini dikenal sebagai adamantinoma, akan tetapi kemudian menjadi ameloblastoma berdasarkan gambaran histologi yang ditemukan oleh Churchill (1934). (24-1_7-12).Tumor ini memiliki karakteristik tumbuh secara lambat dan terus menerus serta menginfiltrasi jaringan sekitarnya. Ameloblastoma dapat tumbuh sampai besar sekali. (D Jong) (en_29).

2.2. Epidemiologi AmeloblastomaTumor ini merupakan tumor langka, dimana kejadiannya hanya 1% dari keseluruhan tumor pada rahang. Selama pertumbuhannya tidak menimbulkan nyeri, oleh karena itu kebanyakan pasien tidak berobat pada tahap awal. (24-1_7-12).Angka kejadian ameloblastoma sekitar 0,5 per juta populasi per tahun, meskipun pada beberapa wilayah di dunia seperti di Afrika Selatan dilaporkan terdapat insidensi yang lebih tinggi. Kejadian ameloblastoma antara wanita dengan pria memiliki kecenderungan yang sama, hampir tidak berbeda, dimana onset terjadinya paling sering pada dekade ke 3 atau 4. Sumber lain mengatakan bahwa kebanyakan kasus didiagnosis pada rentang usia 30-60 tahun. Ameloblastoma unikistik lebih umum terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Ameloblastoma mandibula empat kali lebih sering terjadi dibandingkan maksilla. ameloblastoma mandibula terlokasi di ramus mandibula, gigi molar dan premolar. (en_29) (Article_WMC002904) (24-1_7-12) (en_29). (ameloblastoma-clinical review) (medoralv17)Rata-rata tumor ini terjadi pada usia 36 tahun. Wanita biasanya memiliki usia 4 tahun lebih muda dibandingkan pria ketika gejala pertamakali muncul. Pasien yang berasal dari negara berkembang terkena penyakit ini pada usia 10-15 tahun lebih muda dibandingkan pasien dari negara maju/industri. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Hertog et al (2012) yang dalam penelitiannya menemukan bahwa penderita ameloblastoma yang berasal dari negara berkembang maupun penderita dari ras kulit hitam memiliki usia yang lebih muda. (98_v1_1) (medoralv17) (4-192-196)

2.3. Etiologi dan Patogenesis AmeloblastomaBelum ditemukan etiologi pasti tumor ini. 40% kasus berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Lebih sering meluas pada daerah bukal dan lingual. Dapat terjadi resorbsi akar gigi. (ameloblastoma-clinical review) (medoralv17)Pada saat ini sebagian penulis mempertimbangkan bahwa tumor ini tumbuh dari berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini belum diketahui.(CII)Tumor ini dapat berasal dari:(CII) Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata. Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma. Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan dengan epiteluim oral.

2.4. Gejala Klinis AmeloblastomaPada tahap yang sangat awal , riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap awal , tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan ke permukaan lingual. Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal. (Inet)Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang terlibat. (Inet)Tumor ini sangat jarang menimbulkan nyeri terkecuali terdapat infeksi sekunder dan biasanya tidak menimbulkan gejala yang mengarah terhadap adanya keterlibatan sistem saraf meski ukurannya besar sekalipun. (en_29) (Article_WMC002904)Terkadang pasien membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus. Pada tahap lanjut, ukurannya bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan. (Inet)Kesulitan dalam mengunyah merupakan gejala klinis yang paling sering, sedangkan rasa nyeri, ulserasi, gigi goyang, pergeseran gigi dan lain-lain adalah gejala lain yang jarang muncul. (98_v1_1)

2.5. Klasifikasi AmeloblastomaPada tahun 2005, World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan ameloblastoma menjadi 4, antara lain: (medoralv17)1. Solid/multikistik2. ekstraoseus/periferal3. desmoplastik4. unikistikBatasan ini penting karena terapi terhadap lesi unikistik dapat lebih konservatif karena jenis ini sifatnya kurang agresif serta memiliki ukuran lebih kecil dibandingkan jenis tumor solid ataupun multikistik. (en_29)

2.6. Diagnosis dan Pemeriksaan PenunjangSifat klinis ameloblastoma dapat diprediksi dengan melihat tipe histologisnya, akan tetapi, bila biopsi dilakukan preoperatif, maka mungkin akan menyebabkan pasien mengalami cedera tambahan selain sulit untuk mendapatkan jaringan yang cukup untuk membuat diagnosis histopatologi bila tumor berada jauh di dalam tulang. Oleh karena itu, pemeriksaan radiologis, sebagai metode nontraumatik sangat penting dan membantu dalam mengevaluasi sifat biologis tumor ini. Kita dapat memperkirakan laju pertumbuhan tumor dari gambaran radiologis termasuk adanya kerusakan tulang, reaksi tulang, dan detail lain termasuk lokasi dan ukuran tumor. (ijos)Banyak penelitian yang membahas mengenai tipe histologi dan terapi tumor ini. Telah diketahui bahwa gambaran radiologis yang berbeda memiliki sifat biologis yang berbeda pula. Selain itu, Li Y et al (2012) menemukan bahwa selain sifat biologis, juga dapat ditentukan kemampuan proliferasi tumor ini berdasarkan gambaran radiologis. (ijos)2.6.1 Gambaran RadiologisGambaran radiologis untuk tipe multikistik berupa lesi multilokuler, sering disebut dengan soap bubble appearance bila ukurannya besar atau honeycomb appearance bila ukurannya kecil. Untuk tipe unikistik memberikan gambaran radiolusen. (en_29)

