Alimentaţia nou-născutului şi sugarului

• Nevoile calorice de lichide şi principii nutritive esenţiale recomandate în I an de viaţă (după IOMC pentru România)

Aporturi nutritionale recomandate

• Nevoile energetice medii ptr 1 an de viata: tendinta de scadere – 92 kcal/kgc/zi

• Nevoile de lichide: apa reprezinta 75% din greutate in primele luni, apoi 60% la varsta de 1 an

Sugar - media : 150 ml/kgc/zi

La 1 an: 100-110 ml/kcg/zi

• Nevoia de proteine: 10-15% din aportul energetic =

1,3 g/kcg/zi

- in scadere

- asigura cresterea scheletala

- digestibilitatea proteinelor: ex lapte 95%

- continutul in aminoacizi esentiali

1

• Nevoile de lipide: 30-45% din aportul energetic 4-6 g/kgc/zi

- acizi grasi polinesaturati: acid linoleic, alfa linoleic si arahidonic

• Nevoile de glucide: 40-55% din structura ratiei =

10-12 g/kgc/zi

• Ptr Na: 1-2 mEq/kgc/zi

• Ptr calciu: 400 mg/zi

Tipuri de alimentatie in primul an de viata

1. alimentatie naturala

2. alimentatie mixta

3. alimentatie artificiala

Etapele alimentatiei la sugar:

I. De la 0-6 luni: alimentatie lactata exclusiv:

- naturala

- artificiala

II. De la 4-6 luni: G/10 + 300 : nr mese

Pana la 1 an: diversificarea alimentatiei

III. Dupa 1 an: alimentatie total diversificata

2

Alimentatia naturala – recomandare esentialaModel de alimentatie primele 6 luni, exclusiv naturala

• Avantajele majore ale alimentaţiei naturale:

• Laptele de mamă este singurul care furnizează o raţie echilibrată, cuprinzând 10% proteine, 50% lipide şi 40% glucide. Se asigură astfel o creştere somatică şi cerebrală corectă.

• Laptele de mamă este singurul care asigură o protecţie antiinfecţioasă şi antialergică prin echipamentul „imunologic” aflat în compoziţia sa: IgA secretor 0,5 gr/l, lactoferina, lizozim, macrofage, factorii bifidus.

• Laptele de mamă permite o adaptare automată la nevoile nutriţionale ale sugarului. Calitatea acizilor aminati si acizilor grasi, aflati in proportii optime este esentiala.

• Cantitatea de proteine si lipide creste in timpul suptului.

• Pe plan afectiv, alăptarea, alimentaţia la sân crează o legătură afectivă fundamentală între mamă şi copil, cu impact asupra dezvoltării sale neuropsihice.

• Alimentaţia naturală este unul din cele mai eficiente mijloace de prevenire al malnutriţiei protein-calorice.

• Laptele de mamă are temperatura necesară administrării imediate, este „steril”, nu necesită preparare şi nu COSTĂ.

• Sugarii alimentaţi la sân îşi folosesc mai mult muşchii maxilari şi au o dezvoltare dentară evident mai bună decât copiii alimentaţi artificial.

3

• COMPOZIŢIA LAPTE MAMĂ COMPARATIV CU LAPTELE DE VACĂ

Lapte vaca:

f. bogat in proteine/cazeina

f. bogat in saruri minerale

sarac in acizi grasi esentiali si in Fe

Colostrul este un lichid gălbui secretat în ultimul trimestru de sarcină şi în primele 3 zile după naştere. Compoziţia colostrului este:

• Proteine în proporţie de 27 g%/l cu conţinut bogat în aminoacizi liberi (dintre care o importanţă deosebită o are Triptofanul)

• Lipide în proporţie de 30 g/l cu valori ale colesterolului inferioare celui din laptele matern

• Hidrocarbonate în proporţie de 60 g/l, reprezentate de lactoză şi oligozaharide, cu rol în stimularea florei bifidogene intestinale

• Săruri minerale : Ca şi Fosfor în concentraţii mai mici decât laptele matern; imunoglobulina A care apără nou-născutul de infecţiile cu bacili Gram negativi

• Lizozim şi lactoferina cu rol antibacterian

• Macrofage activate care transmit limfocitelor din intestinul sugarului informaţia genetică de la mamă şi au rol în apărarea antiinfecţioasă (bacteriană şi antivirală)

• După 2-3 săptămâni de tranziţie, laptele se maturizează.

