akutno zatajenje bubrega - · pdf fileetiologija i patofiziologija • prerenalno azb (40 -...

Click here to load reader

Post on 04-Feb-2018

230 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Akutno zatajenje bubrega

    dr.sc. Lorena Honovi, spec.med.biokem.

    Odjel za laboratorijsku dijagnostiku

    OB Pula

    8. kongres Hrvatskog drutva za medicinsku biokemiju i laboratorijsku medicinu

    s meunarodnim sudjelovanjem, 22. 26. rujan 2015. Rijeka, Hrvatska

  • Uvod

    Kliniki sindrom obiljeen iznenadnim, jakim smanjenjem bubrene funkcije uz

    obino smanjeno izluivanje mokrae i razgradnih produkata metabolizma

    koje prati gubitak hemostaze i nakupljanje duinih spojeva u krvi.

    2

    ABB AZB KBB

  • 3

    akutno zatajenje bubrega kompleksni kliniki sindrom,

    7-18 % svih bolnikih pacijenata ima AZB, u JIL 30-60%

    (kao dio multiorganske disfunkcije)

    25-80% smrtnost pacijenata i JIL-u (ovisno o klinikom statusu pacijenta i

    duljini boravka u JIL-u)

    30-50 % sluajeva AZB moe se sprijeiti pravovremenim

    prepoznavanjem i odgovarajuim pristupom pacijentu

    4x uestalija bolest od modanog udara

    2x vea smrtnost od akutnog infarkta miokarda

    Uvod

    www.nice.org.uk

  • Definicija i klasifikacija

    50-ih godina prolog stoljea gubitak funkcije bubrega

    35 razliitih definicija (engl.acute kidney injury, acute renal failure, acute kidney disease)

    razliiti biljezi (ureja, volumen mokrae, koncentracija serumskog kreatinina)

    kombinacije biljega- razlikovanje stupnjeva AZB

    2002. god ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), Vicenza,Italy

    2004. god objavljivanje i prihvaanje RIFLE- klasifikacije

    2007. god AKIN (Acute Kidney Injury Network)

    modifikacija RIFLE

    ADQI specifine smjernice za kardiovaskularne operacije

    2012. god KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)

    4

  • 5

    Model razvoja akutnog zatajenja

    bubrega

    Komplikacije

    Normalno Oteenje Poveani

    rizik GF Bubreno

    zatajenje smrt

    AZB

  • RIFLE kriteriji i klasifikacija

    www.ADQI.net

    kreat 1.5x ili

    GFR >25%

    krajnji, terminalni stadij bolesti

    GFR kriterij Izluivanje mokrae

    IM < 0,3ml/kg/h

    tijekom 24 h ili

    anurija tijekom 12 h

    IM < 0,5ml/kg/h

    tijekom 12 h

    IM < 0,5ml/kg/h

    tijekom 6 h

    kreat 2x ili

    GFR >50%

    kreat 3x ili

    GFR > 75% ili

    kreat 355 mol/L

    gubitak bubrene funkcije > 4 tjedna

    ESRD

    Loss

    Failure

    Risk

    Injury

    6

  • AKIN klasifikacija

    Razlikovanje od RIFLE klasifikacije:

    rizik, oteenje i krajnji stadij zamijenjeni su stadijima 1,2,3

    promjena glomerularne filtracije izbaena

    apsolutno poveanje koncentracije serumskog kreatinina za najmanje 26,4 mol/L-dodatak stadiju 1

    pacijenti koji zapoinju lijeenje nadomjetanjem bubrene funkcije (neovisno o serumskom kreatininu i koliini mokrae) automatizmom se nalaze u stadiju 3

    gubitak bubrene funkcije ili progresija u krajnji stadij- izbaeni

    Dinamiki dio: 48 sati za svaki stadij

    7

  • KDIGO klasifikacija

    141 stranica

    23 tablice

    17 slika

    - Definicija

    - Prevencija i lijeenje

    - AZB inducirano kontrastnim sredstvima

    - Dijaliza u lijeenju AZB

    http://www.kidney-international.org 8

  • KDIGO klasifikacija

    - jedinstvena definicija (RIFLE + AKIN):

    kreat 26,5 mol/L tijekom 48 sati ili kreat 1,5x tijekom 7 dana,

    izluivanje mokrae

  • 10

  • Etiologija i patofiziologija

    Prerenalno AZB (40 - 80%), potencijalno reverzibilna stanja

    bolesti bubrenih arterija,

    sistemska hipotenzija (pretjerana diureza, krvarenje, transcelularno nakupljanje tekuine, dehidratacija),

    nizak minutni volumen srca (kardiomiopatije, AIM, pluna embolija),

    snieni periferni otpor (septikemija, zatajivanje jetre, antihipertenzivni lijekovi).

    Renalno AZB (10 - 50%), primarne bolesti bubrega

    sve ozljede bubrega (produena ishemija i nefrotoksini),

    bolesti tubula i intersticija ( kontrastne boje, ok),

    bolesti glomerula (glomerulonefritis, vaskulitis, lupus),

    bolesti bubrene mikrocirkulacije (mikrovaskularna tromboza),

    bolesti veih krvnih ila bubrega (embolija).

