alteraciones pulpares y periapicales
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ALTERACIONES PULPARES Y PERIAPICALES
Endodoncia I VI Ciclo
LESIONES PERIAPICALES
Endodoncia I VI Ciclo
¿ QUE SON ? Son estados patológicos en la región
periapical como resultado de la propagación de un producto de la irritación o infección de
la pulpa a través del ápice.
Radiográficamente se observa pérdida de la membrana periodontal, pérdida de la
lámina dura, resorción del hueso y en algunos casos resorción de la extremidad de
la raíz.
Periodontitis Apical Crónica
Proceso inflamatorio de baja intensidad y larga duración, generalmente asintomático, caracterizado por la presencia de una colección de pus a la altura de un diente con cambio de color.Radiográficamente : Encontramos ensanchamiento de la membrana periodontal y radiolucidez periapical.
Aspecto Histopatológico : Presencia de colección purulenta.Neoformación capilar con predominio de infiltrado linfoplasmocitario
Tratamiento : Endodóntico
Granuloma Dentario
Representa la extensión apical de la inflamación pulpar.
Clínicamente el diente es asintomático o levemente doloroso a la percusión. Puede haber crisis de intenso dolor que posteriormente decrece y desaparece. El diente está desvitalizado pero puede responder levemente a los test de vitalidad.
Radiográficamente el granuloma aparece como una zona radiolúcida que va desde un simple ensanchamiento de la membrana periodontal hasta una lesión circunscrita de tamaño variable.
Microscópicamente la pulpa es necrótica y presenta una infiltración de plasmocitos y linfocitos.
El hueso alveolar propiamente dicho y la membrana periodóntica en la zona periapical están reemplazados por tejido de granulación.
En la periferia del tejido de granulación el tejido óseo muestra resorción, los cementoblastos presentan bastante actividad pudiendo presentar hipercementosis.
Tratamiento : Quirúrgico y tratamiento de conducto.
Mecanismo de formación del granuloma La primera etapa es una pulpitis irreversible y luego
necrosis pulpar. La inflamación crónica avanza desde la cámara pulpar al
conducto radicular y de allí al ápice extendiéndose a la membrana periodóntica apical.
La inflamación crónica se vincula con la formación de tejido de granulación
El tejido de granulación sustituye a la membrana periodóntica apical.
El hueso se resorbe debido a la presión del tejido de granulación y la lesión es visible radiográficamente.
Quiste radicularEs por lo general asintomático, el paciente puede manifestar sensibilidad a la percusión. En algunos casos se asocia a una fístula. El diente está desvitalizado y puede presentar necrosis y una restauración. No produce deformación maxilar.
Radiográficamente se observa una radiolucencia delimitada en la zona apical del diente afectado. Suele ser más grande que el granuloma y extenderse a uno o más dientes. Radiográficamente no es posible distinguir entre granuloma, quiste o abceso.
Microscópicamente la cavidad del quiste contiene restos necróticos carentes de estructura o sustancia eosinófila homogénea. También presenta algunas células vivas y cristales de colesterina.
Tratamiento : Puede ser: extracción del diente y raspado apical o Endodoncia y raspado apical.
Cuando un quiste radicular se desarrolla a lo largo de las caras radiculares se denomina quiste periodontal lateral.
Quiste Residual : Si un diente afectado por un quiste radicular se extrae y no se remueve el quiste permaneciendo en el maxilar se denomina quiste residual.
Tratamiento : Enucleación quirúrgica.
Abceso periapical
Se asocia con un comienzo agudo, tumefacción, dolor, elevación de la temperatura, enrojecimiento de la piel, extrema sensibilidad a la percusión, sensación de extrusión dentaria. El diente afectado presenta necrosis pulpar, o una restauración o puede estar intacto.
Localización: Según su localización puede ser intrabucal o extrabucal. Si es intrabucal puede ser vestibular o lingual.
Etiología: Caries que producen necrosis pulpar e invasión bacteriana, microorganismos bacterianos virulentos, ausencia de orificio de drenaje a través de la corona dentaria
Radiográficamente : solo se ve una zona difusa de radiolucidez que no se limita a un solo diente. Ensanchamiento de la membrana periodontal, pérdida de la nitidez del hueso alveolar adyacente. Si el exudado se extiende a hueso medular hay pérdida de hueso y aumento de radiotransparencia. No existe línea nítida de demarcación entre proceso inflamatorio y hueso sano
Tratamiento : Drenaje y tratamiento radicular. Algunos casos requieren extracción.
Cicatriz Apical Es una radiolucencia periapical más frecuente en el maxilar que en la mandíbula, se presenta en la quinta década de la vida. Es asintomática, constituye un hallazgo radiográfico. Existen antecedentes de lesión periapical y obturación de conducto y raspado apical.
