alcohol use disorder - ministry of public healthedoc.ptho.moph.go.th/upload/1603253110.pdfalcohol...
TRANSCRIPT
Alcohol use disorder
สถานการณการบรโภคเครองดมแอลกอฮอลของประเทศไทย
สถานการณการบรโภคเครองดมแอลกอฮอลของประเทศไทย
สถานการณการบรโภคเครองดมแอลกอฮอลของประเทศไทย
ปญหาการดมสราในสถานบรการสขภาพ
Review prevalence of alcohol use disorders in general hospital
OPD : 20% - DM, HT IPD : Male 30%; Female 8% ER : 29% alcohol related problems Trauma: > 50% alcohol intoxication
สวนใหญไมไดรบการประเมนหรอตรวจวนจฉยในปญหาการดมสราและขาดการสงตอเพอรบการรกษา
อยางเหมาะสม
ลกษณะพฤตกรรมการดม
The Drinkers’ pyramid
• ผดมแบบตด (Alcohol dependence)5%
• ผดมแบบอนตราย (Harmful drinking)
• ผดมแบบเสยง (Hazardous drinking)20%
• ผดมแบบมความเสยงต า (Low risk drinker)35%
• ผไมดม (Abstainer)40%
ลกษณะพฤตกรรมการดมของคนไทย
The Drinkers’ pyramid
Harmful Drinking/Alcohol Abuse (DSM-IV)
ในชวง 12 เดอนทผานมา ผปวยดมสราซ า ๆ จนท าใหเกดปญหาเหลานหรอไม
ความลมเหลวในบทบาทหนาท (ทบาน ท างาน โรงเรยน)
Role Failure
ความเสยงตอการบาดเจบ อนตราย (เมาแลวขบ ท างานกบเครองจกร)
Risk of Body Harm
มปญหาทางกฎหมาย (ถกจบกม ท าผดกฎหมาย) Run-in with the Law
มปญหาสมพนธภาพ (ครอบครว เพอน) Relationship trouble
ถาตอบวา ใช ตงแต 1 ขอ ขนไป ถอวามปญหา ALCOHOL ABUSE
การตดสรา : Alcohol Dependence
ลกษณะทส าคญอยางนอย สามในเจด อยางตอไปน
TOLERANCE
WITHDRAWAL
IMPAIRED CONTROL
CUT DOWN
TIME SPENT DRINKING
NEGLECT OF ACTIVITY
DRINKING DESPITE PROBLEMS
เครองมอคดกรองทางชวภาพ
การตรวจระดบแอลกอฮอลในรางกาย
• การตรวจระดบของแอลกอฮอลในเลอด (Blood alcohol concentration, BAC)
• การตรวจระดบแอลกอฮอลในลมหายใจ
การตรวจภาวะดมเกนระดบหรอการดมแบบอนตราย
• Gamma glutamyl tranferase (GGT) serum GGT
• Mean corpuscular volume (MCV)
การตรวจทางชวภาพทบอกถงโรคตบทเกดจากการดมสรา
• Serum GGT,AST,ALT
ALCOHOL-RELATED DISORDERS
พฤตกรรมการดมทผดปกตAlcohol Use Disorders
ความผดปกตทางพฤตกรรม/จตใจทเกดจากสราAlcohol-Induced Disorders
โรคทางกายทสมพนธกบสรา
Alcohol related physical illness
พฤตกรรมการดมทผดปกต Alcohol Use Disorders
F10.1 Alcohol Abuse/ Harmful use
F10.2 Alcohol Dependence
Alcohol Use Disorder DSM 5 diagnostic criteria
การใชสราอยางเปนปญหา ท าใหเกดความบกพรองหรอทกขทรมาน โดยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยสองขอภายในเวลา 12 เดอน
1. บรโภคสราในปรมาณมาก หรอ เปนเวลานานกวาทตงใจไว2. มความตองการอยตลอดเวลา หรอ ไมสามารถหยดดมหรอควบคมการดมได3. ใชเวลาอยางมากในการแสวงหาสรา, ดมสรา, หรอฟนจากฤทธของมน4. มความอยาก หรอตองการอยางมากในการใชสรา
Alcohol Use Disorder DSM 5 diagnostic criteria
