akutna trovanja i uloga farmaceuta

AKUTNA TROVANJA I ULOGA FARMACEUTA KOD AKUTNIH TROVANJA

Suvremeni pristup akutnim trovanjima danas se zasniva na principu tretirati pacijenta, a ne otrov.

Urgentni tretmanOvi pustupci imaju za cilj stabilizaciju stanja pacijenta. Posebna panja se poklanja odravanju prohodnosti disajnih putova, adekvatnoj ventilaciji i odravanju hemodinakog statusa (ABC = Airways, Breathing, Circulation), kao i odranju pacijenta u svjesnom stanju.

Tabela 1: Spojevi koji dovode do oteane ventilacije

Spojevi koji izazivaju paralizu respiratorne muskulatureSpojevi koji izazivaju depresiju centra za disanjeBotulin toksinBarbituratiNeuromuskulatorni blokatoriKlonidin i drugi simpatoliticiOrganofosforni spojevi i karbamatiEtanolZmijski otrovOpijati StrihninSedativi i hipnoticiTetanusTriciklini antidepresivi

Hipoksija -oteenje mozga, srane aritmije i srani arest;Hiperkapnija-acidoza koja moe prouzroiti srane aritmije, pogotovo kod osoba trovanih ciklinim antidepresivima.Tabela 2: Spojevi koji izazivaju hipoksiju

AsfiksantiMetan i propanNitrogenKarbon dioksid Pneumonija ili nekardiogeni edem pluaAspiracija eludanog sadrajaAspiracija ugljikovodikaKlor i drugi iritansiKokainEtklorvinolEtilen kloridPare ivePare drugih metalaParakvatNitrogen(IV)oksidFozgenSalicilatiHipnoticiUdisanje dima

Kardiogeni edem pluaBeta blokatoriKinidin, prokainamid i dizopiramidTriciklini antidepresiviVerapamilStanina hipoksijaKarbon monoksidCijanidiHidrogen sulfidMethemoglobinemijaSulfhemoglobinemija

Tabela 3: Spojevi koji izazivaju bronhospazam

Beta blokatoriKlor i drugi iritansiAspiracija ugljikovodikaIzocijanatiOrganofosfati i drugi holinergiciUdisanje dimaSulfiti (iz hrane)

odravati sistolni pritisak iznad 90 mm Hg stuba (dobutamin ili dopamin); fizioloka otopina (0,9 % NaCl) i 5%-tna otopina glukoze (ako nema hiperglikemije). i.v. 100 mg tiamina (odrasli), kako bi se sprijeio nastanak Wernicke-Korsakoff-ovog sindroma;nalokson ili flumazenil-kod oteanog disanjabradikardija se moe tretirati atropinom (0,01-0,03 mg/kg IV), ili izoproterenolom, ako je potrebno.

Tabela 4. Neki od spojeva koji dovode do nastanka bradikardije.

HolinergiciKarbamatni insekticidiOrganofosfatni spojeviHeterozidi digitalisaFizostigminSimpatoliticiBeta blokatoriKlonidinOpijatiDepresori na membranamaBeta blokatoriKinidinKinidin, prokainamid i dizopiramidTriciklini antidepresiviOstali lijekoviAntagonisti kalcijevih kanalaLitijFenilpropanolamin i drugi alfa-adrenergii agonistiPropoksifen

Produenje QRS intervala za vie od 0,12 sekundi ukazuje na teko trovanje triciklinim antidepresivima ili depresorima na membranama (kinidin, klorokin i propranolol), a moe biti i posljedica potpunog sranog bloka izazvanog heterozidima digitalisa ili antagonistima kalcijevih kanala. Tabela 5: Spojevi koji dovode do produenja QRS intervala

Beta blokatori (propranolol)Klorokin i slini spojeviHeterozidi digitalisaEnkainid i flekainidDifenhidraminHiperkalemijaFenotiazini (tioridazin)PropoksifenKinidin, prokainamid i dizopiramidTriciklini antidepresivi

Tabela 6. Supstance koje izazivaju tahikardiju

Simpatomimetiki agensiAmfetamini i derivatiKofeinKokainEfedrin i pseudoefedrinFenciklidin (PCP)TeofilinAntiholinergiki agensiGljiva muhara (Amanita muscaria)AntihistaminiciAtropin i ostali antiholinergiciFenotiaziniBiljke sa alkaloidima srodnim atropinuTricikliki antidepresiviSupstance koje izazivaju staninu hipoksijuKarbon monoksidCijanidiHidrogen sulfidOksidirajue supstance (izazivaju methemoglobinemiju)Ostali supstance i razloziApsitinencija od etanola ili drugih sredstava koja izazivaju ovisnostHidralazin i drugi vazodilatatoriTiroidni hormoni

