AUDITORIA AUDITORIA MEDICAMEDICA

Dr. Sergio Gustavo BlancoDr. Sergio Gustavo Blanco

OBJETIVOSOBJETIVOS Evaluar crítica y periódicamente la calidad de atención médica que Evaluar crítica y periódicamente la calidad de atención médica que

reciben los pacientes, mediante la revisión y el estudio de las reciben los pacientes, mediante la revisión y el estudio de las historias clínicas y las estadísticas hospitalarias.historias clínicas y las estadísticas hospitalarias.

Procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y Procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar su calidad.su objetivo específico es elevar su calidad.

Trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de Trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la atención evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la atención misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención prestada.de los registros y la de la atención prestada.

Confrontar la acción médica con pautas o normas que se Confrontar la acción médica con pautas o normas que se consideran adecuadas, para que el ejercicio de la medicina sea consideran adecuadas, para que el ejercicio de la medicina sea aceptado como adecuado y eficiente por los principios y prácticas aceptado como adecuado y eficiente por los principios y prácticas que se enseñan en la Facultad de Medicinaque se enseñan en la Facultad de Medicina

$MUCHO POCO

Q

BIEN

MAL

GASTO ($) / CALIDAD (Q)TRIAGE

CATÁSTROFE

DEFENSIVISMO

TARGET

NO ACREDITADO

AUDITORIA

PACIENTE

PRESTADORHISTORIA CLÍNICA

Atención Médica

RegistrosMédicos

Prescripción Médica

ConfrontarEvaluación

Revisión crítica Procurar la mejor

atención médicaposible

AUDITORIA

PRESTADORPACIENTE

AUTORIZACIÓN

Prescripción

Relación asistencial

Prescripción

EXCEPCIÓN

CONTRATO

AUDITORIA

PRESTADORPACIENTE

Nivel o grado de satisfacción

Liquidación delas prestaciones

Facturación delo actuado

CONTRATO

Revisión concurrente

Relación asistencial

AUDITORIA

PRESTADORPACIENTE

EncuestaEvolución del

consumo

Indicadoresde calidad

Relación asistencial

Índices eIndicadores dela evolución delgasto médico

Caso testigo 1:Caso testigo 1: Adulto masculino 58 añosAdulto masculino 58 años Antecedentes: HTA – ICC – Psoriasis – TBQ – EBOC – HIV+ - MCDAntecedentes: HTA – ICC – Psoriasis – TBQ – EBOC – HIV+ - MCD NSE: Medio bajoNSE: Medio bajo MI: ICC descomp. – Angor – Disnea – Brote psoriásico en codos - HTAMI: ICC descomp. – Angor – Disnea – Brote psoriásico en codos - HTA Evolución: 48hs en UCO con alteraciones en EKG en primeras 24hs., se normalizan Evolución: 48hs en UCO con alteraciones en EKG en primeras 24hs., se normalizan

enzimas, responde adecuadamente al tratamiento médico, pasa a PC, permanece enzimas, responde adecuadamente al tratamiento médico, pasa a PC, permanece asintomático por tres días y egresa con seguimiento ambulatorio.asintomático por tres días y egresa con seguimiento ambulatorio.

Exámenes complementarios: Adecuados según buena práctica.Exámenes complementarios: Adecuados según buena práctica. Interconsultas: Se realizó seguimiento x Cardiología, evaluado por Neumonología e Interconsultas: Se realizó seguimiento x Cardiología, evaluado por Neumonología e

Infectología, se solicitó y no se efectuó interconsulta con Dermatología solicitada a Infectología, se solicitó y no se efectuó interconsulta con Dermatología solicitada a su pase a PC.su pase a PC.

MAT: Conforma UCO x 1 - PC x 2 – NC 019 x 1 – NC 020 x 1 – NC 008 x 1MAT: Conforma UCO x 1 - PC x 2 – NC 019 x 1 – NC 020 x 1 – NC 008 x 1

Caso testigo 2:Caso testigo 2: Adulto femenino 48 añosAdulto femenino 48 años Antecedentes: Perimenopausia – Personalidad tipo A – Ginecorragia – Actividad Antecedentes: Perimenopausia – Personalidad tipo A – Ginecorragia – Actividad

sedentaria.sedentaria. NSE: Medio MedioNSE: Medio Medio MI: Legrado fraccionado programado para las 17:00 (Práctica modulada)MI: Legrado fraccionado programado para las 17:00 (Práctica modulada) Evolución: Ingresa, se realiza procedimiento sin complicaciones, a las ocho horas Evolución: Ingresa, se realiza procedimiento sin complicaciones, a las ocho horas

posteriores presenta SDR con Rx de Tórax normal, no requiere mayor complejidad, posteriores presenta SDR con Rx de Tórax normal, no requiere mayor complejidad, sí apoyo de Osí apoyo de O22 a demanda (NBZ) con relativa mejoría subjetiva. a demanda (NBZ) con relativa mejoría subjetiva.

