DOSSIER « APRES FORMATION »HABILITATION ELECTRIQUE

REMIS AU CLIENT PAR L’ORGANISME DE FORMATION

DENOMINATION DU CLIENT ICI NOM DE L’ENTREPRISE CLIENTE

COORDONNEES (CLIENT) ICI ADRESSE DU CLIENT

ICI ADRESSE DU CLIENT

ICI ADRESSE DU CLIENT

INTERLOCUTEUR (CLIENT) ICI NOM DE L’INTERLOCUTEUR CLIENT

DATES DE LA FORMATION Du 00/00/0000 au 00/00/0000

NOMBRE DE PARTICIPANTS 00

DOCUMENTS INCLUS - Avis après formation

- Titres d’habilitation vierges

DOCUMENTS ANNEXES(documents manuscrits établislors de la formation)

- Rapport de conformité

- Feuilles de présence

- Questionnaires de satisfaction

Logo de l’organisme

ICI NOM DE L’ORGANISMECOORDONNEES - ADRESSE

COORDONNEES - ADRESSE

COORDONNEES - TELEPHONE FAX

COORDONNEES - EMAIL SITE INTERNET

NOM DU CONSEILLER EN FORMATION

A l’attention de l’employeur ou de son représentant :

Ce dossier, en application des exigences de la NF C 18-510, comporte deux types de docu-ments, dans deux parties distinctes :

- Les « AVIS APRES FORMATION » que notre organisme de formation est tenu de déli-vrer à ses clients,

- Des modèles de « TITRES D’HABILITATION ELECTRIQUE » que l’employeur doit ren-seigner afin d’autoriser son personnel à effectuer les tâches pour lesquelles il est formé.

Avant chaque série de documents, vous trouverez pour information les modèles proposés par la norme, que nous avons remis en forme afin de vous faciliter leur renseignement.

Nous avons également réalisé un exemple de titre d’habilitation. Il vous suffit de renseigner chaque titre (recto et verso), en fonction d’une part, des avis de l’organisme, et d’autre part, des fonctions et missions que vous confiez aux opérateurs. Nous vous avons préparé douze titres vierges dans ce dossier.

L’organisme de formation peut conseiller l’employeur lors de la définition des besoins avant la formation, mais d’après la norme, c’est uniquement l’employeur qui élabore le contenu du titre, selon les instructions de sécurité et les tâches propres à son activité.

Dans l’attente du plaisir d’une prochaine collaboration,

Votre conseiller formation.

AVIS APRES FORMATION

ETABLIS PAR L’ORGANISME DE FORMATION

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

- EXEMPLE A SUPPRIMER DE CE DOSSIER -

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur JOSSELIN SEBASTIENA suivi du 01/03/2012 au 02/03/2012, pour une durée de 14 heures, dont 5 heures de pratique, avec le formateur DARNAY ADRIEN, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) BR / BE Vérification / H0

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. JOSSELIN SEBASTIEN a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

~ Machines EHZ46 et tableaux d’alimentation correspondants chez les clients.~ Local Haute Tension de l’entreprise.

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Le formateur recommande une formation de niveau BS. Le stagiaire peut être habilité H0, ayant réussi cette épreuve.

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. JOSSELIN SEBASTIEN la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

H0 HT Surveillance électrique

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : Accompagnement EDF dans local Haute Tension

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme ------------------ a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

----------------------------------------------------------------------------

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation Jérôme POULET

ALTER EGOSignature 220, rue des Avoinières – 77720 SAINT-OUEN-EN-BRIE

Tél. : 01 60 67 56 23 – www.aeconseil.org Fait le 05/03/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Modèle d’avis après formation (selon § 5.6.3 NF C 18-510) pour information

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.

Ici : logo de l’organisme

AVIS APRES FORMATIONEtabli par l’organisme de formation

(§ 5.6.3 de la NF C 18-510)

Formationinitiale

Formationde recyclage

Monsieur / Madame NOM PRENOMA suivi du 00/00/2012 au 00/00/2012, pour une durée de 00 heures, dont 00 heures de pratique, avec le formateur NOM PRENOM, le(s) stage(s) de formation à la prévention du risque électrique intitulé(s) :

PREPARATION A L’HABILITATION ELECTRIQUE – NIVEAU(X) XXXXX

Formation en vue d’une habilitationAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre électrique ou non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Avis favorable Avis défavorable

Autre proposition :(suite avis défavorable)

Au vu de cet avis et compte tenu des prescriptions contenues dans la norme NF C 18-510, l’employeur peut déli -vrer à M. ou Mme NOM PRENOM la ou les habilitation(s) :

Symbole et attribut Domaines de tensions Type d’opération

XXX XXX XXXXXX

pour réaliser toutes opérations du champ d’application telles qu’elles ont été définies par l’employeur

pour réaliser les opérations suivantes : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formation non habilitanteAu cours de ce stage M. ou Mme NOM PRENOM a acquis n’a pas acquis les connaissances et les savoir-faire nécessaires pour prendre en compte le risque électrique dans le cadre d’opérations d’ordre non électrique et se prémunir de tout accident susceptible d’être encouru lors d’opérations sur :

Nom de l’ouvrage ou de l’installation et nature des opérations

Coordonnées de l’organisme de formationdélivrant l’appréciation

Le responsable de formation NOM PRENOM

NOM DE L’ORGANISMESignature

ADRESSE

TELEPHONE Fait le 00/00/2012

Annexe de l’avis après formation à l’attention de l’employeurAvant de remettre le titre d’habilitation à l’intéressé, l’employeur doit s’assurer :• que les symboles proposés à l’issue de la formation sont cohérents avec les opérations qu’il souhaite confier à la personne concernée par la présente appréciation ;• que le domaine d’application de l’habilitation est convenablement cerné et notamment qu’il ne risque pas de placer le titulaire dans une situa -tion pour la gestion de laquelle il n’aurait pas été formé ;• que la personne concernée possède les compétences nécessaires à l’accomplissement de ces opérations ;• que la personne concernée possède les aptitudes, notamment médicales, à l’accomplissement de ces opérations ;• qu’elle présente, vis-à-vis du risque électrique, un comportement compatible avec la bonne exécution de ces opérations.Une information sur les instructions de sécurité générales relatives à la prévention du risque électrique doit, lorsqu’elles existent, compléter cette formation.