alloimmune thrombocytopenia clinical obstetrics and gynecology vol 48, number 4
TRANSCRIPT
Alloimmune ThrombocytopeAlloimmune Thrombocytopeniania
Clinical Obstetrics and GynecologyClinical Obstetrics and Gynecologyvol 48, Number 4vol 48, Number 4
IntroductionIntroduction
Maternalcirculation
Fetalcirculation
Placenta
platelet
IgG
IgG
IgG
platelet
ImmuneSystem
RecognizesAs foreign
1
2
3
Alloimmune thrombocytopenia
IntroductionIntroduction
IgG
plateletFetalRES
ํ๊ดด
Fetal thrombocytopeniaPetechiae
ICHDeath
AIT Rh isoimmunization์ ์ฌํจ
PathophysiologyPathophysiology
Definition : Definition : fetal/neonatal platelet count < 150fetal/neonatal platelet count < 150โ น10โ น1099/L /L maternal platelet alloantibodiesmaternal platelet alloantibodies
ManifestationsManifestations ์ ์ ๋๋ฅผ ๊ฒฐ์ ์ง๋ ์ธ์์ ์ ๋๋ฅผ ๊ฒฐ์ ์ง๋ ์ธ์ Concentration of maternal IgGConcentration of maternal IgG Density of the target antigen on the fetal plateleDensity of the target antigen on the fetal platele
tsts Phagocytic activityPhagocytic activity Compensatory ability of the fetal bone marrowCompensatory ability of the fetal bone marrow
GlycoproteinIIIa
IIb
Ia
Ibฮฑ
Platelet surface antigenPlatelet surface antigen
HLA class IHLA class I
HPA (human platelet antigen)HPA (human platelet antigen)
ABO antigenABO antigen
Platelet Platelet ์ ํ๋ฉด ๋๋ถ๋ถ์ ์ ํ๋ฉด ๋๋ถ๋ถ์ HLA antigenHLA antigen ์ด ์ด ์ฐจ์ง ์ฐจ์ง -> but, AIT-> but, AIT ๋ฅผ ์ผ์ผํค๋ ์ฃผ ์์ธ ๋ฅผ ์ผ์ผํค๋ ์ฃผ ์์ธ : HPA (: HPA (75%) 75%)
์๋ํ๋ฉด ์ฐ๋ชจ์ ์๋ํ๋ฉด ์ฐ๋ชจ์ HLA AbHLA Ab ๋ ๋ placenta placenta ์กฐ์ง์ ์กฐ์ง์ ํํ๋์ด ์๋ ํํ๋์ด ์๋ HLA AgHLA Ag ์ ์ํด ํก์๋จ์ ์ํด ํก์๋จ .-> fet.-> fetal circulational circulation ์ ์ plateletplatelet ์ ํ๊ดดํ ๋งํผ ์ ํ๊ดดํ ๋งํผ ์ถฉ๋ถํ ์ถฉ๋ถํ HLA AbHLA Ab ๊ฐ ๋ค์ด๊ฐ์ง ๋ชปํจ๊ฐ ๋ค์ด๊ฐ์ง ๋ชปํจ . . Anti-HLA AbAnti-HLA Ab ์ ์ํ ์ ์ํ AIT : 25% (10-30%)AIT : 25% (10-30%)
ABO mismatchABO mismatch ์ ์ํ ์ ์ํ AIT : rareAIT : rare
IncidenceIncidence
AIT : Platelet count < 150,000AIT : Platelet count < 150,000โ น10โ น1099/L/L (1% of unselecte neonates)(1% of unselecte neonates)
Severe : <Severe : <50,00050,000โ น10โ น1099/L /L (25% of neonates (25% of neonates
with thrombocytopenia)with thrombocytopenia)
Frequency of HPA-1aFrequency of HPA-1a
Most common alloantigen in Most common alloantigen in white population : HPA-1awhite population : HPA-1a 22ndnd common alloantigen: HPA-5b common alloantigen: HPA-5b
Serologic frequency : 97.5%Serologic frequency : 97.5% HPA-1a negativeHPA-1a negative ์ธ ์ธ 2.5%2.5% ์ฌ์ฑ์ฌ์ฑ : AIT : AIT
susceptible -> susceptible -> ์ด์ค ์ด์ค 6-12%6-12% ์ฌ์ฑ๋ง ์ฌ์ฑ๋ง AITAIT
In Asian : HPA-4b -1.7% (+)In Asian : HPA-4b -1.7% (+)
Clinical PresentationClinical Presentation
Neonatal periodNeonatal period ์ ๋ฐํ์ ๋ฐํ Petechiae/purpura (90%)Petechiae/purpura (90%)
Mean weight : 3000g (Mean weight : 3000g ( ๋ถ๋ง์๋ถ๋ง์ )) Median platelet count : 19Median platelet count : 19โ น10โ น1099/L (/L ( ๋ถ๋ง์๋ถ๋ง์ ))
ICH (8~22%)ICH (8~22%) 2020 ์ฃผ ์ดํ์ ์ฃผ๋ก ๋ฐ์์ฃผ ์ดํ์ ์ฃผ๋ก ๋ฐ์ (16(16 ์ฃผ ๋ฐ์๋ ๋ณด๊ณ ๋จ์ฃผ ๋ฐ์๋ ๋ณด๊ณ ๋จ )) Mental retardation, DeathMental retardation, Death ๋ค์ ์์ ์๋ ์ํฅ์ ๋ฏธ์นจ๋ค์ ์์ ์๋ ์ํฅ์ ๋ฏธ์นจ .(recurrence rate >80%).(recurrence rate >80%)
10%10% ๋ ์๋ฌด ์ฆ์์ด ์์๋ ์๋ฌด ์ฆ์์ด ์์ ..