Exámenes complementarios: Adecuados según buena práctica.Exámenes complementarios: Adecuados según buena práctica. Revisión concurrente: Día posterior durante la mañana, sólo Médico de guardia.Revisión concurrente: Día posterior durante la mañana, sólo Médico de guardia. MAT: Conforma Legrado y NC 008 del día de visita.MAT: Conforma Legrado y NC 008 del día de visita.

Caso testigo 3:Caso testigo 3: Niño de 7 añosNiño de 7 años Antecedentes: Cronograma oficial de vacunación referido como completo, BOR, Antecedentes: Cronograma oficial de vacunación referido como completo, BOR,

enfermedades banales.enfermedades banales. NSE: Medio MedioNSE: Medio Medio MI: Depresión del sensorio, equivalentes convulsivos con pródromos de MI: Depresión del sensorio, equivalentes convulsivos con pródromos de

inestabilidad en la marcha, febrícula, dos lesiones vesiculosas en cuero cabelludo, inestabilidad en la marcha, febrícula, dos lesiones vesiculosas en cuero cabelludo, enantema.enantema.

Evolución: Permanece en UTIP durante ocho días, con recuperación ad integrum al Evolución: Permanece en UTIP durante ocho días, con recuperación ad integrum al quinto día; impresión diagnóstica: ENCEFALITIS a Varicela (con factores quinto día; impresión diagnóstica: ENCEFALITIS a Varicela (con factores epidemiológicos positivos). Buena respuesta a tratamiento antiviral y medidas de epidemiológicos positivos). Buena respuesta a tratamiento antiviral y medidas de sostén.sostén.

Exámenes complementarios: GB: N 50% 46% - LCR positivo viral - TAC normal al Exámenes complementarios: GB: N 50% 46% - LCR positivo viral - TAC normal al ingreso.ingreso.

MAT: No autoriza RNM de urgencia a las 72hs de internado.MAT: No autoriza RNM de urgencia a las 72hs de internado.

Situaciones frecuentes:Situaciones frecuentes:

AUTORIZACIONES:AUTORIZACIONES:

Práctica NO nomenclada.Práctica NO nomenclada.

Práctica no convenida.Práctica no convenida.

Incumplimiento de norma.Incumplimiento de norma.

Nivel de autorización Nivel de autorización ausente.ausente.

REVISIÓN CONCURRENTE:REVISIÓN CONCURRENTE:

Convenido y urgente.Convenido y urgente.

Complejidad del pedido.Complejidad del pedido.

Discrepancia MAT/PRESTDiscrepancia MAT/PREST

Desconocimiento.Desconocimiento.

PERFIL MATPERFIL MAT

PASOPASO PPRESENCIARESENCIA

AACTITUDCTITUD

SSOLVENCIAOLVENCIA

OOBJETIVIDADBJETIVIDAD

MMENDAZENDAZ

AAMIGOMIGO

LLIVIANOIVIANO

OOBSECUENTEBSECUENTE

MALOMALO

AUDITORIA AUDITORIA (RAE)(RAE)

1. Revisión sistemática de una actividad o de una 1. Revisión sistemática de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquellas deben reglas o criterios objetivos a que aquellas deben someterse.someterse.

2. Empleo de auditor.2. Empleo de auditor.3. Tribunal o despacho del auditor.3. Tribunal o despacho del auditor.4. Auditoría contable: Revisión y verificación de las 4. Auditoría contable: Revisión y verificación de las

cuentas y de la situación económica de una cuentas y de la situación económica de una empresa, realizada por un experto independiente.empresa, realizada por un experto independiente.

AUDITORIA MEDICA: Nació en los hospitales de EUA en 1918, iniciándose con un sistema de acreditación

de hospitales por el Colegio de Cirujanos, colocando especial énfasis, en aquella época, en el perfeccionamiento de las historias clínicas.

El propósito fundamental es procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar su calidad.

La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la atención misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención prestada.

