algorithme thérapeutique dermatite atopique de l’adulte

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Dermatite atopique de l’adulte : algorithme thérapeutique Delphine Staumont-Sallé Service de Dermatologie - CHRU de Lille Université de Lille GREAT (Groupe de Recherche sur l’Eczéma Atopique de la Société Française de Dermatologie) CFA, Paris, 18 Avril 2018

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Prise en charge de la dermatite atopique sévère de l’adulte au CHRU de Lillealgorithme thérapeutique Delphine Staumont-Sallé
Université de Lille
GREAT (Groupe de Recherche sur l’Eczéma Atopique de la Société Française de Dermatologie)
CFA, Paris, 18 Avril 2018
Investigateur – Galderma, Leo, Novartis, Pierre-Fabre, Regeneron Consultant – Janssen, Novartis, Sanofi, Pfizer Orateur – Abbvie, GSK, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer, Sanofi
2 à 10 % Silverberg et al, JACI 2013 (US)10 à 30 %
Prévalence de la DA
Les enjeux de la prise en charge :
§ Potentiellement sévère et réfractaire aux soins locaux conventionnels (émollients et DC) même si ceux-ci restent essentiels
§ Maladie chronique : retentissement important sur la qualité de vie, conséquences socio-professionnelles parfois lourdes
FARDEAU DE LA MALADIE
Quelles questions se poser pour prendre en charge une DA ?
1- Est-ce bien une DA ?
Critères UK Working Party (1994)
Prurit + au moins 3 des critères suivants :
§ Antécédent de lésions des plis (pli du coude, creux poplité, face antérieure des chevilles ou des poignets, cou)
§ Présence d’une dermatose inflammatoire des plis
§ Antécédent personnel d’asthme ou de rhinite allergique (ou antécédent familial de maladie atopique chez un parent ou dans la fratrie si le sujet < 4 ans)
§ Antécédent de xérose diffuse dans l’année précédente
§ Apparition des symptômes < âge de 2 ans
§ Dermatite de contact ou irritative § Psoriasis, dermite séborrhéique § Gale § Dermatophytose § Lymphome T cutané …
Diagnostics différentiels :
2-Quelle est la sévérité de la DA ? Recommandations ETFAD pour la prise en charge de la DA de l’adulte
Stratégie en fonction de la sévérité de la maladie évaluée par le SCORAD
Emollients, ETP, éviction des allergènes si pertinence
Dermocorticoïdes, tacrolimus
Traitements systémiques : PUVA, ciclosporine, MTX
SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)
18% 18%
TOTAL: A/5+ 7B/2 + C
SCORAD : 0-103 DA légère : 0-25.9 ; DA modérée : 26.0-50.9 ; DA sévère : 51-103
SCORAD 67,6
Algorithme proposé par l’ETFAD
Recommandations ETFAD pour la prise en charge de la DA de l’adulte
Une stratégie en fonction de la sévérité de la maladie évaluée par le SCORAD: mais est ce le seul élément déterminant la mise en place d’un traitement systémique?
Prurit sévère
§ Rupture avec son amie § Echec dans ses études § Ne peut plus jouer de la guitare § Démotivation § Ras le bol des traitements
Algorithme proposé par l’ETFAD
Recommandations ETFAD pour la prise en charge de la DA de l’adulte
Le SCORAD seul est parfois insuffisant pour évaluer la sévérité de la DA et décider de l’indication d’un traitement systémique.
Tenir également compte de l’impact sur la qualité de vie +++
3- Les soins locaux sont-ils (bien) mis en place ?