Tabela 7.: Neke od supstanci koje izazivaju ventrikularne tahikardije

Ventrikularne tahikardije ili fibrilacijaAmfetamini i ostali simpatomimetiki agensiOtapala tipa aromatskih ugljikovodikaHalogenirana otapalaKofeinKloral hidratKokainHeterozidi digitalisaFluoridiFenotiaziniTeofilinTricikliki antidepresiviProduenje QT intervala ili torsades de pointsAmjodaronArsenAstemizol i terfenadinKlorokin, kinin i slini spojeviCitratiFluoridiOrganofosforni insekticidiKinidin, prokainamid i dizopiramidTalijTioridazinTricikliki antidepresivi

Tabela 8.: Neke od supstanci koje izazivaju hipotenziju

Hipotenzija sa relativnom bradikardijomHipotenzija sa tahikardijomSimpatolitiki agensiBeta blokatoriBretiliumKlonidin i metildopaHipotermijaOpijatiRezerpinTetrahidrazolin i oksimetazolinGubitak tekuine i ostali razloziGljive koje sadre amatoksinArsenKolhicinBakar sulfatHipertermijeljezoOtrov egrtueSedativno-hipnotiki agensiLijekovi depresori na membranamaBeta blokatori (uglavnom propranolol)Enkainid i flekainidKinidin, prokainamid i dizopiramidPropoksifenTricikliki antidepresiviDilatatori perifernih vena i arteriolab2-stimulansi (metaproterenol i terbutalin)KofeinHidralazinHipertermijaNitritiPrazosinNatrij nitroprusidFenotiaziniTeofilinTricikliki antidepresantiOstale supstanceBarbituratiAntagonisti kalcijaFluoridiOrganofosforni spojevi i karbamatiTricikliki antidepresivi

Tabela 9.: Neke supstance koje izazivaju hipertenziju

Hipertenzija sa tahikardijomHipertenzija sa bradikardijom ili AV blokomSimpatomimetiki agensi sa opim djelovanjem Amfetamini i njihovi derivati Kokain Efedrin i pseudoefedrinAdrenalinLevodopaLSDKanabinol i srodni spojeviInhibitori MAOKlonidin, tetrahidrazolin i oksimetazolinErgot alkaloidiMetoksmainNoradrenalinFenilefrinFenilpropanolaminAntiholinergiki agensiAntihistaminiciAtropin i srodni antiholinergiciTricikliki antidepresantiOstale supstanceApsitencija od etanola i drugih sredstava koja izazivaju ovisnostNikotin (poetna faza trovanja)Organofosforni spojevi (poetna faza trovanja)

Kliniki toksidromiPojedine supstance ili klase supstanci izazivaju klastere znakova i simptoma koji su vrlo karakteristini ba za tu klasu supstanci (sindromi).

Toksidrom je karakteristina udruena grupa (klaster) simptoma koji su posljedica predoziranja ili unoenja neke toksine materije u organizam.

Antiholinergiki toksidromSimptomi: Znaci:

Supstance koje izazivaju toksidrom:

Hipertermija, vazodilatacija krvnih sudova koe, smanjena salivacija, cikloplegija i midrijaza, delirij i halucinacije (Hot as a hare, Red as a beet, Dry as a bone, Blind as a bat, Mad as a hatter)Dodatni simptomi: smanjen motilitet GIT-a, retencija urina, tahikardija

TahikardijaHipertermijaHipertenzija

Antihistaminici, Skopolamin, Cikliki antidepresanti, Benztropin, Atropin, Tatula i neke druge biljke iz familije Solanaceae

Ingestija kaustinih supstanciSimptomi:

Disfagija, oteano disanje, akutni abdomen, bol u grudima

Holinergiki toksidromSimptomi: Znaci:


Konfuzija, slabost, hipesalivacija, pojaana lakrimacija (suzenje), prolkev, znojenje, povraanje, fascikulacije, agitacija, grevi, mioza, konfuzija, koma

BradikardijaHipotermijaTahipnea

Organofosfatni spojeviKarbamatiGljive (npr. muhara)

Halucinogeni toksidromSimptomi: Znaci:


Dezorjentacija, halcinacije, vizuelne iluzije, vlana koa, grevi, hiperaktivna utroba (zvukovi)