Laboratory StudiesLaboratory Studies
Antiplatelet antibody testingAntiplatelet antibody testing PSIFTPSIFT MAIPAMAIPA
Platelet antigen typingPlatelet antigen typing MAIPAMAIPA DNA-based testDNA-based test
DiagnosisDiagnosis
Unexplained thrombocytopeniaUnexplained thrombocytopenia ๋ฅผ ๋ฅผ ๊ฐ์ง ๊ฐ์ง neonateneonate ์๊ฒ์ ์๊ฒ์ AITAIT ์ ๋ํ ์ ๋ํ serserologic testologic test ๊ฐ ์ด๋ฃจ์ด์ ธ์ผ ํจ๊ฐ ์ด๋ฃจ์ด์ ธ์ผ ํจ ..
RecommendRecommend Neonate with severe thrombocytopeniaNeonate with severe thrombocytopenia ICH with thrombocytopenia in prematurityICH with thrombocytopenia in prematurity Hx. of familial transient neonatal thromboHx. of familial transient neonatal thrombo
cytopeniacytopenia
What tests should be sent What tests should be sent of confirm the diagnosis?of confirm the diagnosis?
์ผ๋ฐ์ ์ผ๋ก ์ผ๋ฐ์ ์ผ๋ก neonatal thrombocytopenianeonatal thrombocytopenia ๋ ๋ maternal thromaternal thrombocytopeniambocytopenia ์ ์ฐ๊ด์ฑ์ด ์์์ ์ฐ๊ด์ฑ์ด ์์ . .
However, maternal thrombocytopenia However, maternal thrombocytopenia ์์๋ ์์๋ full work-upfull work-up์ ์ํํ์ฌ์ผ ํ๋ค์ ์ํํ์ฌ์ผ ํ๋ค .. Fetal head USG -> ICH Fetal head USG -> ICH ํ์ธํ์ธ Serologic testingSerologic testing
AITAIT ๋ ๋ specific platelet-associated antigenspecific platelet-associated antigen ์ ์ fetomaternfetomaternal incompatibilityal incompatibility ๋ฅผ ์ฐพ์๋ด์ผ ํ๋ค๋ฅผ ์ฐพ์๋ด์ผ ํ๋ค .. Fetal, Maternal blood-> MAIPA testFetal, Maternal blood-> MAIPA test Fetal, maternal, paternal blood -> platelet antigen typingFetal, maternal, paternal blood -> platelet antigen typing
Lat. ventriculomegaly -> ICHLat. ventriculomegaly -> ICH ๋ก ๊ฐ์ ํ๊ธฐ ๋ก ๊ฐ์ ํ๊ธฐ ์ ์ ๋ค๋ฅธ ์ด์ ๋ฅผ ์ ์ ๋ค๋ฅธ ์ด์ ๋ฅผ rule outrule out ํด์ผ ํจํด์ผ ํจ .. Rapid increaseRapid increase ํ๋ ๊ฒฝ์ฐ ํ๋ ๊ฒฝ์ฐ hemorrhagic processhemorrhagic process
๊ฐ ์งํํ๋ ๊ฒ์ผ๋ก ๋ณด๊ณ ๊ฐ ์งํํ๋ ๊ฒ์ผ๋ก ๋ณด๊ณ maternal bloodmaternal blood ๋ฅผ ๋ฅผ platplatelet alloantibody testingelet alloantibody testing ์ ๋ณด๋์ ๋ณด๋ ..