4

• Laptele de mamă are un pH de 6,8-7,4 densitate de 1030-1032; osmolaritate de 340 mOs/l şi o valoare calorică de 680 kcal/l.

COMPOZIŢIA LAPTELUI DE MAMĂ

• Proteinele: 8-12 g/l au valoare energetică de 10% din raţia calorică; deşi în cantitate mică, au o valoare biologică deosebită prin conţinutul crescut în albumine (60%) şi conţinut scăzut în cazeină (10%), fiind deci un lapte albuminos. Conţinutul în azot neprotetic este de 0,05g% dintre care 0,013g% aminoacizi liberi.

• Albuminele sunt alcătuite, în mare parte din lactalbumină, lactoferină (rol antibacterian), serumalbumină, serumglobuline, lizozim. Cazeina este reprezentată de formele B şi K. IgA secretor reprezinta 0,5-1 g/l.

• Aminoacizii esenţiali şi neesenţiali sunt bine reprezentaţi în laptele matern, mai ales taurina şi acidul glutamic.

• Coeficientul de utilizare a proteinelor din laptele matern este de 100%.

• Lipidele : 30-40 g/l, in medie 35 g/l, reprezintă 50-60% din valoarea energetică. Sunt în cantităţi variabile, crescute de obicei la sfârşitul suptului.

• Acizii graşi nesaturaţi (acidul linoleic, alfa linoleic si arahidonic) au rol deosebit în procesul de creştere şi asigură 3,5-6% din valoarea calorică totală).

• Trigliceridele sunt în proporţie de 98%, iar colesterolul de 30-40 mg%.

• Glucidele 70-75g/l sunt în proporţie de 60-70% şi dau o valoare energetică de 40%. Ele sunt reprezentate de lactoză 63 g/l şi oligozaharide – 12 g/l.

• Lactoza, prezentă sunt forma izomerului beta, contribuie la sinteza galactocerebrozidelor (are rol în celula nervoasă şi favorizează dezvoltarea florei bifidogene).

• Oligozaharidele cuprind: glucoză, galactoză, fucoză, N-acetil-glucozamină şi acidul sialic care intră în structura celulei nervoase si joaca roluri de prebiotice ptr sistemul bacterian colic.

• Sărurile minerale . Fierul este în cantitate insuficientă (0,05-0,07mg%), sodiu 100-200mg/l (concentraţie ideală), Ca 35mg%, Fosfor 15 mg% (deci raportul Ca/P este ideal, adică 2). În laptele de mamă, osmolaritatea esre scăzută 80mOsm/l)

• Alte elemente:

5

- enzime: ex lipaza, factori de crestere ex IGF1 - citokine ex TNF α, nucleotide, macrofage, eritropoietina, folati, vitamine, tiroxinaLM este un veritabil produs biologic. Vitaminele din laptele de mamă

• Vit.A este suficientă pentru a asigura protecţia nou-născutului faţă de infecţiile cutanate, ea fiind 2000 U/I. Vit.D3 este în cantitate foarte mică, 22 ui/l. De aceea, în accepţiunea OMS – sugarul alimentat natural va primi supliment de 1200 Ui/l începând din a 7-8-a zi d eviaţă. Vit.K este în cantitate mică în colostru, ceea ce impune profilaxia cu Vit.K injectabil 0,5/1mg în I săptămână după naştere, pentru a preveni boala hemoragică a nou-născutului.

• Vitaminele din grupul B sunt în cantitate insuficientă.

• Vit.C, 50mg/l, asigură nevoile sugarului

Ablactarea

• Alimentaţia naturală este obligatorie în primele 6 luni de viaţă şi este optim dacă mama alăptează până la 8-9 luni. Ablactarea se poate face treptat sau brusc.