5.บรโภคสราในปรมาณมาก หรอ เปนเวลานานกวาทตงใจไว6.มความตองการอยตลอดเวลา หรอ ไมสามารถหยดดมหรอควบคมการดมได7.ใชเวลาอยางมากในการแสวงหาสรา, ดมสรา, หรอฟนจากฤทธของมน8.มความอยาก หรอตองการอยางมากในการใชสรา
Alcohol Use Disorder DSM 5 diagnostic criteria
9. ยงคงใชสราอย แมวาจะเกดปญหาทางกายหรอจต ซงเกดจากการใชสรา10. มการดอตอสราโดยมอาการดงตอไปน
a.) ใชสราในปรมาณเพมขนเพอใหเกดอาการเมาb.) ผลจากสราลดลงเมอใชในปรมาณเทาเดม
11. มอาการถอนพษสรา โดยมอาการดงตอไปนa.) มลกษณะของกลมอาการถอนพษสรา b.) มการใชสราเพอลดหรอหลกเลยงอาการถอนพษสรา
The presence of at least 2 of these symptoms indicates an alcohol use disorder (AUD). The severity of an AUD is graded mild, moderate, or severe:
• Mild: The presence of 2 to 3 symptoms. F10.10• Moderate: The presence of 4 to 5 symptoms. F10.20• Severe: The presence of 6 or more symptoms. F10.20
Alcohol abuse DSM IV-TR
เปนรปแบบการดมสราไมเหมาะสม น าไปสความบกพรองหรอความทกขทรมาน แสดงออก 1 อาการหรอมากกวา ในชวง 12 เดอนทผานมา
1. มการดมเปนประจ าจนท าใหไมสามารถท างานส าคญทจ าเปน การศกษา หรองานบานได
2. มการดมเปนประจ าในสถานการณทอาจกออนตรายตอรางกาย
3. มปญหาทางกฎหมายอนเกดจากการดมอยเปนประจ า
4. คงมการดมอย แมจะกอใหเกด หรอกระตนปญหาสงคม หรอปญหาความสมพนธระหวางบคคลขนอยตลอดหรอบอยๆ
Alcohol abuse DSM IV-TR
เปนรปแบบการดมสราไมเหมาะสม น าไปสความบกพรองหรอความทกขทรมาน แสดงออก 3 อาการ (หรอมากกวา) ในชวง 12 เดอนทผานมา
1) มการดอยา ซงเปนนยามอยางหนงอยางใด ตอไปน
ก) มความตองการดมเพมขนอยางมากเพอใหเกด intoxication หรอผลอนทตองการข) ไดรบผลจากการดมลดลงอยางมากหากยงคงดมเทาเดม
2) มอาการขาดยา ซงมนยามอยางหนงอยางใด ตอไปน
ก) มอาการขาดสรา (อาการถอนพษสรา)ข) การดมสรา (หรอสารใกลเคยง) สามารถลด
หรอก าจดอาการขาดสราได
3) มการดมสราในปรมาณมาก หรอเปนเวลายาวนานกวาทตงใจ4)มความตองการดมอยตลอด หรอไมสามารถหยดหรอควบคมการดมได5) ใชเวลาอยางมากในการกระท าเพอหาสรามาดมในการดม หรอในการฟนจากการเมาสรา6) ตองงดหรอลดการเขาสงคม การงาน หรอการหยอนใจอน เๆนองจากการดมสรา7)คงยงดมอย แมจะทราบวามโอกาสกอหรอกระตนปญหาทางรางกายหรอจตใจทมอยแลวใหเกดขน
ความผดปกตทางพฤตกรรม/จตใจทเกดจากสรา Alcohol-Induced Disorders
F10.0 Alcohol intoxication*F10.3 Alcohol withdrawal F10.4 Alcohol withdrawal delirium F10.5 Alcohol- induced psychotic disorder F10.6 Alcohol-induced persisting amnestic disorder F10.73 Alcohol-induced persisting dementia F10.8 Alcohol-induced mood disorder/anxiety disorder/ sexual
dysfunction/sleep disorder
Alcohol intoxication DSM IV
ก. มการดมสรา
ข. มอาการพฤตกรรมและจตใจเปลยนแปลงอยางชดเจน (เชน พฤตกรรมทางเพศไมเหมาะสม พฤตกรรมกาวราว อารมณเปลยนแปลงงาน ตดสนใจด หนาทการงานและสงคมบกพรอง)
ค. รวมกบมอาการดงตอไปน1. พดไมชด 2. การทรงตวไมด 3. เดนไมตรงทาง4. Nystagmus 5. ความจ าและสมาธเสย 6. Stupor หรอ Coma