Maternal ToRCH titers -> infectionMaternal ToRCH titers -> infection ์ ์ R/OR/O Neural tube defectsNeural tube defects Fetal hydropsFetal hydrops Toxoplasmosis / CMV ; amniocentesisToxoplasmosis / CMV ; amniocentesis
Tesing in a subsequent pregnanTesing in a subsequent pregnancycy
์ด์ ์ ์ด์ ์ AITAIT ํ์๋ฅผ ๋ถ๋งํ ๋ถ๋ถ์๊ฒ์ ํ์๋ฅผ ๋ถ๋งํ ๋ถ๋ถ์๊ฒ์ ๋ค์ ์์ ์ ํ ๊ฒฝ์ฐ๋ค์ ์์ ์ ํ ๊ฒฝ์ฐ ์ด์ ์ง๋จ์ด ์ด์ ์ง๋จ์ด AITAIT ๊ฐ ๋ง๋์ง ํ์ธํ๊ณ ๊ฐ ๋ง๋์ง ํ์ธํ๊ณ ์ง๋จ์ด ๋ถ๋ช ํํ ๊ฒฝ์ฐ ์ง๋จ์ด ๋ถ๋ช ํํ ๊ฒฝ์ฐ maternal/ paternamaternal/ paterna
l bloodl blood ๋ฅผ ๋ฅผ platelet antigen mismatchplatelet antigen mismatch ๊ฐ ๊ฐ ์๋์ง ์๋์ง testtest ๋ณด๋๋ณด๋ ..
Amniocyte / chorionic villus tissue -> DNAmniocyte / chorionic villus tissue -> DNA typingA typing fetal platelet antigen statusfetal platelet antigen status ํ์ธ ๊ฐ๋ฅํ์ธ ๊ฐ๋ฅ
ManagementManagement
MedicalMedical Iv immunoglobulin / steroidsIv immunoglobulin / steroids
Surgical Surgical (favor in Europe)(favor in Europe) Uterofetal platelet transfusion Uterofetal platelet transfusion
Goal : Prevent antenatal / perinatal ICHGoal : Prevent antenatal / perinatal ICH ICH : mental retardation, fetal /neonatal deathICH : mental retardation, fetal /neonatal death
SteroidSteroid ๋ฅผ ํฌ์ฌํ ๊ทธ๋ฃน์์ ํฌ์ฌํ์ง ๋ฅผ ํฌ์ฌํ ๊ทธ๋ฃน์์ ํฌ์ฌํ์ง ์์ ๊ทธ๋ฃน๋ณด๋ค ์ ์ํ ํ์์ ํ์ํ ์์ ๊ทธ๋ฃน๋ณด๋ค ์ ์ํ ํ์์ ํ์ํ ์์น์ ๊ฐ์ ธ์ด์์น์ ๊ฐ์ ธ์ด . . (Karpatkin and colleagues)(Karpatkin and colleagues)
IV IgIV Ig ์ ํฌ์ฌํ ์ฌ์ฑ์๊ฒ์ ์ด์ ์ ํฌ์ฌํ ์ฌ์ฑ์๊ฒ์ ์ด์ ์์ ๊ณผ ๋น๊ตํด์ ํ๊ท ์์ ๊ณผ ๋น๊ตํด์ ํ๊ท 44.544.5โ น10โ น1099/L /L ์ ํ์ํ ์์น์์น์ ๋ณด์ด๊ณ ์ ํ์ํ ์์น์์น์ ๋ณด์ด๊ณ ICHICH ๋ ๋ ์์์์์์ . . (Bussel)(Bussel)
ํ์ํ ์๋ฅผ ํ์ํ ์๋ฅผ 3030โ น10โ น1099/L/L ์ผ๋ก ์ ์ง์ผ๋ก ์ ์ง ์์ธ ํญ์์ด ์๋ ํ์ํ์ ์๊ถ๋ด ์์ธ ํญ์์ด ์๋ ํ์ํ์ ์๊ถ๋ด
ํ์์๊ฒ ์ํ ํ์์๊ฒ ์ํ (umbilical cord(umbilical cord ํตํดํตํด )) 20-22wks20-22wks ์ ์ fetal blood samplefetal blood sample ๋ก ๋ก pltplt ์์น ์์น
์ธก์ ์ธก์ -> 1~2wks-> 1~2wks ์ ํ๋ฒ์ฉ์ ํ๋ฒ์ฉ
GA: 6-17wks GA: 6-17wks ๋์ ๋งค์ผ ๋์ ๋งค์ผ prednisone 0.5prednisone 0.5mg/day mg/day ํฌ์ฌ ํน์ ํฌ์ฌ ํน์ IV IgIV Ig ์ ์ 1g/kg1g/kg ์ ์ weweeklyekly ๋ก ํฌ์ฌ๋ก ํฌ์ฌ
