alfan refkas saraf - lbp

Download Alfan Refkas Saraf - LBP

Post on 17-Aug-2015

52 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Alfan Refkas Saraf - LBP

TRANSCRIPT

REFLEKSI KASUSLOW BACK PAINDiajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Sarafdi Rumah Sakit Islam Sultan AgungDisusun oleh :Alfan Endarto01.208.5588Pemiming :dr. H. !"rot"l !anna#$ S%. SFAKUL&AS KE!OK&ERANUNI'ERSI&AS ISLA( SUL&AN A)UN)SE(ARAN)2015I! ID"#TITAS P"#D"RITA#ama : #y! T$mur : %& Tahun'enis Kelamin : PerempuanStatus: MenikahPendidikan : SMPAgama : IslamAlamat : Purnosari RT!()*R+!(,- Semarang TimurPekerjaan : Iu Rumah Tangga#o! .M : (/!/0!&0!1(Tgl Periksa : % Agustus ,(/2II! DA3TAR MASA4A5#oMasalah Akif Tanggal Masalah Pasif / #yeri Pinggang Kanan %*(6*,(/2 7III! DATA S$B8"KTI3A#AM#"SIS :Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 2 Agustus ,(/2 di Bangsal Baitul I99ah , RS Islam Sultan Agung!Keluhan $tama: #yeri Pinggang seelah kanan Ri:ayat Penyakit Sekarang 4okasi: Pinggang Kanan ;nset: % hari yang laluKronologi: Pasien datang ke poli saraf RSI Sultan Agung pada tanggal %Agustus ,(/2- pasienmengeluhnyeridi dipinggang kanansejak % hari yang lalu! #yeri dirasakan menjalar sampai perutkanana:ah! #yeri saat BAK- keringat dingin- lemas mualmuntah ! Pasien juga mengaku BAK er:arna keruh! Pasienjuga pernah merasakan keluhan yang sama , tahun yang lalu!Rasa nyeri mun?ul disaat pasien melakukan akti@itas dan ilapasien duduk lama! BAB normalKualitas:#yeripinggangkananmenjalarsampai perut kanana:ahsehingga menganggu akti@itas!Kuantitas : #yeri dirasakan hilang timul- mun?ul disaat melakukan akti@itas pekerjaan dan apaila duduk terlalu lama!3aktor yang mempererat : Terlalu lama duduk- dan akti@itas3aktor yang memperingan : 7 Aejala penyerta: penurunan kesadaran - mual - muntah - nyeri kepala- sesak nafas - demam ! Ri:ayat Penyakit DahuluRi:ayat penggunaan oat7oatan dan alkohol: disangkalRi:ayat penyakit jantung : disangkalRi:ayat penyakit gula: disangkalRi:ayat hipertensi: disangkalRi:ayat Trauma: disangkal Ri:ayat Stroke: disangkal Ri:ayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Ri:ayat Sosial "konomiPasien adalah seorang iu rumah tangga iaya pengoatan rumah sakit ditanggungoleh BP'S! Kesan sosial ekonomi : ?ukupIB! DATA ;B8"KTI3 Status PresentKeadaan umum: BaikKesadaran: A.S "1M)B2 : /2Tanda Bital : TD : /,(*6( # : 6(C*menit RR : ,,C*mnt S : %) . Status Internus Kepala: Meso?hepalMata: .A - SI 4eher: simetris- pemesaran kelenjar Thorak Paru : Besikuker- suara tamahan 'antung : reguler- isisng Adomen : Supel- nyeri tekan "kstremas : "dema Status Psikis .ara erpikir: Baik! RealistisTingkah laku : #ormoaktifAfek: "uthymiIngatan: Baik Status #eurologisKesadaran: A.S "1M)B2 : /2Kepala: meso?hepalMata: pupil ulat- isokor - 4eher: kaku kuduk #er@us ?raniales :7 #! I : suyektif - dengan ahan 7 #! II : tajam penglihatan :Penglihatan :arna :Tidak 4ap! Penglihatan :diperiksa7 #! III : Palpera: =*=Aerakan ola mata: =*=3ungsi D reaksi pupil: eas kesegala arah$kuran pupil : %mm*%mmBentuk pupil : ulat- isokorReflek .ahaya 4angsung : =*=Reflek .ahaya Tak langsung: =*=Straismus di@ergen: 7*7Diplopia : 7*77 #! IB : gerakan mata kedalam a:ah : =*=7 #! B : menggigit: =*=Memuka mulut : =*=Sensiilitas: =*=Reflek korneaRf ersinRf masseter TidakRf 9igomatikus diperiksaTrismus7 #! BI : Pergerakan mata ke lateral : =*=Sikap ulus : ditengah * ditengahDiplopia : 7*77 #! BII : Mengerutkan dahi : =Menutup mata: =Memperlihatkan gigi : =Bersiul: =Penge?apan lidah : Tidak dilakukan7 #! BIII : Detik arloji: =*=Suara erisik: tidak diperiksa Tes +eer: tidak diperiksaTes Rinne : tidak diperiksa7 #! IE : Penge?apan lidah: tidak di lakukan Sensiilitas faring: tidak di lakukanSengau: 7Tersedak : 77 #! E : Arkus faring: tidak di lakukanBeri?ara: =Menelan:=#adi: 66 C*menit 7 #!EI : Mengangkat ahu: =*=Memalingkan kepala: =*=7 #! EII : Pergerakan lidah : = Tremor lidah: 7 Artikulasi: BaikMenjulurkan lidah: aikTrofi otot lidah : 7 Motorik Superior InferiorAerakan=*= =*=Kekuatan 2*2 2*2Tonus #*# #*#Klonus 7*7 7*7Rf 3is=*= =*=Rf Pat 7*7 7*7 Sensiilitas: Taktil =*= =*= #yeri =*= =*= Thermitidak dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi , Titik tidak dilakukan tidak dilakukan Begetatif Miksi : #ormal lan?ar Defekasi: #ormal lan?er Kordinasi - 4angkah dan KeseimanganAtaksia.ara erjalanTes disdiadikhokonesis Tidak dilakukanTes fenomena reoundTes dismetria Pemeriksaan KhususTes 4aseFue : Tes patri?k : Tes kontra patri?k: Balsa@a: #af9iger : Pemeriksaan Penunjang : o Darah Rutin 5 :/1-6 gr*dl 5t :11-2 H 4eukosit :&!)(( mm Tromosit :,6)!((( mm o Kimia Darah #atrium : /11-2 mmol*4 < /%27/1& > Kalium : 1-%) mmol*4 < %-272 > .hloride : /(1-6 mmol*4 < 027/(2 >o $SA ABD;M"# K"SA# :TAK TAMPAK BAT$ ATA$P$# B"#D$#AA# PADA TRAKT$S $RI#ARI$STAK TAMPAK .5;4"SIST;4IT5IASIS5"PAR- AI#'A4- 4I"# DA# PA#.R"AS DA4AM BATAS #;RMA4B! DiagnosisDiagnosis klinis: 4o: Ba?k Pain.oli? AdomenDiagnosis Topis: Suspek radiks spinalis segmen 4%741Diagnosis "tiologi: Mekanik dan generatifBI! Ren?ana Pengelolaan a:al3armakoterapi Infus R4 ,( tpm Inj!Ketorola? ,C/ Amp IB Inj!Ranitidin ,C/ Amp IB Inj!.eftriaCon ,C/ #a!Diklofena? ,C2( mg Phenitoin /C/#on 3armakoterapi Menjelaskan penyakit pada pasien Kurangi pekerjaan atau aktifitas yang erat- minum oat yang teratur- 5indari anyak memungkukkan adan! 5indari sering mengangkat arang7arang erat! Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat erdiri atau erjalan! Saatduduklama diusahakankaki disila ergantiankanan dan kiriataumenggunakan kursi ke?il untuk menumpu kedua kaki! 'ika hendak mengamil arang dilantai- usahakan punggung tetap lurus-tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai arang terseut! 4akukan Ba?k "Cer?ise se?ara rutin- untuk memperkuat otot7ototpunggung sehingga mampu menyanggah tulang elakang se?ara aik danmaksimalBII! PR;A#;SAIuo ad @itam : duia ad onamIuo ad sanam : duia ad onamIuo ad fungsionam : duia ad onam