akutna mozganska kap 2006

Click here to load reader

Post on 02-Jun-2015

5.628 views

Category:

Travel

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1. Vedno sem bil igralec. Igralci govorijo. Nenadoma sem utrpel mogansko kap. Ne morem govoriti. Kako si lahko igralec, e ne more govoriti. Ali se bomo vrnili nazaj k nememu lmu ? Kirk Douglas, igralec

2. Viktor vigeljBojana van AKUTNA MOGANSKA KAP Ubenik za zdravnike in zdravstvene delavce Ljubljana, februar 2006 3. UVODNE BESEDE Obravnava bolnika z moganskoilno boleznijo je multidisciplinarna in zahteva tako nove or- ganizacijske prijeme, ki vkljuujejo urgentno obravnavo v predbolnininem okolju, kot tudi spremembo obravnave v specializiranem bolnininem prostoru ter zgodnjo obravnavo v multidisciplinarni rehabilitacijski skupini. Vloga vsakega posameznika v verigi preivetja je ena- kopravna, enako pomembna je tudi vloga laika, katerega moramo nauiti pravilne spoznave simptomov in znakov moganske kapi. Pomembna pa je tudi vloga zdravstvenega sistema, ki ga je potrebno spremeniti, saj prav tu zaznavamo v zadnjem asu najveji nihilizem pri obravnavi bolnikov, ki so utrpeli mogansko kap. Simpozij na temo Akutna moganska kap je le eden od korakov, ki jih moramo postoriti, da bodo vsi bolniki, ki so jo utrpeli, dobili ustrezno in celostno obravnavo v skladu s sprejetimi smernicami. Ta Simpozij je prilika, da ponovno seznanimo strokovno javnost o nujnosti njene urgentne obravnave. Stopnja nujnosti je enaka kot pri akutnem koronarnem sindromu ali hudi pokodbi glave, kar je e leta 2000 sprejel Mednarodni svet za reanimatologijo (ILCOR International Liaison Committee on Resusci- tation). as od nastopa simptomov in znakov moganske kapi in njenega zdravljenja mora biti im kraji, kar zmoremo dosei le z ustrezno logistiko, ki pa mora biti prirejena za vsako obmoje v Sloveniji posebej glede na zmogljivosti posamezne regije. Ne glede na to se mo- ramo truditi, da bomo uokvirjene navade spremenjali in jih podrejali novostim, ki lahko bol- nika z akutno mogansko kapjo vrnejo polnopravno nazaj v drubo, brez posledic bolezni. Ves as obravnave ne smemo pozabiti niti na moto as so mogani, kajti le tako se bomo zavedali, da teje vsaka minuta. Prispevki domaih strokovnjakov, ki jih zajema naa knjiga, poroajo o vseh novostih na podroju tako dogajanja na ravni celic in organa kot tudi zdrav- ljenja moganske kapi in hkrati tudi o dejstvih, mimo katerih ne moremo. Namre, moganska kap ni enkraten dogodek, ki se kona takoj, ko se ila zamai ali razpoi, temve je celosten proces, ki ga zmoremo prekiniti. Iz tega je razvidno, da je as vendarle najpomembneji de- javnik, ki odloa o uspenosti zdravljenja, ki je v nai domeni.elimo, da bi Simpozij postal tradicionalen dogodek enkrat letno, saj se na podroju zdrav- ljenja moganske kapi spremembe dogajajo hitro. Na njem bi lahko svoje kolege seznanjali z novostmi. Priakujemo pa tudi, da bodo udeleeni kolegi nova znanja prenesli sodelavcem in v svojem delovnem okolju posredovali tudi laini javnosti.Viktor vigelj Bojana van 4. Recenzija ubenika Akutna moganska kap (urednika: V. vigelj, B. van) Namen knjige Akutna moganska kap je celovito prikazati obravnavo akutne moganske kapi. V uvodnih prispevkih zajema poglavja o epidemiologiji, patoziologiji in biologiji moganske kapi. Prikazane so vse novosti s podroja dogajanja na ravni celic in organa in kompleksnost ter monost prekinitve procesa, ki nastane pri moganski