• Subliniem că alimentaţia naturală va fi promovată până la vârsta de 6 luni, diversificarea în cazul acestor copii făcându-se cât mai târziu după această vârstă.

Nu trebuie să recurgem la alimentaţia mixtă decât în următoarele condiţii:

• Dacă nou-născutul nu depăşeşte greutatea de la naştere după 15-20 zile de viaţă• Dacă după naştere, sporul ponderal al nou-născutului este mai mic de 150g/săptămână• Atenţie! Medicii practicieni greşesc de multe ori şi sub pretextul unei hipogalactii

insuficient documentate, fără proba suptului, renunţă precoce şi uşor la alimentaţia naturală.

• Secreţia lactată definitivă în cazul alimentaţiei naturale se poate instala până la 14 zile.CONTRAINDICAŢIILE ALIMENTAŢIEI NATURALE

• Icterul cu bilirubină indirectă crescută prin 3α 20β pregnandiol, sau prin acizi graşi neesterificaţi

• Intoleranţă congenitală la lactoză• Fenilcetonuria• Galactozemia, tirozinemia ereditara• Tuberculoza mamei diagnosticată în activitate• Cardiopatii decompensate – insuficienţă cardiacă a mamei

6

• Diabet dezechilibrat, malabsorbtia congenitala de glucoza/galactoza• Mame infectate HIV• Mame infectate HTLV: virus limfoma• Hepatite B si C: nu sunt contraindicatii

Incidente ale alimentaţiei naturale

• Hipogalactia, este suspicionată în faţa unei creşteri ponderale de sub 200g/săptămână. Va fi observată tehnica de administrare a sânului şi se va face proba suptului pentru 24h. Va fi luată decizia pentru alimentaţie mixtă

• Colici abdominale – prezente până la vârsta de 3 luni, mai ales în intervalul 18-22. Necesită administrări de lichide şi nu mese suplimentare de lapte.

• Vărsături sau regurgitaţii

• Diareea postprandială – scaune diareice la sugari alimentaţi exclusiv la sân, dar care au o creştere ponderală perfectă. Această diaree nu se tratează. Copilul va fi alimentat la sân în continuare

Alimentatia artificiala

• Numărul de mese administrat sugarilor alimentaţi mixt sau artificial va fi (după IOMC):

• 6-7 mese în I lună

• 6 mese până la 2-3 luni şi 5 kg greutate corporală

• 5 mese după 3-4 luni şi 5 kg greutate corporală

• Pentru stabilirea raţiei alimentare la nou-născut se poate utiliza în

• primele 10 zile de viaţă formula Finkelstein:

L (cantitatea d elapte/zi= Z-1 x 70 sau 80

Z = număr de zile de viaţă

Se înmulţeşte cu 70 pentru cei născuţi sub 3250 g şi cu 80 pentru cei cu greutate peste 3250 g.

Se notează ca legi:7

• în cazul alimentaţiei artificiale se va asigura necesarul de 150-180 ml de lichide/kgcorp şi 24 h, dar nu se va depăşi un total de 1000 ml lichide/zi

• cantitatea de lapte integral va fi de 100ml/kgcorp/zi şi nu mai mult de 600-800 ml/24h până la 5-6 luni şi 500-600 ml după această vârstă

• Diluţiile de lapte praf care pot fi folosite în alimentaţia artificială sunt următoarele:

– luna I-a - 8%, iar la laptele de vacă ½ - 2 săptămâni şi apoi 2/3

– luna a II-a şi a III-a – 10%, iar pentru laptele de vacă 2/3 luna a II-a şi luna a III-a

– luna a IV-a şi după – 12,5 – 13,5% sau lapte de vacă integral

Formulele de lapte praf pentru sugari care pot fi folosite în ţara noastră sunt următoarele:

• formule de lapte pentru sugari – de start

– formule adaptate bazate pe proteine din laptele de vaca

– formule hipoalergenice: hidrolizate partiale de proteine

• formule de lapte pentru sugari – de continuare

– pentru sugarii 5-12 luni

– formule tip junior, până la 3 ani

Formule speciale

– pentru prematuri

– delactozate şi parţial delactozate, cu proteina din lapte de vacă sau soia

– formule adaptate cu probiotice

– formule adaptate acidulate

– formule adaptate îmbogăţite cu amidon de porumb, de orez, de cartof

– hidrolizate de proteine

– formule lipsite de acid fenilpiruic, pentru fenilcetonurie

– formule cu probiotice şi amestecuri de ulei

8

Formulele de lapte de start au:

