alvaro navarro mingorance. ucip huva. definición primer episodio desmielinizante polifocal del snc...

Alvaro Navarro Mingorance. UCIP HUVA

Definición

Primer episodio desmielinizante polifocal del SNC de causa presumiblemente inflamatoria

Encefalopatía no explicada por fiebre

Sin nuevas lesiones en RM ni signos clínicos que aparezcan en los 3 meses después del inicio

Con RM anormal durante la fase agudaKrupp LB, Tardieu M, Amato MP, Banwell B, Chitnis T, Dale RC, et al. International Pediatric

Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Multiple sclerosis. 2013 Apr 9

Edad: Más frecuente en niños (5-8 años) Discreto predominio en varones (F:M 0,6-

0.8) Incidencia: 0.4/100000/año Estacionalidad: Más frecuente en

invierno y primavera Antecedentes

5% vacunación (rabia, sarampión) 93% infecciones 2% otros

Ratio M:H= 1,7

N=8N=8

Etiología

Modelos etiopatogénicos: Mimetismo molecular (experimental

autoinmune encephalomyelitis) Infección directa del SNC (productos de

degradación)

Gulay Alper. Acute disseminated encephalomyelitis. Journal of child neurology [Internet]. 2012;27(11):1408–25.

Monofásica generalmente. 70-93% Antecedentes infeccioso Encefalopatía con síntomas

neurológicos multifocales. Pródromos (cefalea, nauseas, vómitos,

fiebre) Rápidamente Progresivo Entre 2 días y 4 semanas

postexposición.Gulay Alper. Acute disseminated encephalomyelitis. Journal of child neurology [Internet]. 2012;27(11):1408–25.

Signos piramidales: 60-95%

Hemiplejia 76% Ataxia 18-75% Parálisis de pares

22-45% Neuritis óptica 7-

35% Medular 24%

Alteraciones del discurso 5-21%

Glasgow y coma variables.

Convulsiones 13-35%: Fallo respiratorio 11-

16% Parestesias 2-3%

(adultos) Afección del SNP

(adultos)Gulay Alper. Acute disseminated encephalomyelitis. Journal of child neurology [Internet]. 2012;27(11):1408–25.

N=8N=8

En T2 y FLAIR Características de las lesiones:

Grandes Múltiples Asimétricas Realce con gadolinio 14-30%

Localización: Sustancia blanca subcortical Zona yuxtacortical de ambos hemisferios, cerebelo,

tallo Médula Tálamo y ganglios basales

Las lesiones se suelen resolver tras la mejoría clínica

• Resonancia magnética• Anatomía patológica• LCR• Anticuerpos

Patrones RM

1 : Pequeñas lesiones 2: Lesiones grandes,

confluentes, “tumor-like” con edema perilesional y efecto masa

3:Con afección talámica simétrica bilateral

4: Encefalomielitis aguda hemorrágica

Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow-up study of 84 pediatric patients. Neurology 2002 Oct 21;59(8):1224–31.

Se realizó RMN en las primeras 48 horas en 6 de los 8 pacientes, en 1 de ellos fue normal la primera RMN

N=8N=8

AP en ADEM: desmielinización dispersa y restringida a la vaina perivenosa

El criterio de anatomía patológica para distinguir entre EM y ADEM es la presencia o no de desmielinización confluente versus perivenosa (perivenosa en ADEM)

Wegner C. Pathological differences in acute inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system. Int MS J 2005; 12: 13–9.


LCR

LCR Discreto aumento de células Predominio linfocítico Proteínas elevadas (variable) Glucosa normal

Bandas oligoclonales generalmente ausentes

Anticuerpos anti MOG general presentes (suero)

Anticuerpos anti-proteína básica de mielina

LCR normal noDescarta ADEMLCR normal noDescarta ADEM


B Banwell, J Gärtner, T Derfuss, A Villalobos, T Olsson, D Jenne, et al. Antibodies to MOG are transient in childhood acute disseminated encephalomyelitis [Internet]. 2011. p. 580–8.


LCR patológico en todos los pacientes

LCR patológico en todos los pacientes

Ningún paciente presentó elevación de reactantesde fase aguda

Ningún paciente presentó elevación de reactantesde fase aguda

Infecciones del SNC: Tto empírico Víricas Bacterianas Parásitos

Tumores Vasculitis Enfermedades reumatoides Enfermedades mitocondriales Síndromes desmielinizantes adquiridos:

Síndrome clínico aislado Neuromielitis óptica: anti-aquaporina-4 Esclerosis múltiple

Gulay Alper. Acute disseminated encephalomyelitis. Journal of child neurology. 2012;27(11):1408–25.

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico diferencial

• General• ADEM multifásico• CIS• NMO• EM

Nuevo episodio desmielinizante que cumple criterios de ADEM y que ocurre al menos 3 meses después del primer episodio y al menos 4 semanas después de completar el tratamiento con corticoides. (Tenembaum 2007)

Nuevo episodio desmielinizante que cumple criterios de ADEM y que ocurre al menos 3 meses después del primer episodio y al menos 4 semanas después de completar el tratamiento con corticoides. (Tenembaum 2007)

Frecuencia: 1,7-3,8%No aplicable en la actualidadADEM multifásico:

2 episodios separados al menos 3 meses Las mismas lesiones o nuevas lesiones Los mismos o nuevos síntomas Si aparecen más de 2 episodios: pensar

en EM o NMO

Krupp LB, Tardieu M, Amato MP, Banwell B, Chitnis T, Dale RC, et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Multiple sclerosis. 2013 Apr 9



ADEM multifásico




Síndrome clínico aislado (CIS) Evento desmieilinizante monofocal o

polifocal de causa presumiblemente inflamatoria

Sin historia previa de enfermedad desmielinizante

Sin encefalopatía No cumple criterios radiográficos de EM Dura al menos 24 h

Adultos con CIS y RM normal: 21% EM


• General• ADEM multifásico• CIS• NMO• EM Síndrome clínico Aislado


Neuromielitis óptica pediátrica

Neuritis óptica Mielitis aguda Al menos 2 de los siguientes:

Lesiones en médula espinal contiguas que se extiendan más de 3 segmentos vertebrales (RMN)

RM cerebral que no cumpla criterios de EM Anticuerpos anti-aquaporina 4 IgG posititivos.