A comienzos del siglo XX surgió el concepto de calidad de atención médica, que se desarrolló paralelamente a la evolución hospitalaria, y llevó a la creación de organizaciones encargadas de controlarla. La búsqueda de la calidad es un buen horizonte que puede enlazar los viejos principios con las nuevas realidades.

AUDITOR: AUDITOR: Asociación de Médicos Municipales de la CABAAsociación de Médicos Municipales de la CABA

Es un sustantivo que se define como “funcionario que informa a las autoridades Es un sustantivo que se define como “funcionario que informa a las autoridades sobre la interpretación y aplicación de leyes, proponiendo la resolución que sobre la interpretación y aplicación de leyes, proponiendo la resolución que corresponda a los procedimientos judiciales y otros del ejército”. corresponda a los procedimientos judiciales y otros del ejército”.

Esto se debe a que Esto se debe a que originariamente un auditor era un miembro del ejércitooriginariamente un auditor era un miembro del ejército que, tal que, tal como lo define el diccionario, trata de como lo define el diccionario, trata de verificarverificar el el cumplimiento de normas y leyes cumplimiento de normas y leyes dentro del ámbito castrense para no incurrir en problemas legalesdentro del ámbito castrense para no incurrir en problemas legales. Posteriormente, . Posteriormente, el término fue adoptado por los el término fue adoptado por los peritos contables peritos contables que se encargan de que se encargan de examinar y examinar y verificar los estados de cuentasverificar los estados de cuentas de las empresas para su correcta fiscalización. La de las empresas para su correcta fiscalización. La medicina adopta el término “auditor” para darle la medicina adopta el término “auditor” para darle la función de contralor de la función de contralor de la “calidad de la prestación y atención médica”“calidad de la prestación y atención médica” a un miembro de la profesión, para de a un miembro de la profesión, para de esta forma asegurar a los pacientes la correcta prestación de servicios médicos.esta forma asegurar a los pacientes la correcta prestación de servicios médicos.

DEFINICIONES DEFINICIONES (RAE)(RAE)::REVISAR:

1. Ver con atención y cuidado.2. Someter algo a nuevo examen para corregirlo, enmendarlo o repararlo.

SISTEMÁTICO:1. Que sigue o se ajusta a un sistema.2. Dicho de una persona: Que procede por principios, y con rigidez en su tenor de vida o en sus escritos, opiniones, etc.

EVALUAR:1. Señalar el valor de algo.2. Estimar, apreciar, calcular el valor de algo. 3. Estimar los conocimientos, aptitudes y rendimiento de los alumnos.

CRITICA:1.Se dice del estado, momento, punto, etc., en que esta se produce.2.Dicho del tiempo, de un punto, de una ocasión, etc.: Más oportunos, o que deben aprovecharse o atenderse.

ACREDITAR:•Hacer digno de crédito algo, probar su certeza o realidad.•Afamar, dar crédito o reputación.•Dar seguridad de que alguien o algo es lo que representa o parece.•Dar testimonio en documento fehaciente de que alguien lleva facultades para desempeñar comisión o encargo diplomático, comercial, etc.

CALIDAD:Importancia o gravedad de una cosa.

AUDITORIA MEDICA EN TERRENO: La función principal de los MAT que concurran a efectuar Auditorías de sus afiliados

internados, será el control y la evaluación de la calidad de la atención médica. Estas tareas deberán realizarse en el horario adecuado para poder acceder a las Historias

Clínicas. Fuera de este horario podrán realizar la auditoría ante el paciente pero no se tendrá acceso a las Historias Clínicas.

Los Auditores Médicos deberán presentarse en la Recepción o en las salas correspondientesa los sectores de internación, y hacerse anunciar por las Secretarias Administrativas. La Auditoría Médica Interna de la Institución los acompañará en su recorrido por la Institución.

Cualquier observación que realicen deberá registrarla en el Parte Diario (Protocolo de Auditorías de Terreno). No se podrán dejar mensajes u otras anotaciones en la Historia Clínica. Si fuere necesario se dejará una nota adjunta a la misma o bien la entregará a la Secretaría del Sector para que ella proceda en consecuencia.

El Médico Auditor de Terreno no podrá otorgar el egreso de ningún paciente. Sólo otorgará el Alta Administrativa, previa comunicación al paciente, al Médico Tratante y a la Auditoría Médica de la Institución.

Hasta que se produzca el egreso definitivo, la Institución seguirá facturando a la Obra Social las prestaciones que brinde “en pos del beneficio del paciente”.

