„Medyczny Kongres Polski Wschodniej i Mazowsza”

Termin: 21-22 LISTOPAD 2018 r. Miejsce konferencji: HOTEL WARSZAWA w Augustowie

Adres: ul. Zdrojowa 1, 16-300 Augustów

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONFERENCJI Prosimy przesłać do 10 listopada 2018 r.

L.p. Imię i nazwisko Stanowisko

1.

2.

3.

INSTYTUCJA

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Kod pocztowy: ………………………….. Miasto: …………………………….

Adres: …………………………………………………………………………………….

Telefon: ………………………………………………………………………………….

E-mail: ……………………………………………………………………………………

Dane do faktury za udział w konferencji:

Nazwa instytucji: ……………………………………………………………………

Adres: …………………………………………………………………………………….

NIP: ………………………………………………

Opłaty konferencyjnej (369 zł brutto) należy dokonać do dnia 16 listopada 2018 r.

Rachunek bankowy organizatora:

Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe

Credit Agricole Nr rachunku: 07 1940 1076 3076 1915 0000 0000