Šta je alergija?

• Alergija je imunološki posredovana i

alergen specifična preosetljivost

• Alergija se može javiti u svakom organu,

ali najčešće ipak u koži i mukoznim

membranama

• Alergologija je naučna grana koja se bavi

alergijskim bolestima, diferencijalnim

dijagnozama i mehanizmima

Reč “allergy” prvi put se pojavljuje 24. jula 1906 u

minhenskim novinama “Medizinische

Wochenschrift” u članku koji je napisao Clemens

von Pirquet, pedijatar iz Beča

Šta je alergija?

• Alergija nije bolest samo po sebi, već

mehanizam koji vodi u bolest

• Jasna genetska uslovljenost

• Obično se ispoljava rano, već u prvim

mesecima života

• Ekspresija se menja tokom života,

ponekad i izgubi sasvim

Klinički alergija se manifestuje :• Anafilaksa

• Urtikarija

• Angioedema

• Alergijski rinokonjunktivitis

• Alergijska astma

• Serumska bolest

• Alergijski vaskulitis

• Hipersenzitivni pneumonitis

• Atopijski dermatitis (ekcem)

• Kontaktni dermatitis

• Granulomatozne bolesti

Otkriće IgE i IgE posredovane inflamacije u

astmi, alergijskom rinokonjunktivitisu, alergiji

na hranu i ekcemu, revolucionarni je momenat

za dijagnozu i tretman alergija

• 1921 Prausnitz i

Kustner pasivna

senzibilizacija koţe

• 1960 Ishizaka otkriva

antiserum koji blokira

reagine

• 1965 Johansson otkriva

IgE

Alergeni – struktura i funkcija

• Protein sposoban da izazove imuni sistem da proizvodi IgE antitela – primarni sensitizer

• Proalergijska funkcija proteina može zavisiti od osobe koja je izložena alergenu ili od alergena

• Alergeni imaju više strukturnih i funkcionalnih osobenosti, koje utiču na njihovu sposobnost da se vezuju za specifični IgE

Primarni “sensitizer”-

relevantni alergen

• Voće, lešnici i neko povrće unakrsno

reaguju sa glavnim polenskim alergenom

breze Bet v

• Alergogenost ovih sastojaka hrane zavisi

od njihove strukturne sličnosti sa njihovim

“roditeljskim” molekulom Bet v 1 -

primarnim alergenom

Primarni alergeni i proalergijski

proteini

Senzibilizacija je kompleksan

proces

Alergeni i unakrsna preosetljivostAlergeni iz istih proteinskih porodica mogu deliti IgE i T

ćelijske epitope i tako izazivati unakrsne alergijske reakcije

Zajednički IgE epitopi izmedju aeroalergena i nutritivnih alergena mogu izazvati akutnu IgE-posredovanureakciju ograničenu na usnu duplju, što je poznato pod imenom oralni alergijski sindrom (OAS)

Unakrsna preosetljivost na nivou T ćelija predstavlja mehanizam kojim se pogoršava atopijski ekcem kod pacijenata alergičnih na polen breze

Imunološka unakrsna preosetljivost osnov je moguće terapije alergija, indukcijom unakrsne preosetljivosti T ćelija i/ili blokiranjem IgG4 antitela

Polen breze

• Bet v 1, jedini glavni polenski alergen breze povezan je sa proteinima i homologim molekulima različitih namirnica:

• Mal d 1 u jabuci, Pru av 1 u trešnjama, Gly m

• 4 u soji i Ara h 8 u kikirikiju

• Iako ovi proteini ne potiču od breze, njihove primarne, tercijarne strukture su homologe sa Bet v 1

Rešenje

• Destrukcija 3-dimenzionalne proteinske

strukture, napr digestivnim procesima

degradacije ili zagrevanjem,smanjuje IgE

unakrsnu preosetljivost, što objašnjava

zašto kuvana hrana koja sadrži Bet v 1-

homologe proteine obično ne izaziva

probleme pacijentima alergičnim na brezu

Childhood-to-adolescence evolution of IgE

antibodies to pollens and plant foods in the

BAMSE cohort. J ALLERGY CLIN IMMUNOL, FEB 2014

Prevalence of the presence of IgE antibodies

(>0.35kUA/L)to the 14 airborne and food allergens in

Phadiatop and fx5 tested for at age 4, 8, and 16 years

Alergija na kućnu prašinu i grinje

• Kućna prašina je najrasprostranjeniji alergen unutrašnje

sredine, značajno udružen sa astmom i alergijskim rinitisom

• Prisutan je u svim delovima sveta, izuzetno ga nema ili je u

niskoj koncentraciji u regionima sa ekstremnom hladnoćom,

suvim vazduhom i visokom nadmorskom visinom,preko 2000 m

• Najrasprostranjeniji alergeni su Dermatophagoides

pteronyssinus i Dermatophagoides farinae

• D. pteronyssinus je osnovni alergen u Australaziji i Velikoj

Britaniji

• D. Farinae je šire rasprostranjen u centralnoj i severnoj Koreji,

severnoj Italiji, istočnoj zoni SAD

Stereomikroskopski izgled D.

Pteronyssinus 0,3mm

Alergija na ţivotinjske alergene• Alergeni ţivotinjske dlake:

mačke, psa, konja, hrčka,

zamorca, zeca

• Alergeni mogu biti i

pljuvačka (Can f2) ili urin

(Can f 5) kod osoba

alergičnih na pseću dlaku

• Ţivotinjski alergeni mogu

uzrokovati simptome

astme, rinokonjunktivitisa,

ekcema

Moţe biti vaţno iako je retko

• IgE antitela na galactose-α1,3- galactose

karbohidrat, prisutna kod ujeda krpelja,

helminta i sisara, daju simptome teške

alergijske reakcije nakon tretmana

izvesnim biofarmaceutskim preparatima i

povezano je sa nutritivnom alergijom na

crveno meso

Alergija na ţivotinjske alergene

• Izloženost alergenima životinja je prisutna u

svakodnevnom životu

• 10-15% populacije u nekim regionima, ima visoke

vrednosti specifičnog IgE na životinjske alergene

• Alergija na životinjske alergene je vrlo čest uzrok

astme

• Polisenzibilizacija na više životinjskih alergena nosi

veliki rizik od teške astme, rezistentne na klasičnu

terapiju

• Alergen-specifična imunoterapija na mačje alergene je

vrlo efikasna, dok ekstrakti psećih i konjskih alergena

nisu tako efikasni

Polenska alergija na drveće• Klinički najznačajniji polenski alergeni drveća su

Fagales, Oleaceae, and Cupressaceae, veoma

rasrostranjene širom sveta

• Bet v 1-like proteins, Ole e 1- like proteins, pectate

lyases/ polygalacturonases glavni su polenski

alergeni drveća

• Bet v 1-like alergeni su odgovorni za alergijske

unakrsne reakcije izmedju polena breze i nekih sorti

voća i povrća, što se zove oralni alergijski sindrom

• Ole e 1-like alergeni i pectate lyases

/polygalacturonases su odgovorni za izrazitu IgE

unakrsnu reaktivnost izmedju Oleaceae i

Cupressaceae

Rasprostranjenost

breze

Rasprostranjenost

masline

Raprostranjenost

čempres

Rasprostranjenost u Evropi

senzibilizacija i klinička ekspresija

Rasprostranjenost u Evropi

senzibilizacija i klinička ekspresija

• Ekstrakt breze, masline i čempresa u Severnoj

i Centralnoj Evropi

• Visoka prevalenca senzibilizacije i kliničke

ekspresije na brezu

• Reaktivnost na čempres generalno mala

• Senzibilizacija na masline prisutna u

Švajcarskoj i Grčkoj – unakrsna reaktivnost na

pepeo

• Najveći procenat senzibilisanih pacijenata

(66%-75%) ispoljava kliničke simptome na

alergene polena drveća prisutne u okruženju

Unakrsna reaktivnost

Unakrsna reaktivnost

Polenska alergija na trave

• Trave su ubikvitarne biljke u najvećem

delu sveta, 25 do 35% cele vegetacije

• Porodica trava (Poaceae) ima >600

osnovnih vrsta i >11,000 prepoznatih

podvrsta u svetu

• Preko 95% relevantnih alergena trave

pripada podfamilijiama

• Pooideae, Chloridoideae i Panicoideae

Poleni trava

Rasprostranjenost u Evropi

Polenska alergija na trave

• U zavisnosti od klimatskih karakteristika globalna

senzibilizacija na polene trava u opštoj populaciji je 1

do 30%

• 50% senzibilisanih osoba ima klinički relevantne

simptome astme i /ili rinokonjunktivitisa -polenska

groznica, hayfever

• Unakrsna reaktivnost izmedju polena trava, drveća i

korova prisutna je kod 10 – 15% osoba senzibilisanih

na polen trava

• Koncept homologih grupa alergena bazira se na

sličnoj biohemijskoj kompoziciji

• Alergen specifična imunoterapija

Polenska alergija na korove

• “Neželjene biljke”

• Familija korova: Amaranthaceae, Asteraceae I

Urticaceae

• Ukrštena reaktivnost izmedju familija jako

izražena

• U toplijim krajevima najveća polinacija korova

je u avgustu i septembru

• Uglavnom su uzrok simptoma astme,

alergijske kijavice, ali i kožne alergije

Artemisia, Parietaria

Ambrozija je visokoalergena biljka koja seubrzano širi Europom

Alergijama na ambroziju

su posebno podložna

deca mlađa od

10 godina

Ambrozija jelo bogova koje

daje besmrtnostIme je izvedeno iz prideva

“ambrotos” - besmrtan

Ţelja Tetide, Ahilejeve majke:

Da bi taj cilj ostvarila, Tetidamorska boginja, svog je sina trljalaambrozijom, kalila ga u vatri,uronila ga u vode podzemne rijekeStiksa, ali ga je držala prstima zapetu koja je ostala ranjiva, pa takoni Ahilej, najveći junak zemaljski,nije mogao izmaći smrti

Ambrozija

A. artemisifolia (limundžika) – korov

Koncentracija preko 30 polenskih zrna u 1m3

je količina polena koja izaziva alergijsku

reakciju kod senzibilisanih osoba

Poreklo i rasprostranjenost

• Artemisia je orginalno iz Severne

Amerike, preneta u Evropu i proširila

se po Balkanu, Ukrajini, Poljskoj

• U SAD i Evropi najrasprostranjenija je

A. Vulgaris

• A. Frigida prekriva površni pokrivač

tla u Sibiru!

PROMENE TEMPERATURE U EVROPI

Gordišnje promene temperature Inter-model standardna devijacija

Promene i pravac prostiranja sezonskih padavina

Michel Déqué

MétéoFrance

Značajno povećanje – svetlo sivo i značajno smanjenje

padavina tamnije sivo u toku zime (levo) i tokom leta

(desno)

Mogući faktori

• Interakcije gena i okruženja

• Ruralno – urbani način života

• Industrijski zapadnjački način života

• Infekcije – paraziti, higijenska hipoteza

• Antibitoici, vakcine, probiotici

• Izloženost alergenima, hemijskim

sredstvima

• Disfunkcija prirodne barijere (filagrin)

Wang. Therapeutics and ClinicalRisk Management 2005;1:115-

“Vi ste alergični na polen trave, korova, drveća,

Olea,Poaceae,Parietaria,Ligustrum,Plantago,itd.

Poţeljno je da izbegavate ove alergene i razmislite o

pronalasku druge Planete na kojoj ćete ţiveti”

Jedva $9895!!

ALLERCA began deliveries ofGD kittens to eager customers at the end of 2006

You too can now own anALLERCA GD kitten. Theprice is $6950 per kitten.Orders made on or beforeMay 1, 2007 qualify for theinitial price of $3950.

A processing andtransportation fee of $995 isdue eight weeks prior todelivery.

The Premium Placement feeis $1,950 to guarantee yourdelivery in 1 year rather than2 years.

INTERNACIONALNI PROJEKTI

POVEDAN RIZIK OD ALERGIJSKIH BOLESTI KAO ODGOVOR NA BROJNEPROMENE SPOLJNE SREDINE I OKRUŽENJA

RAZVIJANJE VODIČA I NACIONALNIH PROGRAMA ZA BORBU PROTIV AMBROZIJE I INTERAKCIJU AEROZAGADJENJA I AEROALERGENA

-

Reakcije preosetljivosti

Uloga imunog sistema u čovečjem

organizmu

• Zaštitna

• Zbivanja tokom imunološke reakcije mogu da

izazovu i različita oštećenja organizma, kada

se radi o reakcijama preosetljivosti ili

alergijskim reakcijama

• ʺalergijaʺ(prev.sa grčkog)-ʺpromenjena

reaktivnostʺ, a antigeni koji podstiču neku od

ovih reakcija nazivaju se alergenima

Šta je preosetljivost?

• To je preterani ili neprimereni imuni

odgovor na izlaganje antigenu, na koji

postoji osetljivost

• Ovakav izmenjeni imuni odgovor

izaziva bolesti prouzrokovane

preosetljivošču

Patološke imune rekcije

Dva tipa izmenjenih imunih reakcija, dovode do oštećenja odnosno do bolesti, kao posledica preosetljivosti

Ako je imuni odgovor na strane antigeneporemećen ili neadekvatno kontrolisan - dovodi do oštećenja tkiva

Ako je imuni odgovor usmeren ka sopstvenimmolekulima kao rezultat prekida autotolerancije(autoimunost – autoimuna bolesti)

Reakcije preosetljivosti

• Mogu biti posredovane antitelima ili limfocitima

• One koje su posredovane antitelima nazivaju se reakcije rane preosetljivosti-vremenski se ispoljavaju ranije ubrzo nakon delovanja antigena

• Reakcije posredovane limfocitima označavaju se kao reakcije kasne preosetljivosti

Tipovi reakcija preosetljivosti

I-tip-rana preosetljivost tipa anafilaksije-uzrokovana oslobađanjem medijatora anafilaksije iz mastocita i bazofilnih leukocita, nakon reagovanja antigena sa stvorenim IgE antitelima

II-tip- citotoksična preosetljivost, posredovana antitelima (koja nisu IgE) koja su usmerena protiv antigena ćelija i tkiva - nastaju njihova oštećenja, ili bivaju fagocitovane; ili im se menja funkcija

Tipovi reakcija preosetljivosti

III-tip-zasnovan na formiranju slobodnihimunih kompleksa sa solubilnim antigenima koji se talože u krvnim sudovima i izazivaju zapaljenje i oštećenje tkiva

IV-tip preosetljivosti nastaje zbog direktnog delovanja T-limfocita ili usled oslobađanja citokina od T-ćelija koji reaguju na sopstvene antigene u tkivima

Reakcija preosetljivosti ranog tipa -

anafilaksija

• Reakcije koje nastaju posle dodira već

senzibilisane jedinke sa odgovarajućim

antigenom mogu da budu opšte (u vidu

generalizovane anafilaksije, tj.manifestacije

anafilaktičkog šoka)

• lokalne ( atopija)

Šta znači pojam ʺrana preosetljivostʺ

• To je imunološka osetljivost na antigene , koja se ispoljava reakcijama u tkivu veoma brzo, nakon reagovanja antigena sa antitelima

• Javlja se kod bilo koje jedinke odgovarajuće vrste kada je u pitanju anafilaksija i samo u genetski predisponiranih ili hiperreaktivnih jedinki kada se radi o atopiji

Reakcija anafilaksije

Neophodne dve doze antigena:

senzibilišuća i šokna doza i vaţan je

način imunizacije, kao i vrsta antigena

Reakcija preosetljivosti ranog tipa -

anafilaksija

• brza reakcija krvnih sudova i glatke muskulature posredovana IgE antitelima i mastocitima , često praćena zapaljenjem

• Javlja se kod nekih osoba nakon susreta sa određenim stranim antigenima sa kojima su već bile u kontaktu

• "atopičari“- osobe koje imaju izraženu sklonost da razviju ovaj tip reakcije

Uobičajeni tipovi reakcija rane

preosetljivosti

• Anafilaksija-generalizovana

manifestacija

• Polenska groznica

• Alergije na hranu

• Bronhijalna astma

U nastanku reakcije rane preosetljivosti

događa se:

• Stvaraju se homocitotropna IgE antitela(reagini) u reakciji na antigen-alergen

• IgE antitela svojim Fc fragmentom se vezuju za receptore na mastocitima

• ponovno unošenje istog antigena:

• dolazi do unakrsnog povezivanja IgE antitela vezanih za mastocite (antigen se vezuje za bar dva ili više IgE antitela)

• oslobađanja medijatora iz mastocita(degranulacija)

Alergeni -Antigeni koji izazivaju rekacije rane

preosetljivosti:

• Proteini polena

• Određena hrana

• Otrovi insekata (ubod stršljena)

• Ţivotinjska perut

• Lekovi (hemijski hapteni) : antibiotici-

penicilin i polusintetski preparati,

• Aspirin i drugi analgetici i nesteroidni

antiimflamatorni lekovi,

• Sulfonamidi, streptomicin,

, paraaminosalicilna kiselina , kontrasna

sredstva

Alergija

• Alergija je prekomerna, specifična

imunska reakcija koja je usmerena

protiv stranih supstanci (alergena) i

koja izaziva nastavak bolesti

• allos = drugi, argon = rad

• alergija (grčki) = izmenjena reaktivnost

Reakcije preosetljivosti

• U osnovi imaju neki imunski proces

• Antigeni – alergeni

• Prvi kontakt – senzibilizacija

• Drugi i svaki naredni kontakt –

manifestna alergijska reakcija

Patološke imunske reakcije, odnosno oštećenja izazvana imunskim odgovorom

Mogu nastati

Ako je imunski odgovor na strane antigene poremećen ili neadekvatno kontrolisan

Ako je imunski odgovor usmeren ka sopstvenim molekulima kao rezultat prekida autotolerancije (autoimunost –autoimunske bolesti)

Podela reakcija preosetljivosti

• Rane i kasne - prema vremenu koje

protekne od kontakta sa alergenom do

alergijske reakcije

• Prema imunskim reakcijama na 4. tipa

preosetljivosti (po Coombs-u i Gell-u)