Microscópicamente : La lesión representa una zona ósea donde el proceso de curación termina en la formación de colágeno denso en vez de hueso.
No requiere tratamiento.
Colesteatoma
Es una lesión semejante al granuloma dentario, se diferencia microscópicamente en que el colesteatoma consiste en densas masas de cristal de colesterol que aparecen en forma d hendiduras. Además presenta células espumosas, plasmocitos y linfocitos.
La lesión representa un granuloma dentario en el . que la degeneración adiposa conduce a la . . . . .. ….formación de colesterol.
Tratamiento : Obturación de conducto radicular y a veces tratamiento quirúrgico y raspaje.
LESIONES PULPARES
Endodoncia I VI Ciclo
La pulpa dentaria está dentro del diente, no tiene capacidad de expansionarse debido a que está dentro de la cámara pulpar en pleno tejido dentinario. La pulpa se puede afectar con facilidad cuando recibe toxinas externas, por ello las causas para que se produzca una pulpopatía son :
Infecciosas
Físicas
Químicas
Las causas infecciosas son : las más frecuentes y las bacterias pueden llegar a la pulpa a través de una caries, de una fisura o fractura dentaria, de una bolsa periodontal por los conductos dentinarios o por el ápice y también por vía hemática.
Las causas físicas pueden ser : traumatismos agudos, bruxismo y causas iatrógenas como pueden ser tallados de piezas o uso de ultrasonidos sin refrigeración y movimientos ortodóncicos bruscos. Otras causas físicas pueden ser la radioterapia y el electrogalvanismo producido por la presencia de diferentes metales dentro de la boca, lo que induce a la creación de corriente que el paciente nota como una pequeña descarga.
Las causas químicas son : materiales de obturación, aunque cada vez son más neutros y están descritas enfermedades que pueden afectar la pulpa como son diabetes, gota, nefritis.
Clasificación de las Alteraciones Pulpares
Inflamatorias :Pulpitis reversibles :
Hiperemia pulpar Herida pulpar
Pulpitis irreversibles:Pulpitis agudas (Pulpitis aguda serosa y Pulpitis
aguda purulenta) Pulpitis crónicas (Pulpitis crónica ulcerada y
Pulpitis hiperplásica o pólipo pulpar)Necrosis pulpar
Degenerativas :Atrofia pulpar, calcificación pulpar, reabsorción
interna, degeneración, etc
Inflamatorias
Pulpitis reversibles
Pulpitis Irreversibles
Hiperemia pulpar
El avance de la lesión cariosa y la sumatoria de los agentes irritantes físicos y químicos debido a la mayor exposición de dentina al medio bucal y dependiendo de la resistencia y defensa del órgano pulpar empiezan a aparecer alteraciones vasculares que caracterizan a la hiperemia. La hiperemia no es en sí una enfermedad sino un síntoma, una congestión sanguínea, un estado pre inflamatorio que presenta una señal de alerta que nos indica que la resistencia normal de la pulpa está llegando al límite máximo de tolerancia fisiológica. La hiperemia es reversible una vez eliminada la causa.
Diagnóstico Clínico.- La pulpa hiperémica es vital. El dolor es provocado, reacciona a estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos. El dolor es de corta duración por lo general no excede de 1 minuto y es localizado.
Radiográficamente.- La pulpa es normal, la región periapical es normal y solo se nota caries.
Tratamiento.- Protección pulpar indirecta con hidróxido de calcio y oxido de zinc eugenol.
Herida Pulpar
Se caracteriza por la exposición accidental de la pulpa, produciendo una laceración del tejido y hemorragia.
Diagnóstico Clínico.- si la pulpa ha sido expuesta accidentalmente por el profesional, el diagnóstico clínico se determina por la hemorragia a nivel de la exposición.
Tratamiento.- Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio.
Pronóstico.- Siempre que se observe cuidados en la preparación, buen diagnóstico, buen aislamiento; el pronóstico es favorable en el 90% de los casos.
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Pulpitis
Es una enfermedad inflamatoria de la pulpa. Puede ser provocada por:
Agentes físicos tales como calor y frío resultado de obturaciones profundas o extensas, traumatismo físico grave repentino o defectuosa preparación de cavidades asociada a excesiva producción de calor y deshidratación.
Agentes químicos como la aplicación de irritantes a la dentina expuesta.
Invasión bacteriana producto de lesiones cariosas profundas.
Hay de dos clases:
Aguda Crónica
Pulpitis aguda
La pulpitis aguda puede estar confinadas a un cuerno de la pulpa coronal o implicar toda la pulpa, suele ser consecuencia de una invasión bacteriana rápida. Para que la pulpitis siga siendo aguda no tiene que haber posibilidad de drenaje del exudado, el cual permanece encerrado dentro de la cavidad ejerce presión y se extiende a todas las partes sanas de la pulpa provocando dolor.