TahikardijaTahipneaHipertenzija

AmfetaminiKanabinoidiKokainFenciklidin (PCP)

Opijatni-narkotiki toksidromSimptomi: Znaci:


Poremeen mentalni status, neodgovaranje na podraaj, ok, mioza

Plitko i usporeno disanjeBradikardijaHipotermijaHipotenzija

OpijatiPropoksifenDekstrometorfan

Sedativno-hipnotiki toksidromSimptomi: Znaci:


Koma, stupor, konfuzija, sedacija, progresivno slabljenje funkicje CNS

Apnea

BarbituratiBenzodiazepiniEtanolAntikonvulzanti

Simpatomimetiki toksidromSimptomi: Znaci:


Halucinacije, paranoja, znojenje, piloerekcija, midrijaza, hiperrefleksija, grevi, nemir

TahikardijaBradikardija (u sluaju istih alfa agonista)Hipertenzija

AmfetaminiKokainEfedrin i pseudoefedrinFenilpropanolaminAlbuterol

Klinika evaluacija pacijenta. Podrazumjeva uzimanje istorije bolesti, pregled pacijenta, provoenje laboratorijskih analiza i procjena najvanijih znakova trovanja:KomaAritmije Metabolika acidozaGastrointestinalni poremeajiGrevi Na osnovu svih pretraga stanje trovanog se kalsificira kao blago, srednje ili teko trovanje.

Dekontaminacija pacijentaTopikalnaGastrointestinalna Respiratorna Mjera koja se koristi ovisi od naina unoenja otrova i odgovora pacijenta na primijenjene mjere.Cilj je da se smanji izloenost pacijenta djelovanju otrova.

Primjena antidotaRjetko postoje specifini antidoti za neka trovanja.Ukoliko postoje treba ih primijeniti to prije:Da se ublae ili prekinu farmakoloki efekti otrovaDa se toksina supstanca ukloni iz ciljnog organa ili tkivaDa se toksina supstanca ireverzibilno vee za molekulu antidota.

ANTIDOTI

Toksini agensAntidotParacetamolN-acetilcistein BenzodiazepiniFlumazenilKardiotonini heterozidi Digoksin-specifina Fab antitijelaIzonijazidPiridoksinOpioidiNaloksonMetotreksatKalcijum folinat

Ubrzana eliminacia apsorbirane toksine supstanceObino se koristi ako nema specifinog antidota.Forsirana diurezaPromjena pH vrijednosti urinaHemodijaliza i peritonealna dijalizaHemoperfuzija Hiperbariki oksigen

Suportivna terapijaesto praenje vitalnih znakovaOdravanje balansa elektrolita i tekuinaKardiorespiratorna podrka (ako je indicirana)

Opservacija pacijentaProvodi se radi spreavanja nastanka naknadnih poremeaja koji su posljedica akutnih trovanja.

Naknadni tretmanrtve trovanja esto zahtjevaju naknadni psiho-socijalni tretman:Psiholoku podrkuPsihijatrijsku pomoEmocionalnu podrkuTretman postraumatskog stresa

Nespecifini pristup tretmanu trovanja se zasniva na:Podravanju vitalnih funkcija organizmaUsporavanju resorpcije toksine supstanceUbrzavanju eliminacije toksine supstanceSprjeavanju, odnosno usporavanju nastanka toksinih metabolita (koristi se u specijalnim sluajevima)

Usporavanje resorpcije se provodi:Dekontaminacijom koe i sluzokoe.Uklanjanjem trovanog iz kontaminirane atmosfere.Sprjeavanjem, odnosno usporavanjem resorpcije iz gastrointestinalnog trakta.

Sprjeavanje resorpcije iz GIT-a se provodi:Pranjenjem elucaDavanjem aktivnog ugljaPrimjenom laksansa

Pranjenje eluca se provodi ako se utvrdi da se zadovoljavajue koliine toksine supstance mogu sigurno ukloniti na ovaj nain.

Na donoenje konane odluke utjeu:Potencijalna opasnost za pacijenta nastala peroralnim unoenjem toksine supstance.Vjerovatnoa da e se pranjenjem eluca ukloniti znaajne koliine toksine supstance.Korisan uinak uklanjanja toksine supstance.Mogunost primjene alternativnih metoda kojima bi se ograniila resorpcija toksine supstance.

Procjena rizika ukljuuje razmatranje:Vrste i koliine toksine supstance uneene peroralno.Klinike slike i razvoja stanja pacijenta nakon unoenja toksine supstance.