• cantitatea de proteină redusă la 1,4-1,7g/100 ml

• compoziţie apropiată de laptele de mamă

• adaos de cistină şi taurină

• raport acizi graşi saturaţi şi nesaturaţi 1/l

• au suplimente corespunzătoare de Ca şi Fe

• dezavantajul că ele conţin beta 2 – lactoglobulina – proteină alergizantă

• Cele mai cunoscute preparate pe piaţa produselor dietetice din Europa

9

• Cele mai cunoscute preparate pe piaţa produselor dietetice din Europa (continuare)

Formulele de lapte pentru sugari – de continuare

• sunt destinate sugarilor după vârsta de 4-6 luni până la 1-3 ani. Ele se folosesc la 2-3 mese în cadrul alimentaţiei diversificate.

• Aceste formule de lapte asigură o raţie echilibrată în cadrul diversificării.

• Au în compoziţie glucide de tip lactoză, dextrină–maltoză şi zaharoză. Unele sunt îmbogăţite cu amidon de porumb, cartof, etc. Aportul de lipide este echilibrat prin adaos de grăsimi vegetale şi implicit de acizi graşi esenţiali. Se asigură aportul indispensabil pentru o creştere rapidă prin adaosuri de Ca, P, alte oligoelemente şi vitamine, supraalimentare cu Fe.

10

• Cele mai cunoscute preparate de lapte – pentru continuare:Alte preparate: Materna 2, Nutricia 2, Nidal 2

Formule speciale

• Formulele pentru prematuri: Pre-Aptamil, Pre-Nidal, Pre-Guigoz, Alprem, Enfamil Prematur 24, etc.

• Au modificări importante:

– proteine în cantitate mai mare decât în formulele de start

– glucidele reprezentate de 50% lactoză şi 50% polimeri de glucoză, pentru a nu interfera cu intoleranţa parţială la lactoză a prematurului

– lipidele reprezentate în 50% de MCT – trigliceride cu lanţ mediu. Prematurul are deficienţe ale secreţiei de lipază şi a ciclului acizilor biliari

Preparate speciale delactozate sau parţial delactozate

• Aceste preparate speciale au în structura proteică cazeina, în principal şi este extrasă lactoza din compoziţie, care este înlocuită cu dextrin-maltoza, polimeri de glucoză, etc. Cele mai frecvente indicaţii sunt:

– realimentarea după bolile diareice acute grave

– intoleranţa totală sau cu prag la lactoză

11

– sindroame de malabsorbţie, care asociază şi intoleranţa la lactoză, ex.: criza celiacă

• Cele mai folosite preparate delactozate sunt cuprinse în tabelul alăturat:

Preparate speciale hipoalergenice

• Aceste tipuri de preparate au în principal proteine parţial hidrolizate provenind din laptele de vacă sau frecvent din soia, aceste proteine având antigenitate diminuată.

• Principalele lor indicaţii sunt:

– alimentaţia sugarilor cu risc atopic, cu antecedente familiale de atopie

– alimentaţia copiilor cu reacţie alergice severe de tip urticarian

– diversificarea alimentaţiei la copii cu atopie demonstrată

• Cele mai cunoscute preparate hipoalergenice sunt: Alsoy, Nan hipoalergenic, Humana SL, Milupa SOM.

Preparate speciale de tipul diete semielementare

12

• Sunt preparate în care proteinele sunt hidrolizate, iar suportul glucidic este fără lactoză, fiind reprezentat de dextrina-maltoză şi amidon. Sunt preparate fără gluten, având adaosuri de trigliceride cu lanţ mediu.