Una pulpitis aguda puede también provocarse por sobrecalentamiento de la pulpa provocando la ruptura de los vasos sanguíneos, causando áreas de hemorragia, aspiración de odontoblastos, esto sucede durante la preparación cavitaria extensa sin adecuada refrigeración.
Pulpitis Aguda Serosa
Se caracteriza porque la pulpa presenta vitalidad; el dolor es exacerbado por el frio. Es observada después de traumatismos operatorios.
Diagnóstico Se caracteriza por ser un dolor agudo, espontáneo, intenso, pulsátil, reflejo, difuso, intermitente en la fase inicial y luego se hace continuo. La variación de temperatura son la prueba más favorable para la localización del diente afectado. El dolor de la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores puede reflejarse hasta los ojos, en molares inferiores hasta el oido.
Macroscópicamente La pulpa está de color rosa-rojo con consistencia, hay hemorragia abundante y la sangre es de color rojo brillante.
Radiográficamente Se puede presentar con aspecto normal o con aumento del espacio periodontal.
Tratamiento Biopulpectomía total o parcial en dientes con rizogénesis incompleta.
Pulpitis Aguda Purulenta o Abcedosa
La pulpitis aguda serosa evoluciona rápidamente dando un cuadro agudo purulento dependiendo de la defensa y resistencia del órgano pulpar, así como de la virulencia bacteriana.
Diagnóstico : Existe vitalidad pulpar y dolor agudo y espontáneo intolerable, pulsátil e intenso exacerbado por el calor y aliviado por el frío, aparece cuando se ejerce percusión en sentido vertical sobre el diente.
Macroscópicamente : La pulpa en su fase inicial es de color rosa-rojo con consistencia con hemorragia abundante, la sangre es de coloración roja brillante. En su fase final la consistencia de la pulpa es pastosa licuefacta, el sangrado es de coloración oscura muy clara o hay ausencia de hemorragia.
Radiográficamente :Hay aumento del espacio periodontal
Tratamiento : Biopulpectomía o pulpotomía parcial en dientes con rizogénesis incompleta.Pulpitis
Pulpitis crónica
La pulpitis aguda sin tratamiento puede evolucionar lentamente hacia una pulpitis crónica. Se observa en pacientes jóvenes como resultado de una irritación de baja intensidad y de larga duración sobre una pulpa capaz de resistir esta acción irritante. Pude observarse también en dientes viejos que han sido sometidos a reparaciones anteriores o sufren una caries lentamente progresiva.
Esta alteración lleva a un estrechamiento de los túbulos de dentina depositando la dentina terciaria o reparadora en su interfase con el tejido blando pulpar, que actúa como barrera que hace más lenta la progresión de la caries, bacterias y toxinas, permitiendo que la pulpa desarrolle su propia respuesta inmunitaria.
Pulpitis crónica Ulcerada
Se caracteriza por presentar una úlcera en la superficie expuesta de la pulpa aislando el remanente pulpar por medio de una barrera de tejido de granulación y por células de defensa de tipo linfoplasmocitario.
Diagnóstico : El dolor se manifiesta por la compresión de los alimentos en una cavidad de caries o en una restauración defectuosa, como ya hay una degeneración de las fibras nerviosas superficiales, el dolor no es muy intenso.
Radiográficamente : Se observa exposición pulpar bajo restauraciones defectuosas.
Tratamiento : Pulpectomía parcial en dientes con rizogénesis incompleta y total en dientes de pacientes adultos.
Pulpitis Crónica Hiperplásica
Es una afección que se presenta generalmente en molares de niños, como consecuencia de una caries aguda que alcanza rápidamente la pulpa antes de hacerse necrótica.
La corona está extensamente destruida y el foramen apical todavía está muy abierto lo que proporciona un abundante riego sanguíneo que puede nutrir la pulpa lesionada estimulando la producción del tejido de granulación.
La pulpitis hiperplásica se caracteriza por el desarrollo de un tejido de granulación a nivel de la exposición pulpar denominado pólipo pulpar .
El pólipo es de aspecto rojizo no muy doloroso porque ya hay degeneración de fibras nerviosas, es ricamente vascularizado y celularizado con poca resistencia.
Diagnóstico.- El diente afectado presenta una gran cavidad en la cara oclusal, se observa una masa roja y carnosa de tejido en la cavidad que sobrepasa sobre la superficie de oclusión. La compresión de los alimentos durante el acto masticatorio es responsable de la sintomatología dolorosa y de la hemorragia.
Radiográficamente.- Se observa una amplia comunicación pulpar.
Tratamiento.- Escición quirúrgica del pólipo y recubrimiento pulpar. En casos favorables se forma después un puente de dentina, se realiza en dientes con rizogénesis incompleta. El otro tratamiento es pulpectomía.