§ Emollients
§ Dermocorticoïdes
Dans une attitude éducationnelle
1- Peau sèche Altération de la barrière
Pénétration d’allergènes et d’irritants
Activation des cellules immunitaires
Dans une attitude éducationnelle
Pénétration d’allergènes et d’irritants
Activation des cellules immunitaires
Expliquer en <2 minutes le rationnel des soins locaux
Dans une attitude éducationnelle
Pénétration d’allergènes et d’irritants
Activation des cellules immunitaires
EMOLLIENTS
DERMOCORTICOIDES
Les émollients
§ Le plus souvent possible, y compris en dehors des poussées et sur tout le corps § En association avec les autres traitements topiques et systémiques § Parfois mal tolérés en poussée (c’est rarement de l’allergie de contact !) § Evaluer les quantités appliquées (souvent pas assez …) § Adapter les galéniques (intérêt des baumes, cerat) § Simplifier : le meilleur émollient = celui que préfère le patient = celui qu’il
mettra § Faire tester (échantillons, ateliers ETP) § Vérifier le produit d’hygiène : huiles, syndet plutôt que le gel douche moussant
et parfumé !
Les dermocorticoïdes
§ Pendant les poussées, 1X/jour, le temps qui sera nécessaire, sur les lésions § En association avec les autres traitements topiques et systémiques si besoin § Expliquer les quantités : unité phalangette § Evaluer les quantités : nombre de tubes utilisés sur 1 mois (souvent pas
assez … parfois trop … ) § Pas de classe faible (inutile), adapter la classe du DC à la localisation § Dépister la corticophobie (score COPITOP)
Optimisation des soins locaux
§Inhibiteur topique de la calcineurine (tacrolimus) Sur ordonnance d’exception, prescription restreinte 1 à 2 fois/j en poussée Peut être mal toléré surtout au début du traitement (mais c’es rarement de l’allergie de contact ! ) Intéressant pour les atteintes tête et cou, paupières
§Possibilité de traitement d’entretien ou proactif 2X/ semaine si récidives fréquentes dans une ou quelques zone(s) possible avec les dermocorticoïdes et le tacrolimus topique
§Ateliers d’ETP
§Soins locaux intensifs en hospitalisation
Wet Wrapping
§ Méthode : - traitement local sur les zones atteintes :
émollient + DC fort (dilution variable) - puis 1e bandage humide (Tubifast®) - puis 2e bandage sec - puis vêtement collant en coton
§ Intérêt : rapidité d’action sur prurit et inflammation cutanée
§ Traitement de la poussée sur quelques jours ± traitement proactif (2-3 fois/semaine)
Devillers et al, Pediatr Dermatol 2012
Soins locaux intensifs CHRU Lille
En 5 jours
Avant et après soins locaux
Mais récidive rapide malgré poursuite des soins locaux à domicile = critère de sévérité et éligibilité à un traitement systémique
4- ce patient est-il éligible à un traitement systémique ?
Choix du traitement à adapter au patient (sévérité de la DA, modalités évolutives de la DA, mode de vie, comorbidités éventuelles, convictions et inquiétudes du malade…) Avec réadaptation constante de notre contrat thérapeutique
Traitement à la carte, prise en charge individualisée
§ Oui si échec des soins locaux bien conduits et éviction des éventuels facteurs aggravants, après réévaluation et si possible ETP
§ Oui si persistance d’un SCORAD élevé § Oui si persistance d’une altération de la qualité de vie
Les traitements systémiques conventionnels Molécule AMM
DA Intérêts Inconvénients
Oui Si amélioration estivale Pour passer un cap
Accessibilité des cabines Chronophage (2 à 3X/semaine) Durée limitée (risque carcinogène)
Ciclosporine Oui (Europe)
Durée limitée, toxicité rénale, immunosuppression Interactions médicamenteuses PIH Rechutes à l’arrêt
Methotrexate Non Facile à manier, moins de toxicité que la ciclosporine et efficacité validée si dose 20 mg/semaine et en SC Peu coûteux
Toxicité hépatique Parfois mal toléré (asthénie, troubles digestifs) Efficacité moins rapide
Autres immuno- Suppresseurs (mycophenolate, azathioprine)
Non Etaient des alternatives à ciclosporine et MTX dans les cas sévères avant l’arrivée des biomédicaments et thérapies ciblées
Faible niveau de preuve d’efficacité Immunosuppression, toxicités multiples PIH
§ 20 ans § ATCD perso : urticaire § ATCD fam : DA et asthme dans la
fratrie § Tabagisme actif (5 cigarettes/j) § En apprentissage (boulangerie-
pâtisserie)
Récidive de lésions prurigineuses depuis 5 ans
Evolution par poussées Amélioration l’été
§ Bilan allergologique (batterie standard, farines…) négatif
Monsieur D.