Rane i kasne faze

• Rana faza - 5 do 10 minuta nakon ekspozicije,

prolazi za manje od sat vremena, dolazi do

aktivacije mastocita i bazofilnih leukocita, i

nastaje vazodilatacija, povećana propustljivost

krvnih sudova i spazam glatkih mišića

• Kasna faza - 2 do 8h nakon ekspozicije,

akumuliraju se inflamatorne ćelije (eozinofili) i

nastaju trkivna oštećenja

I tip preosetljivosti

rana reakcija preosetljivosti

• Fiziološka osnova je imunski odgovor na

višecelularne parazite

• Identičan tok imunskih reakcija u kontaktu

sa alergenom prouzrokuje reakcije I tipa

preosetljivosti – samo paraziti nisu prisutni

Imunski odgovor na parazite

Inverzna korelacija infekcija i

alergije

30% деце u nekim delovima sveta imaantitela na alergenegrinja a sva deca su izloženaAstmu ima oko 12% dece u Evropi, do 30% dece u Australiji, asamo 3% u Zambiji i Nigeriji

“Higijenska hipoteza”

Modulacija imunskog odgovora

“Cross-talk” mikroorganizama i imunskog sistema domaćina je kritičan momenat za normalni razvoj imunskog sistema

Metchnikoff

Alergeni

• Alergeni su antigeni koji kod genetski

predisponiranih osoba izazivaju

alergijsku reakciju

Karakteristike alergena

• Proteini, glikoproteini

• Sposobnost prodora kroz barijere

• Rastvorljivi

• Stabilni

• Male koncentracije u okruženju

Stvaranje IgE antitela

• Kada osoba koja je sklona alergiji dođe u kontakt sa alergenima ( proteinski antigeni ili hemijske supstance koje se vezuju za proteine)

• dolazi do aktivacije TH2 ćelija i stvaranja IgE antitela

• Normalne osobe ne razvijaju snažan TH2 odgovor na većinu stranih antigena

• TH2 ćelije sekretuju IL-4 I IL-13 koji stimulišu B-limfocite da pređu u ćelije koje stvaraju antitela IgE klase

• Atopičari stvaraju velike količine IgE At, na antigene koji kod većine ljudi ne izazivaju IgE odgovor

• Radi se o genetskoj predispoziciji

Nastanak TH1 i TH2 ćelija nije slučajan proces

Regulisan je signalima koje naivne CD4+ T-ćelije dobijaju kada prepoznaju antigene mikroorganizama

Makrofagi i dendritske ćelije reaguju na bakterije i viruse lučenjem citokina IL-12

IL-12 pospešuje diferencijacijaciju T-ćelija u TH1 pravcu koje luče Ƴinterferon (INF Ƴ) - stimuliše makrofage da ubiju mikroorganizam

Ako infektivni agens ne stimuliše produkciju IL-12 u APĆ, kod helminata, same T-ćelije luče IL-4 koji indukuje diferencijaciju ovih ćelija u TH2 pravcu

Aktivnost TH1 i TH2 subpopulacija CD4+ T-ćelija

Sinteza IgE antitela

• Regulisana je nasleđem, predhodnom izloženošću antigenu i T-ćelijskim citokinima

• TH2 ćelije luče IL-4 (potreban za promenu izotipa teškog lanca antitela u igE i za privlačenje eozinfila) i IL-5 koji privlači eozinofile neophodne u reakciji kasne faze

• Atopičari imaju veće količine IgE i više receptora za IgE antitela na mastocitima i bazofilnim leukocitima od osoba koje nisu sklone atopiji

• Atopijsko reagovanje je nasleđeno, ali ciljni organ je različit

• Atopične osobe imaju više TH2 ćelija i svaka produkuje više IL-4.

Na povećanu produkciju IgE kod atopičara utiču:

• Nasledni faktori(citokinski geni, receptori citokinskih gena...

• Priroda alergena(masa, glikozilacija, naelektrisanje, stabilnost

• Faktori spoljašnje sredine(izloženost infektivnim agensima, zagađenje, pušenje...

Aktivacija mastocita i sekrecija

medijatora

• IgE antitela stvorena u odgovoru na alergen vezuju se za Fc receptore na mastocitima

• Proces oblaganja mastocita IgE antitelima naziva se "senzibilizacija“

• Mastociti postaju osetljivi na aktivaciju pri sledećem kontaktu sa istim Ag

• Mastociti su prisutni u svim tkivima u organizmu, a koji će biti aktivirani zavisi od puta ulaska alergena (udahnuti alergeni aktiviraju mastocite u submukozi bronhija...)

• Bazofilne ćelije se nalaze u cirkulaciji i imaju manje značajnu ulogu u preosetljivosti

Šta znaci aktivacija mastocita

• Aktivacija senzibilisanog mastocita događa sevezivanjem dva ili više IgE antitela na mastocitu nakon kontakta sa alergenom

• To dovodi do okidanja snažnog biohemjiskog signala iz receptora na mastocitu, koji dovodi do tri tipa odgovora u mastocitima:

• Degranulacije

• Sinteze i sekrecije lipidnih medijatora

• Sekrecije citokina

Šta se događa pre degranulacije?

• Posle vezivanja alergena za molekule IgE

na površini mastocita dolazi do smanjenja

količine cikličnog adenozin monofosfata

(cAMP) i prodora jona kalcijuma u ćeliju ,

što dovodi do oslobađanja vazoaktivnih

amina –medijatora anafilaksije

Šta su medijatori anafilaksije?

• To su farmakodinamski aktivne supstance koje

izazivaju reakcije preosetljivosti

• Njihovo dejstvo može da se ispolji lokalno ili u

slučaju naglog oslobađanja velikih količina,

razvija se anfilaktički šok

• To su: histamin, serotonin, bradikinin,SRS

(sporo reagujuća supstanca) tj. leukotrijen D

• Holin, acetilholin, heparin, eozinofilni

hemotaktički faktor anafilaksije, faktor koji

aktiviše trombocite

Histamin

• Ima ga u velikim količinama u mastocitima, značajan za anafilaktički šok

• Maksimalno delovanje ispoljava za 1-2 minuta , aktivan je 10 minuta

• Izaziva kontrakcije glatkih mišića (bronhija, ileuma, uterusa)- to su H1 receptori u ćelijama za histamin

• dilataciju i povećanu propustljivost kapilara-H1 receptor

• stimuliše zlezde sa spoljnim lučenjem-H2 receptori za histamin

• Deluje hemotaktički na eozinofilne leukocite

Histamin-posledice delovanja

• Dovodi do:

• pada krvnog pritiska,

• pojave edema-opasan edem glotisa,

• kontrakcije glatkih mišića (koja dovodi do dispnee i akutne respiratorne insuficijencije),

• do smanjenja koagulabilnosti krvi (delovanjem heparina),

• smanjenja minutnog volumena srca, trobocitopenije,

• smanjenja količine komplementa

Imunoglobulin E

• IgE se stvaraju u limfnom tkivu

respiratornog i gastrointestinalnog trakta.

• Mogu tu da se zadrže ili da pređu u

cirkulaciju, ali ne stupaju u slobodno

vezivanje sa antigenom u cirkulaciji već na

površini mastocita i bazofilnih leukocita

Tipovi preosetljivosti

I tip II tip III tip

IV tip

Tipovi preosetljivosti

I tip preosetljivosti(Rana preosetljivost)

(Alergija)

Atopija – nasledna sklonost ka produkciji visokih nivoa IgEna neškodljive antigene

Alergen – Ag koji indukuje preosteljivost I tipa kod atopičara

Najčešći alergeni

Na povećanu produkciju IgE kod atopičara utiču:

• Nasledni faktori( citokinski geni, receptori citokinskih gena...)

• Priroda alergena

(masa, glikozilacija, naelektrisanje, stabilnost)

• Faktori spoljašnje sredine(izloženost infektivnim agensima, zagađenje, pušenje...)

Redosled događaja u I tipu preosetljivosti

Redosled događaja u I tipu preosetljivosti

I tip preosetljivosti

Biohemijski događaji tokom aktivacije mastocita

Kliničke manifestacije

• Alergijski konjuktivitis

• Alergijski rinitis (polenska groznica)

• Alergijska (bronhijalna astma)

• Urtikarija (koprivnjača)

• Atopijski dermatitis

• Alergija na hranu

• Sistemska anafilaksija

"in recognition of his work on anaphylaxis"

Charles Richet

Nobelova nagrada za fiziologiju ili medicinu 1913

Terapija reakcija rane preosetljivosti

• Inhibicija degranulacije mastocita (kromolin)

• Antagonizovanje efekata mastocitnih medijatora (antihistaminici)

• Smanjenje zapaljenja (kortikosteroidi)

• Relaksacija glatke muskulature (inhibitori fosfodiesteraze)

• “Desenzibilizacija” - višekratno davanje alergena

Urtikarija

Ekcem

Angioedem

Angioedem

Preosetljivost II tipa(citotoksični tip)

Preosetljivost II tipa

Preosetljivost III tipa(imunokompleksni tip)

III tip preosetljivosti

Preosetljivost III tipa

Prototipovi

– Serumska bolest (sistemski oblik)

– Arthus-ov fenomen (lokalni oblik)

Terapija bolesti izazvanih antitelima i antigen-antitelo kompleksima

• Smanjenje zapaljenske reakcije (kortikosteroidi)

• Plazmafereza (smanjenje cirkulišućih antitela ili imunokompleksa)

• Anti-CD20-antitela (smanjenje broja B limfocita)

• Inhibicija produkcije auto-antitela (antagonisti CD40L)

IV tip preosetljivosti(kasni tip)

IV tip preosetljivosti

Mehanizmi oštećenja tkiva T-ćelijama

Bolesti izazvane T-ćelijama

Klinička slika kontaktnog dermatitisa

• Smanjenje zapaljenske reakcije (kortikosteroidi i antagonisti TNF)

• Inhibicija T-ćelijskog odgovora (ciklosporin)

• Antagonisti koji inhibiraju kostimulatore

Terapija preosetljivosti izazvanih T-ćelijama

ZORICA ŽIVKOVIĆ

Astma – od glave do pete

Prevalenca astme

ECRHS – 2% Estonia-11,9% Australija

ISAAC – 2% Indonezija-32% V.Britanija

Trend porasta u industrijalizovanim

zemljama

Zapadna Evropa 2x porast za 10g

Zemlje u razvoju imaju trend porasta

De Marco et al, J Allergy Clin Immunol 2002

Mortalitet od astme u svetu

180,000 godišnje (WHO,2000)

Nema razlike po polu

Porast u pacijenata 5-19 godina (Brazil, Kuba, Rusija, Singapur)

Etniĉke razlike

Faktori udruženi sa

težinom astme

Deca : genetski, perzistentni wheezing, loša plućna funkcija u prvoj godini, pušenje majke, gojaznost, stalna izloženost alergenu

Odrasli: hroniĉne infekcije (Mycoplasma, Chlamydia), pušenje, rinosinuzitis, GER, nepodnošenje NSAIL

INTERNACIONALNA STUDIJA

O UĈESTALOSTI DEĈJE ASTME

I ALERGIJA – ISAAC faza 3

• 172 izveštaja: 66 centara (37 zemalja) 6-7g;

106 centara (56 zemalja) 13-14g

• 6-7g 193 404 dece

• 13-14g 304 679 dece

• 1999-2004 (uglavnom 2002-2003)

ISAAC Phase 3, Beograd, YU

ASTHMA 6/7

10.71 10.61

3.361.24

16.56

3.26

7.50

26.55

0

5

10

15

20

25

30

Wheeze ever

Wheeze 12 m

>4 attacks

Wheeze disturbs

sleepSevere wheeze

limiting speech

Night cough

Exercise wheeze

Ever had asthma

%%

ISAAC Phase 3, Beograd, YU

ASTHMA 13/14

8.91 8.47

2.411.02

12.1910.73

6.09

20.14

0

5

10

15

20

25

Wheeze ever

Wheeze 12 m

>4 attacks

Wheeze disturbs

sleep

Severe wheeze

limiting speech

Night cough

Exercise wheeze

Ever had asthma

%%

ISAAC Phase 3,

Beograd, YU

ASTHMA 6/7

26

.55

35

.00

21

.59

20.5

1

18.7

6

16

.50

8.7

1 11

.08

8.6

8

7.9

7

9.8

0

2.4

9 4.5

7

3.6

4

10

.71

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Beograd Nis Novi Sad Sombor Podgorica

Wheeze ever

Wheeze 12m

Ever had asthma

ISAAC Phase 3,

Beograd, YU

ASTHMA 13/14

12

.40

5.8

9

10.8

6

10

.30

6.8

1

6.0

0

3.2

4

4.7

1

5.9

7

8.7

4

0

5

10

15

20

25

30

Beograd Nis Novi Sad Sombor Podgorica

Wheeze ever

Wheeze 12m

Ever had asthma

ISAAC Phase 3,

Beograd, YU

Asthma Rhinitis Eczema

Beograd (N=2309) N 184 201 388

% 7.97 8.71 16.80

Nis (N=1000) N 98 83 112

% 9.80 8.36 11.20

Novi Sad (N=1044) N 26 48 121

% 2.49 4.59 11.59

Sombor (N=1029) N 47 55 135

% 4.57 5.34 13.12

Podgorica (N=933) N 34 55 89

% 3.64 5.89 9.54

TOTAL (N= 6315) N 389 442 845

% 6.16 7.00 13.38

ISAAC 6/7

ISAAC Phase 3,

Beograd, YU

Asthma Rhinitis Eczema

Beograd (N=4129) N 281 605 644

% 6.81 14.65 15.59

Nis (N=1207) N 73 253 196

% 6.00 21.00 16.20

Novi Sad (N=1171) N 38 155 96

% 3.24 13.23 8.19

Sombor (N=1105) N 52 107 103

% 4.71 9.68 9.32

Podgorica (N=971) N 58 172 89

% 5.97 17.71 88.00

9.06

TOTAL (N= 8583) N 502 1292 1128

% 5.85 15.05 13.14

ISAAC 13/14

ISAAC faza 3 – svetski trend

astme

7 godina nakon faze 1

Najviše centara ima promene: uglavnom

porast u obe uzrasne grupe

Porast ĉešći u grupi 6-7godina

Astma u 13-14g opada (visoka prevalenca)

Lancet 2006; 368:733-743

AKUTNA ASTMA

ZORICA ŽIVKOVIĆ

Definicija

Akutni napad astme je pogoršanje koje

zahteva primenu urgentnih terapijskih

postupaka

Tipiĉni simptomi su progresivno

pogoršavanje kašlja, otežanog disanja,

ĉujnog disanja “sviranja ili pištanja u

grudima”, stezanja u grudima i otežanih

disajnih pokreta sa naroĉito otežanim

ekspirijumom

Epidemiologija

Uĉestalost astme je veća kod depriviranih socijalnih grupacija

Hospitalizacija zbog pogoršanja astme i u svetu i kod nas ĉesta

Morbiditet i fatalna astma povećani u adolescentoj grupi

Smrtnost veća u grupi pacijenata sa slabom saradnjom

Precipitirajući faktori za akutno

pogoršanje astme

Primena mehaniĉke ventilacije kod pacijenata sa teškom astmom i

Infekcijom disajnih puteva (61%)

Izloženošću alergenima ili duvanskom dimu (13%)

Lošom komplijansom (12%)

Zloupotrebom lekova / inhalacija (6%)

Samo 3/16 BAL kultura pozitivno na bakterije

Lin, RY, J Med 1995; 26: 261-277.

Lamblin, C, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 394-402.