ง. อาการดงกลาวไมไดเปนผลจากโรคทางกาย หรอโรคทางจตเวชอน
Alcohol intoxication DSM IV
B. แสดงพฤตกรรมไมเหมาะสม เชน พฤตกรรมทางเพศไมเหมาะสม กาวราว อารมณเปลยนแปลงงาย ตดสนใจไมด หนาทการงานและสงคมบกพรอง อาการเกดระหวางหรอหลงดมสรา
C. รวมกบมอาการดงตอไปน อยางนอย 1 ขอ1. Slur speech 2. Incoordination 3. Unsteady gait :4. Nystagmus5. Impairment in attention
or memory6. Stupor or coma
D. อาการดงกลาวไมไดเปนผลจากโรคทางกายหรอโรคทางจตเวชอน
ภายหลงการดมเหลาแลวมอาการพฤตกรรมและจตเปลยนแปลงดงน
A. หลงดมสราไมนาน
ปรมาณการดมสราและอาการแสดงทางคลนก
Alc (drinks) BAC(mg/dl) อาการแสดงทางคลนก
1-3 50-100 การรบรชาลง การประสานงานของสมองชาลง
3-5 100-150 พฤตกรรมเปลยนแปลง เดนเซ ความคดความจ าลดลง
5-7 150-200 การประสานงานของสมองเสย เดนเซมาก
7-9 200-300 คลนไส อาเจยน เหนภาพซอน ส าลกงาย
>10 300-400 กดการหายใจ หลงลม อณหภมต า หวใจเตนผดปกต
Extreme >400 โคมา หยดหายใจ เสยชวต
PATHOLOGICAL INTOXICATION
ดมสราแมเพยงเลกนอยแตกลบเกดพฤตกรรมเปลยนแปลงอยางรนแรงไมสามารถควบคมได (outbursts) เชน อาละวาด กาวราว ท าลายขาวของ และสดทายงวงเพลยจนหลบ แตเมอตนขนมกจะจ าเหตการณทเกดขนไมได
พบไดคอนขางนอย ในบคคลเฉพาะกลม มกจะไมมประวตการตดสรา โรคจตเวชหรอโรคทางระบบประสาทในครอบครว
DDx : ตองแยกจากกลมทมพฤตกรรมอนธพาล หรอในผทปวยดวยโรคลมชกและ Temporal lobe epilepsy
ขอแนะน า : ไมควรจะดมเครองดมใดๆ ทมแอลกอฮอล
BLACKOUTS
เปนอาการหลงลม (amnesia) ทเกดขนชวขณะในชวงทผปวยเมาสรา (intoxication)
ในขณะนนระดบความรสกตวปกต คนรอบขางรสกวาผปวยปกตด แตหลงจากผปวยหายเมาแลวจะจ าเหตการณทเกดขนในชวงทเมานนไมได
เปนตวบงชถงความรนแรงในการตดสรา
ALCOHOL INTOXICATION: MANAGEMENT
Protect airway (รอยละ 28 เกดภาวะ hypoventilation โดยทไมขนกบระดบความเขมขนของแอลกอฮอลในเลอด)
การประเมนภาวะแทรกซอนจากการเมาสรา เชน เลอดคงในสมอง กระดกหก การส าลกอาหารเขาปอด ประเมนภาวะขาดน า (dehydration) ระดบน าตาล และระดบเกลอแรในกระแสเลอด โดยควรไดรบสารน าทดแทน ใหกลโคส และควรใหวตามน B1 ทางเสนเลอดหรอเขากลาม
Maintenance physiologic homeostasis: ภาวะกรด-ดาง/เกลอแร/อณหภมรางกาย
เฝาสงเกตอาการและตดตามผปวยใหอยในทปลอดภยจนกวาจะสรางเมา ระวงอบตเหตเกดขนกบผปวย ผกมดหากจ าเปน
ควรระมดระวงการใชยาทออกฤทธกดประสาท โดยหามใชยากลม benzodiazepines และ barbiturate ในผทมภาวะเมาสรา
อาจใชยา haloperidol 2.5 - 5 mg ฉดเขาทางกลามเนอ เพอสงบอาการผทมภาวะเมาสราทมพฤตกรรมกาวราว วนวาย จนเปนอนตรายตอตนเองหรอผอน
ALCOHOL INTOXICATION: MANAGEMENT
Alcohol withdrawal DSM IV
ภายหลงการหยดหรอลดปรมาณการดมหลงสราหลงจากมการดมหนกอยางตอเนองเปนเวลานาน มอาการตอไปนอยางนอย 2 ขอ
1. ความดนสง ชพจรเตนเรว มไข หายใจเรว มเหงอ
ออก2. มอสน 3. นอนไมหลบ ฝนราย
4. คลนไส อาเจยน ทองเสย
5. กระสบกระสาย อยไมตดท
6. ประสาทหลอน หแวว ภาพหลอนเหมอนมแมลงไต