Necrosis pulpar
Las pulpitis agudas dependiendo de la intensidad del agente agresor pueden avanzar lenta o rápidamente hacia la muerte pulpar es decir a la Necrosis pulparEsta alteración generalmente es aséptica.Diagnóstico : La necrosis pulpar es asintomática, clínicamente se observa una alteración en el color de la corona.
Radiográficamente : Se observa una cavidad de caries o una restauración sin protección pulpar. Se puede observar en algunos casos aumento del espacio periodontal. La prueba del tallado de la cavidad es de gran valor diagnóstico.
Tratamiento : Necropulpectomía.
Gangrena Pulpar
El tejido en descomposición y desintegración permitirá el libre acceso de las bacterias caracterizando así la gangrena pulpar que es la muerte seguida de invasión bacteriana. Los productos en descomposición son los causantes de los olores.
Diagnóstico :Similar que la necrosis pulparTratamiento : Necropulpectomía incluyendo desinfección. El conducto radicular en estos casos pasa a funcionar como un tubo de cultivo propicio para la proliferación y multiplicación bacteriana y de sus productos tóxicos a la región periapical originando así las primeras reacciones periapicales.
Degenerativas
Calcificaciones pulpares
La pulpa puede ser sitio de calcificaciones cuya causa se desconoce. Son asintomáticas y no se identifican en las radiografía, salvo que sean extensas. Solo un 10% de calcificaciones pulpares pueden descubrirse por observación radiográfica.
Clases Difusa.- Se caracteriza por una calcificación sin forma en la
cámara pulpar y /o en el conducto. Microscópicamente aparece como un conglomerado o gran cantidad de gránulos intensamente basófilos. Es probable que una necrosis pulpar preceda a este tipo de calcificación.
Nodular.- Se llama cálculo pulpar, por lo general se localiza en la cámara pulpar. Pueden estar constituidos por dentina (dentículos verdaderos) o ser amorfos (dentículos falsos).
Las calcificaciones nodulares pueden ser libres, adheridas o incrustadas, según se encuentren libres en la pulpa, adheridas a la pared pulpar o incrustadas en la dentina.
Resorción interna La resorción de dientes desde el interior de la cavidad pulpar
se denomina resorción interna o idiopática, se desconoce su causa, se cree que un traumatismo constituye un factor contribuyente.
Si la resorción se produce en la cavidad pulpar de un diente intacto, la dentina se destruye por el avance uniforme de la lesión hacia la superficie, entonces es posible observar el tejido vascular a través del esmalte como una mancha rosada (diente rosado). Las piezas afectadas pueden permanecer asintomáticas
La resorción interna puede ser progresiva y conducir a la perforación o fractura de una raíz o del diente o puede cesar espontáneamente.
El aspecto radiológico de la resorción es típico, suele manifestarse como un aumento de tamaño fusiforme de la cavidad pulpar de una o más piezas dentarias, en la cavidad de la pulpa coronal o radicular.
Tratamiento.- Endodoncia y la eliminación del tejido causante.
Resorción externa
Es la pérdida de la estructura dental que comienza en la superficie externa y se extiende hasta el interior de la pulpa.
Existen varias formas de resorción externa. En piezas erupcionadas suele comenzar en la región cervical y considerarse idiopática. Cuando afecta a la zona radicular media suele deberse a un incidente traumático y si se produce en el vértice de la raíz suele ser el resultado de una lesión neoplásica o invasión inflamatoria.
Los dientes impactados de larga evolución también pueden sufrir resorción. La resorción comienza habitualmente en el esmalte de la corona con aspecto moteado, bordes mal definidos y progresión hacia la dentina. Al igual que la resorción interna no provoca dolor ni otros síntomas.
Los dientes trasplantados o reimplantados presentan una elevada incidencia de resorción externa.
Esclerosis pulpar
Calcificación difusa de la cámara y conductos pulpares de los dientes que reduce el tamaño de la cavidad pulpar, se relaciona con la edad, es un hallazgo radiográfico ya que no se asocia a síntomas, Carece de importancia, salvo si se desea tratar con endodoncia.
Obliteración pulpar
Los factores mecánicos, como la atrisión, abrasión; restauraciones o traumatismos actúan como irritantes de la pulpa y estimulan la producción de dentina secundaria, la cual produce obliteración de la cámara pulpar, no se ven cámara ni conductos pulpares, éstos dientes no están vitales y no requieren tratamiento.
Cálculos pulpares
Son calcificaciones que pueden estar en la cámara o conductos pulpares de los dientes, se desconoce la causa . En la radiografía se ve como zonas radiopacas redondas, ovoides o cilíndricas algunas se conforman a la figura de la cámara o el conducto pulpar, varían en forma, tamaño y número, no causan síntomas no requieren tratamiento .
Gracias