Alhasi nyomásérzékenység alsó végtagba

sugárzó fájdalommal

Neurológiai Klinika

2013

Jelen esetbemutatás kizárólag oktatási célokat szolgál, a diák , videók bármilyen felhasználása kizárólag a Debreceni Egyetem OEC írásos engedélyével történhet.

A beteg panaszai

• A 28 éves nő 2 napja fennálló bal alsó végtagba ill.

jobb farpofába sugárzó fájdalom, mely miatt járni

sem tudott.

• Előző nap az ügyelettől tolperisont és

fájdalomcsillapítókat kapott i.v., hányingere volt,

hányt, majd fájdalma csökkent.

• Estére újra fokozódott a fájdalom, az ügyelet

meloxicamot és tolperisont írt ki, erre fájdalma nem

csökkent, ekkor utalták klinikánkra.

Betegvideo

Kórtörténet

Allergia

4 éve

Estére fájdalma

fokozódott, meloxicamot,

tolperisont kapott, fájdalma

nem ↓ + hőemelkedés

1 napja

Bal alsó végtagi és jobb

farpofába sugárzó fájdalom

•tolperison

•majd hányás, de ↓fájdalom

28 éves nő

1 napja Kórházi

felvétel

A beteg tünetei

RR: 110/70 Hgmm

P: 68/ min

EKG: SR

T: 38,1 fok

Lasegue bo. 50 foknál pozitív.

Valleix pontok bal oldalon

nyomásérzékenyek.

Bal oldalon ellenoldalinál

renyhébb patella és Achilles

reflexek.

Éber

Alhasban mindkét oldalon

nyomásérzékenység !

Hiányzó hasbőr reflexek!

Gyöki, haránt érzészavar Ǿ

A lehetséges diagnózis kérdéses, minden

deréktáji fájdalom hátterében primer és

secunder okra kell gondolni!

Mi a lehetséges diagnózis?

Lehetséges okok felsorolása:

1: retroperitoneális vérzés vagy tályog

2: kismedencei folyamatok (adnexitis, extrauterin

graviditas)

3: lumboischialgia

4: vesekő, ureterkő, cystitis

5: degeneratív csípőizületi eltérések (coxarthrosis,

sacroileitis)

Differenciál diagnózis magyarázata:

1: retroperitoneális vérzés vagy tályog: lehetséges, hasi UH

szükséges

2: kismedencei folyamatok: lehetséges, nőgyógyászati

vizsgálat szükséges

3: lumboischialgia: lehetséges

4: vesekő, ureterkő, cystitis:a panaszok nem típusosak

urológiai folyamatra

5: degeneratív csípőizületi eltérések: életkor alapján nem

valószínű

Átvizsgálás menete?

Vizsgálati eredmények I.

Eltérések a labor paraméterekben:

Fvs: 12,71 Giga/L

Neut%: 79,1 %

Lymp%: 4,0 %

CRP: 68 mg/L

Liquor glükóz: 5,1 mmol/L

Sejtösszetétel vizsgálat nem volt

Vizsgálati eredmények II.

Hasi UH vizsgálat: (az alhasi nyomásérzékenység, emelkedett gyulladásos

paraméterek és hőemelkedés miatt):

eltérés nem volt, de a kismedencét nem tudták biztonsággal megítélni!

Nőgyógyászati vizsgálat: Sine morbo gynec.

A menses miatt terhességi teszt nem volt kivitelezhető, HCG vérvételt

javasoltak.

HCG:< 0,1 U/l (negatív)

Vizsgálati eredmények III.

Lumbalis gerinc RTG:

Csontszerkezeti eltérés nem volt.

Lumbalis gerinc CT:

- Bal oldalon medio-lateralisan fél

cm-es sérv, mely a peremszéli

osteophytákkal kitölti a lateralis

recessust, bal oldali L.5.gyöki

compressio.