7. วตกกงวล กลว8. ชกทงตว (Grandmal seizure)
ระยะเวลาในการเกดอาการขาดสรา
ปจจยเสยงการเกดอาการขาดสรารนแรง
ผดมสราท
มอาการขาดสรา ขณะทระดบแอลกอฮอลในเลอดยงสง
ดมครงสดทายภายใน 3 วน มปญหาโรคทางกายหรอไดรบบาดเจบ
รวมดวย ไมมภาวะเมาสราทงทมระดบแอลกอฮอล
ในเลอดสง มการใชยาเสพตดอน ๆ รวมถงยากลอม
ประสาทหรอยานอนหลบอยางตอเนอง ชพจรสงเกน 100 ครงตอนาท
มอายมากกวา 30 ป
ประวตดมสราตอเนองปรมาณมากในแตละครง (>150 กรมตอวน) หรอ
ดมมากกวา 10 แกวดมมาตรฐานตอวน
คดเปนปรมาณเหลาขาวมากกวา ½ ขวดตอวน
ดมมานานหลายป (มากกวา 5 ป)
เคยมอาการขาดสรารนแรงแบบเพอคลงสบสน
(Delirium Tremens)
เคยมอาการชกจากขาดสรามากอน
AICOHOL WITHDRAWAL DECIRIUM/DTs
อาการมกเรมเกดภายใน 2-3 วนหลงหยดดมสราหรอดมนอยลง อาการมกรนแรงทสดในวนท 4-5 สวนใหญอาการมกดขนภายใน 10 วน ในบางรายอาจมอาการนานถง 4-5 สปดาห ผปวย DTs มกจะดแลยาก ไมอยนง อาจตองใชการผกมดและตองดแลใกลชด จากภาวะ hyperactive ท าใหเกด dehydration, cardiac arrhythmia และภาวะแทรกซอนอนตามมา อาจมพฤตกรรมกาวราว หรอพยายามฆาตวตายโดยไมไดคาดคดมากอน หรออาจท าไปเพราะมอาการประสาทหลอน หรอหลงผด เปนภาวะ alcohol withdrawal ทรนแรงทสดมอตราการตายสงถง 30%
ปจจยเสยงการเกดอาการขาดสรารนแรงเพอคลง
จากประวต
ดมสราอยางหนก > 150 กรมตอวน (เหลาขาว > ครงขวดตอวน) ตอเนองหลายป (> 5 ป)
อาย > 60 ป; เคยม DTs; เคยชกขณะขาดสรา
มโรคทางกายรวม หรอมการใชสารเสพตดอนรวม
มอาการขาดสราทงทระดบแอลกอฮอลในเลอดสง; มอาการขาดสรา > 3 วนหลงหยดดม
ไมตอบสนองตอการไดยา benzodiazepines ทใหครงแรก
จากการตรวจรางกาย
ปจจยเสยงการเกดอาการขาดสรารนแรงเพอคลง
ชพจรเตนเรว > 100 ครงตอนาท
น าหนกลดหรอดผอมแหงจากขาดอาหารและน า
ผวหนงม spider angiomasตาเหลอง ตบโต ascites
มอสน hyper-reflexia
Alcohol Detoxification
ผทมารบบรการทกคนทมประวตดมสราอยางหนกตอเนองกนมานานมากกวา 5 ป ทมารบบรการในแผนกฉกเฉนและอบตเหต หอผปวยในหรอแผนกผปวยนอกของโรงพยาบาล ควรไดรบการประเมนภาวะขาดสราดวยเครองมอมาตรฐาน ไดแก CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised) และ AWS (Alcohol Withdrawal Scale) และคนหาปจจยเสยงตอการเกด delirium tremens (DTs) หรอความผดปกตจากการดมสราหรอใชสารเสพตดรวมดวยทกครงเมอมารบบรการ
การตรวจทางหองปฏบตการทจ าเปน ไดแก
Complete blood count, blood alcohol concentration, blood sugar, serum electrolytes, BUN, creatinine, liver function test และ gamma glutamyltransferase (GGT)
รวมถง urine for substances ถามประวตใชสารเสพตดอนรวมดวย x-ray ในกรณทสงสยโรคทางปอด
electrocardiogramในผทอายมากทสงสยวาอาจมโรคหวใจรวมดวย
Alcohol Detoxification
ควรใชยากลม benzodiazepines เปนยาหลกทใชในการปองกนและรกษาภาวะขาดสรารวมกบการใหการดแลรกษาแบบองครวม โดยค านงถงภาวะแทรกซอนอนรวมดวย
วธการบรหารยา benzodiazepines ตามระดบความรนแรงของภาวะขาดสรา 4 ระดบ
Alcohol Detoxification