Pranjenje eluca se preporuuje:Kod unoenja nepoznatih, potencijalno letalnih supstanci.Kod unoenja poznatih supstanci u koliinama koje predstavljaju visok rizik po ivot pacijenta.Ukoliko ne postoje kontraindikacije za pranjenje eluca.Ovo se naroito odnosi na trovanja djece, kod kue.

Pranjenje eluca se moe provesti:Ispiranjem elucaIzazivanjem povraanja

Ispiranje eluca (Gastrina lavaa)Invazivna metodaIspiranje se vri sa 200-300 ml tople vode ili fiziolokog rastvoraIndikacije: mala djeca, retardirane osobe, skori unos lijeka (nije prolo due od 1-2h), masivno predoziranje, ingestija agenasa koji ne mogu biti adsorbovani aktivnim ugljemKontraindikacije: komatozna stanja, konvulzije, rizik od GIT krvarenjaNeeljeni efekti: prije svega mehanike povrede nastale usljed loe izvedenih lavaa, pneumonija, laringospazam, hipoksija, poremeaj ravnotee elektrolita

*Najei protokol:

Zatiti disajne puteve, pravilno pozicionirati pacijenta (lijevi lateralni dekubitis), primjeniti endotrahealnu intubaciju, dati aktivni ugalj prije poetka lavae (da bi se adsorbovala supstanca koja je ve dospjela u crijeva), nakon zavrene lavae opet dati aktivni ugalj (radi dalje dekontaminacije crijeva)

Izazivanje povraanja obino nema smisla ukoliko su, prije vie sati, uneene supstance koje se veoma brzo resorbiraju.

Izuzetak predstavlja izazivanje povraanja :Nakon unoenja veih koliina preparata sa produenim djelovanjemNakon unoenja supstanci koje znatno usporavaju motilitet eluca (antiholinergici, opijati, sedativi)Nakon unoenja velikih koliina preparata koji stvaraju fizike aglomerate (preparati aspirina, posebno gastrorezistentni farmaceutski oblici, preparati eljeza, fenobarbitona, meprobamata)

Kontraindikacije za izazivanje povraanja su:Trovanje kaustinim supstancama (kiseline i baze)Gutanje vrstih, otrih predmetaUnoenje supstanci koje se lako resorbirajuKomaGreviVjerovatnoa naglog pogoranja stanja pacijenta i gubitak svijestiPacijenti skloni krvarenjimaDjeca mlaa od 6 mjeseciJako prethodno povraanjeUnoenje netoksinih supstanci

Neeljeni efekti izazivanja povraanja su:Produeno povraanjePneumotoraks iili pneumomediastinumAspiracija povraenih masaNastavak povraanja nakon gubitka svijestiDijarejaDisbalans elektrolita

Izazivanje povraanja je selektivna, a ne rutinska procedura u sluaju trovanja.

Ukoliko se provede na siguran nain, moe biti korisna u odreenim situacijama.

Davanje aktivnog uglja u veini sluajeva moe biti sigurna alternativa izazivanju povraanja.

Aktivni ugalj istovremeno sprjeava resorpciju iz GIT-a i ubrzava eliminaciju ve resorbiranih supstanci, remetei entero-hepatalnu i entero-enteralnu recirkulaciju.

Jednokratna doza aktivnog uglja se moe dati bez ozbiljnijih neeljenih posljedica, ukoliko ne postoje kontraindikacije i ako je trovanje izazvala supstanca koja se dobro vezuje za aktivni ugalj.

Ponovljene doze aktivnog uglja (0,25-0,5 g/kg svaka 2-4 sata) se mogu dati :Kod trovanja lijekovima u farmaceutskim oblicima sa produenim djelovanjemKod potencijalno visoke toksinosti supstance koja je izazvala trovanjeKod trovanja supstancama koje imaju mali volumen distribucije, malo vezivanje za proteine i znaajno izluivanje preko ui, bilo u formi neizmijenjene supstance ili aktivnih metabolita

Poetna doza aktivnog uglja iznosi:1g/kg tjelesne teine za djecu i odrasle2g/kg tjelesne teine kod trovanja visokim dozama toksinih supstanci

Kontraindikacije za davanje aktivnog uglja:Postojanje rizika od aspiracije povraenih masaTrovanje kaustinim sredstvima (baze i kiseline)Ileus

Jednokratna doza aktivnog uglja je efikasna u gotovo svim sluajevima trovanja. Izuzetak predstavljaju trovanja litijem, eljezom, etanolom, lakim ugljikovodicima (benzin), kiselinama i bazama.