Soap bubble appearance (Article_WMC002904)CT scan biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan gambaran resonansi magnet (MRI) digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. Pada MRI, tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam penilaian evaluasi setelah operasi ameloblastoma (studi kasus)

Gambaran radiologis preoperatif dan postoperatif pada pasien ameloblastoma mandibula (en_29)2.6.2 Gambaran HistologisSecara histologis, ameloblastoma hampir selalu jinak, meskipun demikian, tumor ini memiliki kecenderungan untuk kambuh setelah terapi bedah konservatif. (medoralv17)Secara histologis, ameloblastoma tipe solid/multikistik dapat dibagi menjadi tipe folikular dan pleksiform. Tipe folikular dapat dibagi lebih jauh menjadi tipe spindel sel, tipe akantomatous, tipe granular dan tipe sel basal. Ameloblastoma tipe pleksiform mengandung sel basal yang tersusun berbentuk untaian yang saling menyambung satu sama lain dengan retikulum stellata yang tidak terlalu mencolok. Stroma biasanya lembut dan mengalami degenerasi kistik. (medoralv17)Ameloblastoma unikistik memiliki dua varian bentuk histologis, yaitu varian luminal dan mural. Ameloblastoma ekstraoseus memiliki gambaran histologis sama dengan ameloblastoma solid/multikistik. Pada tipe desmoplastik, komponen stroma mendominasi dan mendesak komponen epitel odontogenik. (medoralv17)Berikut akan dibahas beberapa gambaran histologis dari ameloblastoma: (inet) (v51i)A. Tipe Folikular 28,2% Ameloblastoma merupakan tipe ini. Ameloblastoma folikular terdiri dari pulau-pulau epitel dengan dua komponen berbeda. Bagian sentral dari pulau epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai stelate retikulum dari organ enamel. Disekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran dasar. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan fibrosa. (inet) (v51i)

Ameloblastoma folikular: terdapat gambaran peripheral palisading yaitu sel-sel epitel yang mengelilingi stelate retikulum pada bagian tengah (medoralf)

B. Tipe PleksiformMerupakan 32,5 % dari keseluruhan tipe ameloblastoma, terbanyak di antara tipe lainnya. Pada ameloblastoma pleksiform, sel-sel tumor yang menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum. Namun demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang menonjol pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah degenerasi kistik.(inet) (v51i)

Ameloblastoma Fleksiform: terdapat gambaran sel basal yang tersusun berbentuk untaian yang saling menyambung satu sama lain dengan retikulum stellata yang tidak terlalu mencolokC. Ameloblastoma Tipe Akantomatosa 12,1% ameloblastoma merupakan tipe ini. Dalam ameloblastoma akantomatosa, sel-sel yang menempati posisi stalate retikulum mengalami metaplasia squamous (central squamous mataplasia), terkadang dengan pembentukan keratin pada bagian sentral dari pualu-pulau tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai.(inet) (v51i)

Ameloblastoma tipe akantomatosa; terdapat gambaran central squamous metaplasia (v51i)

D. Ameloblastoma Tipe GranularSekitar 4, 28% ameloblastoma merupakan tipe granular. Pada ameloblastoma sel granular, ada ciri-ciri transformasi sitoplasma, biasanya sel-sel yang menyerupai stelate retikulum sehingga mengalami bentuk eosinofil, granular yang sangat kasar. Sel-sel ini sering meluas hingga melibatkan sel-sel kolumnar atau kuboidal periperal. Penelitian ultrastruktural, seperti yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat dikenali. Hartman telah melaporkan serangkaian kasus ameloblastoma sel granular dan memperkirakan bahwa tipe sel granular ini terlihat menjadi lesi yang agresif dan cenderung untuk kambuh kecuali dilakukan bedah yang sesuai pada operasi pertama.(inet)

Ameloblastik tipe granular: terdapat area sentral berisi sel granular (v51I)E. Ameloblastoma Tipe Desmoplastik4-13% ameloblastoma memiliki tipe desmoplastik. Terdiri dari dua karakteristik utama yang sangat berbeda, pertama, muncul sebagai desmoplastic fibrous connective tissue (jaringan ikat desmoplastik) yang mengandung sarang-sarang epitel odontogenik yang tipis. Subtipe kedua hampir tidak terdapat gambaran ini akibat desakan dari stroma, adakalanya terdapat sedikit gambaran sel-sel ameloblastoma yang menandakan bahwa jaringan ini merupakan turunan dari jarinagn odontogen. Faktanya, sangat sulit untuk membedakan kedua subtipe ini.