ระดบเลกนอย (CIWA < 8, AWS < 5) เกดหลงดมครงสดทาย 6 - 36 ชวโมง
อาการ
วตกกงวลเลกนอย หงดหงดงาย
มอสน
ปวดมนศรษะ
เหงอออก ใจสน ความดนขน
เบออาหาร คลนไส ผะอดผะอม อาเจยน
นอนไมหลบ
ไมพบอาการโรคจต
การรกษาแบบผปวยนอก: เนนการประเมนโรคทางกายทพบรวมและรกษาแบบประคบประคองโดยใหการบ าบดแบบยอ อาจไมตองใหยาหรอใหยาแบบ symptom triggered regimen ซงใหยาเฉพาะเมอมอาการขาดสราใหเหนชดเจน ใชเวลาสนและขนาดยาต า ตดตามอาการประเมนทก 6 ชวโมง
ระดบรนแรง (CIWA 15-19, AWS 10-14) หรอ รนแรงมาก(CIWA 20-67, AWS 15-27) หลงดมครงสดทาย 48-96 ชวโมง
อาการ วตกกงวลหรอหวาดกลวมาก กระสบกระสายมาก อยไมสข เดนไปมา สนมากทงตว สบสน พดไมรเรอง ไมรวน-เวลา-สถานท สมาธสน วอกแวกงาย เหงอออกมาก ไขสง ชพจรเรว กลว หลงผด หวาดระแวง เหนภาพหลอน หแวว
การรกษา แบบผปวยใน: เปนภาวะรบดวน ตองใหการ
ดแลรกษาอยางใกลชด เฝาระวงอนตรายจาก DTs ปองกน
ภาวะแทรกซอน ใหยาตามลกษณะทางคลนกและปจจยเสยง
หากเปนรนแรงใหยา แบบ oral front loading regimen ประเมนทก 2 ชวโมง และรนแรงมาก ใหยาแบบ oral หรอintravenous front loading regimen ตดตามทก 1 ชวโมง
องคประกอบส าคญในการรกษาภาวะขาดสราซงมหลกการประกอบดวย 4 ส หรอ 4 S’s ดงน
สงบ อาการขาดสรา (Sedation)
สกด ทกขทางกาย (Supportive & Symptomatic care) ดแลประคบประคองปองกนอบตการณเสยง เชน การตกเตยง การท ารายตนเองหรอท ารายคนอน รกษาตามอาการ ปลอบใจใหลดความกลว และรบรสภาพความเปนจรง
เสรม อาหาร (Nutritional Supplement) วตามน B1-6-12 folic เกลอแร และน า โดยควรใหวตามน B1หรอ thiamine ในผมภาวะขาดสราทกราย ในขนาด 100 mg ฉดเขากลามทกวน เปนเวลาอยางนอย 3 วน thiamine จะดดซมทางการฉดไดดกวา แตหากไมสามารถฉดกอาจใหรบประทานแทนได โดยควรใหกนกอนอาหารหรอกอนใหกลโคส
สราง บรรยากาศอบอน ปลอดภย (Safety and Supportive Environment)
ยาอนทชวยในการสงบอาการขาดสรา
Anticonvulsant drugs
เหมาะส าหรบรกษาอาการขาดสราระดบเลกนอยถงปานกลาง หรอมอาการชกรวมดวย ลดอาการเหงอออก ประสาทหลอน นอนไมหลบ คลนไส อาเจยน
Sodium valproate Carbamazepine
ใชเฉพาะในผปวยทมอาการขาดสราและมอาการโรคจตรนแรง เชน ระแวง ประสาทหลอนอยางมากวธการใหยา
haloperidol 2.5-5mg IM ใหซ าได ทก 6 ชม. (as required) แลวจงปรบเปน 2.5-5mg ทก 6 ชม. หลงจากผปวยดขน (48 ชม.) ให
ทบทวนความจ าเปนทตองใชยารกษาโรคจต
Antipsychotic drugs
ยาอนทชวยในการสงบอาการขาดสรา
ภาวะชกจากภาวะขาดสราALCOHOL WITHDRAWAL SEIZURES หรอ RUM FITS
พบไดประมาณ 3-10% ของ alcohol withdrawal
มอาการชกแบบ tonic-clonic (grand mal) no focal features
95% พบไดภายใน 48 ชม. หลงหยดดม
อาจชกซ าในเวลา 12-24ชม.หลงจากชกครงแรก
หาสาเหตอน ๆ ของการชก เชน Head injuries, CNS infection, CNS neoplasm, other cerebrovascular diseases และ Metabolic disturbance เชน hypoglycemia hyponatremia และ hypomagnesemia
โรคจตจากสรา ALCOHOL-INDUCED PSYCHOTIC DISORDER
ผปวยจะมอาการโรคจต เชน ประสาทหลอน หรอหลงผด โดยอาการประสาทหลอนพบไดบอยกวาอาการหลงผด