Precipitirajući faktori za akutno

fatalno pogoršanje astme

Poseban znaĉaj imaju

Fungalni alergeni, naroĉito Alternaria

Hrana : rakovi, kikiriki, aditivi

Lekovi : Aspirin, drugi NSAIL, ß-blockeri, ACE-inhibitori, Penicillin

Simptomi

• Wheezing - pištanje

• Stezanje u grudima

• Ubrzano, plitko disanje

• Kašalj

• Strah

Kriterijum za definisanje

akutnog napada astme

Test plućne funkcije

Povišen FRC

Snižen FEV1

Snižen PEFR

Povišen FVC

Procena težine napada pomoću

analize gasova u krvi i Sa02

(“sobni vazduh”)

Težina P02 PC02 pH BE Sa02

Blag RA >95%

Umeren N N N 91-95%

Težak M/RA <90%

Preteća

Respiratorna P02<70 sa 40%Fi02, PC02 >45

insuficijencija

Diferencijalna dijagnoza

• Epiglotitis

• Disfunkctija glasnih žica

• Akutni bronhitis

• Akutno pogoršanje HOBP

• Centralna opstrukctija

- Endobronhijalne lezije

- Strano telo

• Kardiogeni plućni edem

• Pneumonija

• Plućna embolija

Težak napad astme

Otežano disanje u miru, prinudni sedeći položaj

Wheezing glasno ĉujan

Puls >120/min

Pulsus paradoxus 20-40 mmHg

PEF <60%

Alertnost, agitiranost

Retrakcije maksimalno izražene

Preteća respiratorna

insuficijencija

Ekstremna dispnea

Wheezing odsutan “tišina u plućima”

Bradikardija

Pulsus paradoxus odsutan

PEF neprimeren

Konfuzno stanje

Paradoksalno torakoabdominalno kretanje

Različiti tipovi napada astme

Težak iznenadni napad (loša kontrola, dnevna PEF varijacija) IgE-posredovane reakcije na lekove

IgE-posredovane anafilaktiĉne reakcije na hranu

Prekomerna izloženost alergenu

Imunohistološka slika: neutrofili u submukozi

Različiti tipovi napada astme

Težak napad koji postepeno nastaje

Loša plućna funkcija

Slab odgovor na anti-inflamatornu terapiju

Slaba percepcija

Neprihvatanje terapije

Immunohistološki, eozinofilna infiltracija

u submukozi, denudacija epitela

Rizik za fatalnu astmu

Prethodne teške naglo nastale epizode

Slabo razumevanje bolesti

Neuzimanje terapije

Psihosocijalni problemi

Loš socioekonomski status

Adolescenti

Precipitanti iz hrane

Rizik za fatalnu astmu

(nastavak)

Prethodni prijem u JIN

Prethodna intubacija zbog akutne astme

2 ili više hospitalizacija u poslednjih 12

meseci

3 ili više poseta hitnoj službi za 12

meseci

Ĉesta upotreba beta2-agonista

Hroniĉna upotreba oralnih steroida

Alergijska senzitivnost na spoljašnju

vlagu

“Skoro” – fatalna astma

Populaciona studija faktora rizika (Mitchell,

Chest 2002)

<22 godine života (68,9%)

Dijagnoza astme pre 5 godine života

Srednje teška i teška astma sa ĉestim

pogoršanjima i zloupotrebom

bronhodilatatora

Izloženost duvanskom dimu i kontakt sa

životinjskom dlakom

Prediktivni indeks - Skor

sistem

Variable 0 1 2

PEFR varijacija 30’ >50 50-20 <20

PEFR na 30’ (%) >45 45-35 <35

Akcesorna muskul. 0-1 2 3

Skor > 4 na 30’ Ss 0.86, Sp 0.96, pozitivna

prediktivna vrednost 0.75, a negativna

prediktivna vrednost 0.98 za hospitalizaciju

Skor

Modifikacija za decu

Sa02 < 91% znači Ss 100% i Sp 84% zaprijem u bolnicu

PEFR < 50% predvidjene vrednosti, Sa02 <91%, maksimalna dispnea, slab odgovor nabronhodilatore

Najverovatnija hospitalizacija, kao irelaps u sledećih 7 dana

Lobarna atelektaza kod akutnog

teškog napada astme

Inicijalni tretman

• Kiseonik (Sa02 >90%)

• Bronhodilator (albuterol 3.5-5.0 mg na 20min)

• Dodatno i ipratropium (0.5mg)

• Sistemski kortikosteroidi (methylprednisolon

0.5mg/kg na 6-12h)

• Levalbuterol ili albuterol

• Methylxanthini (theophyllin)

• Antibiotici (makrolidi)

Beta2-agonisti

Selektivni samo

0,15 mg/kg (2,5-5,0 mg) na 20’ x 3

0,15-0,3 mg/kg (max 10 mg)na1-4h

0,5 mg/kg/sat kontinuirana nebulizacija

Kontinuirani versus ponavljani

salbutamol

Bolji efekat na FEV1 ima kontinuirana

inhalacija 2 sata, u normalnim i visokim

dozama

Hospitalizacija znaĉajno manja

Najveći procenat neželjenih efekata kod

ponavljanih visokih doza (tremor 24%)Newhouse, Chest 1996

Intravenski versus nebulizovani

salbutamol

Efikasnost intravenske primene nijedokazana

Udruženo sa više neželjenih efekata

Veća bronhodilatacija

(FEV1 25% versus 14%)

Ne upotrebljavati intravenski izoproterenol(CPK>)

Subkutano terbutalin kod dece

Ipratropium bromide

0,25mg na 20’ (3 doze), svakih 2-4 sata

Manje hospitalizacija

Bolja plućna funkcija kod dece sa teškom

astmom (10-20% veća bronhodilatacija u

odnosu na monoterapiju)

Indikacija za antiholinergike kao prva linija

terapije bronhospazma zbog upotrebe

beta-blokera (Garret,1997)

Oksigenoterapija

Parcijalni pritisak kiseonika najmanje 9

kPa (70mmHg)

Hiperkapnija se ne pogoršava jer je

rezultat bronhoopstrukcije i mišićnog

zamora a ne smanjene eliminacije C02(Rodriguez-Roisin, 1997)

Može delovati kao bonhodilator

Oksigenoterapija

Kiseonik treba da bude prva terapija

Pacijenti sa teškim akutnim napadom

treba da se inhaliraju beta2-agonistima

zajedno sa kiseonikom

Idealno je primeniti kiseonik pre i tokom

inhalacije, i nastaviti i nakon inhalacije

(British Guidelines,1997)

Oksigenoterapija sa helijumom

Kombinovan helium (70/80%) I kiseonik

(30/20%) znaĉajno popravljaju plućnu

funkciju i kliniĉki skor simptoma (Kudukis,

1997)

Kod dece sa teškim napadom astme pre

intubacije (Manthous, 1995)

Kortikosteroidi

Najefikasnija terapija za kontrolu

inflamatornog procesa iako kljuĉne ćelije

još uvek nisu utvrdjene (Barnes, 1995)

Malo pomažu u akutnom napadu, kada su

LT glavni patofiziološki medijatori

(Dworski, 1994)

Sistemski kortikosteroidi

Treba ih uvesti zajedno sa 02 beta2

agonistima

Methylprednisolon je favorizovan

4mg/kg/dan za 48 sati (maximum)

1-2mg/kg/dan uobiĉajena doza

Optimalna doza i trajanje tretmana je

individualno

Može se naglo prekinuti i nakon 10 dana

terapije

Rowe BH, et al. JAMA 1999 Jun 9;281(22):2119-2125.

IKS nakon OKS preveniraju relaps

Astme nakon hospitalnog leĉenja

Metilksantini

Generalno se ne preporuĉuju

Pomažu bronhodilataciju u malim disajnim

putevima

Udarna doza 6mg/kg tokom 30’,

kontinuirana infuzija 0,5-0,9 mg/kg/sat

Pratiti serumski nivo teofilina

Silverman RA, Chest 2002

Bloch H, Chest 1995

Intravenski Magnesium

• 2 RCT kod odraslih:

• 2 gms IV MgSO4 u 50ml 0,9%NaCl tokom

10-15 min kao dodatak albuterolu i KS

• poboljšava plućnu funkciju pacijenata sa

teškom opstrukcijom (FEV1 < 25%

predvidjene vrednosti )

Camargo et al. AJRCCM 2003;167:528-533

Montelukast u akutnom teškom napadu astme

Akutni napad astme: asistirana

ventilacija

CILJ: Minimizirati hiperinflaciju

Strategija: Permisivna hiperkapnija

- relativelno mali tidal volumen

- manji broj respiracija

- skraćeno inspiratorno vreme

+ Adequate sedacija

± mišićna relaksacija

- održavanje end-ekspiratornog pritiska < 30 cm H20

Mehanička ventilacija

Produženo ekspiratorno vreme

Manji broj respiracija (8-10 u min)

Veliki uinspiratorni protok

Kratko inspiratorno vreme

Mali tidal volumen (7-10ml/kg)

Posebne terapijske napomene u

akutnom napadu astme

Antibiotici se ne savetuju

Agresivna hidracija se ne savetuje

Fizikalna terapija se ne savetuje

Mukolitici se ne savetuju

Sedacija se ne savetuje

HVALA NA PAŽNJI

ALERGIJE U DEĈJEM UZRASTU

ZORICA ŢIVKOVIĆ

“Uloga doktora je da zanima pacijenta, dok priroda čini svoje”

Porast učestalosti alergija u dečjem uzrastu

0

5

10

15

Eczema Hayfever Asthma

% P

rev

ale

nc

e (

Ch

ild

ren

8-1

3 y

rs.)

1964 1989

Ninan et al., 1992; BMJ 304: 873-75

Adapted from Saarinen, 1995; Lancet. 346: 1065-69

0

10

20

30

40

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Years

Allerg

y P

revale

nce %

Koža

Respiratorni

organi

Diigestivni

organi

Učestalost alergijskihmanifestacija prema uzrastu

Atopijski

Dermatitis

Astma

Rinitis

0 5 10 20

Godine života

incidenca

30 50 70

ATOPIJSKI MARŠ

Alergija na hranu

Spektar alergijskih manifestacija

Akutna urtikarijaAngioedem

Atopijskidermatitis

Dermatitisherpetiformes

Rana GIhipersensitivnost

Oral alergijskisindrom

Eozinofilnigastroentero-

colitis

Protein

indukovanienterocolitis

Akutni RD

(Veliki rizik zaanafilaksu)

Astma

(Rizik zaanafilaksu)

Hhemosiderosis

Heiner syndrome

IgE posredovaneMešovit

mehanizam

Ne-IgE

posredovane

Koža

GI

Respiratorni

sistem

Česte Retke

Adopted from HA Sampson, 2000

Alergijski marš

Cantani, 1999 Invest Allergol Clin Immunol 9(5)- 314-20

Digestivna i koţna alergija

Alergijska astma

Donji disajni putevi (wheezing)

Gornji disajni putevi (rhinitis, rhino-conjunctivitis,otitis media)

Vaţno ! Atopijski dermatitis

Moţe biti prvi znak alergijskog marša: povezanost alergijskih manifestacija tokom ţivota– 75- 80% dece sa atopijskim dermatitisom razvija alergijsku kijavicu

– Više od 50% dece sa atopijskim dermatitisom razvija astmu

Leung DY - J Allergy Clin Immunol - 01-DEC-2003; 112(6 Suppl): S117

Spergel J Allergy Clin Immunology 2003; 112 (6 Suppl): S 118-27

Učestalost atopije kod dece u prve 2 godine ţivota u odnosu na atopiju roditelja

Atopija kod roditelja: 64% 31% 5%

Atopija kod dece 9.6% 6.4% 1.6%

Bergman, et al. Clinical and Experimental Allergy 1998; 28:905-907

RIZIK U ODNOSU NA ATOPIJU U PORODICI

Nema atopije : 16%

Jedan roditelj : 22%Atopija majke : 32 %

Oba roditelja : 50%

(Aberdeen Study 1994)

0

20

40

60

80

100

samo wheezing u periodu odojčeta

wheezing+ atopija uporodici

wheezing +atopijski ekcemi/ili nutritivnaalergija

wheezing +roditelj sa atopijom +pozitivan alergotest

20%

40%

50%

90%

% dece sa wheezingom koja razviju astmu

Porast učestalosti alergijskih kombinacija /6-7 godina

Kudzyte et al. Pediatric Pulmonology and Allergology 2004

A+ADAR+AD0

0.5

%1994-95 y

2001-02 y

A+AR+AD A+AR

** *

*p<0.05

ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood)

Porast učestalosti alergijskih kombinacija/13-14 godina

Kudzyte et al. Pediatric Pulmonology and Allergology 2004

A+ADAR+AD0

0.5

%1994-95 y

2001-02 y

A+AR+AD A+AR

*

*

*p<0.05

1.0

ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood)

Alergijske bolesti i upotreba antibiotika u prvoj godini ţivota

2

0

6

4

%

Griska E. Thesis 2008

Astma Atopijski

dermatitis

Alergijski

rinitis

3.8

1.4

5.2

2.2

3.0

1.9

Koristili antibiotike

Nisu koristili antibiotike

**p<0.001

**

**

Antibiotici u ranom detinjstvu mogu povećati učestalost astme

Alergije u ranom uzrastu i rizik za razvoj astme

AstmaAlergijskirinitis

Atopijskidermatitis

Nutritivna alergija

x 3,3

x 4,9

x 2,5

Kulig M, et al. Clin Exp Allergy 1998; 28:1397-403

Kulig M, et al. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103:1173-9

1 4 7 godine

%

15

10

5

0

Prevalenca

Wahn U. Allergy 2000;55:591.

AR

AD

A

NA

Faktori rizika

ALERGIJA NA HRANU?

Problem - veliki broj bolesti sa sličnim simptomima

Mnogo nenaučno dokazanih podataka … mišljenja… istine… tradicija… priča...

Hrana - druge vrste reakcije (intolerancija, intoksikacija...)

Suviše dece je pod sumnjom da ima alergiju na hranu

Reakcije na hranu

intolerancija hrane (najčešća)

alergija na hranu(hipersenzitivnost)

druge reakcije (phobia)

Prevalenca alergije na hranu

1. opšta populacija: 2 %2. deca (< 3 godine): 8 %3. deca sa teškim ekcemom:90%4. deca sa astmom: < 10 %

Manifestacije alergije na hranu

1. Koţa: urticaria – angioedema, eczema

2. Respiratorni sistem: rhinitis, asthma

3. GI trakt: diarrhea, vomiting,nenapredovanje

- eozinofilni gastroenteritis

- enterocolitis

4. opšte : anafilaktični šok

5. drugo: migrena, hiperaktivnost, poremećaj spavanja?

NAJĈEŠĆI ALERGENI

ODOJĈAD, MALA DECAKRAVLJE MLEKO

KOKOŠJE JAJE

ĈESTI ALERGENI U POJEDINIMSREDINAMA

STARIJA DECA

MORSKI PLODOVI, KINESKI ZAĈINI, JAJA

Senzibilizacija na hranu …konzumiranje,

dodirivanje, mirisanje

Prikaz slučaja

9 meseci staro muško odojče

Samo na prirodnoj ishrani

Prvi put se uvodi mlečna formula

Jedan minut nakon toga prvi “napad”…

Respiratorna alergija

Astma, alergijska kijavica

Primarna prevencija- pre pojave ili manifestacije

astme ili atopije

Primarna prevencija -izbegavanje alergena u trudnoći

diskutabilno

Wilers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31

Primarna prevencija -izbegavanje alergena u

trudnoći

4146 trudnica 1327 +atopija, 2819 -atopija

Intervju o načinu ishrane voće, povrće, riba, jaja, mleko, mlečnio

proizvoidi, kikiriki, orah...

Praćenje 8 godinaPodaci za 2832 dece

Willers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31

Ishrana majke tokom trudnoće i razvoj astme

Nije utvrdjena povezanost za sve osim za kikiriki

Svakodnevno konzumiranje za vreme trudnoće udruženo sa:Opstrukcijama u detinjstvu,

Opstrukcijama nevezanim za infekciju,

Otežanim disanjem,

Otežanim disanjem nevezanim za infekciju,

Upotrebom kortikosteroida,

Astmom dijagnostikovanom od strane lekara I

"astma simptomima"

Wilers SM, et al. AJRCCM 2008; Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31

Primarna prevencija nakon rodjenja -prirodna ishrana

Dojenje ne utiče na pojavu astme i atopije

Sears MR, et al. Lancet. 2002; 360:901-7

Duţe dojena deca alergična na mačju dlaku(p=0·0001), prašinu (p=0·0010), polen trave(p<0·0001), i češće imaju astmu izmedju 9 (p=0·0008) i 26 godine (p=0·0008)

Izbegavanje alergena nakon rodjenja

• Kontrola hrane i izlaganja kućnoj prašini u prevenciji astme i atopije

• Odojčad, iz rizičnih porodica, randomizirana su u profilaktičnu (n = 58) i kontrolnu (n = 62) grupu

• Profilaktična grupa: prirodna ishrana, majke na hipoalergijskoj dijeti, maksimalna kontrola alergena unutrašnje sredine

• Astma: Odds ratio (OR), 0.24; 95% CI, 0.09-0.66; p = .005; atopijski dermatitis, OR, 0.23; CI, 0.08-0.64; p = .005; rinitis, OR, 0.42; CI, 0.19-0.92; p = .03; atopija OR, 0.13; CI, 0.05-0.32; p < .001.

Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13

Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright

Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13

Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright

Šta nam govore longitudinalne studije?

“Astma” je heterogena

Perzistentna astma najčešće ima prvesimptome vrlo rano u detinjstvu

Rana alergijska senzibilizacija je faktorrizika za perzistentnu astmu

Smanjena plućna funkcija nastaje već u ranim školskim godinama dece sa astmom

PROGNOZA WHEEZINGA U RANOM DETINJSTVU

Mala TM na rodjenju Pušenje u trudnoći Muški pol

Socijalni status Atopija Godine majke (prvorodjeno)

wheezing odojčeta

Samo sa virusnom infekcijom Sa različitim precipitirajućim faktorima

Remisija u 80%

?? COPD u adultno doba

Perzistentna astma (sa ili bez atopije) u 50-60%

Prevencija alergija kod dece

Alergija, naročito atopijski dermatitis – Visoka učestalost u razvijenom svetu

– Trend porasta učestalosti

– Visoki troškovi lečenja

– Uticaj na kvalitet ţivota

– Alergijski marš posebno pogošava problem atopije

Primarna prevencija ima prednost

Pacijent saalergijom

Pedijatar pulmolog, alergolog

hvala na paţnji!

Prikaz iz života...

M.J. , 31.5.1996.

Trudnoća održavana, porodjaj uredan, pt

3650gr, drugo od troje dece, starija sestra ima

alergijsku kijavicu

Prva bronhoopstrukcija u 10. mesecu

IKS od početka sa kratkim pauzama

2x lečena u bolnici zbog teških epizoda

Prva ozbiljna epizoda astme nakon izlaganja

mirisu izgorelog mleka

Tok bolesti

Nutritivni alergotest: mleko, jaje, orah, kikiriki,

lešnik, limun, pomorandža, riba, soja

Inhalatorni alergotest: kućna prašina,

Dermatophagoides pt, polen drveća, trave

korova, dominira polen Ambrozije

Serumski IgA,G,M u granicama normale

Serumski IgE 966IJ/ml(2004)...

604IJ/ml (2008)

Tok bolesti

Od 8. godine života koristi fiksnu

kombinaciju, sa vrlo kratkim prekidima

Plućna funkcija u granicama normale

LTRA od 2007 bez prekida

Antihistaminici, INKS u sezonskim

pogoršanjima, uvek duže od mesec dana

Sistemske KS dobijala često u

predškolskom uzrastu

Dnevnik – napad astme kada duva

košava!

Tok bolesti – akutna

epizoda (anafilaksa)

Novembra 2008. akutna alergijska reakcija-

(kifla u školskoj pekari): Urticaria, svrab,

angioedem, bronhoopstrukcija, gušenje...

Hospitalno lečena 24h

Prva epizoda panike uz objektivno ozbiljnu

situaciju!