kapi. Vsebinsko je poudarjena sto- penjska obravnava moganske kapi kot urgentnega stanja, ki sloni na novih monosti diag- nostike, zdravljenja in sekundarne preventive.Pomembno je sporoilo zdravnikom in zdravstvenemu osebju o nujnosti takojnjega ukrepanja pri bolnikih s sveo mogansko kapjo, torej o asovni dimenziji, ki je najpomembneji dejavnik za uspeno zdravljenje; stopnja nujnosti obravnave je enaka kot pri akutnem koronarnem sin- dromu in hudi pokodbi. Razumevanje tega dejstva je osnova za uspeno zdravljenje. Za uspenost izida po moganski kapi je izredno pomembna tudi optimalna organiziranost celostne obravnave teh bolnikov, ki naj bi jo praviloma izvajali v Enotah za mogansko kap, za katere je dokazano, da omogoajo veje preivetje in bolji izid bolezni. Zanimiva je ugotovitev, da se R Slovenija na podroju sekundarne preventive uvra med varne drave v Evropi z majhnim tevilom zapletov pri izvajanju nevroradiolokih posegov (karotidna angioplastika z vstavitvijo ilne opornice).Pred nami je torej knjiica o akutni moganski kapi, ki predstavlja ubenik za zdravnike in vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z moganskoilnimi boleznimi. Ubenik bo v pomo vsem bralcem za razumevanje patoziolokih mehanizmov pri ishemini moganski kapi, pogostnosti in kompleksnosti moganske kapi in tudi napotek, kako ravnati pri klinini obravnavi bolnikov z mogansko kapjo.Na 148 straneh je povedano toliko, kolikor je dobro, da vedo vsi, ne samo tisti, ki jih moganska kap prizadeva, in krog tistih, ki ive z bolnikom.Moganska kap je zaradi pogostnosti, velike smrtnosti in neredko hude posledine invalidnosti velik zdravstveni in socialni problem. Zato je ubenik zelo primeren za seznanitev z opisanimi novostmi in poudarki, saj je napisan na razumljiv nain za vse, ki se s tem problemom ukvar- jajo. Tudi z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike ter osveenosti prebival- stva o akutni moganski kapi je ubenik izredno dobrodoel. Ljubljana, 16. januar 2006 Prof. dr. Toma Poganik, dr. med., svetnik 5. Recenzija ubenika Akutna moganska kap (V. vigelj, B. van)Akutna moganska kap je zelo dobrodola in solidna knjiga o moganskoilnih boleznih, ki so v Sloveniji velik zdravstveni in socilanoekonomski problem. Avtorjema je uspelo zbrati stroko- vnjake iz razlinih podroij medicine, ki so se sistematino lotili obravnave moganske kapi. Obdelali so epidemiologijo, etiopatogenezo, kliniko, diagnostiko, zdravljenje, rehabilitacijo in preventivo moganske kapi v dokaj sodobni obliki, ki jo odlikuje multidisciplinarna obravnava. Pomembno je, da je moganska kap predstavljena v novi lui srnoilnih bolezni kot akutni ko- ronarni sindrom, kjer pomeni as mogane. Opisali so najnoveje naine diagnostike in zdrav- ljenja, kar postavlja mogansko kap v drugaen poloaj, tako po obravnavi kot tudi ustrezni logistiki v nai dravi. Nova medicinska spoznanja zahtevajo ustrezne pogoje za obravnavo te bolezni, katere pa mora zagotoviti druba oziroma drava.S stalia kardiologa je obravnava moganskoilnih bolezni oziroma zapletov prvovrstnega pomena. Veliko srnoilnih bolezni, da ne govorimo o intervencijskih in kardiokirurukih poseg- ih, zapletejo prav moganskoilnimi dogodki in tako zmanjajo uspenost naega zdravljenja oziroma posega. Ker avtorja obljubljata, da bodo simpoziji o akutni moganski kapi postali tradicionalni, bo morda dobrodoel nasvet:dobro bi bilo, e bi s kardiologi skuali poenotiti zlasti nekatera stalia o primarni