- L.III. discus magassága megtartott,

ebben a szintben bal oldalon

leteralisan 3 mm-es protrusio .

Differenciál diagnózis magyarázata:

1: retroperitoneális vérzés vagy tályog: NEM, mert a hasi

UH alapján nem volt kóros eltérés

2: kismedencei folyamatok: NEM, mert a nőgyógyászati

vizsgálat kizárta ennek a lehetőségét

3: lumboischialgia: IGEN

4: vesekő, ureterkő, cystitis:NEM, mert a panaszok nem

típusosak urológiai folyamatra

5: degeneratív csípőizületi eltérések: NEM, mert az életkor

alapján nem valószínű, ill. a negatív röntgen lelet is

kizárta

Diagnosztika – Anamnesis felvétel

fontossága!

Fájdalom, zsibbadás, érzészavar: Hová lokalizálható a fájdalom?

Milyen karakterű? Mióta tart? Hogyan kezdődött (hirtelen mozdulat, sérülés)?

Volt rosszabbodás? Hasprés fokozza? Köhög, tüsszent mi történik? Kisugárzó

fájdalom hová fut? Csökkent/megszűnt a fájdalom? Érzéskiesés/ érzéketlenség/

zsibbadás?

Végtaggyengeség: Ügyetlenebbül gombolkozik, a karját nem tudja

felemelni, nem tud fellépni a lépcsőre, lábát ejti? Izomsorvadást? Akaratlan

finom izommozgás volt-e?

Vegetatívum: Vizelete nem csöppen el? Érzi a vizeletét /székletét? Vizelés

után marad-e húgyhólyagban vizelet? Van impotentia?

Diagnosztika – Fizikális vizsgálat

fontossága!

Gerincoszlop: ütögetésre érzékeny? Antalgiás tartás? Parevertebralis

izomzat tónusa? Milyen mértékben kivitelezhetőek a gerincoszlop

különböző mozgásai, mennyire fájdalmasak? Csípőizület vizsgálata,

rotatiója okoz-e fájdalmat?

Érzészavar: szubjektív (stimulus nélkül pl. spontán zsibbadás),

objektív (tactilis, algetikus, hő ingerekre, vibratioérzés, dermolexia, izületi

helyzet- és mozgásérzés) dermatómára, perif. idegre, egész végtagra

jellemző lokalizáció?

Motoros tevékenység, reflexek, pyramisjelek: lábujjra és

sarokra tud-e állni, lábfejét ejti, guggolás és felállás, kézszorítás,

gyűrűképzés jó erővel?

Vegetatívum: incontinentia urinae/alvi, retentio urinae, impotentia ?

Műszeres diagnosztika

Képalkotó vizsgálatok:

- kétirányú röntgen

- Gerinc CT 99%-ban elég

- Gerinc MR

- Myelographia, myelo CT (nagyon ritkán)

Elektrofiziológiai vizsgálatok:

− ENG: F-hullám, H-reflex: gyöki laesió? Eltérést még a

képalkotó ELŐTT jelezheti!

− EMG: neurogén és myogén károsodások elkülönítése!

Gerincvelői laesió lokalizációja! SSEP (felső v. alsó végtagi),

MEP-vizsgálat segíthet!

Porckorongsérvek jellemzői:

Típusai:

- dorsolateralis extraforaminalis

- mediolateralis foraminalis

- medialis

Tüneteket okozza:

- gyöki vagy spinalis compressió

- izomvédekezés

Gyakorisági sorrend:

1. Lumbalis

2. Cervicalis

3. Thoracalis

www.radiologyassistant.nl

Porckorongsérv

Kialakulásának folyamata

Kialakulását elősegítik: - veleszületett deformitások (spina bifida) - mechanikus okok (ülő munka) - sérülések - metabolikus osteopathiák - gyulladások (spondylitis, spondylodiscitis) - genetika, elhízás

Lokalizáció: cervicalis gerincszakasz

Ok: Leggyakrabban C 6-7-8 ideggyök érintettsége.