Savetovano i nabavljen Epipen za putovanje

na ekskurziju, u Italiju

Tok bolesti - akutna

epizoda sa infekcijomU martu 2010. akutna infekcija sa

povišenom t, traheobronhijalnim kašljem,

otežanim disanjem, zamaranjem

Lečena kod kuće 5 dana, ali bez

poboljšanja

Subjektivno se loše oseća, strah od

održavanja tegoba i pored sprovedene

terapije i redovne prevencije

Primljena u bolnicu zbog iv terapije, 12h

FeNo 88ppb...........57ppb

Danas

FeNO 67ppb

Fiksna kombinacija, LTRA, desloratadin

Aspekt odgovara uzrastu, menstrualni

ciklusi neredovni

Psihoemotivno stabilna, odlično se

prilagodjava svojoj situaciji i uslovima

Porodica maksimalno suportivna

Profesori (ne) učestvuju adekvatno

PedsQLTM

Pedijatrijski upitnik o kvalitetu života

Verzija 4.0

Upitnik za decu/roditelje

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio

problem za tebe...

O Mom Zdravlju i Aktivnostima Dete Roditelj

1. Teško mi je da pešačim više od Nikada Nikadnekoliko ulica

2. Teško mi je da trčim Skoro nikad Ponekad

3. Teško mi je da se bavim sportom ili daradim vežbe Ponekad Ponekad

4. Teško mi je da podignem neki teret Ponekad Skoro nikad

5. Teško mi je da se tuširam ili kupam Ĉesto Ĉesto

6. Teško mi je da obavljam kućne poslove Ponekad Ĉesto

7. Imam bolove Ponekad Ponekad

8. Nemam snage Nikada Skoro nikada

Dete: Kvalitet života u domenu fizičkih aktivnosti je oštećen

(62,5±26,4)

Majka: Kvalitet života deteta u domenu fizičkih aktivnosti je

oštećen, ali u većoj meri nego što dete smatra (59,4±23,0)

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio

problem za tebe...

O Mojim Osećanjima Dete Roditelj

1. Osećam se uplašeno skoro nikada nikada

2. Tužan-na sam ponekad ponekad

3. Ljut/а sam ponekad često

4. Loše spavam skoro nikada skoro nikad

5. Brine me šta će mi se dogoditi ponekad ponekad

Kako se slaţem sa drugima Dete Roditelj

1. Loše se slažem sa vršnjacima nikada nikada

2. Vršnjaci na žele da se druže sa mnom nikada nikada

3. Vršnjaci me zadirkuju nikada nikada

4. Ne mogu da radim stvari koje radetinejdžeri ponekad nikada

5. Zaostajem za vršnjacima nikada ponekad

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio

problem za tebe...

O problemima u školi Dete Roditelj

1. Teško mi je da se koncentrišem uškoli nikada nikada

2. Zaboravljam stvari nikada nikada

3. Imam poteškoća u pisanju domaćih zadataka nikada nikada

4. Ne idem u školu jer se ne osećam ponekad ponekad dobro

5. Ne idem u školu da bih otišao koddoktora ili u bolnicu skoro nikad često

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio

problem za tebe...

Dete: Psihosocijalni Skor nije oštećen (83,3±23,5)

Majka: Psihosocijalni Skor nije oštećen (78,5±30,2)

PedsQLTM

Pedijatrijski upitnik o kvalitetu života

Verzija 3.0 (Asthma module)

Upitnik za decu/roditelje

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio problem za tebe...

Аstma Dete Roditelj

1. Teskoba u grudima Ponekad Ponekad

2. Pištanje u grudima Ĉesto Ponekad

3. Napadi astme Skoro nikada Skoro nikad

4. Uplašim se kada dobijem napad astme Ĉesto Ponekad

5. Ostanem bez daha Ponekad Ĉesto

6. Kašljem Ponekad Ponekad

7. Teško mi je da udahnem duboko Ponekad Ponekad

8. Nos mi curi-zapušen Ponekad Ponekad

9. Budim se noću i teško dišem Skoro nikada Skoro nikad

10. Imam poteškoća kada se igram sa životinjama Ponekad Ponekad

11. Imam poteškoća kada se igram napolju Skoro nikada Ponekad

Dete: kvalitet života u dimenziji astme je oštećen ( 52,2±17,5)

Majka: kvalitet života u dimenziji astme je oštećen (52,2±17,5)

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio problem za

tebe...

Lečenje Dete Roditelj

1. Od lekova osećam mučninuNikada Nikada

2. Imam poteškoća sa spavanjem zbog uzimanja lekova

NikadaNikada

3. Imam poteškoća sa uzimanjem pumpiceNikada

Nikada

4. Teško mi je biti odgovoran u uzimanju terapijeNikada

Nikada

5. Teško mi je da kontrolišem astmuNikada

Nikada

6. Odbijam da uzimam lekoveNikada

Nikada

7. Zaboravljam da uzmem lekoveSkoro nikada Skoro nikada

8. Uplašim se kada treba da primim terapijuNikada

Nikada

9. Uplašim se kada treba da idem kod doktoraNikada

NIkada

10. Uplašim se kada treba da idem u bolnicuNikada

Ponekad

Dete: kvalitet života u dimenziji lečenja nije oštećen (97,5±8,3)

Majka: kvalitet života u dimenziji lečenja nije oštećen (92,5±16,2)

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio

problem za tebe...

Zabrinutost Dete Roditelj

1. Brinem se zbog neželjenih efekata terapije

Skoro nikada Ponekad

2. Brinem se da li terapija deluje ili ne Skoro nikada Nikad

3. Brinem se za svoju astmu Skoro nikada Ponekad

Dete: kvalitet života u dimenziji zabrinutosti nije oštećen (75)

Majka: kvalitet života u dimenziji zabrinutosti je oštećen (66,6±28,9)

U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio

problem za tebe...

Komunikacija Dete Roditelj

1. Teško mi je da kažem doktorimasestrama kako se osećam

Nikada Skoro nikada

2. Teško mi je da doktorima i sestrama postavim neko pitanje Nikada Nikada

3. Teško mi je da svoju bolest objasnimdrugima

Ĉesto Nikada

Dete: kvalitet života u dimenziji komunikacije nije oštećen (75±43,3)

Majka: kvalitet života u dimenziji komunikacije nije oštećen (91,6±20,4)

Uticaj faktora ishrane na atopiju i astmu

Atopija i astma

Atopija – genetska predispozicija za alergiju

Astma je hronična inflamatorna bolest

Leči se anti-inflamacijskim lekovima

Lečenje se određuje na osnovu simptoma i pludne funkcije

Loša korelacija između simptoma, pludne funkcije i

inflamacije

Faktori domadina Faktori sredine

Uzrast

Uhranjenost

Fizička aktivnost

Pušenje

Bolesti

Lekovi

Faktori koji utiču na pludni i sistemski antioksidantni status

Vazdušno zagađenje

Profesionalna ekspozicija

Izloženost duvanskom

dimu

Radijacija

Eozinofili

ECPMBP

Neutrofili

NE

Makrofage i aktivirane epitelne ćelije

MMP-9

TLR

NF-kB

Primarna prevencija- pre pojave ili manifestacije astme

ili atopije

Primarna prevencija -izbegavanje alergena u trudnoći

diskutabilno

Wilers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31

Primarna prevencija -izbegavanje alergena u trudnoći

4146 trudnica

1327 +atopija, 2819 -atopija

Intervju o načinu ishrane

voće, povrće, riba, jaja, mleko, mlečnio proizvoidi, kikiriki, orah...

Praćenje 8 godina

Podaci za 2832 dece

Willers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31

Ishrana majke tokom trudnoće i razvoj astme

Kikiriki

Svakodnevno konzumiranje za vreme trudnoće udruženo

Opstrukcijama u detinjstvu,

Opstrukcijama nevezanim za infekciju,

Otežanim disanjem,

Otežanim disanjem nevezanim za infekciju,

Upotrebom kortikosteroida,

Astmom dijagnostikovanom od strane lekara I

"astma simptomima" Wilers SM, et al. AJRCCM 2008; Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31

Primarna prevencija nakon rodjenja -

prirodna ishrana

Dojenje ne utiče na pojavu astme i atopije

Sears MR, et al. Lancet. 2002; 360:901-7

Duže dojena deca alergična na mačju dlaku(p=0·0001), prašinu (p=0·0010), polen trave(p<0·0001), i češće imaju astmu izmedju 9 (p=0·0008) i 26 godine (p=0·0008)

Dojenje i astma

Sears MR, et al. Lancet. 2002; 360:901-7

Uticaj dojenja na razvoj astme i atopije razlikuje se po polu, atopiji majke ili oca i medju decom koja su najduže dojena procenat astme je najveći

Izbegavanje alergena nakon rodjenja

• Kontrola hrane i izlaganja kućnoj prašini u prevenciji astme i atopije

• Odojčad, iz rizičnih porodica, randomizirana su u profilaktičnu (n = 58) i kontrolnu (n = 62) grupu

• Profilaktična grupa: prirodna ishrana, majke na hipoalergijskoj dijeti, maksimalna kontrola alergena unutrašnje sredine

• Astma: Odds ratio (OR), 0.24; 95% CI, 0.09-0.66; p = .005; atopijski dermatitis, OR, 0.23; CI, 0.08-0.64; p = .005; rinitis, OR, 0.42; CI, 0.19-0.92; p = .03; atopija OR, 0.13; CI, 0.05-0.32; p < .001.

Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13

Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright

Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13

Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright

ČINJENICE

• Prevalenca atopijskih bolesti se povećava

• Način života se promenio za poslednjih 30-40 godina

• Povećala se “sklonost” opštepopulacije

• Mogu li faktori nastali in utero ili u ranom detinjstvu biti značajni?

Hipoteze

• “Higijenska” hipoteza (Strachan D.P. BMJ 1989;299(6710):1259-60)

• “Nutritivna” hipoteza

– Masne kiseline (Black PN, Sharpe S. Eur.Resp.J 1997;10:6-12)

– Antioksidanti (Seaton A. Thorax 1994;49:171-174)

„SEATON‟ Studija(Study of Eczema & Asthma To

Observe the influence of Nutrition)

Ispitivani prenatalni i antenatalni uticaji, kao i dogadjaji u ranom detinjstvu na razvoj alergijskih bolesti u detinjstvu

Metodologija

• 2000 trudnica uključeno je u studiju sa12-20 nedelja gestacije

• Kožni alergo test učinjen kod trudnica za vreme trudnoće

• Higijensko dijetetski režim trudnica ispitivan sa 34 nedelje gestacije (n=1751) putem upitnika o ishrani

Metodologija nastavak

• 1924 novorodjenčadi

• Upitnici poslati majkama kada su deca imala 6, 12 i 24 meseca života

Parametri koji su praćeni tokom prvedve godine života

Roditelji pratili

‘Wheezing’ = sviranje u grudima

• ‘Wheezing i bez prehlade’

• ‘Ekcem’

– ‘UK Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis’

– i/ili doktor dijagnostikovao ekcem

Zaključci nakon 24 meseca

• Vitamin E

– Inverzna korelacija sasimptomima wheezing-a

– Inverzna korelacija sa simptomima ekcema kod dece čije majke imaju atopiju

• Vitamin C

– Pozitivna korelacija sa simptomima wheezing-a

– Pozitivna korelacija izmedju vitamin C u plazmi i wheezing-a

• Betakaroten

– Nema korelacije sa wheezing simptomima ili ekcemom

Interpretacija dobijenih rezultata

• Vitamin E:

– Uskladjeno sa ostalim studijama

– Mogući mehanizmi :

• antioksidantni efekti

• Uticaj na fetalni imunološki sistem

• Vitamin C:

– Uskladjeno sa ostalim studijama

– Način života i navike

– Marker za neki drugi oštećujući faktor

– Realni efekat ?

?

10- dnevna ishrana sa smanjenim unosom antioksidanasa

10- dnevna ishrana sa smanjenim unosom antioksidanasa

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

day 0 day 10

ACQ

0

10

20

30

40

50

60

day 0 day 10

neut

eos

Astma control test Neutrofili u sputumu

Lisa Wood,

Epidemiološke studije...

Unos voda i povrda

Antioksidantni vitamini:Vitamin C

Vitamin E (alfa-tokoferol)

Beta-karoten i karotenoidi

Vitamin A

Masne kiseline (n-6:n-3)

Vitamin 25-OH D

Magnezium, kalijum, natrijum, selen, zink

Probiotici

Vitamin C

Karoteni

Vitamin A

Vitamin E

Selen

Neutralizacija kiseoničnih radikala

Inhibicija lipoperoksidacije

Kofaktor enzima

Stimulacija imunskog sistema

Suplementacija Vit.C smanjuje težinu astme i učestalost (Anqh

CO. 1980), BIE (Schachter EN. 1982) i BHR na metaholin (Mohsenin V. 1983) .

Niži unos vitamina C - ↑prevalencijom astme kod dece (Aderele

WI.1985.) i odraslih (Olusi SO. 1979) izraženijim simptomima (Schwartz J.1990.) ↑ BHRa (Soutar A. 1997.) ↓ pludnom funkcijom (Schwartz J.1994).

Vitamin C ne utiče na patogenezu astme (Bielory L; J Asthma 1999; 36: 1-65)

Suplementacija vitaminom C i Mg ne utiče na simptome astme (Forgarty A; Clin Exp Allergy 2003;33:1355-9);

Deca sa astmom imaju ↓ vitamina C u krvi (Romieu I; Breath 2005; 2:155-

160)

Potrebe zavise od uzrasta: 800 do 1000 IU/dan(1 mcg=3,3 IU); Beta karoten 15 mg/dan

Protektivno dejstvo – BIE (Forgaty 2000, Smit 1999, Romieu 2001, Huang 2001)

Deca sa astmom - niže koncentracije vit.A, alfa i beta karotena vs. zdrava deca ( Arora 2002, Harik-Kan 2004, Rubin 2004)

U dece sa familijarnom anamnezom alergija nizak unos retinola u odojčadi je u vezi sa atopijskim ekcemom (Latinen 2005)

Longitudinalne studije: ne dokazuju povezanost sa incidencijom astmeDeca u 9 i 13.god.- bolja pludna funkcija/ suplementacija vit.A deficijentnih trudnica ( Checkly W. NEJM 2010; 1784-94)

- prospektivna studija- 5 god.-2000 trudnica- 1704 (91,6%)- Antioksidansi i oligoelementi: 12 gn, na porodjaju, iz krvi pupčanika- Inverzna veza između unosa vitamina E tokom trudnode, perzistentnog vizinga u 2.god.i astme u 5.god. u dece.

Low Maternal Vitamin E Intake during Pregnancy Is

Associated with Asthma in 5-Year-Old Children

Devereux G, et al.

Am J Respir Crit Care 2006; 174:499-507

↑ unos vitamina D u trudnodi je u vezi sa manjim brojem epizoda vizinga u potomaka u 3.; 2. i 5. godini (Camargo 2007; Devereux 2007)

Teža astma je u vezi sa smanjenim unosom vitamina D

Serumski nivo 25 (OH) D je u inverznoj vezi sa egzacerbacijama astme, povecanjm BHRa ( Behm 2009)

Vitamin D je u signifikantno inverznoj vezi sa markerima alergije i antiinflamacijskom terapijom ( Behm 2009)

Vedi unos vitamina D je u vezi sa nižim rizikom za hospitalnim lečenjem, manjom upotrebom antiinflamacijske terapije i poboljšanjem BHR

Supl.Vit.D potencira antiinflamacijske funkcije

KS u astmatičara ( Searing 2010)

Učestvuje u metabolizmu proteina

Deficijencija B 6 – depresija imuniteta

Nivoi niži kod dece sa astmom

Vazdušno zagadjenje, teofilin - ↓ B6

200Mg Vit. B6- manje simptoma i napada astme vs. Placebo

50 mg dva puta dnevno smanjuje težinu i učestalost napada astme

Epidemiološke studije: pozitivna uloga antioksidanasa u astmi

Randomizovane suplementacione studije: razočaravajudi efektiVitamin C nema ulogu u lečenju astme

Suplementacija vitaminom E I beta karotenom- ne ispoljava dodatni benefit uz standardno lečenje astme

Supl. Vitamin D kod pacijenata sa astmom i niskim serumskim koncentracijama prevenira astmatske simptome, poboljšava klinički odgovor na KS

Imunološke, eksperimentalne studije

diferencijacija Th1 delija i sekrecija citokina, inhibicijasekrecijeTh2 citokina (trudnoda i uzrast 0-5 godina)

Vitamini i astma

n-3 PUFA

Modulacija imunskog odgovora i antiinflamacijska svojstva

Povedava ekspresiju gena za adiponektin u AT i nivo adiponektina u cirkulaciji

Antiinflamatorni efekat u subkutanom i visceralnom tkivu ali ne i u slezini i pludima

Prevencija infiltracije adipoznog tkiva makrofagima

Nishodna regulacija ekspresije osteopontina u adipocitima

Inhibicija aktivacije TLR4 puta

Redukcija veličine adipocita

Supresija ekspresije brojnih hemokina u AT

Aktivacija PPARϒ u makrofagima i skretanje ka antiinflamatornom M2 tipu makrofaga

Faktori ishrane i rizik za astmu

Unos soli

Vedi unos masti

Aditivi hrane: tartrazin, sulfiti

monosodium glutamat

Gojaznost

Povedana incidncija astme

Teža astma

Egzacerbacija astme

Povedanje BHR

Smanjena pludna funkcija

Genetski, metabolički i faktori sredine / različite

individualne potrebe

Razlozi za suplementaciju vitaminima su:

1. optimalna ćelijska funkcija

u stanjima nutritivne deficijencije

2. zaštita u posebnim stanjima

povećane genetske osetljivosti

(npr. izloženost oksidansima i

hronične infekcije)

Zaključak

Ishrana bogata antioksidansima

Smanjenje unosa soli

Kontrola unosa n-6 masnih kiselina i ukupne

količine masti

Normalan BMI

Individualni pristup lečenja

Zaključak

Alergijska kijavica

http://www.google.rs/imgres?imgurl=http://factoidz.com/images/user/26916.jpg&imgrefurl=http://factoidz.com/8-common-allergens/&usg=__LlDUx4NabmBk1wIb90EWR2phwv0=&h=261&w=385&sz=15&hl=sr&start=114&zoom=1&tbnid=1BMY7Q_YjV1PeM:&tbnh=83&tbnw=123&prev=/images%3Fq%3DPollen%26start%3D100%26hl%3Dsr%26sa%3DN%26tbs%3Disch:1%26prmd%3Divns&itbs=1

“ Često čistite nos da bi oslobodili pluća ”

Gallen

“ From sneeze to wheeze…. “

“Kada mi je nos dobar, dobra mi je i

astma!”

