Turk Nijro~irurji Dergisi 7: 85 - 88, 1997 Ceylan: Ameliyat Sonrasl Siringomyeli

Ameliyat SonraslndaCerrahi

Geli~en SiringomyelininTedavisi

Surgical Treatment of Postoperative Syringomyelia

SA VA$ CEYLAN, KONURALP iLBA Y, MURA T YILMAZ

Kocaeli Universitesi TIP Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dah, izmit

Ozet: Bu yazIda ameliyat sonrasmda geli~en siringomyeliteda visinde u yguladlglmlz subaraknoid mesaferekonstriiksiyonu ve cerrahi meningosel olu~turmateknigini sunuldu ve siringomyeli tedavisinde uygulanandiger teknikler tarh~lldl.

Anahtar Sozciikler: Posttravmatik siringomyeli,subaraknoid mesafe rekonstruksiyonu, cerrahi meningosel

GiRi$

Siringomyeli omurilik i<;inde,ignde ikiden <;oksegmenti tutan uzunIamasrna bo§luklar olup arka beyinherniasyonu, omurilik zedelenmesi, omurilik himorlerive enfeksiyon veya toksik madde enjeksiyonuna baghmeningeal fibrozisgibi patolojilerlebirlikte olabilir.TUrnbu durumlarda subaraknoid mesafede i§levsel birtIkanma soz konusudur (11).

Arka beyin herniasyonuyla ili§kili olan veolmayan turn siringomyeli olgulannda altta yatanfizyopa tolojik mekanizmalar birbirine benzer.Posttravmatik siringomyeli bu dururnun arka beyinleili§kiliolmayan en slk §ekliolup, Srkllgthim paraplejikhastalarda % 1 ile% 3 arasrnda degi§mektedir (8).Ancak manyetik rezonans goruntiileme (MRG) vebilgisayarh tomografi (BT) gibi modern tetkiklerinkullamlmaya ba§lanmasrndan sonra bu srkhgrn dahayiiksek olabilecegi one suriilmektedir (9, 12).

Abstract: A case of postoporative syringomyeya treatedwith subarachnoid space reconstruction and formation ofa surgical meningocele is presented. Surgical techniquesfor the treatment of syrigomyelia are discussed.

Key Words: Posttraumatic syringomyelia, subarachnoidspace reconstruction, surgical meningocele

Posttravmatik siringomyelinin cerrahitedavisinde siringosubaraknoid ve siringoplevral§antlar, omuriligin enine kesilmesi ve omental greftyerle§tirilmesi gibi <;e§itlitedavi yontemleri uzunYlllardanberi uygulanmaktadlr. Bu tekniklere ilavetenson ylllarda dekompresif laminektomi, subaraknoidsaha rekonstruksiyonu ve cerrahi meningoselolu§turulmasml i<;eren cerrahi yontemlerkullamlmaktadlr (1,4,6, 13, 14).

Daha once arka beyin ile ili§kilibir siringomyelidekullamlan bu yontem bir posttravmatik (ameliyatsonrasl) siringomyeli olgusunda uygulanaraktartI§maya a<;rlml§tIr(3).

OLGU SUNUMU

41 ya§mda kadm hasta klinigimize her ikibacagrnda tarn kuvvetsizlik yakmmasIyla ba§vurdu.

85

Turk Noro§irurji Dergisi 7: 85 - 88, 1997

Oykusunde 3 yIl once bacaklannda uyu:;;mave klsmigue;suzlUk ba:;;ladlgml belirten has ta, bizeba:;;vurusundan 10 ay once bir hastanede T9-T10seviyesinde intradural ekstrameduller kitle(meninjiom) tamslyla ameliyat edilmi:;;ti. Hasta,ameliyatl izleyen birkae; gun ie;inde bacaklanm hie;kullanamaz hale geldigini, idrar ve dl:;;kIsmltutamadlgml ifade ediyordu.

Fizik muayene bulgulan normal olan hastanmnorolojik muayenesinde parapleji, TlO altmda ikitarafl1 anestezi, patella ve A:;;il reflekslerinde:;;iddetlenme, iki tarafl1 Babinski yamtl, orta ve altkadranlarda kann cildi reflekslerinin kaybolmasl veanal refleks kaybl saptandl.