Cervicocephalicus szindróma: a plexusok bántalma

nyaki vagy tarkótáji fejfájást okoz.

Cervicobrachialgia: karba sugárzó fájdalom.

Vertebrogen cervicalis myelopathia : szűk gerinccsatorna,

spondylosis, osteochondrosis, vascularis tényezők miatt

Tünetei:

Nyaki gerinctájéki fájdalom, mely a karba, vállakba, fejbe sugározhat

Paracervicalis izomzat védekezése, akár kényszertartás

Medialis terjedés esetén avt-i paraparesis, tetraparesis élénk mélyreflexekkel és

pyramis jelekkel

Diagnosztika:

Spurling-jel: a nyakat a károsodott oldalra fordítva, hyperextendálva a vertexre

nyomást gyakorolunk, a károsodott gyök területén a beteg fájdalmat jelez

(trauma esetén tilos)

Fontosabb cervicalis gyöki laesiók:

Érintett

gyök

Sensoros tünet Motoros tünet Izomtevékeny-

ség, mely

károsodhat

Reflex

nincs/

renyhe

C5 m. deltoideus

posterior felett a

külső felszínén

m. deltoideus karabductio radialis

C6 a kar radialis részén a

hüvelykujj felé

sugárzó fájdalom, I-II

ujj paraesthesia

m. biceps brachii, m.

brachioradialis

könyökhajlítás biceps és

radialis

C7 középső ujj, II-III-IV

ujj

m. triceps brachii, m.

extensor carpi

radialis longus et

brevis

triceps

C8 IV-V. ujj hypothenar, m. flexor

carpi ulnaris

ujjhajlítás

Cervicalis gerincszakasz

Differenciál diagnosztika: - nyaki spondylosis

- gyöki kompresziót okozó spinalis tumor, mint meningeoma, neurofibroma

- mellkaskimeneti syndroma

- plexus brachialist infiltráló Pancoast tumor

- alagút szindromák (carpal tunnel és ulnaris alagút).

- periarthritis humeroscapularis

C5

C6

C7

C8

Thoracalis gerincszakasz

Ok: a gerincoszlop legstabilabb része, porckorongsérvek ritkák! Ilyen lokalizáció esetén térfoglaló folyamatra gondolni!

Tünetek:

fájdalom, mely sarló alakban fut

Ha Th 5-12 érintett a hasbőrreflexek renyhébbek

Differenciál diagnózis:

- Intercostalis neuralgia

- Tumor

- Herpes zoster

- Aorta dissectio

- SM, neuromyelitis optica

Lumbalis gerincszakasz

Ok: leggyakoribb helye a porckorongsérveknek ( L.IV./L.V. és L.V./S.I.), időseknél

gyakori a canalis spinalis stenosis

Tünetek:

kisugárzó, ágyéki gerinctájról kiinduló fájdalom

lumbalis lordosis kiegyenesedik, elsimul, a paralumbalis izomzat tömegének a

növekedése, izomvédekezés (defense) figyelhető meg

antalgiás testtartás, fájdalmas oldalt kímélő járás

Súlyos esetben paresis, vegetatív zavar

Lumbago: lokális gerincfájdalom esetén, ha az érintett gyökre jellemző fájdalom

jelentkezik. Kisugárzó fájdalom, reflexeltérés, vegetatív zavar nincs!

Lumboischialgia: van kisugárzó derékfájdalom, a klinikai tünetek NEM lokalizálják

dermatoma, reflexeltérés segítségével az érintett gyököt. Képalkotó segíthet!

Hernia dicsi intervertebralis: dermatóma, reflexeltérés van, így lokalizálható!

Klinikum segít, a képalkotó megerősít!