Alergijska kijavica

Nos je deo pluća koji je dostupan i može se počešati!

“The nose is the part of the lung which can

be accessed by the finger”

Alergija:

Veliki medicinski i ogroman paramedicinski problem

AR je jedan od najčešćih hroničnih poremećaja,

naročito kod osoba mlađih od 18 godina

Preko 130 miliona ljudi u EU boluje od alergijskih

bolesti disajnih puteva U poslednjih pet godina primećen je porast >5%

Ako se isti trend nastavi:

2020. godine svako drugo dete

sa alergijskim rinitisom

• U Evropi,

65 % odraslih sa

“alergijom” ima AR,

27 % astmu,

22 % alergijske

manifestacije na koži i

13 % alergiju na hranu.

• Svako 4 dete u Evropi je “alergično”

Nathan RA. The Burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma

Proc 2007; 28:3-9

Uticaj alergijskog rinitisa na svakodnevni život 1,2,3,4,5,6

1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88.

3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18.

5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.

SPAVANJE I UMOR

• 46% pacijenata oseća umor1

• 77% pacijenata ima problem da

zaspi1

PRODUKTIVNOST NA

POSLU I ŠKOLI

• ≤ 90% efikasnost na

poslu4

• ≤ 93% smanjen uspeh u

školi3,5

NEPRIJATNOST

• Adolescenti osećaju

nelagodnost primene

inhalatora6

Uticaj

alergijskog

rinitisa

NARUŠENE DNEVNE

AKTIVNOSTI2,3 UČENJE I KOGNITIVNE

FUNKCIJE-OŠTEĆENE6

Većina pacijenata sa AR nije pravilno lečena…

Maurer and Zuberbier. Allergy. 2007;62:1057-63.

Veliki broj pacijenata sami dijagnostikuju bolest

potraže pomoć tek kada simptomi postanu nepodnošljivi

Alergiju je prvi dijagnostifikovao...

…doktor

…farmaceut

…koristeći informacije iz postera, brošura

…prijatelj ili član porodice

…lično pacijent

Pacijenti bi primenili terapiju za AR…

…na preporuku drugog doktora

…zbog informacija iz medija

…zbog preporuke prijatelja

…kada simptomi AR postanu nepodnošljivi

…bez odgovora

UK France Germany Italy Spain UK France Germany Italy Spain

198

44 20

108

373

153

12

33

108

442

255

28 7

84

421

234

39

13

43

342

264

12 2

39

287

23

44

101

376

0

94

45 63

321

0

73 83 88

405

0

109

77 91

238

20

254

67 89

99

13

Isp

itan

ici (

%)

Isp

itan

ici (

%)

Paradoks - alergijska kijavica

Samo 10 posto “Alergija”

pacijenata sa Svima poznata reč

alergijom se leči pravilno

Svest o alergijskom rinitisu 17- 23% pacijenata ne zna da

ima alergijski rinitis

15 - 20% lekara opšte prakse

ne smatra da je alergijski

rinitis bolest koju treba lečiti

J Allergy Cilin Immunol 2007

ISAAC 3 - SERBIA AND MONTENEGRO

Beograd

Niš

Novi Sad

Sombor

Podgorica

N %

Nose symptoms ever 472 24.43

Nose symptoms 12 m 375 19.40

Eyes affected 12m 95 4.91

Activities limited 12 m 188 9.73

Hayfever ever 181 9.36

RHINITIS –6/7 (N=1932)

RHINITIS 6/7

4.60 4.55

5.90

6.57 6.57

2.63 2.12

1.50

3.46

4.29 4.03

3.77

0

1

2

3

4

5

6

7

%

N %

Nose symptoms ever 1128 34.93

Nose symptoms 12 m 832 25.74

Eyes affected 12 m 247 7.64

Activities limited 12 m 347 10.73

Hayfever ever 485 15.00

RHINITIS – 13/14 (N=3232)

RHINITIS 13/14

5.87 6.12

7.02 7.39

5.22

3.09 2.90 2.41 2.62

2.90 3.34

4.23

0

1

2

3

4

5

6

7

8

%

Asthma Rhinitis Eczema

6/7 (N=5381) N 355 387 756

% 6.59 7.17 14.04

13/14 (N=6715)

N 360 1000 972

% 5.36 14.89 14.45

ISAAC

TOTAL (N=12096)

N 715 1387 1728

% 5.91 11.46 14.27

0

40

80

44%

77%

RINITIS I

ASTMA

UDRUŽENOST ASTME I ALERGIJSKOG

RINITISA 1983

1993-95

G. Ciprandi et al.

Int Arch Allergy

Immunol 1996

%

ALERGIJSKI

RINITIS

INFEKCIJE

GORNJIH

DISAJNIH PUTEVA

NAZALNI

POLIPI

SINUZITIS ASTMA

OMA SA

EFUZIJOM

ALERGIJSKI RINITIS I UDRUŽENE BOLESTI

Epidemiološke studije pokazuju da 78% pacijenata sa astmom ima i

nazalne simptome

(Adapted from Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol 1997)

BHR 24% - 40% kod

pacijenata sa aktivnim rinitisom (u opštoj populaciji BHR prevalenca je 10-20%)

Di Lorenzo G. et al. “ Non-specific airway responsiveness in mono-sensitive Sicilian patients with allergic rhinitis: its relationship to total serum IgE levels and blood eosinophils during and out of the pollen season” Clin Exp Allergy 1997; 27: 1052-59

Ramsdale EH et al. “ Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis” J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 573-577

Annesi I. et al. “ Relationship of upper airways disorders to FEV1 and bronchial hyperresponsiveness in an epidemiological study” Eur Respir J 1992; 5: 1104-1110

Pacijenti sa AR i BHR imaju veći rizik da razviju astmu

Braman SS et al. “ Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis: a risk factor for asthma” Chest 1987; 91: 671-674 Laprise C. et al. “ Asymptomatic airway hyperresponsiveness: A three-year follow-up” Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 403-9

Rinitis i BHR

( Rinitis faktor rizika za astmu )

Udruženost nazalne i bronhijalne

eozinofilije

Study of whether nasal mucosal inflammation exists in asthma regardless of the presence of allergic rhinitis in atopic

subjects 20 to 66 years of age.

Adapted from Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Astmatičari Eozinofili u

nazalnoj mukozi

0

r=0.851, p<0.001

Astmatičari eozinofili u bronhijalnoj mukozi

5 10 15 20 25 30

(n=17)

Asimptomatski pacijenti senzibilisani i

izloženi perenijalnim alergenima imaju

uvek prisutnu inflamaciju :

MINIMALNA PERZISTENTNA INFLAMACIJA-

MPI

Ciprandi et al. JACI 1995

Stimulus - alergen

Koncept

Minimalne

Perzistentne

inflamacije

Simptomi

Simptomi

blagi

INFLAMACIJA

Naš pacijent od 2005. godine

• Rođen 1999., astma od druge godine

• Serumski IgE 1812IU/ml, periferna

eozinofilija 10%, polisenzibilisan

• Spirometrija u granicama normale

• FeNO 39ppb (normalno do 25ppb)

• IKS, INS, LTRA

• Od 2009. nema simptome astme, ALI

sezonska ozbiljna AR, spirometrija

uredna, FeNO 46ppb mart 2012

• Terapija, prevencija?

Simptomatologija AR

Kijanje i vodena sekrecija

Svrab u nosu

Kongestija (zapušenost)

Simptomi alergijskog rinitisa

Simptomi alergijskog rinitisa

Postgraduate Medicine, 2008, 120 (2)

Algoritam za dijagnozu AR-a

Uticaj simptoma AR na pacijente

Nazalni alergijski simptomi

Uticaj na svakodnevni

život

66% pacijenata

se izjasnilo da

nazalni simptomi utiču

na svakodnevni život

Uticaj na radnu

sposobnost

52% pacijenata

se izjasnilo da

nazalni simptomi utiču

na radnu sposobnost

Uticaj na

kvalitet sna

40% pacijenata

se izjasnilo da

nazalni simptomi imaju

umeren do težak uticaj na

san

Uticaj na raspoloženje

64% pacijenata

su razdražljivi tokom sezone

alergija 65% da su

neraspoloženi

80% oseća umor

Allergies In America: Executive Summary. Available at: http://www.myallergiesinamerica.com/.

Shedden. Treat Respir Med. 2005;4:439.

Raspoloženje

Problemi sa spavanjem

J Fam Pract 2012, 61: Suppl: S11-S15

Alergijski rinitis: klasifikacija simptoma

Intermitentni

• < 4 dana nedeljno • ili < 4 nedelja

Blagi

• Normalan san • bez poremećaja dnevnih aktivnosti, i sportskih aktivnosti

• bez uticaja na posao i školske aktivnosti • bez ili malo simptoma kod nelečenih

Perzistentni

• > 4 dana nedeljno • i > 4 nedelje

Umereno teški -teški • jedan ili više parametara • poremećaj sna • otežane dnevne aktivnosti, i sportske aktivnosti

• uticaj na posao i školu • simptomi koji otežavaju funkcionisanje

J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-336.

Efekti na simptome

Lek Kijanje Rinoreja Nazalna

opstrukcija

Nazalni

svrab

Okularni

simptomi

INS +++ +++ ++ ++ +

OAH +++ +++ 0 to + +++ ++

Intranazalni

dekongestant 0 0 ++ 0 0

Intranazalni

hromon + + + + 0

Antiholinergik 0 +++ 0 0 0

LTRA + ++ ++ ? ++

0 = bez efekta, +++ = maksimalni efekat, ? = nepoznato

LTRA, antagonist leukotrienskih receptora; OAH, oralni antihistaminik

Terapijske opcije za alergijski rinitis:

efikasnost kod okularnih i nazalnih simptoma1

1. Adaptirano iz ARIA Teaching Slides.

http://www.whiar.org/docs.html.

Vazokonstriktori

methoxamine phenylephrine

oxymetazoline

tetrahydralazine

xylometazoline

Vazokonstriktori

Rebound efekat Teško diferencirati od tahifilaksije

Rinoreja

Antihistaminici - vremeplov

1910Histamin otkriven

1937Sintetisan prvi AH

1942Prvi AH u kliničkoj praksi

1943Prvi CNS efekti AH opisani

1955Antialergijski efekti AH dobro opisani

1981 druga generacija AH

1986 Kardiotoksičnost AH

1991H2 receptor kloniran

1993H1 receptor kloniran

1998H1 receptorski polimorfizam

Modified from Simons FER.

Antihistamines, Chapter 51, in Middleton's Allergy: Principles and

Practice, Mosby, 6th Edition, 2003

1999H3 receptor kloniran

2000H4 receptor kloniran

Antagonisti histaminskih H1 receptora

Smanjuju glavna dejstva histamina u telu zbog kompetitivne reverzibilne blokade receptorskih mesta Ne inaktiviraju histamin i ne sprečavaju njegovu sintezu ili oslobađanje

Antihistaminici Dejstva nevezana za blokadu H1 receptora:

1.

Sedacija 2.

Antinauzeja, antiemetsko dejstvo 3.

Antiparkinsoni efekat 4.

Antiholinergijski efekat 5.

Blokada adrenergičkih receptora 6.

Blokada serotoninskih receptora 7.

Lokalno anestetično dejstvo 8.

Inhibicija oslobadjana histamina iz a mast ćelija (?)

Katzung. “Basic and Clinical Pharmacology.” 9th edition. 2004

Prva generacija antihistaminika

Dimenhidrinat, feniramin, hlorfeniramin maleat, prometazin

receptorska nespecifičnost, penetracija krvno-moždane

barijere

sedacija

antiholinergična dejstva

antiserotoninska dejstva

antiadrenergički efekti

Pospanost…

U novinama piše da gledanje televizije povećava agresivnost.

Loratadin

Antimikotici Makrolidi

Antiaritmici

CYx3A4

Loratadin

X

Bez kumulacije leka

CYP2D6

Desloratadin

Desloratadin

Duže dejstvo (do 27 sati)

Desloratadin

Manji stepen sedacije i poboljšanje aktivnosti

Intranazalni steroidi

Nema kliničkih razlika u efikasnosti Odabir zavisi od farmakoloških osobina

Neželjena dejstva glukokortikoida

Opterećenje steroidima

Sigurna doza

IKS i astma

IKS i AR

Lipofilnost

Mometazon

Flutikazon

Beklometazon

Budezonid

Flunizolid

Afinitet za receptore

Uporedjenje intranazalnih i oralnih KS

Bioraspoloživost

Uporedjenje (ACAAI, 2003)

BDP Supresija HPA pri većim dozama

Efekat na rast a većim dozama i dužim davanjem

Sistemska

bioraspolo

živost

44%

Flutikazon

Supresija HPA nije zapažena

SB 0,1%

Supresija rasta nije zapažena

Mometazon

Supresija HPA nije zapažena

SB 0,1%

Supresija rasta nije zapažena

Rhinocort

Supresija HPA nije zapažena

SB 31%

Supresija rasta nije zapažena

Diurnalni ritam

Način primene intranazalnih sprejeva

McGinnis , 1997

Položaj sa spušenom glavom je optimalan za korišćenje nazalnih kapi ili sprejeva

Klasično

Glava nadole

GLORIA, 2003

Da li je indikovana terapija ?

Blagi simptomi

Oralni ili nazalni antihistaminici

Umereni simptomi

Nazalni steroidi

Teška klinička slika Nazalni steroidi i oralni anthistaminici

Intermitentni AR

GLORIA, 2003

Oralni ili nazalni antihistaminici

Ukoliko nema efekta, nazalni steroidi u peporučenoj dozi

Ukoliko nema efekta, proveriti dijagnozu, uzeti u obzir imunoterapiju

Perzistentni AR

Alergijski rinitis i komorbiditeti

Alergeni

Grinje

glavni alergen u kući

glavni uzrok PAR

Poleni

drveće, trave, korovi

glavni uzrok SAR

Životinje

psi, mačke, konji

alergeni iz žlezdi i pljuvačke

Gljivice

Alternaria, Aspergillus,

SAR i/ili PAR Cladosporium

Zagađenja iz okoline

duvanski dim, hladan

pogoršavaju prethodni vazduh, isparljiva

rinitis sredstva...

Alergijski rinitis kod dece

• Alergijski rinitis: simptomi

Kašalj Kijanje Nazalni svrab

Nazalna kongestija

Rekurentne upale grla

Neprijatan zadah iz

usta Hipernazalnost

Poremećaji ponašanja

• Komorbiditeti AR kod dece

Konjuktivitis

Faringitis

Sinuzitis

Asthma Ekcemi Otitis media

Hipertrofija limfnog tkiva/opstruktivne sleep apnea

Poremećaji govora

Nenapredovanje

Smanjen kvalitet života

Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15

Dijagnoza: 1. anamneza

2. kompletan orl pregled 3. alergološka ispitivanja a. alergo testiranje na inhalatorne

alergene

b. rinomanometrija

4. fiberoptička nazolaringoskopija 5. konsultativni pregledi

1. alergolog 2. pulmolog 3. imunolog

Fiberoptička nazolaringoskopija - alergijski

rinitis

Komorbiditeti alergijskog rinitisa

RINOSINUZITIS

Polipi

ASTMA

RINITIS

KONjUKTIVITIS

Poremećaji spavanja

OTITIS

Alergijski rinitis, Sinuzitis, Astma

Zajednički trigeri i patofiziologija Anatomija/ Fiziologija • gornji i donji disajni putevi - zajednički disajni put • podložni infekcijama • izloženi spoljašnjim faktorima • slična histologija Isti trigeri • polen, životinjska dlaka, buđ,

gljivice

Iste ćelije AR • Mastociti • Eozinofili Astma Sinuzitis

Isti medijatori • Histamin • Citokini • Leukotriieni

Isti lekovi • Anti IgE ? • INS • Antihistaminici ? • Antileukotrieni?

J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-336.

AR i sinuzitis kod dece: Patofiziologija

Frontalni, Etmoidalni i maksilarni sinusi se dreniraju u srednji nosni hodnik

Alergijski rinitis

Hronični sinuzitis

Nazalna inflamacija Virusna infekcija

gornjih disajnih Edem nazalne mukoze puteva

Opstrukcija sinonazalnih otvora

Smanjena aeracija sinusa

Akumulacija lepljivog sekreta na sluznici sinusa

Dobra podloga za infekcije

Alergijski rinitis i astma

• Astma i AR kod dece se danas shvataju kao dva

različita oblika ispoljavanja alergijske bolesti

jedinstvenih disajnih puteva

• Zbog ove povezanosti i jedinstvenosti gornjih i donjih disajnih puteva, delovanje rizičnih faktora,

naročito dugotrajna izloženost u trajanju dužem od 5

godina, pogoduju razvoju bronhoreaktivnosti

Ciprandi G, Tosca MA, Cirillo I, Capasso M. Impact of allergic rhinitis on asthma in children: effects on bronchial hyperreactivity.

Allergy. 2010

AR i nosno sinusna polipoza

Epidemiologija nazalne polipoze kod dece • veoma retki kod dece mlađe od 10 godina

• prevalenca • oko 1-4% u opštoj populaciji

• A.. Pearlman R.Chandra, D.Conley, R. Kern.; Nasal Polyposis, 9, DOI: 10.1007/978-3-642-11412-0_2, ©

Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

• 0.1 - 0.216 % kod dece • Settipane GA, Epidemiology of nasal polyps, Allergy Asthma Proc. 1996 Sep-Oct;17(5):231-6.