Omurganm duz radyografik tetkiklerinde T9 veTl1' de kismi, TlO'da tarn laminektomiye ait bulgularvardl. MRC' de T9-Tl 0 seviyesinde omurilik e;apmdabelirgin azalma, T7, "T8 seviyelerinde omuriliktegeni:;;leme ve 2x1 ile Ix1 cm boyutlannda beyinomurilik SlVlSl(BOS) ile e:;;yogunlukta bo:;;luklarmevcuttu. T11 seviyesinde santral kanal geni:;;lemi:;;olarak izleniyordu ($ekil1). Hastaya posttravmatik(ameliyat somasl) siringomyeli tamsl koyularakameliyat planlandl. T10 seviyesinde epiduralmesafede yakla:;;lk 3-4 cm e;apmdaki granulasyondokusu ile kar:;;Ila:;;Ildl.Bu doku e;lkanldlktan somaT9 veTl1'e geni:;;laminektomi yaplhp saglam duraslmrlanna ula:;;Ildl.Dura eski ameliyat kesisinde ortahattan ae;ll1p tumor yatagmdaki subaraknoid

Ceylan: Ameliyat SonraSl Siringomyeli

yapl:;;lkl1klar serbestle:;;tirildi. Takiben rostralyerle:;;imli kist bo:;;luklanna ula:;;ll1pBOS'mn rostralve kaudal olarak ili:;;kisi saglandl. Aynlml:;; olanaraknoid zann kenarIan yapI§lkl1klann tekrargeli:;;mesinionlemek ie;induraya dikildi. Daha somadura her iki taraftan kas dokusuna asIlarak ae;lkbuakIldl. Boylece cerrahi bir meningoselolu:;;turularak subaraknoid mesafe geni:;;letilmi:;;oldu($ekiI2).

Hastamn ameliyattan bir ay kadar soma e;ekilenMRC'sinde ameliyat sahasmda 1 cm e;apmda cerrahimeningosel olu:;;umu ve BOS'nm kaudal ve rostralyonde devaml1hgmm saglandlgl gorUluyordu($ekiI3). Norolojik muayenesinde duyu kusurununT12 altmda anestezi :;;eklinde klsmen duzeldigisaptandl.

TARTI~MA

Siringomyelinin yaygm kabul gormu:;; birslmflandlrmasl yoktur. En basit olarak tumore vemmor dl:;;l nedenlere bagh ol~k aynlml:;;tlr. Digerbir slmflandrrmada ise siringomyeli yliksek ve du:;;ukbasme;h olarak ikiye aynlml:;;tlr 0, 13) . En aynntlhslmflandlrma Williams tarafmdan yapIlml:;;tlr (13).Bu slmflandlrmaya gore olgulann % 73'u arka beyinile ili:;;kiliolup (arka beyin herniasyonu, foramenmagnum seviyesinde araknoiditi olan olgular),% 17' si ise arka beyinle ili:;;kisizdir (omurllikmmorleri, orta hat birle:;;im anomalileri, araknoidit,kemikte :;;ekilbozukluguna bagholgular). Olgulann

$ekill, a ye b: Ameliyat oncesi MRG'de sagittal ye aksiyal kesitlerde T7, T8 seYiyelerinde omurilikte geni~leme, 2xl yelxlcm boyutlannda BOS ile e~ yogunlukta bo~luk alanlan ye T11 seyiyesinde santral kanalda geni~leme.

86

Turk Nijro~irurji Dergisi 7: 85 - 88, 1997

$ekil 2: Subaraknoid mesafe rekonstriiksiyonu. Oklarsubaraknoid mesafe rekonstriiksiyonundan somaBOS aktmml gostermektedir (11).

%1 kadan ise idiyopatiktir. Arka beyinle ili;;kisiolmayan grupta posttravmatik siringomyeli en slkgorulen ;;ekildir (9, 11, 12).

Sirinkse SlVlge<;i;;ininmekanizmasl heniiz tarnanla;;llml;; degildir. BOS'nm omurilik merkezineperivaskiiler mesafeler boyunca girdigi onesurulmektedir (2). Oksiirme, lkmma gibi gogus vekann i<;inde basmcm arthgl durumlarda, basm<;omurga cisimleri civanndaki valvsiz venozpleksuslar vasltaslyla omurilik kanalma iletilir.Normalde basm<;omuriligin iist ve altmda hemene;;itlenir. Subaraknoid mesafede BOS akr;;mda krsmibir engelenme varsa SlVl engellenme yerindenyukanya dogru ge<;i;;tezorlanabilir. Bu, engellenmenoktasl altmda omurilik krhflannm <;okmesine yola<;ar, boylece sirinks bo;;lugu i<;ine BOS giri;;inikolayla;;hran bir emme etkisi olu;;ur. Sirinks SlVlSl,subaraknoid mesafedeki BOS'na gore daha rahathareket eder, <;iinkii araknoid bantlar, dentatligamentler, damarlar ve sinir kokleri gibi omurilikleduraYl birle;;tiren diren<; yapllanyla kar;;lla;;maz.Sirinks SlVlsmm hareketi bo;;lugu hem kranial hemde kaudal yonde geni;;letmek i<;inyeterince gu<;liiolabilir (1). Ancak bu a<;lklama henuz tarn kabulgormii;; degildir (5, 7).