Lumbalis gerincszakasz- Diagnosztika:

Lasegue-jel: ( n. ischiadicus nyújtása); pozitív L4,L5,S1 gyöki érintettség esetén

Bragard-jel: láb dorsalflexiója mellett végezzük a Lasegue-próbát

Inverz Lasegue-jel: (n. femoralis nyújtása); pozitív L3, L4 gyöki érintettség esetén

Keresztezett Lasegue-jel: a panaszmentes végtag emelésekor a kóros oldalon jelentkezik a fájdalom, kizáródott sérv esetén pozitív

Valleix-pontok: a n. ischiadikus gluteofemoralis lefutásának megfelelően elhelyezkedő pontok nyomásérzékenyek

Schober-index: a beteg nyújtott térddel előrehajol. Az L.V. csigolya proc. spinosusa és fölötte 10 cm-rel elhelyezkedő pont távolságának a növekedését vizsgáljuk (norm. 10/15)

www.umn.edu

Fontosabb lumbalis gyöki laesiók jellemzői:

Érintett

gyök

Sensoros tünet Motoros tünet Izomtevékeny-

ség, mely

károsodhat

Plusz vizsgálat Reflex

nincs/

renyhe

L3 Comb elülső élén a

térd mediális oldaláig

sugárzik (hypalgesia,

hypaesthesia)

m. psoas, m.

quadriceps

Csípőhajlítás,

combadductio

károsodik

Inverz Lasegue-jel

pozitív

Nincs

eltérés

L4 Comb oldalsó és a

lábszár medialis részén

a belbokáig

(hypalgesia,

hypaesthesia)

m. tibialis

anterior, m.

quadriceps

femoris

Combfeszítők

paresise

(lépcsőzés)

Lasegue és inverz

Lasegue jelek

pozitívak

Patella

reflex

L5 Lábszár külső élén, láb

dorsalis felszínén a

halluxig (hypalgesia,

hypaesthesia)

m. peroneus

longus és m.

tibialis anterior,

m. extensor

hallucis longus

Láb

dorsalflexiója,

hallux

dorsalflexiója

(sarokállás)

Lasegue jel

pozitív,

keresztezett

Lasegue pozitív

lehet

Nincs reflex

eltérés

S1 Comb, lábszár hátsó

felszínén, a láb

laterális élén

m.

gastrocnemius

Láb

plantarflexiója

(lábujjra állás)

Lasegue-jel

pozitív, Valleix

pontok nyomás-

érzékenyek

Achilles-

reflex

Lumbalis gerincszakasz

A gerincvelő az L. I-II. csigolya magasságáig tart,

onnantól a rostok lófarokszerűen futnak lefele.

Cauda Syndroma

Ok: canalis spinalisban futó gyökök károsodása

Tünet:

- lovaglónadrágszerűen (S3-4-5, coccygealis

dermatómák) jelentkező érzészavar, analis tájékon

paraesthesia, hypaesthesia

- alsó végtagi areflexia

- túlfolyásos hólyag, székelési zavar

- hiányzó analis és cremasterreflex

Conus-syndroma, Canalis spinalis stenosis

Conus-syndroma:

Ok: L1 magasságban van a laesio, a conus medullaris és cauda equina

is sérül!

Tünet: - lovaglónadrágszerűen érzéskiesés

- L3-S2 gyöki károsodás is társulhat

- hólyag és végbélbénulás

- az alsó végtag sajátreflexei kiválthatók

Canalis spinalis stenosis:

Ok: gerincszakasz csontos szűkülete (cervicalisan és lumbalisan lehet)

Tünet: cervicalisan: spastikus tetraparesis, felfelé haladó érzészavar;

lumbalis: terhelés hatására fájdalom az alsó végtagokban

Egyéb differenciál diagnosztikai eltérések:

Spina bifida: a gerincoszlop záródási rendellenessége a csigolyák

hiányos fejlődése miatt

Formái:

- spina bifida occulta (csak a csigolyazáródás rendellenes)

- spina bifida meningo- vagy meningomyelokele

Syringomyelia: legtöbbször a gerincvelő nyaki szakaszán

kialakuló üregek, melyek cranialis és caudális irányba

fokozatosan nőnek (életkori csúcs:30-40 év)