ADEM puede presentarse como primer episodio de NMO




Esclerosis múltiple pediátrica

Cualquiera de los siguientes: 2 o más eventos desmielinizantes SIN

ENCEFALOPATIA separados más de 30 días y afectando a más de un área del SNC

1 evento desmielinizante típico de EM asociado a hallazgos en RMN que cumplan criterios de McDonald para DIS y al menos una lesión que cumpla los criterios de DIT para EM




1 evento de ADEM seguido de un evento no encefalopático 3 o más meses después con nuevas lesiones en RMN que cumplan los criterios de Mc Donald 2010 (DIS)

1 primer episodio aislado que no cumple criterios de ADEM y en cuya RMN se encuentran lesiones que cumplen los criterios de McDonald para DIS y DIT (solo aplicable a mayores de 12 años)

Esclerosis múltiple pediátrica




ADEM como primer episodio de EM

Si el primer episodio de ADEM se sigue de otros episodios que sugieren diagnóstico de EM.

Frecuencia 2-10% (con criterios de 2007) Más frecuente en < 12 años Criterios propuestos para 2º evento(2013):

No encefalopático 3 meses o más depués del primer episodio Nuevas lesiones en RM que cumplen criterios

radiológicos de diseminación en el espacioKrupp LB, Tardieu M, Amato MP, Banwell B, Chitnis T, Dale RC, et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Multiple sclerosis. 2013 Apr 9

Diagnóstico diferencial• General• ADEM multifásico• CIS• NMO• EM

ADEM como primer episodio de EM




Reafirman ADEM vs EM Ausencia de Lesiones hipointensas en T2 Ausencia Lesiones hipointensas

persistentes en sustancia blanca Ausencia de 2 o más lesiones

periventriculares Afección de ganglios basales Lesiones extensas en médula espinal

Diagnóstico diferencial en RM

Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, et al. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children. Neurology. 2009;72: 968-973


Diagnóstico diferencial en RM

Krupp LB, Tardieu M, Amato MP, Banwell B, Chitnis T, Dale RC, et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Multiple sclerosis [Internet]. 2013 Apr 9


Tratamiento inicialCorticoides InmunoglobulinasPlasmaféresisOtros

Pohl D, Tenembaum S. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Curr Treat Options Neurolol. 2012 Jun ; 14 (3): 264-75

Tratamiento de soporteAntibióticoAntivirales

Tratamiento considerado como de primera línea

No hay ensayos clínicos (Evidencia IV) Metilprednisolona 20-30 mg/kg/dia (max 1

g) 3-5 dias Disminución progresiva oral (4-6 semanas):

Prednisolona 1-2 mg/kg/dia 2 semanas

Bajada progresiva 2-6 semanasPohl D, Tenembaum S. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Curr Treat Options Neurolol. 2012 Jun ; 14 (3): 264-75

• Corticoides• Inmunoglobulinas• Plasmaféresis• Otros

Inmunoglobulinas

Evidencia escasa (IV) 2ª línea si

contraindicación a corticoides

2g/kg IV (dosis total) en 2-5 días

Casos Graves combinada



• Ausencia de Estudios randomizados (II)

• Mejoría en 40% -100% de pacientes

• Se aconseja 3-6 sesiones ( 1-1,5 del plasma)

• Si no mejora con 2 sesiones abandonar

• Pocas complicaciones • Indicado en caso gravesPohl D, Tenembaum S. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Curr

Treat Options Neurolol. 2012 Jun ; 14 (3): 264-75


Plasmaféresis

Predictores de buena respuesta: Sexo masculino ROT preservados Inicio precoz

Predictores Radiológicos: Lesiones con realce con gadolinio (OR 4) Efecto masa (OR 3)


Otros tratamientos

Craniectomia si HICCiclofosfamidaCiclosporina

Fisioterapia

Seguimiento: 2 RM después de la primera normal durante un periodo de 5 años: 55-75% recuperación completa



Intubación 50% (4 pacientes) Duración media 17 días (14-22)

Estancia Media: 13 días (4-26)

El único paciente que presentó una recaída falleció

N=8N=8

Pronóstico favorable Mortalidad escasa Recuperación completa 57-89% Recuperación parcial:

Déficit motor: 17% Déficit sensitivo: 6% Déficit visual: 11% Déficit cognitivo: 11% Epilepsia: 9%

No relacionado con las lesiones en RM

• Déficits sutiles• Más graves en EM• Déficits de atención• Déficits en control de

impulsos• Bajo rendimiento

escolar

Dale RC, de Sousa C, Chong WK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain. 2000;123:2407-2422.

Pronóstico formas recurrentes

33 pacientes, Seguimiento 9 años9 recaidas (27%)

3 recurrentes 2 mulfifásicas 2 EM (riesgo 9%)

Sin diferencias en el pronósticoPeor pronóstico si Glasgow inicial <8

Gracias….

alvaro navarro mingorance. ucip huva. definición primer episodio desmielinizante polifocal del snc...

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