    Postrenalno AZB (< 10%), potencijalno reverzibilna stanja

    opstrukcija uretera, mokranog mjehura, prostate, uretre. 11

  • Rizini imbenici: odrasle osobe

    akutna respiratorna i kardiovaskularna insuficijencija (hipovolemija,

    hipotenzija),

    kronina bubrena bolest,

    eerna bolest,

    bolesti srca,

    prisutnost generalizirane infekcije,

    upotreba potencijalnih nefrotoksinih lijekova (npr. ACE inhibitori,

    aminoglikozidi),

    upotreba radio-kontrastnih sredstava (tjedan dana prije pojave AZB),

    oligurija,

    jetrene bolesti,

    dob > 65 god,

    okolini imbenici (malarija, leptosiproza..).

    12

  • Klinika slika:

    Simptomi:

    oligurija, anurija,

    simptomi povezani uz azotemiju: munina, povraanje, malaksalost, miokloni

    trzaji, konvulzije,

    poremeaji tekuine, elektrolita i acidobazne ravnotee

    dobivanje na teini (periferni edemi),

    pluni edem, ascites,

    promjena boje mokrae.

    13

    Komplikacije:

    kardiovaskularne - razvoj plunog edema, pleuralnog izljeva, dijastolike

    hipertenzije, perikarditisa s jakim bolovima,

    infekcije - najea komplikacija AZB (nastaju kod poremeaja svijesti,

    hipoventilacije, aspiracije, gubitka refleksa)

    neuroloke komplikacije gubitak svijesti, komatozna stanja, konvulzije

    hematoloke depresija kotane sri

    gastrointestinalne

  • Dijagnostika

    Potpuni, sistemski pristup bolesniku

    povijest bolesti (nefrotoksini utjecaji),

    praenje volumena izluene mokrae,

    laboratorijska dijagnostika- procjena bubrene funkcije

    pretraivanje na sustavne bolesti,

    slikovna dijagnostika (UZV, CT, MR),

    biopsija bubrega.

    14

  • Laboratorijska dijagnostika AZB

    15

    Rutina: KKS, urin komplet, ureja, kreatinin, elektroliti (Ca i fosfati),

    Nadopuna: ABS, koncentracija Na i kreatinina u mokrai, osmolalnost

    seruma i mokrae

    Urin komplet- izvor velikog broja korisnih etiolokih podataka (fizikalni,

    kemijski i pregled sedimenta mokrae)

  • prerenalno renalno

    (U)-Osm (mOsm/kg) > 500 < 400 (U)-Na (mmol/L)) < 20 > 40 (S) urea/ (S) kreatinin > 20 < 10 (U)/(S) kreatinin > 40 < 20 (U)/(S) Osm > 1.5 1-1,5 FENa (%)* < 1 > 2 ________________________________________________________________ * ( (u Na / s Na) / (s kreat / u kreat) ) X 100 FE = frakcijsko izluivanje Na

    Laboratorijska dijagnostika AZB

    16 Schrier RW et all. J Clin Invest 2004; 114: 5-14

  • Laboratorijska dijagnostika

    - preporuke-

    ..

    3. Enzymatic serum creatinine assay should be implemented in all biochemistry labs throughout the UK to ensure national comparability. For patients admitted to different hospitals with different biochemistry laboratories the development of shared databases should be created to improve comparability between laboratories.

    4. An electronic alert biochemistry system should be developed which is compliant with the AKI Map of Medicine.

    ..

    17

  • Biljezi AZB

    - praenje rizika, prepoznavanje bolesti, diferencijalna dijagnostika, ciljana intervencija,

    prognoza bolesti,

    - funkcionalni, biljeg oteenja ili kombinaciju biljega

    - vrijednost jednog biljega naspram ostalih, pozitivna ili negativna prediktivna vrijednost,

    potreba cutt-off vrijednosti.

    Podjela biljega prema porijeklu, funkciji, vremenskom

    oslobaanju tijekom bubrenog zatajenja:

    - Biljezi glomerularne filtracije (proteini male MM, normalno prisutni u cirkulaciji, izluuju

    se glomerularnom filtracijom: npr. kreatinin, cistatin C)

    - Biljezi tubularne funkcije (filtracija i reapsorpcija: npr.retinol vezujui protein)

    - Biljezi tubularnih oteenja (molekule koje se oslobaaju kao rezultat direktnog

    oteenja bubrenih stanica ili upalnih aktivacijskih procesa: npr. KIM-1, IL-18, NGAL)

    18

  • Biljezi AZB

    Pregledom Medline baze od 1995. do 2011. god- 350 razl.biljega za AZB

    klasificiranih prema vremenu (12-36 sati) u kojem mogu predvidjeti razvoj AZB

    10th Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Conference - Current use of

    biomarkers in acute kidney injury- primjena biljega u klinikoj praksi

    Biljezi aresta staninog ciklusa bubrenog epitela: TIMP-2 (Tissue inhibitor of

    metallopreoteinse 2) i IGFBP-7 (Inzulin-like growth factor binding protein 7)

    Kashani et all. Critical Care 2013, 17:R25

    19

  • Murray PT, Mehta RL et all, Kidney Int. 2014 March, 85(3); 513-521

    20

  • 21

  • 22

    Heleen M. Oudemans-van Straaten, Lui G. Forni, A.B. Johan Groeneveld,

    Sean Bagshaw, Michael Joannidis, Springer, 2015. https://books.google.hr/books

  • TIMP-2 i IGFBP-7

    23

    normalno prisutni u tubularnim stanicama bubrega,

    biljezi zaustavljanja G1 staninog ciklusa - vrlo rana faza oteenja

    TIMP-2: engl.tissue inhibitor of metalloproteinase

    (tkivni inhibitor metaloproteinaze)

    IGFBP-7: engl.insulin-like growth factor binding protein