Egyéb differenciál diagnosztikai eltérések:

Neuromyelitis optica /Devic (3 szegmentnél< lasio)

A fehérállomány több szegmentben károsodik

( gyakran n. opticusok is)

Gyorsan progrediál, a gerincvelőben necrosis és

üregképződés

A liquorból hiányzik az oligoclonalis

gammopathia

Aquaporin-4 ellenanyag mutatható ki a beteg

szérumában

Egyéb differenciál diagnosztikai problémák

Gerincdaganatok: extraduralis daganatok

intraduralis extramedullaris (juxtamedullaris)

intramedullaris daganatok

- többség metastatikus eredetű és a csigolyákban helyezkedik el (80%-ban primer forrás: tüdő, emlő, prostata cc., GI, malignus melanomák)

- extraduralis folyamatok jellegzetes tünete a fájdalom, így hamarabb kiderülhetnek

- intraduralis többsége meningeoma v. spinalis neurinoma (Schwannoma)

- intramedullaris astrocytomák alacsony malignitásúak, diffúzan infiltrálják a gerincvelőt

Terápiás javaslatok (konzervatív):

Akut fájdalom esetén (<4 hét)

izomrelaxáns

nem szteroid gyulladásgátlók

fájdalomcsillapító gélek, kenőcsök, kúpok

helyileg Lidocain adása (Lange)

pihenés, ágynyugalom

gyógytorna

Krónikus fájdalom esetén (>3 hónap)

triciklusos antidepresszánsok, SSRI, carbamazepine

fűzők, fizikoterápia

Terápiás javaslatok (műtét):

Abszolút műtéti indikáció:

- paresis

- vegetatív zavarok

- cauda syndroma

Relatív műtéti indikáció: 4-6 hét konzervatív terápia mellett

nincs jelentős javulás

!! Failed back surgery syndrome: a műtét nem csökkenti a beteg

panaszait, akár krónikussá válhat!!

!!Lumbago mögött lehet atípusos discus hernia, ha nem javul

képalkotó kell!!

Részletes kivizsgálás indokolt a következő

esetekben:

konzervatív kezelés mellett folyamatosan fennálló, nem enyhülő

fájdalom

krónikusan recidiváló fájdalom

krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsősorban

paresis)

gerincvelői kompresszió klinikai tünetei

Műtét-indikáció

konzervatív kezelés mellett folyamatosan fennálló, nem enyhülő fájdalom

krónikusan recidiváló fájdalom

krónikus fájdalom és gyöki kiesési tünetek (elsősorban paresis)

gerincvelői kompresszió klinikai tünetei és a radiologiai módszerekkel kimutatott elváltozások felelőssé tehetők (méret, lokalizáció alapján) a panaszokért és tünetekért - tehát ha a klinikum és a vizsgálati eredmények összevágnak

Szakértői videó

Dr. Csiba László

Háziorvosi teendők:

Konzervatív terápia elindítása, gyógyszer felírása, (beutaló

fizikotherápiára)

4 hét alatt nem javuló esetekben intézeti beutalás

Végtaggyengeség, incontinencia esetén azonnal idegsebészeti

beutalás

Készítők

Készítette:

Dr. Rácz Lilla

Közreműködők:

Prof. Csiba László

Törös Imre

Jelen esetbemutatás kizárólag oktatási célokat szolgál, a diák , videók bármilyen felhasználása kizárólag a Debreceni Egyetem OEC írásos engedélyével történhet.

Hivatkozások, irodalom

Csiba László és munkatársai (Debreceni Egyetemi Kiadó, 2010.): Fejezetek a

neurológiából

Szirmai Imre (Medicina, 2000.): Neurológia

Komoly Sámuel és Palkovits Miklós (Medicina, 2010.): Gyakorlati

neurológia és neuroanatómia