Historique thérapeutique :
§ Échec DC, tacrolimus topique § 2008 : photothérapie UVB spectre étroit : efficace mais
récidive très rapide, phototype clair § 2009 -2010 : ciclosporine, complications infectieuses HSV,
échappement § 2010-11 : MTX vs ciclosporine (PHRC METHODA), bien
contrôlé § 2012 : fin protocole, poussée sévère rapide, MTX § 2013-14 : perdu de vue § 2015 : ciclosporine, peu efficace § 2016 : azathioprine, peu efficace § 2017 : dupilumab (Ac anti-IL4 IL13 R) dans le cadre ATU
Monsieur D.
Avril 2017
Avril 2017
Octobre 2017
AMM 27/09/17 DA modérée à sévère de l’adulte éligible à un systémique
Dupilumab : Ac anti-IL4 & 13R 1er biomédicament dans la DA modérée à sévère de
l’adulte
Sur le marché depuis Mars 2017
Mars 2017 : ATU nominative 31/07/17 - 22/01/18 : ATU de cohorte Depuis 22/01/18 : obtention dans le cadre de l’article 48
§ Plus de 200 patients sous ATU en France § Indication RCP : échec et/ou intolérance et/ou contre-indication
à la photothérapie ou la ciclosporine § En cours : commission de transparence pour prix (sept 2018 ?)
4- y a-t-il des traitements complémentaires ?
§ Immunothérapie spécifique Atopy Patch Tests + pour un allergène et pertinence clinique § Interventions anti-infectieuses :
- Bains antiseptiques (eau de javel diluée) Etude Cochrane récente : pas de bénéfice mis en évidence
- Head and neck dermatitis (atteinte tête et cou) Cure orale d’imidazolés
Niveau de preuve faible mais parfois utile : § Cures thermales § Homéopathie § Phytothérapie, herbes chinoises (attention toxicité potentielle) § Pro et prébiotiques § Supplémentation topique ou orale en acides gras essentiels, vitamines E, D § Acupuncture, hypnose …
Soins locaux: OPTIMISER -informations claires/ lutte contre corticophobie -éducation thérapeutique
Le Methotrexate : hors AMM Alternative thérapeutique intéressante
La ciclosporine: AMM Rapidité d’action Attention: interactions médicamenteuses et effets secondaires: HTA-fonction rénale
L’immunothérapie Spécifique Si Atopy Patch Tests + et pertinents en clinique Les cures thermales? autres approches à valider ?
Modification de la prise en charge avec l’arrivée des biologiques dans le traitement de la DA
modérée à sévère de l’adulte
Stratégie thérapeutique en synthèse FMC JDP 2017 Au nom du groupe GREAT
Merci pour votre attention
Physician’s Global Assessment (PGA)
0: Rémission (clear) 1: Quasi-rémission (almost clear) 2: DA légère (mild) 3: DA modérée (moderate) 4: DA sévère (severe) 5: DA très sévère (very severe)
PGA 4
Score de SURFACE: 1: 0—9% 2: 10-29% 3: 30-49% 4: 50-69% 5: 70-89% 6: 90-100%
Score des SYMPTOMES : Erythème Epaisseur-papules Excoriations Lichénification
Intensité
Surface Facteur de X TOTAL
Tête et cou
EASI (Eczema Area and Severity Index)