พบไดทงหแวว และภาพหลอน
อาการเรมเกดในชวง 1 เดอนของการดมหรอการหยดดมแตอาการอาจคงอยนานไดหลายสปดาหถงหลายเดอนหลงหยดดม แตไมควรเกน 6 เดอน
วนจฉยจากประวตการดมสราอยางหนก, ไมมประวตการปวยดวยโรคจตจากสาเหตใดๆ มากอน, ไมไดอยในชวงของ withdrawal syndrome หรอ DTs
โรคทางกายทสมพนธกบสราAlcohol related physical illness
E24.4 Alcohol-induced pseudo-Cushing's syndrome
G31.2 Degeneration of nervous system due to alcohol
G40.5 Epileptic seizures related to alcohol
K29.2 Alcoholic gastritis
K70.3 Alcoholic cirrhosis of liver
K70.4 Alcoholic hepatic failure
K85.2 Alcohol-induced acute pancreatitis
K86.0 Alcohol-induced chronic pancreatitis
Q86.0 Fetal alcohol syndrome
T51 Toxic effect of alcohol
Alcohol-induced persisting amnestic disorder< Wernicke-Korsakoff’s Syndrome >
Wernicke-Korsakoff syndrome is caused by lack of thiamine (vitamin B1)
WE usually occurs before KS develops
Neurologicl symptoms of Wernicke’s encephalopathy include ataxia , clouding of consciousness, nystagmus
The symptoms of Korsakoff’s syndrome include : loss of, loss of spontaneity and initiative , confabulation
โรคสมองเสอมจากสรา ALCOHOL-INDUCED PERSISTING DEMENTIA
มประวตดมสราอยางหนกมานาน อาการปรากฏชดหลงหยดดมสราอยางนอย 3 สปดาห มอาการของ dementia โดยไมพบวามสาเหตอน COGNITIVE IMPAIRMENT
o memory impairment o ความผดปกตของ higher cortical function
aphasia apraxia agnosia impairment in executive function
อาจม psychotic symptoms (delusion, hallucination) ตามมาได
การบ าบดรกษาและฟนฟสภาพ
วธการใหยารกษาภาวะถอนพษสรา
ม 4 รปแบบ คอ
1. Fixed schedule regimen (FS) เปนการใหยาตามเวลาทก าหนดแมวาจะไมมอาการขาดสรากตาม และใหยาเตมอกไดเวลาจ าเปนกรณทอาการขาดสรารนแรงมากขน
2. Loading dose regimen (LD) เปนการใหขนาดสงมากพอทจะลดอาการขาดสราไดทนท และปองกนภาวะแทรกซอนจากอาการขาดสรารนแรง
3. Symptom-triggered regimen (ST) เปนวธการใหยาเฉพาะเมอมอาการขาดสราใหเหนชดเจน ใชเวลาสนและขนาดยาต ากวา
4. Intravenous loading regimen เปนการใหยาเพอควบคมภาวะขาดสราใหเรวทสด
ปจจยทมผลตอการเลอกบรการ OPD/ IPD
ความสามารถและความตงใจตอการรวมมอในการบ าบด
ความสามารถในการดแลตนเอง
สภาพแวดลอมทางสงคม (เกอหนนหรอเสยง)
ความตองการกรอบการดแล ขอจ ากดในการเขาถงสรา
ความจ าเปนในการบ าบดเฉพาะส าหรบปญหาทางกายหรอจตเวช
ความจ าเปนตองไดรบการบ าบดเฉพาะหรอเขมขน
ความพอใจกบรปแบบใดรปแบบหนงเปนพเศษ
ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยใน
เรมมอาการหรอคาดวาจะมอาการถอนพษสราระดบปานกลางถงรนแรง จากอาการ อาการแสดง ความรนแรงในการตด ประวตอาการถอนพษรนแรงหรอชก หรอ CIWA-Ar > 15 คะแนน หรอ AWS > 10 คะแนน