in sekundarni preventivi v skladu s Slovenskimi smernicami Zdruenja kardiologov Slovenije ter jih skupno uveljaviti v slovenskem prostoru.Knjiga je hkrati simpozijski zbornik in primerno branje oziroma ubenik za tudente, speciali- zante in druge zdravnike, ki jih ta problematika zanima in si elijo poglobiti ali posodobiti znan- je na tem podroju. Osebno sem jo prebral z zanimanjem. Na koncu bi rad pohvalil avtorja urednika, a tudi vse sodelavce, da so pripravili simpozij in izdali zbornik. V Ljubljani januarja 2006 Prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., viji svetnikpredsednik Zdruenja kardiologov Slovenije 6. Kazalo Epidemiologija moganske kapi (Anton Grad) ........................................................................1Patoziologija pokodbe tkiva pri ishemini moganski kapi (Fajko F Bajrovi) .................. 19Biologija moganske kapi: novi pogledi na vlogo astrocitov (Marko Kreft, Tina Pangri, Maja Potokar, Matja Stenovec, Robert Zorec) ...................... 27Obravnava bolnika z akutno mogansko kapjo na terenu (Mitja Mohor) .............................. 33Nevroloki status pri bolniku z akutno mogansko kapjo (Marjan Zaletel) ........................... 39Nevroradioloke preiskave pri bolniku z akutno mogansko kapjo (Zoran Miloevi) .......... 49Ultrazvone preiskave pri bolniku z akutno mogansko kapjo (Bojana van) ...................... 57Akutno zdravljenje ishemine moganske kapi (Viktor vigelj) ............................................ 67Zdravljenje akutne ishemine moganske kapi z alteplazo (Viktor vigelj) .......................... 81Izkunje pri zdravljenju ishemine moganske kapi z brinolizo v Klininem centru v Ljubljani (Viktor vigelj) .......................................................................................... 91Akutno zdravljenje znotrajmoganske krvavitve (Viktor vigelj) ........................................... 97Enota za mogansko kap (Marjan Zaletel) ......................................................................... 107Zgodnja rehabilitacija bolnikov po moganski kapi (Alenka Horvat Ledinek) ..................... 117Preventiva ishemine moganske kapi (Bojana van) ....................................................... 125Urgentna karotidna angioplastika (Zoran Miloevi) .......................................................... 137Mednarodni register za spremljanje zdravljenja akutne ishemine moganske kapi (Viktor vigelj) ......................................................................................... 141rFVIIa (rekombinantni aktivirani faktor VII) in Uniseven register (Samo Zver) .............. 149Telestroke monosti za uporabo v Sloveniji (Viktor vigelj) ............................................ 151Avtorji (po abecednem redu) .............................................................................................. 159 7. EPIDEMIOLOGIJA MOGANSKOILNIH BOLEZNI Anton Grad Klinini oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevroloka klinika, Klinini cent- er Ljubljana E-pota: [email protected] PovzetekPri moganskoilnih boleznih najdemo okvaro moganskih struktur, ki jih ugotovimo klinino. So posledica okvare il, ki je vzrok za nastanek teh bolezni. V svetu (najverjetneje po statistinih podatkih) zboli zaradi moganskoilnih bolezni okoli 15 milijonov ljudi. S staranjem prebival- stva jih je edalje ve, prisotna pa je tudi polimorbidnost. V prispevku so objavljeni tudi podatki o pojavnosti posameznih