• Larsen K, Tos M (2002) The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol 122(2):179-182

• Sumnja na cističnu fibrozu treba da se postavi kod svakog

deteta sa nazalnom polipozom koje je mlađe od 12 godina,

bez obzira na odsustvo tipičnih respiratornih i digestivnih

simptoma

AR i nosno sinusna polipoza

Nosno-sinusna polipoza

• Povezanost sa alergijskim bolestima •

20-50% pacijenata ima astmu •

Alergijski rinitis •

8-26% aspirinsku intoleranciju

Alergijski rinitis i nosno-sinusna polipoza

AR i nosno sinusna polipoza

Postoperativna terapija:

- redovna toaleta sluznice nosa - intranazalni kortikosteroid - 2

meseca

Otitisi i AR

• serozni otitis je najčešće reverzibilno oboljenje u

trajanju do 12 nedelja

• hronični sekretorni otitis traje duže od 3 meseca • počinje tiho, „izlivanjem bistre tečnosti u srednje

uvo“, koja vremenom postaje gušća i prouzrokuje

smanjenu pokretljivost bubne opne i slušnih koščica

• nesupurativni i neinfektivni sekret iza intaktne

bubne opne

• multifaktorijalna bolest • etiologija nejasna u potpunosti

Otitisi i AR

serozni otitis medija predstavlja prolazno neinfektivno stanje srednjeg uva koje najčešće

nastaje kao posledica disfunkcije Eustahijeve tube i

akumulacije serozne tečnosti

alergija je faktor rizika za OM*

40-50 % dece starije > 3 godine sa hroničnim OM

ima potvrđen AR**

prisustvo visokiog IgE u sekretu srednjeg uva kod

dece sa AR, viši je od nivoa u serumu u isto vreme

***

*Doyle et al. Curr Opin All Clin Immunol 2002 **Fireman et a., JACI 1997 ***Bernstein et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1985

AR i SOM

hronični sekretorni otitis može dovesti do

oslabljenog sluha i poremećaja u govoru kod

dece

kod 519 ispitivane dece sa SOM je nazalna

alergija bila pridružena u 98%

pokazano je da su deca sa sprovedenom

terapijom u predsezoni imala bolje rezultate sluha

u odnosu na decu koja nisu lečena

Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15

Konzervativni tretman:

prva terapija:

• Mukolitici • Antihistaminici • Kortikosteroidni sprejevi za nos

– u trajanju od mesec dana

– aktivna toaleta nosnih kavuma

druga terapija:

u trajanju od mesec dana

• Toaleta nosnih kavuma

• Tubarni dekongestivi • Antibiotici

AR & opstruktivna sleep apnea deca sa AR često imaju limfoidnu hipertrofiju

tonzilarna hipertrofija kao komorbiditet AR 8% dece bez tonzilarne hipertrofije imalo je AR 29.7% dece sa tonzilarnom hipertrofijom imalo je AR

deca sa AR imaju razvijeno oralno disanje i noćno

hrkanje kao posledicu nazalne opstrukcije i adenoidne

hipertrofije

kod dece treba imati u vidu da uzrok hrkanja može

biti i tonziloadenoidna hipertrofija kao i AR

Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15

Kod dece sa hroničnim ili rekurentnim simptomima gornjih

disajnih puteva treba uvek pomisliti na AR

Farmakološko lečenje AR

1. H1-antihistaminici? 2. Peroralni nesedativni H1-antihistaminici?

3.Peroralni H1-antihistaminici za prevenciju astme kod dece

predškolskog uzrasta ?

4. Intranazalni H1-antihistaminici?

5. Prednost peroralnih nesedativnih H1-antihistaminika u

odnosu na intranazalne?

6. Peroralni antagonisti leukotrijenskih receptora?

Farmakološko lečenje AR

1. H1-antihistaminici? DA 2. Peroralni nesedativni H1-antihistaminici? DA

3.Peroralni H1-antihistaminici za prevenciju astme kod dece

predškolskog uzrasta ? Ne

4. Intranazalni H1-antihistaminici? DA

5. Prednost peroralnih nesedativnih H1-antihistaminika u

odnosu na intranazalne? DA

6. Peroralni antagonisti leukotrijenskih receptora? DA

Farmakološko lečenje AR

7. U lečenju AR imaju li prednost nesedativni

peroralni H1-antihistaminici ili LTRA?

8. U lečenju AR da li koristiti intranazalne KS? 9. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili

nesedativni peroralni H1-antihistaminici?

10. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili

intranazalni H1-antihistaminici?

11. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili

LTRA?

12. U lečenju AR da li koristiti peroralne KS? 13. U lečenju AR da li koristiti intramuskularne KS?

Farmakološko lečenje AR

7. U lečenju AR imaju li prednost nesedativni

peroralni H1-antihistaminici ili LTRA? 1

8. U lečenju AR da li koristiti intranazalne KS? DA 9. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili

nesedativni peroralni H1-antihistaminici? 1

10. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili

intranazalni H1-antihistaminici? 1

11. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili

LTRA? 1

12. U lečenju AR da li koristiti peroralne KS? Izuzetno 13. U lečenju AR da li koristiti intramuskularne KS? NE

Farmakološko lečenje AR

14. U lečenju AR da li koristiti intranazalne kromone?

15. U lečenju AR da li prednost dati intranazalnim H1-

antihistaminicima ili intranazalnim kromonima?

16. U lečenju AR da li koristiti intranazalni ipratropijum? 17. U lečenju AR da li koristiti intranazalne dekongestive?

18. U lečenju AR da li koristiti peroralne dekongestive?

19. U lečenju AR da li prednost dati kombinaciji

peroralnih dekongestiva i intranazalnih H1-

antihistaminika u odnosu na same peroralne H1-

antihistaminike?

Farmakološko lečenje AR

14. U lečenju AR da li koristiti intranazalne kromone? DA

15. U lečenju AR da li prednost dati intranazalnim H1-

antihistaminicima ili intranazalnim kromonima? 1

16. U lečenju AR da li koristiti intranazalni ipratropijum? DA 17. U lečenju AR da li koristiti intranazalne dekongestive?

DA, do 5 dana i ne kod predškolske dece

18. U lečenju AR da li koristiti peroralne dekongestive? NE

19. U lečenju AR da li prednost dati kombinaciji

peroralnih dekongestiva i intranazalnih H1-

antihistaminika u odnosu na same peroralne H1-

antihistaminike? NE

20. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne antihistaminike?

21. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne kromone?

Farmakološko lečenje AR

20. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne antihistaminike? DA

21. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne kromone? DA

Farmakološko lečenje AR

Specifična imunoterapija

1. Da li specifičnu sc. imunoterapiju (SIT) koristiti u odraslih sa AR bez astme? 2. Da li sc. SIT koristiti u dece sa AR bez astme?

3. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR bez astme?

4. Da li sublingvalnu SIT koristiti u dece sa AR bez astme?

5. Da li u lečenju AR koristiti specifičnu intranazalnu imunoterapiju?

Specifična imunoterapija

1. Da li specifičnu sc. imunoterapiju (SIT) koristiti u odraslih sa AR bez astme? DA 2. Da li sc. SIT koristiti u dece sa AR bez astme? DA

3. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR bez astme? DA

4. Da li sublingvalnu SIT koristiti u dece sa AR bez astme? DA

5. Da li u lečenju AR koristiti specifičnu intranazalnu imunoterapiju? DA

Komplementarno i alternativno lečenje AR

1. Da li u lečenju AR koristiti homeopatiju?

2. Da li u lečenju AR koristiti akupunkturu?

3. Treba li u liječenju AR koristiti preparate na bazi biljaka?

Komplementarno i alternativno lečenje AR

1. Da li u lečenju AR koristiti homeopatiju?

2. Da li u lečenju AR koristiti akupunkturu?

3. Treba li u liječenju AR koristiti preparate na bazi biljaka?

ODGOVOR NA SVAKO PITANJE JE NE

Lečenje AR i astme ISTOVREMENO

1. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike za lečenje astme?

2. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike i dekongestive za lečenje astme? 3. Da li u lečenju AR i astme koristiti intranazalne KS za lečenje astme? 4. Da li u lećenju AR i astme koristiti LTRA za lečenje astme? 5. Da li sc. SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? 6. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? 7. Da li u lečenju bolesnika sa AR i astmom koristiti anti-IgE antitela?

Lečenje AR i astme ISTOVREMENO

1. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike za lečenje astme? NE

2. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike i dekongestive za lečenje astme? NE 3. Da li u lečenju AR i astme koristiti intranazalne KS za lečenje astme? NE 4. Da li u lečenju AR i astme koristiti LTRA za lečenje astme? DA, mada su IKS efikasniji 5. Da li sc. SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? DA 6. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? DA 7. Da li u lečenju bolesnika sa AR i astmom koristiti anti-IgE antitela? Izuzetno, ako astma nije kontrolisana

Anafilaksa – cilj predavanja

1. Biti sposoban za postavljanje korektne

dijagnoze, saznati i za najvažnije

diferencijalne dijagnoze

2. Saznati koji je urgentni postpuak i terapija u

slučaju anafilakse

3. Razumeti značaj dugotrajnog praćenja osobe

sa rizikom od anafilakse uključujući i

preskrpciju adrenalina

Anafilaksa je klinički urgentno stanje

Incidenca je 1.5-7.9 na100,000 osoba (10 evropskih

studija); prevalenca 0.3% (95% CI, 0.1-0.5) (3

evropske populacione studije)

Jedinstven zaključak – suboptimalna terapija

2014 EAACI anaphylaxis guidelines:

Used Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation

(AGREE II) approach

Gradacija evidentnih dokaza

Nivo evidentnih dokaza

I Sistematični pregled literature, meta-analize, randomizirane

kontrolisane studije

II Dve grupe, nerandomizirane studije (napr. kohortne)

III Jedna grupa nerandomizirane (napr. Pre i posle)

IV Deskriptivne studije koje uključuju analizu krajnijh efekata (single-

subject design, case-series)

V Prikazi slučajeva, expertska mišljenja

Stepen preoporuke

A Sigurni podaci i preporuke

B Sigurni podaci II ili III studija ili ekstrapolacija faze I

C Faza IV studija ili ekstrapolacija faze II ili III

D Nivo sigurnih dokaza problematiičan

Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of Evidence and Grades of Recommendation. http://www

cebm net/index aspx?o=1025 (accessed 25th March 2013)

Klinička definicija i dijagnoza

Anfilaksa je vrlo verovatna u slučaju bilo kog od sledeća 3 kriterijuma:

1. Akutno nastala bolest sa zahvaćenošču kože ili sluznice

I BAR JEDAN OD SLEDEĆIH SIMPTOMA

a. Respiratorni problem

b. Snižen krvni pritisak ili simptomi KVS disfunkcije

2. Dva ili više sledećih simptoma koji nastaju naglo nakon izlaganja verovatnom

alergenu za tog pacijenta:

a. Zahvaćenost kože, sluznica

b. Respiratorni problem

c. Snižen krvni pritisak

d. Perzistentni gastrointestinalni simptomi

3. Snižen krvi pritisak nakon izlaganja poznatom alergenu za tog pacijenta

Reproduced with permission from Sampson et al(2006) (C).

Identifikacija anafilakse (Harduar-Morano 2010), senzitivnost

(97%), specifičnost (82%) (Campbell 2012).

Klinička prezentacija i dijagnoza:

Dijagnoza

Anafilaksa je klinička dijagnoza

Znaci na koži:

Urtikarija

Angioedem

Zahvaćenost drugih organa:

Respiratorni

Simptomi hipotenzije

Perzistentni

gastrointestinal simptomi

+

Najbolje je pojednostaviti:

= Anafilaksa

Klinička prezentacija i ispitivanje

Retrospektivno, navedeno može potvrditi dijagnozu:

Povišen nivo triptaze u serumu u toku nekoliko časova

od nastale reakcije; mada često su vrednosti normalne

naročito u slučaju reakcije na hranu kod dece (Sala-

Cunill 2013)

Dokazana IgE sensibilizacija (SPT ili spIgE)

Provokacioni test, idealno sa

potencijalnim ko-faktorom

(Cardona 2012)

Klinički prikaz slučaja

10 godina stara devojčica, boluje od astme i ima

alergiju na kikiriki,pozlilo joj na rodjendanskoj žurci

Žali se na pištanje i stezanje u grudima, koji su se

naglo pojavili.

I pored 4 doze ventolina, oseća stezanje u grudima i

čujno zviždi

Dovedena u bolnicu kolima HP, dobila i nebulizirani

salbutamol

Anafilaksa?

Malo verovatno pošto nema promena po koži.

Akutno pogoršanje astme je dijagnoza.

Ako nema poboljšanja na nebulizirani salbutamol?

Clinical presentation: case 2

3 godine star dečak doveden u hitnu ambulantu u

pola noći zbog akutno nastalog stridoroznog disanja.

Par dana je imao simptome prehlade, dan ranije

počeo i da kašlje.

Od prve godine ima ozbiljan atopijski dermatitis

U porodici postoje podaci o alergiji na hranu težeg

stepena.

Anafilaksa?

Malo verovatno pošto nema promena po koži.

Sy Croup (akutni laringotraheitis) je dijagnoza.

Klinički prikaz slučaja

Clinical presentation: case 3

Dečak star 6 godina žali se na svrab nepca i ušiju

tokom proslave rodjendana.

15 minuta nakon toga pojavljuje ospa po licu sa jakim

svrabom – roditelji opisuju kao da ga je korpiva

ožarila.

Odmah zatim, pojavljuje se i otok usana i dečak se

žali na otežano disanje.

Roditelji su mu dali antihistaminiski sirup i zvali HP.

Anafilaksa?

Da, ispunjava kriterijum 1 (akutni početak sa

promenama po koži i respiratornim problemom)

Klinički prikaz slučaja

Clinical presentation: case 4

2,5 godine stara devojčica dovedena je u hitnu

ambulantu zbog akutno nastalog stridora.

Nije imala simptome prehlade, jedino je 7 dana ranije

ispoljila urtikariju na kikiriki.

Majka nije sigurna da li je dete moglo uzeti kikirkiki iz

kuhinje pošto je razgovarala telefonom u tom

periodu.

Anafilaksa?

Malo verovatno pošto nema promena po koži.

Aspiracija stranog tela u bronh je verovatna

dijagnoza.

Klinički prikaz slučaja

Clinical presentation: case 5

13 godina star dečak došao je konsultativnu

ambulantu zbog dopunskog alergotestiranja. Radjen

je “prick to prick test” sa svežim voćem na levoj

podlaktici.

Nakon 15 minuta, kada je bilo vreme da se test

pročita, dečak se žali na jak svrab u ruci.

Par minuta nakon toga žali se na slabost i vrtoglavicu

i pada na pod.

Anafilaksa?

Moguće, ali je verovatnija vazovagalna reakctija. Koji

je ključni faktor koji može da potvrdi dijagnozu?

Bradikardija sugeriše vazovagalnu reakciju,

tahikardija ukazuje na anafilaksu.

Klinički prikaz slučaja

Clinical presentation: case 6

17 godina stara devojka, alergična na jaja, ima astmu,

dovedena u hitnu ambulantu sa znacima kolapsa

Pozlilo joj je u školi za vreme odmora, kada je pojela

kiflu iz lokalne pekare, prodvačaca je tvrdila da nema

jaja.

Pri pregledu, žali se na svrab kože vrata, prisutne

pojedinačne urtike, čujan wheezing, broj respiracija je

20/minuti, srčana frekvenca 80/minuti, drhtavica i

panika.

Anafilaksa?

Verovatno, mada može biti i pogoršanje astme sa

strahom od alergije, pošto nije sigurna šta je pojela.

Klinički prikaz slučaja

Clinical presentation: case 7

15 godina stara devojčica sa alergijom na orah, lešnik,

dovedena je hitnu ambulantu zbog problema sa

disanjem.

Bila je u poseti kod drugarice i slučajno pojela kolač

koji sadrži lešnik.

Za 20 minuta razvija se ospa sa svrabom i žali se na

otežano disanje.

Nije imala adrenalin – epipen za samoprimenu

Pri pregledu, uplašena, ima urtikariju po celom telu,

umeren wheezing i u inspirijumu i u ekspirijumu, broj

respiracija 50/minuti i žali se na stezanje u grlu.

Anafilaksa?

Vrlo verovatno, ali može biti i blaža alergijska reakcija

sa hiperventilacijom i disfunkcijom glasnih žica.

Klinički prikaz slučaja

Clinical presentation: case 9

17 star dečak bio je u restoranu sa roditeljima i jeo

dimljenu tunu na žaru, čokoladni kolač.

Odmah nakon deserta on dobija jarko crvenu boju lica,

žali se na muku i vrtoglavicu.

U hitnoj ambulanti, pri pregledu, mladić je svestan,

normalnog respiratornog statusa, srčana frekvenca je

100/minut, ima jasno crvenu boju lica i perioralni

edem. Žali se na bolove u stomaku.

Anafilaksa?

Ne. Klasičan slučaj trovanja nepravilno zarznutom

ribom, oslabadjaju se toksini – histidin koji se

pretvara u histamin

Klinički prikaz slučaja

Clinical presentation and

diagnosis: differential diagnosis

Koža i sluznice: hronična urtikarija/angioedem; oalni

alergijski (polen-hrana) sindrom

Respiratorne bolesti: akutni laringotraheitis,

trahealna ili bronhijalna opstrukcija; status

asthmaticus

Kardiovaskularne bolesti: vazovagalna sinkopa,

aritmije, hipertenzivne krize

Farmakološke ili toksične reakcije: etanol, histamin,

opijati

Neuropsihijatrijske bolesti: hiperventilacija, panika,

epilepsija, cerebrovaskularni insult, psihoza

Endokrinološke bolesti: hipoglikemija, tireotoksična

kriza, feohromocitom

Diferencijalna dijagnoza

Clinical presentation and

diagnosis: risk factors

Prethodne verifikovane ozbiljne alergijske reakcije

Udružene bolesti : asthma (eg Gonzalez-Perez 2010),

mastocitoza (Wimazal 2012), kardiovaskularne bolesti

(Triggiani 2008).

Specifični alergeni: kikiriki, orah, lešnik pistaći

(Vander Leek 2000)

Kofaktori : fizički napor, temperatura, akutne

infekcije, premenstrualno stanje, stres, alkohol,

NSAID, beta-adrenergički-blokatori, angiotenzin

konvertujući enzime (ACE) inhibitor (Hompes 2011).