Ameloblstoma tipe desmoplsatik: terdapat gambaran komponen sel odontogenik yang sangat tipis akibat desakan dari stroma.F. Ameloblastoma Tipe Sel Basal2,02% ameloblastoma terdiri dari tipe ini. Ameloblastoma Tipe Sel Basal mengandung sarang-sarang yang terdiri dari sel-sel basaloid dengan epitel kuboid pada bagian perifernya. Pada bagian sentral tidak terdapat retikulum stelata.

Ameloblastoma tipe sel basal: terdapat sel kuboid pada bagian perifer tanpa retikulum stelata pada bagian sentralnya.

2.7. Terapi AmeloblastomaTerapi ameloblastoma adalah dengan pembedahan. Radiasi lebih sering dikontraindikasikan untuk mencegah terjadinya osteoradionekrosis maupun malignansi, terkecuali pada kondisi tertentu dimana terapi pembedahan tidak dimungkinkan, radiasi dapat dipertimbangkan. Kemoterapi bukan merupakan terapi pilihan pada ameloblastoma. (98_v1_1)Terapi bedah untuk ameloblastoma bervariasi, tergantung dari manifestasi klinis dan gambaran radiologisnya, mulai dari enukleasi sederhana dengan kuretase, reseksi segmental, reseksi luas hingga melibatkan area yang sehat dengan atau tanpa rekonstruksi dan terakhir adalah reseksi radikal (hemimandibulektomi) dengan rekonstruksi segera. (24-1_7-12).Tren yang berkembang adalah menterapi ameloblastoma unikistik dengan teknik kuretase dengan kemungkinan rekurensi antara 10%-15%. Pada tipe solid atau multikistik, diperlukan teknik eksisi radikal dengan reseksi tulang yang terkena dengan luas setidaknya 15 mm dari jaringan yang sehat. Mukosa yang terkena kontak dengan tumor juga harus dibuang karena kemungkinanmengandung sel ameloblastik yang dikhawatirkan akan mengkontaminasi graft ketika dilakukan rekonstruksi. (en_29)Ansari SR et al (2004) merekomendasikan reseksi marginal (enblok) untuk terapi ameloblastoma unilokular yang tidak ekstensif dan bedah radikal dengan rekonstruksi segera untuk amelobastoma multilokular. Kuretase tidak direkomendasikan untuk menghindari pembedahan berulang, terlebih bagi wilayah dengan penduduk ekonomi menengah ke bawah. (24-1_7-12).

Pasien dengan ameloblastoma mandibula yang menjalani hemimandibulektomi dengan rekonstruksi segera(98_v1_1)

Kiri: Gambaran intraoral pada pasien yang sama, terlihat massa tumor disertai area dengan ulserasi. Kanan: Gambaran orthopantomogram memperlihatkan gambaran radiolusen yang multilokuler. (98_v1_1)

Kiri: Ameloblastoma mandibula yang sudah diangkat pada pasien yang sama. Kanan: rekonstruksi menggunakan plat titanium.

2.8. Diagnosis BandingBanyak sekali lesi jinak yang dapat mengakibatkan pembengkakan pada mandibula, dapat dibedakan menjadi dua, odontogenik dan nonodontogenik. Lesi tersebut diantaranya ameloblastoma, kista radikular, central giant cell carcinoma, lesi fibroosseous dan osteoma. Tumor odontogen paling sering adalah ameloblastoma. (1758-3284-2-1) (5255_kahairi)Diagnosis banding berdasarkan gambaran radiologis antara lain dengan berbagai kista odontogen, odontogenik mixoma, tumor keratosit odontogenik, serta dengan tumor nonodontogenik, seperti central giant cell granuloma dan simple bone cyst. (ameloblastoma-clinical review) (medoralv17)

2.9. PrognosisTingkat rekurensi ameloblastoma berkisar antara 55-90% bila tidak ditangani secara adekuat. (11-case rep)Dalam penelitiannya juga diketahui bahwa tidak ada perbedaan kejadian rekurensi antara pasien usia muda dengan dewasa yang menjalani terapi enukleasi, hal ini tampaknya tidak sesuai dengan keyakinan selama ini yang menyatakan bahwa ameloblatoma pada anak-anak lebih tidak agresif dibandingkan pada orang dewasa. (medoralv17)

2.10. Follow UpSecara umum, diperlukan follow up secara berkala tiap 1 tahun sekali selama 10 tahun. Rekomendasi lain menyarankan agar dilakukan follow tiap 1 tahun sekali selama 5 tahun, kemudian dilanjutkan tiap 2 tahun sekali untuk setidaknya selama 25 tahun. Foto panoramik cukup adekuat dalam mendeteksi adanya kekambuhan, walaupun CT scan tentunya lebih superior, akan tetapi bila ingin meminimalkan paparan terhadap radiasi, maka MRI bisa menjadi pilihan. (ameloblastoma-clinical-review)