มโรคจตเวชหรอโรคทางกายอนๆ ซงตองการการเฝาดแลอยางใกลชด เชน การชก หรอประวตของการชก ก าลงตงครรภหรอใหนมบตร โรคหวใจ โรคตบ สงสยวามการบาดเจบทศรษะ ความดนโลหตสงทควบคมไมได
มการตดยาหรอสารเสพตดอนรวมดวยและมอาการถอนพษจากสารเสพตดหลายชนด
ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยใน
มพฤตกรรมกาวราวรนแรงหรอควบคมไมได
มความเสยงในการฆาตวตาย
ผปวยไมสามารถดแลหรอชวยเหลอตนเองได
เคยรกษาแบบผปวยนอกแลวไมไดผล
ไมมญาตหรอสงแวดลอมทปลอดภยเพยงพอส าหรบการรกษาแบบผปวยนอก
ขอบงชการรบผปวยไวใน ICU
ผปวย DTs ทอายมากกวา 40 ป มไขสงลอย (>39๐C) มโรคหวใจ (heart failure,
arrhythmia, angina, myocardial ischemia, recent myocardial infarction)
hemodynamic instability respiratory insufficiency renal insufficiency instability
rhabdomyosis
marked acid-base disturbances
severe electrolyte defect
potentially serious infections,
signs of GI pathology (GI bleeding, hepatic pre-coma, pancreatitis),
refractory DT
ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยนอก
มอาการถอนพษสราทมความรนแรงนอยถงปานกลาง
CIWA-Ar < 14 คะแนน หรอ AWS < 9 คะแนน
สามารถรบประทานยาได
มญาตสนทหรอคนในครอบครวชวยดแลอยางใกลชดระหวางถอนพษสรา (ประมาณ 3-5 วน) และสามารถตดตามอาการขาดสราได
สามารถมาพบแพทยตามนดได
ไมมภาวะโรคทางจตเวชและโรคทางกายทอาการยงไมคงท
ขอพจารณาการรกษาแบบผปวยนอก
ไมมปญหาใชสารเสพตดชนดอนรวมดวยจนอาจมอาการถอนพษสารเสพตดนน เชน อาการถอนพษยานอนหลบ
ไมมประวตอาการ DTs หรอชก (rum fits) มากอน
อายนอยกวา 60 ป
ไมมหลกฐานแสดงถงอวยวะภายในถกท าลายจากพษสรา เชน elevated MCV, renal insufficiency, ascites, cirrhosis
การประเมนโรคจตเวชรวม
โดยเฉพาะผทมประวตกลบดมซ าบอย ๆ
ใชการสมภาษณประวตและตรวจสภาพจต หรอการใช เค รองมอ Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) ควรประเมนหลงอาการถอนพษสราสงบอยางนอย 1 เดอน เพอใหแนใจวาอาการทตรวจพบไมไดเกดจากสราโดยตรง
ระบาดวทยาของภาวะโรครวม: ECA STUDY
Alcohol disorder
Another mental disorder 37%Anxiety Disorders 19%
Antisocial PD 14%
Mood Disorders 13%
Schizophrenia 4%
Antisocial PDSubstance abuse 84%Alcohol Disorders 74%Another drug disorder 42%
SchizophreniaAlcohol disorder
34%Mood disorder 22%Anxiety disorder 18%
สาเหตทมความชกของ Alcohol Use Disordersพบมากขนในผทปวยทางจตเวช
ใชรกษาอาการทปวย (self-medication)
อยในสงแวดลอมทมการใชสรา/สารเสพตดมาก
ใชเพอกระตนการเขาสงคม เขารวมเปนสวนหนงของกลม เพอใหเกดการยอมรบไดมากกวาการเปนผปวย
ใชเปนกลไกทางจตตอสกบการเจบปวย
Alcohol abuse อาจจะเปนตวกระตน หรอเปนสาเหตทกอใหเกดการเจบปวยทางจตเวชอน
ยารกษาภาวะตดสรา
ยาทรบรองโดย US FDA ในการรกษาโรคตดสราม 3 ชนด 4 ขนาน
1. Disulfuram2. Naltrexone ชนดรบประทาน3. Naltrexone ฉดเขากลาม (extended-release injectable naltrexone)4. Acamprosate