• Indicaţiile lor sunt următoarele:

– realimentarea în diareile acute la sugarul mai mic de 3 luni– sindroame de malabsorbţie globală sau lipidică– diarei grave prelungite, rebele la tratament– sindrom de intestin scurt congenital sau chirurgical– mucoviscidoză– colestază cronică– alergie la proteina din lapte de vacă

• Cele mai cunoscute, aflate pe piaţa noastră dintre aceste preparate sunt: Alprem, Alfare, etc.

Incidenţe în alimentaţia artificială şi mixtă

• Anorexia este consecinţa concentraţiei de lipide din laptele de vacă şi laptele praf

• Subalimentaţia este consecinţa diluării prea mari a laptelui de vacă, sau nerespectării indicaţiilor din prospect privind prepararea laptelui praf

• Supraalimentaţia se produce prin administrarea de preparate din lapte praf în concentraţie mai mare decât cea recomandată

• Colicile abdominale sunt consecinţa prezenţei beta-lactoglobulinei în laptele de vacă

• Constipaţia apare prin digestia defectoasă a cazeinei din laptele de vacă

• Alergia la proteina laptelui de vacă în care: clinic, sugarul prezintă diaree, vărsături, colici abdominale, otită medie cronică secretorie, manifestări nazale de tip rinită şi conjunctivită alergică. Alteori pot apărea manifestări cutanate.

DIVERSIFICAREA ALIMENTATIEI

• Definitie: introducerea alimentelor solide, altele decat preparate lactate. Se face la varsta de 6 luni pentru sugarul alimentat la san si dupa 4 luni - 4 luni si jumatate pentru sugarii alimentati cu preparate lactate de start sau cu lapte de vaca.

13

• Este obligatoriu ca in momentul inceperii diversificarii, sugarul sa aiba:

– scaune normale– absenta semnelor de boala acuta– se evita introducerea a doua alimente noi in acelasi timp

• Introducerea noilor alimente unul dupa altul, se va face in ritm relativ rapid la copilul la care diversificarea incepe la 6 luni. La copilul cu diversificarea inceputa la 4 - 4½ luni, ritmul va fi mai lent – progresiv. Introducerea unui aliment nou dureaza 7-10 zile.

• Supa de legume urmata rapid de piureul de legume, carne mixata de vaca si ulei vegetal – la 4 luni pentru cei alimentati artificial si 6 luni pentru cei alimentati la san

• Fructe (mar, piersica) cu adaos de suc de citrice (lamaie, portocala), suc de legume(rosie, morcov)- la 4 luni si ½ -5 luni

• Alte fructe decat cele mentionate : banane, kiwi se pot folosi dupa varsta de de 12 luni (risc de alergie cutanata/respiratorie, imediat sau la distanta). In ceea ce priveste pulpa unor fructe ca pere, prune, pepeni, struguri, cirese – nu se recomanda sugarului (risc de diaree, colon iritabil)

• La 6 luni, carnea de gaina sau de vita, evitandu-se in general carnea de animal tanar (vitel, pui), care este alergizanta si in plus contine o cantitate mare de gelatina, proteina de calitate inferioara. Carnea de porc este contraindicata pana la 3 ani. Peste (exclusiv peste alb- salau) se poate folosi foarte proaspat dupa 8 luni.

• Galbenusul de ou este util imediat, diversificarea va include treptat o gama mai larga (iaurt, ciulama, budinci, papanasi, branza de vaci, diverse cereale fortificate industrial, etc)

• La 6 luni se va introduce branza de vaci la piureul de fructe sau de legume• La 6 luni urmeaza: ficat de pui, iaurt simplu sau cu cereale• Dupa 7 – 8 luni, ideea de a creste granulatia alimentelor impune introducerea de:

perisoare de carne fierte in supa, mamaliguta cu branza si unt, sufleuri de legume (dovlecei si conopida), papanasi fierti din branza de vaci, smantana, etc

• Iaurtul preparat in casa se poate introduce in alimentatie de la varsta de 6 luni, cu adaos de 5% zahar. Este indicat iaurtul simplu, fara fructe

• Exista produse destinate diversificarii alimentatiei sugarilor de tipul piureurilor de fructe sau fulgilor de cereale cu adaosuri de fructe cu sau fara lapte. Ex: Milupa, Nestle, Bebelac, Hero, etc.

14