EL TRABAJO DE AUDITORÍA:

El Médico Auditor en el desempeño de su actividad profesional debe cumplir una El Médico Auditor en el desempeño de su actividad profesional debe cumplir una serie de requisitos: serie de requisitos:

Independencia de las actividades que audita.Independencia de las actividades que audita. El apoyo de los directivos para ejecutar su trabajo en forma libre y sin interferencias.El apoyo de los directivos para ejecutar su trabajo en forma libre y sin interferencias. Objetividad, mantener una cierta actitud mental, que le permita tener la honesta Objetividad, mantener una cierta actitud mental, que le permita tener la honesta

convicción que en el producto de su trabajo no exista nada que comprometa la convicción que en el producto de su trabajo no exista nada que comprometa la calidad de su labor.calidad de su labor.

Tener conocimientos, habilidades y destrezas en la aplicación de las normas, Tener conocimientos, habilidades y destrezas en la aplicación de las normas, procedimientos y técnicas requeridas para la auditoría.procedimientos y técnicas requeridas para la auditoría.

Ética profesional, para cumplir con normas profesionales de conducta que le Ética profesional, para cumplir con normas profesionales de conducta que le imponen patrones de honestidad, objetividad, diligencia y lealtad.imponen patrones de honestidad, objetividad, diligencia y lealtad.

PROCESO DE AUDITORIA:

Se han delineado cuatro etapas básicas, que deben estar materializadas en Se han delineado cuatro etapas básicas, que deben estar materializadas en un programa escrito:un programa escrito:

3.3. Planificación: Se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría.Planificación: Se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría.

4.4. Actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio, Actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio, análisis de terreno, identificación de áreas críticas, etc. análisis de terreno, identificación de áreas críticas, etc.

5.5. Examen y evaluación de la información es la fase en la que todos los datos Examen y evaluación de la información es la fase en la que todos los datos seleccionados se recogen, interpretan y analizan. seleccionados se recogen, interpretan y analizan.

6.6. Presentación de resultados da origen a las conclusiones y recomendaciones.Presentación de resultados da origen a las conclusiones y recomendaciones. Posteriormente se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga.Posteriormente se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga.

En la fase de seguimiento se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si En la fase de seguimiento se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si éstas alcanzan los objetivos deseados.éstas alcanzan los objetivos deseados.

ETAPAS OPERATIVAS DE LA AUDITORIA MEDICA:

AUDITORIA INTERNA O EN SEDE - AUTORIZAR:AUDITORIA INTERNA O EN SEDE - AUTORIZAR:1.1. Dar o reconocer a alguien facultad o derecho para hacer algo.Dar o reconocer a alguien facultad o derecho para hacer algo.2.2. Dicho de un escribano o de un notario: Dar fe en un documento.Dicho de un escribano o de un notario: Dar fe en un documento.3.3. Confirmar, comprobar algo con autoridad, texto o sentencia de algún Confirmar, comprobar algo con autoridad, texto o sentencia de algún

autor.autor.4.4. Aprobar o abonar.Aprobar o abonar.5.5. Dar importancia y lustre a alguien o algo.Dar importancia y lustre a alguien o algo.6.6. PermitirPermitir

AUDITORIA EN TERRENO – REVISIÓN CONCURRENTE:AUDITORIA EN TERRENO – REVISIÓN CONCURRENTE:1.1. Juntarse en un mismo lugar o tiempo.Juntarse en un mismo lugar o tiempo.2.2. Coincidir en alguien o en algo.Coincidir en alguien o en algo.

AUDITORIA DE FACTURACIÓN – EX POSTAUDITORIA DE FACTURACIÓN – EX POST

INFORME TÉCNICO DE AUDITORIAINFORME TÉCNICO DE AUDITORIA1.1. OBJETIVO:OBJETIVO: Finalidad a informar

2.2. ALCANCE:ALCANCE: Responde a los interrogantes básicos: QUÉ? CÓMO? CUÁNDO? POR QUÉ? PARA QUÉ? Etc.

3.3. ACLARACIONES Y COMENTARIOS: ACLARACIONES Y COMENTARIOS: Cita las referencias y evidencias del punto anterior.

4.4. CONCLUSIONES:CONCLUSIONES: (RAE) Proposición que se pretende probar y que se deduce de las premisas.

5.5. RECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES: (RAE) Encargo o súplica que se hace a alguien, poniendo algo a su cuidado y diligencia.