DISULFIRAM หรอ ANTABUSEกลไกการออกฤทธ เปน irreversible inhibitors ของ aldehyde dehydrogenaseเอนไซม aldehyde dehydrogenase ถกยบยงท าใหเกดภาวะ acetaldehyde คงจนเกดพษในรางกาย (acetaldehyde toxicity)
DISULFIRAMขนาดทใชรกษา 250
mg/d
ขอบงช ผตดสราทมเปาหมายในการหยดดมโดยเดดขาด จ าเปนตองไดรบการควบคมจากภายนอก
(need for external aid to abstinence)
• ควรแนใจวาผปวยไมไดดมแอลกอฮอลเปนเวลาอยางนอย 12 – 24 ชวโมงกอนเรมใชยา
• ผลขางเคยง ทพบบอย เชน งวงนอน มนศรษะ ซม lethargy, peripheral neuropathy, hypertension, seizure, hepatotoxicity
• ควรระวง ในผปวยทไดรบ warfarin หรอ phenytoin
Psychosocial treatment
การบ าบดทางจตสงคมในผมปญหาการดมสรา
จตสงคมบ าบดส าหรบผตดสราทมประสทธภาพ ไดแก
การบ าบดเพอปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม (CBT) การสมภาษณและการบ าบดเพอเสรมสรางแรงจงใจ (MI/MET) Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) การดแลรายกรณ (Case management) กลมชวยเหลอตนเอง (Self-help group) เชน กลมผตดสรานรนาม (Alcoholics Anonymous (AA) การสงเสรมใหพฒนาไปตามหลก 12 ขนตอน (Twelve steps facilitation; TSF)
การบ าบดเพอเสรมสรางแรงจงใจ (MI/MET)
ขนตอนของการปรบเปลยนพฤตกรรม (Stage of Change)
แนวทางการใหค าปรกษาโดยยดผปวยเปนหลก (Client-centered)
มงหวงใหผปวยเกดแรงจงใจในการปรบเปลยนพฤตกรรม
กระบวนการเรยนรตามทฤษฎการรบรตนเอง (Self perception Theory)
ผปวยเขาใจตนเองมากขนจากการไดพดคยกบตนเอง (self talk)
ผบ าบดกระตนใหผปวยกลาวขอความจงใจตนเอง (Self motivational statement; SMS)
THE STAGE OF CHANGE MODEL
การใหค าปรกษาแบบสนตามแรงจงใจ
ล าดบขน องคประกอบส าคญของการบ าบดแบบสนขนเมนเฉย
Pre-contemplationการใหขอมลสะทอนกลบ (Feedback) เกยวกบผลการคดกรองการดมสรา การใหขอมล (Information)ถงอนตรายจากการดมสรา
ขนลงเลใจContemplation
เนนประโยชนจากการปรบเปลยนพฤตกรรม ใหขอมล (Information) เกยวกบปญหาการดมสรา ความเสยงหากปลอยไว และพดคยถงการเลอกเปาหมาย (Goal)
ขนตดสนใจPreparation
พดคยถงการเลอกเปาหมาย (Goal) และใหค าแนะน า (Advice) และเสรมก าลงใจ (Encouragement)
ชนลงมอกระท าAction
ทบทวนค าแนะน า (Advice) และเสรมก าลงใจ (Encouragement)
ขนกระท าตอเนองMaintenance
ใหการเสรมก าลงใจ (Encouragement)ปองกนการกลบเปนซ า (Relapse prevention)
Relapse prevention
หลกเลยง High risk situation Relationship problem Emotional problem Social pressure Cue
Concept of slip/lapse
Remission : DSM 5 In early remissionAfter full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met for at least 3 mo but for less than 12 mo (except “craving” )
In sustained remissionAfter full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met at any time during a period of 12 mo or longer (except “craving” )
Remission : DSM IV-TR
Thank you for
your attention