Siringomyeli tedavisinde uygulanan digercerrahi teknikler olan siringosubaraknoid vesiringoplevral ;;antlar uzun sureli takip sonu<;lanndabazr sorunlan da beraberinde getirmi;;tir 0, 10).$antkateterinin bir sure soma gliotik dokuyla hkanmaslve sonunda sirinksin yen id en dolmaslyla geli;;enmekanik sorunlar ve ;;ant enfeksiyonu kar;;lla;;llanba;;hca gii<;liiklerdir (10, 11).

Williams'm posttravmatik siringoymelili 57hastadan 18'ine uyguladlgl ve bizim olgumuzdakullamlan subaraknoid yollann a<;llmaslylasaglanan

Ceylan: Ameliyat SonraSl Siringomyeli

$ekiI3, a ye b: Ameliyat somaSl MRG'de sagittal ye aksiyalkesitlerde 1 cm <;apmda cerrahi meningosel kesesiile kaudal ye kranial yonde BOS ge<;i~inin oldugugoriiliiyor.

subaraknoid mesafe rekonstruksiyonu ve cerrahimeningosel olu;;turulmasl teknigi sirinksin dolmamekanizmaslm onlemektedir. Olu;;turulanmeningosel BOS atImlanmn enerjisini emerekdamping etkisi gostermektedir (11). Sirinksingerilemesine ragmen klinik olarak duzelmegoriilmeyen hastalarda sirinks duvanndaki gliozisinbundan sorumlu olabilecegi dU;;i.inillmektedir.Ayncaerken cerrahi uygulanmamasl da bir etkendir (1).

87

Turk Noro~iriirji Dergisi 7: 85 - 88, 1997 Cel)/an: Ameliyat SonraSl Siringomye/i

Sonu~ olarak posttraymatik siringo;rnyeliolgulannda, ozellikle erken donemde subaraknoidmesafe rekonstriiksiyonu ye cerrahi meningoselolu~turulmasma yonelik bu ameliyat tekniginin iyibir dekompresyon sagladlgml ye patogenezde roloynayan dolma mekanizmaSlnl engellediginidii~iiniiyoruz.

1. Asano M, Fujiwara K, Yonenobu K, Hiroshima K: Post­traumatic syringomyelia. Spine 21: 1446-1453, 1996

2. Ball MJ, Dayan AD: Pathogenesis of syringomyelia.Lancet 2: 799-801, 1972

3. Baykal S, Ceylan S, Aktiirk F, Dum S, Karaku~ M:Arkabeyin ile ili~kili syringomyelinin cerrahi tedavisi:Olgu sunumu ve ilgili literatiiriin gozden ge<;irilmesi.Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 5: 86-88, 1995

4. Biyani A, El Masry WS: Post-traumatic syrigomyelia:a review of the literature. Paraplegia 32: 723-731, 1994

5. Milhorat TH, Johnson WF, Miller JI, Bergland RM,Hollenberg-Sher Jr: Surgical treatment of

YaZI~ma Adresi: Dr.Konuralp iIbayKocaeli Universitesi TIP FakiiltesiNoro~iriirji Anabilim DahSopah <::iftligi,Derince, izmitTel (262) 239 5206Faks : (262) 239 5213

KAYNAKLAR

syringomyelia based on magnetic resonance imagingcriteria. Neurosurg 31: 231-245, 1991

6. Oakes WJ: Chiari Malformations, hydromyelia,syringomyelia. Wilkins RH, Rengachary SS (eds), inNeurosurgery Vol 3 New York, Mc Graw Hill BookCompany 1996: 3593-3616

7. Park TS, Cail WS, Broaddus WC, Walker MG:Lumboperitoneal shunt combined with myelotomy fortreatment of syringohydromyelia. J Neurosurg 70: 721­727, 1989

8. Rossier AB, Foo D, Shillito J, Dyro FM: Posttraumaticcervical syringomyelia. Incidence, clinicalpresentation, electrophysiological studies, syrinxprotein and results of conservative and operativetreatment. Brain 108: 439-461, 1985

9. Sett P, Crockard HA: The value of magnetic resonanceimaging (MRI) in the follow-up management of spinalinjury. Paraplegia 29: 396-410,1991

10. Sgouros S, Williams B:A critical appraisal of drainagein syringomyelia. J Neurosurg 82: 1-10, 1995

11. Sgouros S, Willams B: Management and outcome ofposttraumatic syringomyelia. J Neurosurg 85: 197-205,1996

12. Squier MV, Lehr RP: Post-traumatic syringomyelia. JNeurol Neurosurg Psychiatry 57: 1095-1098, 1994

13. Willams B: Syringomyelia. Neurosurgery Clinics ofNorth America 1(3): 653- 685, 1990

14. Willams B,Page N: Surgical treatment of syringomyeliawith syringopleural shunting. Br J Neurosurg 1: 63­80, 1987

Turk N6ro~irurji Dernegi

12. Bilimsel Kongresi

15-19 MaYIs 1998

Sheraton Oteli, Antalya