Laksansi se koriste da bi ubrzali prolazak toksine supstance kroz gastrointestinalni trakt i time smanjili resorpciju, uz istovremeno smanjivanje obstipacije koju moe izazvati aktivni ugalj.

Jednokratna doza laksansa je obino sigurna, bez obzira to nekada nee dovesti do bitnijeg poboljanja stanja trovanog.

Ponovljene doze laksansa mogu biti opasne, pogotovo kod djece, zbog gubitka tenosti i elektrolita.

Laksansi koji se koriste u sluajevima trovanja:10%-tna otopina magnezij citrata u dozi od 4 mL/kg tjelesne teine, do maksimalno 300 mLMagnezij sulfat u dozi od 250 mg/kg tjelesne teine, do maksimalno 30 gSorbitol (35%-tna otopina) u dozi od 0,5-1 g/kg (za djecu 0,5 g/kg) do maksimalno 50 g otopine (ne smije se koristiti samo kod djece mlae od 5 godina)

Mjere opreza pri davanju laksansa:Ne treba ih koristiti u jednostavnijim sluajevimaPrimjenjuju se samo jedanputSorbitol treba izbjegavati kod djece i primjenjivati ga sa posebnim oprezomNatrij sulfat se ne smije koristitiUljani laksansi se ne smiju koristiti zbog poveanja rizika od aspiracije i ubrzavanja resorpcije toksinih materija

Kontraindikacije za davanje laksansa:Povrede abdomenaObstrukcija crijevaIleusZastoj bubrega (u sluaju primjene magnezij sulfata i magnezij citrata)Proljev

Dekontaminacija gastrointestinalnog trakta je jo uvijek puna kontroverzi i mogu se oekivati izmjene u pristupu pacijentu, u ovisnosti o rezultatima istraivanja i klinikim iskustvima.

Forsirana diurezaPoveane koliine tenosti ponekad kombinovane sa manitolom ili diureticima Henleove petlje.

Alkalan urin favorizuje eliminaciju slabo kiselih ksenobiotika, a kiseli urin eliminaciju slabo baznih supstanci.alkalna diureza (pH 7-8)-davanje NaHCO3 favorizuje eliminaciju salicilata, fenobarbitona i sl.kisela diureza (pH 5,5-6)-davanje NH4OH favorizuje eliminaciju amfetamina, fenciklidina itd.

Hemodijaliza

Ultrafiltracija krvi kroz semipermeabilnu membranu

Karakteristike supstance: rastvorljive u vodi, male molekulske mase (

HemoperfuzijaKod hemodijalize- difuzija kroz polupropustljivu membranu, a kod hemoperfuzije adsorpcija. Krv prolazi kroz kertrid koji sadri aktivni ugalj ili smole Prednost u odnosu na hemodijalizu: ne zahtjeva posebne osobine lijeka, potrebno je znatno krae vrijeme za eliminaciju otrova

Mane: neophodna je primjena sistemskih antikoagulanasa

*esta komplikacija je trombocitopenija

Peritonealna dijaliza Lake se izvodi u odnosu na druge metode dijalize

Izvodi se kontinuirano

24h peritonealne dijalize= 4h hemodijalize- spora eliminacija otrova

PlazmaferezaPrincip:Ekstrakorporalna izmjena plazme i svihsupstanci koje su vezane za proteine ili su u slobodnom obliku

Komplikacije su ozbiljne: hemoragije, tromboembolije,....

***Wernicke-Korsakoff sindrom je kombinacija dva poremeaja: Korsakovljeve psihoze i Wernicke-ove encefalopatije. Kod Korsakovljeve psihoze postoji est glavnih simptoma: anterogradna i retrogradna amnezija, konfabulacija (mijeanje stvarnih dogaaja sa izmiljenim), oslabljena komunikacija, nedostatak sposobnosti opaanja i apatija. Korsakovljeva psihoza nastaje uslijed deficita tiamina (vitamin B1) i naroito je esta kod alkoholiara. Wernickeovu encefalopatiju karakterizira konfuzija, nistagmus, oftalmoplegija, ataksija, usporeni pupilarni refleksi, koma i smrt ako se ne tretira na odgovarajui nain. *************************************Acidification of urine for weak bases was performed in the past, but not shown any benefit and causes met acidosis***

akutna trovanja i uloga farmaceuta

Documents