Alteração visual e sintomas

correlatos

Marcus Petindá

Estagiário

Neurologia infantil

HBDF

• oftalmológica

•

• Alteração visual

• vias ópticas

• neurológica lesão do nervo

• motricidade

• ocular

• lesão do músculo

Exame das vias ópticas

• Três pontos básicos

– Acuidade visual

• Teste de Jaeger

– Exame do fundo de olho

• Irrigação ocular

• Nervo óptico

• Doenças retinianas

– Campimetria

• Defeitos do campo visual

Visão

• Vias ópticas

• Receptores visuais(cones e bastonetes)

• 1º neurônio(células fotossensíveis)

• 2º neurônio(células bipolares)

• Células ganglionares

• Papila óptica

• Nervo óptico

Lesões das vias ópticas

Lesões das vias ópticas

• Lesão da retina – frequentemente

unilateral

– Infecção

– Tumor

– Deslocamento

– Isquemia

– Hemianopsia altitudinal

– Escotomas em ilhas

Lesões das vias ópticas

• Lesão do nervo óptico

– Amaurose

– Neurite retrobulbar – esclerose múltipla

– Traumatismos – distensão do nervo óptico

– Intoxicações exógenas

– Galucoma – visão tubular

Lesões das vias ópticas

• Lesão do quiasma óptico

– Parte medial – hemianopsia heterônima

bitemporal

– Tumores hipofisários(pressão de cima para

baixo)

– Início – quadrantoanopsia bitemporal superior

– Lateral – hemianopsia nasal ipsilateral

Lesões das vias ópticas

• Lesão do trato óptico

– Hemianopsia homônima contralateral

• Lesão da radiação óptica

– Hemianopsias homônimas

– Quadrantoanopsias

– Hemianopsias congruentes

Lesões das vias ópticas

• Lesão do córtex visual

– Lesão completa – hemianopsia homônima

– Lesão parcial - escotomas

• Lesão do córtex visual secundário

– Agnosia visual

Semiotécnica

• Campimetria

• Fundoscopia

Anatomia e fisiologia da

motricidade ocularNervos e músculos responsáveis pela motricidade ocular

Músculo Função Nervo

Reto medial Adução III

Reto superior Elevação e inciclodução III

Reto inferior Abaixamento e exciclodução III

Oblíquo inferior Elevação e exciclodução III

Oblíquo superior Abaixamento e inciclodução IV

Reto lateral Abdução VI

Musculatura extrínseca ocular

• Anel de Zinn – estrutura localizada na

parte posterior alta da órbita. Dá origem

aos músculos oculares, exceto oblíquo

inferior

Anatomia e fisiologia da

motricidade ocular

• Diplopia

– Visão dupla

– Alteração na motricidade ocular

• Estrabismo

– Convergente

– Divergente

Musculatura extrínseca ocular

• Plano horizontal

– Reto medial – adução

• Lesão – estrabismo

divergente

– Reto lateral – abdução

• Lesão – estrabismo

convergente

Musculatura extrínseca ocular

• Plano vertical

– Abaixamento

• Reto inferior – exciclodução na abdução

• Oblíquo superior – inciclodução na adução

– Elevação

• Reto superior – inciclodução/intorção na abdução

• Oblíquo inferior – exciclodução/extorção na

adução

Nervos motores oculares

• Oculomotor(III)

– Retos medial, superior e inferior; oblíquo

inferior; elevador da pálpebra e músculo ciliar,

esfíncter da pupila

– Lesão – midríase e ptose palpebral

ipsilaterais; estrabismo divergente; ausência

do reflexo de acomodação do cristalino

– Aneurismas das artérias cerebelar superior e

cerebral posterior e hérnias uncais

Nervos motores oculares

• Troclear(IV)

– Oblíquo superior

– Lesão – diplopia, diminuição da inciclodução

e do abaixamento quando o olho está

aduzido

– TCE e fratura de órbita

Nervos motores oculares

• Abducente(VI)