Evidentni dokazi vrlo slabi generalno

Faktori koji povećavaju rizik od

ozbiljne alergijske reakcije

Emergency management

of anaphylaxis

Zbrinjavanje disajnog puta, disanja, cirkulacije,

Tretirati pacijenta na mestu gde se dogadjaj odigrao i

zvati HP

Kardiopulmonalna reanimacija odmah počinje u

slučaju kardiorespiratormog zastoja.

Odmah sledi:

Prva linija terapije (adrenalin)

Druga linija intervencije (intravenski put)

Treća linija intervencije (ostali lekovi)

Urgentne mere i lečenje

Emergency management of

anaphylaxis: first-line

Preporuka Nivo stepen

Adrenalin mora hitno biti primenjen IV C

Adrenalin razmotriti i kada alergijska reakcija preti da se razvije u

anafilaksu

V D

Adrenalin u srednji deo butine adrenalinskom injekcijom za

samoprimenu

I B

U slučaju da je potrebno ponoviti dozu adrenalina, interval izmedju

doza treba da bude bar 5 minuta

V D

Loš odgovoro nakon 2 ili više intramuskularnih doza adrenalina,

adrenalin se mora primeniti putem infuzije pod odgovarajućim

zdravstvenim nadzorom, u JIN sa adekvatnim kardiovaskularnim

monitoringom

IV D

Urgentna terapija anfilakse

Prva linija terapije

Emergency management of

anaphylaxis: second & third-line

Druga linija Nivo stepen

Ukloniti izazivač anafilakse V D

Pozvati pomoć V D

Postaviti pacijenta u supinacioni položaj sa podignutim donjim

ekstremitetima, ili u sedeći položaj kod respiratornog distresa,

položaj na stranu ako je pacijent u nesvesti

V D

Kiseonik preko maske V D

Intravenska rehidracijas V D

Treća linija Level Grade

Oralni H1- (& H2)-antihistaminici pomažu za kožne simptome I B

Sistemski glikokortikosteroidi mogu da redukuju rizik oo kasne faze

respiratornih simptoma

V D

Urgentna terapija anafilakse

Druga i treća linija terapije

Praćenje i postupak sa pacijentom

Preporuke Level Grade

Praćenje 6-8 časova u slučaju respiratornog distresa i 12-24

časova u slučaju cirkulatorne nestabilnosti

V D

Na otpustu, proceniti rizik za buduće reakcije i propisati adrenalin sa

samopromenu of recurrence.

V D

Posavetovati patcijenta o merama operza, ponašanja i izbegavanja

alergene ako je moguće i objasniti upotrebu adrenalina za

samopomoc.

Savet u vezi ishrane u slučaju alergije na hranu

Udruženje pacijenata

V D

If no response in 5-10

minutes:

•Repeat I.M. adrenaline

•Repeat fluid bolus

•Set up adrenaline

infusion

If no response in 5-

10 minutes:

•Repeat nebulized

beta-2-agonist

•Consider further I.M.

adrenaline

•Call for ICU support

If respiratory distress or

no response within 5-10

minutes:

• I.M. adrenaline

• I.V. access

Wheeze •High flow oxygen

•Sit up

•Nebulized beta-2-agonist

If no response in 5-10

minutes:

•Repeat nebulised

adrenaline

•Consider further I.M.

adrenaline

If respiratory distress or

no response within 5-10

minutes:

•I.M. adrenaline

•I.V. access

•Call for ICU support

Consider lower

threshold for

adrenaline if:

•Previous severe

reaction

•Exposure to known/

likely allergen

•Co-existent asthma

Hypotension or collapse • High flow oxygen

• Lie down, extremities

elevated

• Normal saline, 20ml/kg I.V.

or intraosseous

• Call for ICU support

Angioedema

or urticaria

ONLY

•PO anti-

histamine

•If known to have

asthma, give

inhaled beta-2-

agonist

•Observe for 4

hours – as this

may be an early

presentation of

anaphylaxis

Stridor •High flow oxygen

•Sit up

•Nebulized adrenaline

Treat as per protocol

I.M. adrenaline dose

0.01ml/kg adrenaline (1mg/ml)

OR

•7.5 to 25kg: 0.15mg adrenaline

auto-injector

• 25kg: 0.3mg adrenaline auto-

injector

EVALUATE Airway, Breathing and Circulation

If possible, remove allergen

Call for help

CARDIO-RESPIRATORY

ARREST

Observation:

Patients with respiratory

symptoms or signs should be

observed for at least 6 to 8 hours

in hospital prior to discharge.

Those presenting with hypotension

or collapse require close

monitoring for 12-24 hours.

Discharge check list:

•Assess risk of future anaphylaxis.

•Prescribe adrenaline auto-injector

if risk of recurrence.

•Provide discharge advice sheet:

allergen avoidance (if possible),

instructions for when and how to

use adrenaline auto-injector.

•Arrange specialist allergy review

and specialist dietitian review if

food involved.

•Provide contact information for

patient support groups.

•Discharge letter for the family

doctor

Upper airway, lower respiratory or cardiovascular

symptoms or signs and anaphylaxis is likely

Give I.M. ADRENALINE

With persistent

vomiting and/or

abdominal pain

CONSIDER

I.M. adrenaline

First-line

Se

con

d-lin

e

Third-line: Consider I.V or P.O. antihistamine to control cutaneous symptoms

Consider I.V. or P.O. glucocorticoids to prevent late phase respiratory reactions.

Kome treba propisati adrenalin?

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Case 10: A 10-month-old girl with a previous cutaneous reaction

to a trace of peanut

Case 9: A 2 yr old girl with a previous respiratory reaction to

peanut

Case 8: A 7-yr-old girl with a previous cutaneous reaction to

traces of nuts

Case 7: A 10-yr-old boy with a previous cutaneous reaction to

walnut and coexistent asthma

Case 6: A 3-yr-old boy with a cutaneous reaction to cow’s milk and coexistent viral associated wheeze

Case 5: A 3½-yr-old-boy with a cutaneous reaction to lentils who lives in remote location

Case 4: A 9-yr-old boy with oral allergy syndrome

Case 3: A 14-yr-old girl with a cutaneous reaction to mussels

Case 2: A 15-yr-old boy with idiopathic anaphylaxis

Case 1: A 1-yr-old girl who is sensitized to peanut but has never consumed them

No Choice Yes PercentageJohnson PAI 2011

N

Y

N

N

N

N

Y

N

Y

Y

Guidelines

Adrenalin za samoprimenu

Preporuke Level Grade

Apsolutne indikacije za minimalno jedan adrenalin

1. Preživljena anafilaksa izazvana hranom, lateksom, aeroalergenima IV C

2. Naporom izazvana anafilaksa IV C

3. Idiopatska anafilaksa IV C

4. Nestabilna teška perzistentna astmai i alergija na hranu* IV C

5. Alergija na venome insekata (ne kožne reakcije kod dece) sa

sistemskom reakcijom IV C

6. Mastocitoza ili povišen nivo triptaze u serumu plus bilo kakva

sistemska reakcija na venom insekta

IV C

Razmotriti propisivanje

1. Umerena ili srednej teška alergija na kikiriki ili koštunjavo voće* IV C

2. Adolescenti i mladi sa nutritivnom alergijom * IV C

3. Udaljenost medicinske pomoći i prethodne umerene ili srednje

teške alergijske reakcije na hranu*, venome, lateks ili aeroalergene

V D

4. Umerena ili srednje teška reakcija na tragove hrane* V D

*Ne uključuje polen- nutritivni sindrom

Literatura

Korak po korak u terapiji astme

INHALIRANI KORTIKOSTEROIDI U DEČJOJ ASTMI

Zorica Živković

GINA, 2009

Terapija astme

• Cilj – postići i održati kontrolu simptoma

• Kontrola – dugotrajna dnevna upotreba lekova

• Inhalirani KS su najefikasniji lekovi za kontrolu simptoma

Rhen, NEJM 2005;353:1711

Direktni genski efekat

Indirektni genski efekat

Ne-genski efekat

Mehanizam dejstva kortikosteroida

Ćelijski efekat kortikosteroida generalno nastaje brzo, za klinički odgovor potrebno je nekoliko časova

Efekti KS kod respiratornih oboljenja

• Inhibitorni efekat na mnoge inflamatorne ćelije

• Redukovanje broja mast ćelija

• Inhibicija ekspresije citokina

• Pojačanje eozinofilne apoptoze i inhibicija neutrofilne apoptoze

• Smanjuje protok krvi i mikrovaskularno curenje

• Smanjuje produkciju mukusa

Regularni treatman inhaliranim KS u astmi

Redukuje težinu simptoma

Smanjuje učestalost egzcerbacija

Smanjuje broj hospitalizacija

Poboljšava kvalitet života

Popravlja plućnu funkciju

Redukuje bronhijalnu hiperreaktivnost

Snižava markere inflamacije u disajnim putevima

Kontrola simptoma i poboljšanje plućne funkcije se pojavljuju relativno brzo, a dugotrajnija upotreba može

poboljšati hiperreaktivnost i inflamatorne markere

Inhalatorni kortikosteroidi imaju antiinflamatorni efekat kod sve dece sa alergijskom astmom

• Ekcem u prvoj godini života

• Do treće godine povremene epizode škripanja u toku virusnih infekcija

• Od pete godine napadi škripanja u grudima i otežanog disanja u sezoni polena i u kontaktu sa mačkom

• Sa polaskom u školu epizode škripanja i otežanog disanja uvek u jesenjem periodu

• Povremeno kašalj i škripanje u toku fizičkog napora

• IgE 780 IU/ml, kožne probe pozitivne na polen trave i mačju dlaku

Inhalatorni KS efikasni

• Ako se koriste ispravno i redovno

• Ne prekida se redovna terapija IKS u akutnim pogoršanjima

• Doza se može povećati u slučaju čestih ili teških pogoršanja

Kako popraviti efikasnost IKS?

1. Naglasiti značaj redovnog korišćenja

2. Edukacija u vezi astme, pogoršanja

3. Razgovor sa pacijentom i roditeljima o njihovoj percepciji i perspektivi

4. Napraviti pisani plan akcije

5. Proveriti upotrebu IKS

Kako popraviti efikasnost IKS?

1. Naglasiti značaj redovnog korišćenja

2. Edukacija u vezi astme, pogoršanja

3. Razgovor sa pacijentom i roditeljima o njihovoj percepciji i perspektivi

4. Napraviti pisani plan akcije

5. Proveriti upotrebu IKS

5 minuta...

• Potrebno za zajedničko donošenje odluke o korišćenju terapije

• Dozvoliti detetu, adolescentu, roditelju da iznesu svoje mišljenje, naročito kada je fizička aktivnost u pitanju i bavljenje sportom

• Razmotriti aspekt “bolest” i aspekt “lekovi”

Dobra i dugotrajna kontrola astme

najbolje se postiže IKS i dobrom

saradnjom ERS 2013 poster P1151

• Telefonski kontakt sa 1322 roditelja dece sa astmom • 706 je imalo propisanu redovnu terapiju IKS

• 270 (38%) zabrinuto zbog primene IKS • 49% zabrinuto zbog neželjenih efekata

• 48% zabrinuto zbog dugotrajne primene IKS • 10% “zato što je steroid”

Komplijansa i primena IKS i kontrola astme

Klok et al. Eur Respir J 2013

Dugotrajna kontrola astme direktno povezana sa korektnom primenom IKS ERS 2013 poster P1151

Nedovoljna i kratkotrajna terapija IKS

BMJ Open 2013;3:e002310 www.tedklok.nl

Polovina loših terapijskih efekata IKS posledica je neadekvatnih preporuka

• Strah od neželjenih efekata

• Pogrešan koncept da astme nema kada nema simptoma

• Komplijansa bolja kada su simptomi prisutni

• Teško prihvataju redovnu i svakodnevnu terapiju

Thorax 2012;67:102-5

Astma: intermitentna ili perzistentna?

“Nema simptoma, nema astme” česta percepcija Astma, IKS i percepcija utiču na komplijansu Astma, IKS i percepcija mogu se modifikovati dobrom edukacijom, pristupom i saradnjom Klok, Acta Paediatr 2011;100:248-52 Klok, BMJ Open 2013;3:e002310

Intermitentna primena IKS?

Intermitentna primena IKS u toku stabilne faze blage perzistentne astme

Blaga intermitentna astma

Intermitentna astma intermitentni IKS kao “stepdown”terapija do potpunog ukidanja

Pacijenti ne vole da koriste IKS dugo i stalno

Perzistentna astma perzistentna upotreba IKS

- Redovna primena (potrebna strpljivost svih!) - Redovne kontrole ( + empatija)

Zaključak

• Perzistentna astma: perzistentna upotreba IKS

– Perzistentni pacijent i lekar

• Intermitentna upotreba IKS

– Terapija smanjivanja ili ukidanja

– Nije korisno kao terapija perzistentne astme, čak i kada je blaga forma

Prikaz 1

Zorica Živković

3 godine star dečak

Krenuo u kolektiv sa 13 meseci

Ponavljane epizode opstrukcije u sklopu virusnih infekcija

Klinički liči na astmu

Intermitentna terapija ICS = inhaled corticosteroid.

case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma

Lična i porodična anamneza

Atopijski dermatitis od 3. meseca

Šest virusnih epizoda sa opstrukcijom u poslednjuih 12meseci (uvek počinje curenjem iz nosa,nastavlja se kašljem)

Dečak nema simptome izmedju epizoda

Povremeno ima pištanje u grudima u naporu

Majka ima alergijsku astmu

Suvi kašalj (dnevni i noćni) nakon poslednje virusne epizode pre 3 nedelje, pištanje u grudima kada trči

Kratkotrajno poboljšanje nakon primene salbutamol spreja (preko komore)

Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma

Trenutno stanje

SABA = short acting beta2-agonist

Salbutamol 2-4puta dnevno (majka koristi

salbutamol)

Ispiranje nosa fiziološkim rastvorom

Antitusici (preporuka farmaceuta) Topičan krem za atopijski dermatitis

Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma

Trenutna terapija

PRN = as needed, ICS = inhaled corticosteroid, BID = twice daily.

Normalno opšte stanje deteta, afebrilan, eupnoičan

Diše na usta, suvo naporno kašlje

Sočna sluznica ždrela, uvećane tonzile, postnazalno slivanje

Mršav, suve, iritirane kože na kolenima i laktovima

Auskultatorni nalaz na plućima – diskretan ekspiratorni wheezing

Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma

Nalaz pri pregledu

Kompletna krvna slika, brisevi

u granicama normale

Radiografija pluća

Hiperinflacija

Alergotest na inhalatorne alergene

Negativan

Virusološka analiza nazalnog sekreta

Negativna na respiratorne viruse

Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma

Ispitivanje

SPT = skin prick test, PEF = peak expiratory flow.

Koja je najverovatnija dijagnoza?

1.Nealergijska astma

2.Astma izazvana virusima

3.Prolazne epizode bronhoopstrukcije izazvane virusima

4.Astma u naporu

Pitanje

Koja je najverovatnija dijagnoza?

1.Nealergijska astma

2.Astma izazvana virusima

3.Prolazne epizode bronhoopstrukcije izazvane virusima

4.Astma u naporu

Pitanje

Da li se negativni testovi slažu sa dijagnozom ?

1.Ne slažu se

2.Nisu relevantni

3.Potpuno se slažu

4.Nije bilo potrebno ni raditi ih

5.Potpuno se slažu, a nije bilo potrebe da se rade

Pitanje

Da li se negativni testovi slažu sa dijagnozom ?

1.Ne slažu se

2.Nisu relevantni

3.Potpuno se slažu

4.Nije bilo potrebno ni raditi ih

5.Potpuno se slažu, a nije bilo potrebe da se rade

Pitanje

Koji je najvažniji prediktivni faktor za astmu kod ovog dečaka?

1.Atopijski dermatitis

2.Astma majke

3.Slab odgovor na salbutamol

4.Muški pol

Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma

Pitanje

Koji je najvažniji prediktivni faktor za astmu kod ovog dečaka?

1.Atopijski dermatitis

2.Astma majke

3.Slab odgovor na salbutamol

4.Muški pol

Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma

Pitanje

Koji je sledeći terapijski korak?

1. IKS – flutikazon u niskim dozama

2. IKS – flutikazon + antagonist leukotrijena

3. IKS – flutikazon u visokim dozama

4. IKS – nebulizirani KS

Pitanje

Koji je sledeći terapijski korak?

1. IKS – flutikazon u niskim dozama

2. IKS – flutikazon + antagonist leukotrijena

3. IKS – flutikazon u visokim dozama

4. IKS – nebulizirani KS

Pitanje

Prikaz 2

5, 5 godina, devojčica

Alergijska ospa sa svrabom u kasno proleće

Ima pištanje u grudima kada je prehladjena

Na prevenciji niskim dozama IKS

ICS = inhaled corticosteroid

Rekurentne virusne infekcije sa produženim epizodama kijavice, suvog kašlja i pištanja u grudima

Izmedju epizoda kašlje noću

Pozitivna porodična anamneza za alergiju i astmu

case II: Allergic asthma & recurrent wheeze

Lična i porodična anamneza

Najmanje 5 virusnih respiratornih infekcija za poslednjih 6 meseci

Produžene epizode suvog kašlja i pištanja u grudima

Loš apetit, ne ide u kolektiv, mrzovoljna

Povremeno, u fizičkom naporu ima pojačano pištanje u grudima

Trenutno stanje

Kratkodelujući bronhodilatator 1x noću zbog suvog kašlja

Niske doze IKS 2x dnevno preko komore (slab

efekat) Antihistaminici kada je ospa sa svrabom prisutna

case II: Allergic asthma & recurrent wheeze

Trenutna terapija

ICS = inhaled corticosteroid, PRN = as needed,

Normalno opšte stanje, koža čista

Afebrilna, eupnoična

Povremeno kašlje

Auskultatorno na plućima retki niskotonski zvižduci

Normalan nalaz na srcu

case II: Allergic asthma & recurrent wheeze

Nalaz pri pregledu

Alergotest : pozitivan na kućnu prašinu i polen trave

Eozinofili u nosnom sekretu 2%

Ostali nalazi u granicama normale

case II: Allergic asthma & recurrent wheeze

Ispitivanje

SPT = skin prick test, PEF = peak expiratory flow.