Pletelet donorPletelet donor ์ ์กฐ๊ฑด์ ์กฐ๊ฑด Antigen-negativeAntigen-negative Carefully washed to remove AntibodyCarefully washed to remove Antibody Irradiated (GVHD Irradiated (GVHD ์๋ฐฉ์๋ฐฉ )) Mother : Mother : ๊ฐ์ฅ ์ข์ ๊ฐ์ฅ ์ข์ donordonor
DeliveryDelivery
์ ์ ํ ์๊ธฐ์ ์ ํ ์๊ธฐ : : ์์ง ํ๋ฆฝ๋์ง ์์์์ง ํ๋ฆฝ๋์ง ์์ ์ผ๋ฐ์ ์ผ๋ก ์ผ๋ฐ์ ์ผ๋ก 3434 ์ฃผ์ฃผ -37-37 ์ฃผ๋ฅผ ๊ถ์ฅํจ์ฃผ๋ฅผ ๊ถ์ฅํจ .. ๋ถ๋ง ๋ฐฉ๋ฒ๋ถ๋ง ๋ฐฉ๋ฒ
Fetal plt count >50Fetal plt count >50โ น10โ น1099/L ; vaginal delivery/L ; vaginal delivery ์ด์ ์ด์ ; c/sec; c/sec ์ด ์ด ICHICH ๋ฅผ ๋ฅผ protectprotect ํ์ง ๋ชปํจํ์ง ๋ชปํจ ..
Severe thrombocytopenia (< Severe thrombocytopenia (< 2020โ น10โ น1099/L) /L) ์ผ๋ก ์ผ๋ก ์น๋ฃ์ ๋ฐ์ํ์ง ์๋ ๊ฒฝ์ฐ ์น๋ฃ์ ๋ฐ์ํ์ง ์๋ ๊ฒฝ์ฐ : 34: 34 ์ฃผ์ ์ ๊ทน์ ์ฃผ์ ์ ๊ทน์ ๋ถ๋ง ํ์๋ถ๋ง ํ์ .. ์ด๋ ์ด๋ AIT AIT ์น๋ฃ๋ฅผ ์ํด ์น๋ฃ๋ฅผ ์ํด prednisoloneprednisolone ์ ์ด ๊ฒฝ์ฐ๋ผ๋ ์ ์ด ๊ฒฝ์ฐ๋ผ๋ 33
44 ์ฃผ์ ์ ์ฃผ์ ์ Fetal lung maturationFetal lung maturation ์ ์ํด ์ ์ํด dexametazonedexametazone์ ์จ์ผ ํ๋ค์ ์จ์ผ ํ๋ค ..
PrednisolonePrednisolone ์ ์ placentaplacenta ๋ฅผ ํต๊ณผํ์ง ๋ชปํจ๋ฅผ ํต๊ณผํ์ง ๋ชปํจ ..
ScreeningScreening
Not currently considered the standard Not currently considered the standard of careof care
โโCost effectiveโ Cost effectiveโ ๋ฌธ์ ์ ๋ํด์ ๋ ผ๋์ด ๋ฌธ์ ์ ๋ํด์ ๋ ผ๋์ด ๋ง์๋ง์ ..
High risk groupHigh risk group ์ ์ ๋ณํ์ฌ์ ์ ์ ๋ณํ์ฌ์ HPA-1a HPA-1a angtigenangtigen ๊ณผ ๊ณผ HLA-DRw52aHLA-DRw52a ๋ฅผ ๋ฅผ testtestํ๋ ๊ฒ์ ์ ์ํ๋ ๊ฒ์ ์ ์ ..
์ต๊ทผ ์ต๊ทผ IVFIVF ์์ ์์ AITAIT ๋ฐ์๋ณด๊ณ ๋ฐ์๋ณด๊ณ HPA-1a (all cases) ; HPA-1a (all cases) ; ๊ฒ์ฌ ํ์๊ฒ์ฌ ํ์
Future DirectionsFuture Directions
Risk factorRisk factor ๋ฅผ ๋ฅผ identificationidentification ํ๋ ๊ฒํ๋ ๊ฒ ์ด์ ์์ ์์ ์ด์ ์์ ์์ AITAIT ์ ๋๋ฐ๋ ๊ฒฝ์ฐ์ ๋๋ฐ๋ ๊ฒฝ์ฐ
Optimal Tx.Optimal Tx. IV Ig, dexamethazone, prednisoneIV Ig, dexamethazone, prednisone When? Route? Dose?When? Route? Dose?
Development of ImmunoglobulinDevelopment of Immunoglobulin Like anti-D globulinLike anti-D globulin