– Reto lateral

– Lesão – estrabismo convergente ipsilateral

Núcleos dos nervos motores oculares

Núcleos dos nervos motores

oculares

• Núcleo do III nervo – nível do colículo

superior no mesencéfalo

– Parte visceral(Edinger-Westphal) – músculo

ciliar e esfíncter da papila

– Parte somática – musculatura extrínseca

ocular

– Lesão - midríase e ptose palpebral

ipsilaterais; estrabismo divergente; ausência

do reflexo de acomodação do cristalino

• Núcleo do nervo troclear(IV) –

mesencéfalo, colículo inferior; face dorsal

e cruza para o lado oposto

• Núccleo do nervo abducente(VI) – parte

inferior da ponte(íntima relação com o

facial); sulco bulbo-pontino

– Lesão – diplopia, estrabismo convergente

ipsilateral

Olhar conjugado

• Plano horizontal -

Olhar conjugado

• Movimentos de convergência

– Contração dos retos mediais, modulada pelos

neurônios específicos de vergência, na

formação reticular mesencefálica

paramediana

• Neurônios convergentes

• Neurônios divergentes

Olhar conjugado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CAUSAS DE DIPLOPIA

NEUROLÓGICAS NÃO NEUROLÓGICAS

Paralisia do III. IV ou VI Astigmatismo

traumatismo Hipermetropia ou miopia

hipertensão intracraniana Irregularidade retiniana

inflamação Cristalino:deslocamento ou catarata

compressão:hérnia ou direta Compressão do olho por tumor ou

difteria pseudotumor e doença de Graves

isquemia e trombose venosa Psicogênica

Paresia dos músculos

miastenia gravis

miopatias

traumatismo

botulismo

Lesão do córtex de associação

• Estrabismo

– Divergente – exotropia

– Convergente – esotropia

– Não-paralítico ou comitante – é constante em

todas as direções do olhar

– Paralítico ou não-comitante – varia de acordo

com a direção do olhar

Lesões da musculatura extrínseca ocular

• Reto medial

– Diplopia

– Estrabismo divergente

– Ao exame: esotropia

• Reto lateral

– Estrabismo

convergente

Lesões da musculatura extrínseca ocular

• Reto superior

– Perda da capacidade

de elevação do olho

em abdução

– Perda da inciclodução

• Reto inferior

– Perda da capacidade

de abaixamento do

olho em abdução

Lesões da musculatura extrínseca ocular

• Oblíquo inferior

– Perda da capacidade

de elevação do olho

em adução e da

exciclodução

• Oblíquo superior

– Perda da capacidade

de abaixar o olho em

adução

Lesões centrais relacionadas à

motricidade ocular

• Lesões do mesencéfalo

–Colículo superior

• Oculomotor

–Porção somática – motricidade extraocular

–Porção autonômica – midríase paralítica

–Colículo inferior

• Abducente

• Lesões pontinas

– Abducente – estrabismo convergente

– Facial – paralisia facial

– Fascículo longitudinal medial – oftalmoplegia

internuclear

• Lesões do trato córtico-nuclear

– Desvios conjugados do olhar

– Lesões frontais

• Déficit do olhar conjugado contralateral à lesão

• Lesão intensa

– Sd de Foville superior – paciente olha para a lesão

– Sd de Foville inferior – paciente olha para o lado oposto

Semiotécnica

H

Distância de 2 metros

Examinar um olho de cada vez

Motricidade pupilar

• Midríase – sistema

simpático

• Miose – sistema

parassimpático

Anatomia e funcionamento pupilar

Semiotécnica

• Exame das pupilas

– Tamanho

– Formato

– Simetria

– Ambiente claro

– Ambiente escuro

Semiotécnica

• Pupilas

– Diâmetro normal em ambiente iluminado – 3

a 5 mm

• <3mm – miose

• >5mm – midríase

– Anisocoria

• Fisiológica em 20% das pessoas

Semiotécnica

• Reflexo fotomotor

– Direto

– Consensual

– Reação a aproximação de objetos ou

acomodação

Lesões neurológicas que causam

alterações pupilares

• Sistema simpático

– Anisocoria – mais evidente no escuro

– Reflexo fotomotor preservado

– Lesões mais periféricas – miose

– Lesão do II nervo craniano – perda do r.

fotomotor, com preservação do

consensual(Marcus Gunn)

Lesões neurológicas que causam

alterações pupilares

• Síndrome de Horner

– Central

• Midríase bilateral

– Pré-ganglionar

• Midríase bilateral, mais

intenso no lado com

Horner

– Pós-ganglionar

• A pupila não se dilata

Lesões neurológicas que causam

alterações pupilares

• Lesão parassimpática– Alteração do r. fotomotor

– III nervo – midríase, perda do r, fotomotor direto, consensual e de acomodação pupilar ipsilaterais, r. fotomotor consensual contralatersl preservado;

– Pupila de Argyll-Robertson• Ausência do r. fotomotor e constrição pupilar

• Lesões sifilíticas

– Pupila tônica de Adie• Lesão do gânglio ciliar

• R. fotomotor fraco e segmentar

• Pupila tônica