Koja je najverovatnija dijagnoza?

1.Alergijska astma

2.Wheezing bronchitis izazvan virusima

3.Nealergijska astma

Case II: Allergic asthma & recurrent wheeze

Pitanje

Koja je najverovatnija dijagnoza?

1.Alergijska astma

2.Wheezing bronchitis izazvan virusima

3.Nealergijska astma

Case II: Allergic asthma & recurrent wheeze

Pitanje

Pitanje

Koji marker inflamacije u disajnim putevima može biti koristan za postavljanje dijagnoze astme kod deteta starijeg od 5 godina?

1.Spirometrija

2.FeNO

3.BAL

4.Biopsija bronhijalne sluznice

Pitanje

Koji marker inflamacije u disajnim putevima može biti koristan za postavljanje dijagnoze astme kod deteta starijeg od 5 godina?

1.Spirometrija

2.FeNO

3.BAL

4.Biopsija bronhijalne sluznice

Koji je sledeći terapijski korak?

1.Povećati dozu IKS

2.Dodati antagoniste leukotrijena

3.Dodati dugodelujuće bronhodilatatore

4.Dodati sporootpuštajući teofilin

Pitanje

Koji je sledeći terapijski korak?

1.Povećati dozu IKS

2.Dodati antagoniste leukotrijena

3.Dodati dugodelujuće bronhodilatatore

4.Dodati sporootpuštajući teofilin

Pitanje

Prikaz 3

• Dečak 12 godina

• Hospitalizovan zbog obostrane pneumonije sa visokim zapaljenskim markerima (CRP preko 250mg/L na prijemu)

• Radiografski opsežne zapaljenske promene, sa pleuralnim izlivom desno, ali i sa trouglastom atelektazom desnog gornjeg režnja

• CT nakon 14 dana intenzivne antibiotske terapije: manji pleuralni izliv desno

Lična i porodična anamneza

• Prva bronhoopstrukicja sa 2 godine

• Ponavaljane epizode umerenog intenziteta uglavnom zimi

• Niske doze IKS godinu dana i nakon toga bez tegoba

• Nije imao ekcem niti alergije na hranu, lekove

• Fizički neaktivan

• U porodici nema atopije

Ispitivanje

• IG A,G,M u granicama normale

• IgE 119 IU/ml

• Alergotest na inhalatorne alergene negativan

• PPD 3j negativan

• RTg i UZ abdomena na otpustu zadebljala pleura uz lateralni zid desnog hemitoraksa

• Otpust bez dalje terapije

Kontrola nakon 2 meseca

• Nema tegoba

• Ide u školu, ne radi fizičko

• Spirometrija – laka opstrukcija

• BDT – negativan

• Pletizmografija – izmenjena, sa povišenim perifernim otporom

Pitanje

1.Inhalacioni KS u niskim dozama

2.Inhalacioni KS i dugodelujući bronhodilatatori

3. Inhalacioni KS i LTRA

4. Sistemski KS

Pitanje

1.Inhalacioni KS u niskim dozama

2.Inhalacioni KS i dugodelujući bronhodilatatori

3. Inhalacioni KS i LTRA

4. Sistemski KS

Urtikarije

Šta je urtikarija?

Urtikarije karakteriše pojava crvenila i

oteklina u dermu

Izgled tipičnih kožnih promena

Pojava otoka različite veličine, nepravilnog oblika, koji je

uvek okružen refleksnim eritemom

Uvek prisutan svrab, a ponekad i osećaj "peckanja, trnjenja”

Provlače se spontano i koža dobija normalan izgled nakon

1 h do 24h

AngioedemZahvata i dublja tkiva, znači otok kože, potkožnog tkiva,

sluznice respiratornog i digestivnog trakta

Otok je elastičan, nejasno ograničen,boja kože

nepromenjena ili je prisutan blag eritem

Pojavljuje se bol umesto

svraba

Traje duže i do 72h

Potpuno se povlače promene

Prema mehanizmu nastanka urtikarija i angioedem mogu biti:

ALERGIJSKI (kada su posredovane imunskim mehanizmima):

IgE zavisne i IgE nezavisne

NEALERGIJSKI (posredovane drugim mehanizmima)

Učestalost

20% populacije ima bar jednom urtikariju iliangioedem

40% slučajeva samo urtikarija

10% slučajeva ima samo angioedem

50% urtikarija i angioedem

Učestalost urtikarije sa ili bez angioedema

10%

UrticariaUrticaria/Angioedema

Angioedema50%

40%

Šta je važno znati?

Zabluda -otoci su znak da urtikarija počinje da

se širi na unutrašnje organe...

Praktično nikada se ne javlja

anafilaktički šok ili edem larinksa u toku

urtikarije

UrtikarijaAkutna (do 6 nedelja)

Hronična (6 nedelja I više)Epizodična (Intermitentna)

Fizička urtikarija

Urtikarija izazvana vodomHolinergička urtikarija

Kliničke karakteristike

Urtikarija izazvana hladnoćom

Urtikarija izazvana pritiskomUrtikarija izazvana toplotomDermografizamSolarna urtikarijaAngioedem izazvan vibracijama

AngioedemKontaktna urtikarijaVasculitis

Klasifikacija po težini

Skor Urtike Pruritus

0 Nema Nema

1 Manje od 20 na dan Blag

2 20 50 urtika na dan Umeren

3 Preko 50 urtika dnevno ili Intenzivankonfulentne

Position paperEAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition,

classification and diagnosis of urticaria , Allergy 2009:64: 1417-1426

Etiologija

Akutna urtikarija

Lekovi

Hrana

Aditivi u hrani

Virusne infekcije

- hepatitis A, B, C

- Epstein Barr virus

Insekti

Kontaktnti i inhalatorni alergeni

(uključuju i životinjske dlake i latex)

Hronična urtikarija

Fizički faktori

-hladnoća

-Topota

-dermografizam

-pritisak

-Izlaganje Suncu

Idiopatska

•Sa atopijom • Bez atopije

Strogu eliminacionu dijetu.... Ali,

Kod osoba sa atopijskim statusomizbegavati jaja, koštunjavo voće, soju, ribu, konzervanse, aditive

Ne savetovati

Infekcije

Temperatura, artralgije, urtikarije...

Urtikarija na pritisak

Holinergička urtikarija

Papule veličine 15mm sa eritemnim haloom, praćene izrazitim svrabom

lokalizovane na gornjim delovima trupa

u uslovima povišene temperature, posle tuširanja, nakon fizi kih vežbi

Urtikarija izazvana hladnoćom

Lokalizovano na delovima tela koji su izloženi niskoj temperaturi

može biti nasledna I stečena

U primarnoj formi nakon nekoliko minuta od izlaganja hladnoći dolazi do

pojave urtika

U sekundarnoj formi javlja se u sklopu sitemskih bolesti

(krioglobilinemija, parkosizmalna hemoglobinurija na hladno)

Dermografizam

Trijas: eritem, crveni halo I trakasta urtikarijalna promena

Reakcija se izaziva povlačenjem po koži

javlja se kod 10% zdravih osoba

Atopija nema uticaj

Hronične urtikarije

Urtikarija koja se javlja najveći broj dana u

nedelji, duže od 6 nedelja

Hronična urtikarija

Učestalost

20% populacije ima jednom atak urtikarije

25% hronična urtikarija

75% hronične urtikarije idiopatska (0.1% do 3%populacije)

* Strachan DD, et al. Emedicine 2002. http://www.emedicine.com/DERM/topic443.htm.† Greaves MW. N Engl J Med. 1995;332:1767 1772.‡ Krishnaswamy G, et al. Postgrad Med. 2001;109:107 123.

Laboratorijske analize

Osnovne analizel Kompletna krvna slika

l Brzina sedimentacije eritrocita

l Pregled urina

Testovi za pojedine pacijente

- Stolica na parazite l

l

- Biohemijal

l- Antinuklearna antitela (ANA)l

– Hepatitis B, C

Komplement: CH50

Krioproteini

Tiroidna mikrozomalna antitela

Antitiroglobulin

TSH

Šta pogoršava urtikariju?

Turširanje, topla voda,

Fizička aktivnost

Sapuni, deterdženti, omekšivači

Losioni za kožu, kozmetika, boje za kosu

Napetost

Lekovi (i.e., NSAIDs, oralni kontraceptivi)

Hronična urtikarija i Helicobacter pylori

Oko polovine pacijenata sa hroničnomurtikarijom ima antitela na Helicobacter, alinjihova uloga nije jasna

Algoritam za lečenje hronične

urtikarije

Position paper .EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline:

management of urticaria , Allergy 2009: 64: 1427-1443

Algorithm Treatment

of Chronic Urticaria/Angioedema

Elimination & 2nd H1 antihistamine

2nd H1 am + 1st H1 pm Adequate control

Adequate control 2nd H1 am + 1st H1 pm + H2

2nd H1 am + antileukotriene

+/- 1st H1 pmAdequate control

Adequate controlReevaluate Dx/Vasculitis,

corticosteroid/alternative

Preporuke

Laboratorijska obrada retko potrebna (osim tiroidnihantitela)

Antihistaminici osnovna terapija (H1i H2)

Nesedativni u niskim ili visokim dozama efikasni kodblage ili umerene hronične urtikarije

Sedativni efikasniji za tešku urtikariju ili angioedem

Pokušati uvek LTRA

Minimalne doze koristikosteroida

Imunoterapija

Farmacija predavanja 2014

Imunoterapija

• Astma kod dece: 60-80 % alergijska

• Kućna prašina 50%

• Životinjska dlaka 30%

• Polen 20%

• Ostalo

• Zavisi od ekspozicije

• Zavisi od geografske lokacije

Imunoterapija

• IT uzorkuje skretanje od Th2 prema Th1-

odgovoru izlaganjem povećavajućim

dozama alergena

– Subkutana primena (SCIT)

– Sublingvalna priemna (SLIT)

• Kapi ili tablete

• IT je jedina terapija koja ima uticaja na

osnovni uzrok i tok alergijskih bolesti

Imunoterapija

• Allergen-specifična imunoterapija (SCIT):

• Značajno smanjuje simptome astme

• Značajno smanjuje upotrebu

antiastmatskih lekova

• Značajno smanjuje alergen specifičnu

BHR

• Nema uticaja na plućnu funkciju

Abramson M et al. Cochrane 2010

Imunoterapija

• Potvrdjen pozitivan efekat kod polenske

SLIT i za astmu i za AR

• Dobar efekat postignut sa grinjama

• SLIT je sigurna terapija – blage loklčane ili

gastrointestinalne reakcije

• Objekitvna koristi i efekat terapije?

• Doza i trajanje terapije?

Imunoterapija

• SLIT + farmakoterapija (3 godine)

• Značajno smanjena dnevna doza KS i

trajanje IKS terapije tokom godinu dana

• 52.4 % prekida IKS tokom 6 meseci u

interventnoj grupi vs 9.1% u

farmakoterapijskoj grupi

Imunoterapija kod dece

• SCIT kod polenske groznice ili astme

(trava, breza, mačja dlaka, grinje -alergen

ekstrakti)

• Produženi efekat 5-7 (12) godina nakon

završene SIT dokumentovano jedino ako

je SCIT trajala 3-5 grodina

• Moguće prevenirati

– Razvoj astme/BHR kod dece sa polenskom

groznicom

– Razvoj nove senzibilizacije kod

monosenzibilisanih

Indikacije za IT• Alergijska astma kod dece > 5 godina sa

blagim i umerenim simptomima. FEV1 >

70% predvidjene vrednosti:

Loše kontrolisani simpotmi i pored kontrole

sredine i farmakološke terapije

• Udruženi rinokonjunktiviktis i astma

• Loša komplijansa na farmakološku

terapiju

• Neželjeni efekti od farmakološke terapije

Atopija

• Predispozicija organizma da proizvodi velike količine imunoglobulina (Ig)-E

• Rana faza alergijske reakcije (Preosetljivost tip I)

• Mast ćelije, eozinofili, Th2 limfociti

Alergija

• Prvi put opisali Prausnitz & Kustner

1921

• 45 godina kasnije Ishizaka opisao novu

klasu imunoglobulina - IgE

Alergijske bolesti

• 30-35% opšte populacije – bilo koja manifestacija ili kombinacija

• Perenialni ili sezonski alergijski rinitis

• Alergijska astma

• Atopijski dermatitis

• Urtikarija

• Alergija na hranu

Alergija

• Povišene vrednosti IgE javlajju se kod alergije i kod infekcije parazitima

• Nakon kontakta sa alergenom IgE se vezuje za mast ćelije i bazofile

• Uobičajeni neškodljivi faktori iz okoline – alergeni za osobu koja stvara specifični IgE

Mast ćelija

IgEAlergen

Vezivanje

alergena

Oslobadjanje

Histamina

Alergijski rinitis

(rinokonjunktivitis)

• Sezonski (polen, spore) ili perenialni (kućna

prašina)

• Vodenasta kijavica, zapušenost nosa

• Svrab i kijanje u salvama

• Antihistaminici ili nazalni steroidi

Urtikarija

• Urtike i crvenilo

• svrab

• Alergen-izazvana reakcija

• Nealergijska – pritisak, hladnoća

• Hrana – morski plodovi, kikiriki, jagode,

mleko, jaje

• Antihistaminici

Atopijski dermatitis

• Alergenima hrane izazvana reakcija

• Proteini mleka iz GIT ulaze uz krvotok –deponiju se u koži – izazivaju degranulaciju mastocita

• Crvenilo, suva koža, svrab

• Antihistaminici

• Može biti rani znak atopije i rizik za razvoj astme

Anafilaksa

• Akutna, naglo nastala reakcija na alergen

• Kikiriki, morski plodovi, penicillin, venomi

insekata

• Masivno oslobadjanje histamina iz mast

ćelija

• Vazodilatacija izaziva dramatični pad

pritiska i cirkulatorni kolaps

• Fatalno ako se ne primeni adrenalin

Alergeni

• Alergeni spoljne sredine

• Uobičajeno neškodljivi

• Reaguju osobe sa atopijskom konstitucijom i ranom preosetljivošću(tipe 1)

Alergeni

Ekskreti grinja

Polen

Životinjska perut, pljuvačka,

urin

Otrovi insekata

Hrana

Alergija=atopija – preteran i

nekontrolisani imuni odgovor

IgE

• Kod osoba bez atopije vrlo niske serumske koncentracije – 0.00005 mg/ml)

• Detekcija moguća kožnim testom (in vivo) ili “radio absorbant test (RAST)” (in vitro)

Kožni alergotest - Skin prick test

Medijatori: histamin, prostaglandini,

LTC4, LTD4

Mast ćelija

Edem sluznica, sekrecija mukusa,

Vazodilatacija, kontrakcija glatkih

mišića bronhija

Mast ćelije

Privlače i aktiviraju neutrofile i

eozinofile

Citokini ( IL-4, IL-5,

TNFa, IL-8): LTB4, PAF

Histamin

• Koža – urtika, crvenilo, svrab

• Oči - konjunktivitis, crvenilo, svrab

• Nos – vodena sekrecija, kijanje, svrab

• Pluća – bronhospazam, kontrakcije

glatke muskulature

Histamin

• Osnovni medijator alergijskih reakcija

• Histamin je i neurotransmiter u CNS

• Značajan medijator za održavanje

stanja budnosti i svesti

Antihistaminici prve generacije

• Prvi antihistaminik Phenbezamine

• Suviše slab a toksičan

• Mepyramin maleate, diphenhydramine i

tripelennamine pojavili se 1940

• U upotrebi su i danas

Antihistaminici prve generacije

• Lako prolaze hematoencefalnu barijeru

• Sedativni i antiholinergijski efekat(sedativni antihistaminici)

• Kratak poluživot

• Ograničena upotreba kod alergijskih oboljenja

• Mada, i dalje se previše upotrebljavaju, (OTC) i obično u kombinaciji sa drugim lekovima

Antihistaminici druge generacije

• Jako efikasni u tretmanu alergijskih bolesti

• Ne prolaze hematoencefalnu barijeru

• Nema značajnijih CNS i antiholinergijskih

efekata

• Dugačak poluživot

• Medju najčešće propisivanim lekovima,

najsigurnijim i najskupljim

Alergijske bolesti

• Dramatično se povećava učestalost u poslednje 3 dekade

• Genetika

• Faktori spoljne sredine – poleni, zagadjenje

• Promene u načinu života

Genetika

• Postojanje atopije u porodici – faktor

rizika za pojavu i razvoj astme

• Opasnost od razvoja astme posebno

velika u slučaju da su oba roditelja sa

atopijom

• Deca sa atopijskim dermatitisom nose

rizik za razvoj astme – “alergijski

marš”

Genetika

• Nema jednog gena ili hromozoma za "alergiju ili astmu”

• Genetika kod astme i alergija je poligenska – učestvuju mnogi faktoriIgE sekrecija, citokini i mnoge inflamatorne ćelije

Faktori sredine

• Deca provode i 90% vremena unutra

• Alergeni unutrašnje sredine prašina, životinjska dlaka – rizik od senzibilizacije se povećava u odnosu na ekspoziciju

• Moderna urbana sredina – zagadjenje

• Moderne urbane stambene jedinice generalno lošse se ventiliraju, centralno grejanje – kućna prašina

Faktori sredine

• Izloženost duvanskom dimu

• Alergeni spoljne sredine –sezonske varijacije,

klimatske karakteristike

Promene u načinu života

• Higijeska hipoteza –infekcije u dečjem uzrastu

• Respiratorni virusi mogu biti faktor rizika za

razvoj astme

• Vakcinacija nema efekta na razvoj alergijskih

bolesti

Promene u načinu života

• Unos svežih namirnica, voća i povrća smanjen

• Smanjen nivo antioksidanata i moguće pomeranje imunog sistema prema alergijskoj preosetljivosti

• Unošenje alergogenih namirnica može da pomogne u razvoju tolerancije, osim kirkirkija