oblik moganskoilnih bolezni v Republiki Sloveniji.Kljune besede: moganskoilne bolezni, vzroki, pojavnostUvode poimenovanje moganskoilne bolezni pove, kje se dogajajo. Nastanejo v moganih zaradi okvare njihovih il. Gre za dve dogajanji: okvaro moganskih struktur, s katero se bolezen kae klinino, in za okvaro moganskega oilja, ki je vzrok oziroma mehanizem nastanka moganskoilnih bolezni.Toda moganskoilne bolezni lahko opredelimo tudi z nekaterih drugih, morda neznanstvenih vidikov. Moganskoilne bolezni poprej popolnoma zdravega loveka hipoma spremene v od drugih odvisnega invalida. So torej bolezni, ki zaradi invalidnosti kot posledine okvare moganov ne prizadenejo zgolj bolnika, temve tudi njegove svojce, saj morajo tako reko ez no poskrbeti za nepokretnega druinskega lana. Seveda veina svojcev tega ne zmore, zato bolniki z moganskoilnimi boleznimi najpogosteje in najdlje ostanejo na zdravljenju v nevrolokih oddelkih, pogosto pa tudi v drugih bolnininih oddelkih. Tudi v negovalnih do- movih je dele bolnikov z moganskoilnimi boleznimi velik. Z gotovostjo trdim, da je ta dele bistveno veji, kot so predvidevali nartovalci zdravstvene in socialne politike, a ne le pri nas, temve v celotnem razvitem svetu.Ocenjujejo, da letno kar 15 milijonov ljudi zboli zaradi moganskoilnih bolezni, od tega 4 mili- jone Evropejcev. Ena tretjina jih umre, ena tretjina jih ostane stalno odvisna od tuje pomoi, le ena tretjina samostojno zmore svoje dnevne dejavnosti. Celo ve: moganskoilne bolezni lahko uvrstimo kot 3. najpomembneji vzrok smrti in 1. vzrok invalidnosti v razvitem svetu.Zakaj tako slab izid moganskoilnih bolezni?Moganskoilne bolezni so bolezni starostnikov, saj se jih veina pojavi po 70. letu starosti. Zato tudi umrljivost zaradi moganske kapi naraa s starostjo in se priblino podvoji vsakih pet let (1) (slika 1). 8. Slika 1. Stopnje umrljivosti zaradi moganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po petletnih starostnih skupinah in spolu v Sloveniji v letih 1997 do 2003 (1) Visoka starost pomeni tudi polimorbidnost ob pomembno zmanjani sploni zini in psihini kondiciji, zato je zdravljenje bolnikov z moganskoilnimi boleznimi velik strokovni problem. Vsakodnevno lahko ugotavljamo, da t. i. smernice in druga napotila na podlagi metodoloko neoporenih klininih raziskav, narejenih pri 40 do 60 let starih bolnikih, ne veljajo za bolnike, stare 80 in ve let. Celo ve, raziskav pri starostnikih nad 80 let praktino ni.Gotovo so moganskoilne bolezni najpogostneja nevroloka bolezen, saj je pojavnost 200/100.000 prebivalcev kar dvakrat veja od ocenjene za sindrom karpalnega kanala (100/100.000 prebivalcev); tirikrat veja je od prvega epileptinega napada (50/100.000 prebivalcev) ter pomembno veja od tremorja (24/100.000 prebivalcev), Parkinsonove bolezni (20/100.000 prebivalcev), miastenije gravis (1/100.000 prebivalcev) ali Creutzfeld-Jakobove bolezni (0,1/100.000 prebivalcev) (2).Zdravnik v sploni praksi, ki skrbi za zdravje 2000 odraslih, se bo statistino na vsake 4 mesece sreal z novim bolnikom z moganskoilno boleznijo; na 2,5 let z novim bolnikom s Parkinsonovo boleznijo in imel bo zelo malo monosti, da bo naletel na dva bolnika z mias- tenijo gravis (na 50 let) (2).Kako je v Sloveniji?al nimamo registra moganskoilnih bolezni, zato si pomagamo s podatki Intituta za varov- anje zdravja, ki pa segajo le do leta 2003, novejih al e nimajo. Ti podatki zajemajo tevilo hospitalizacij zaradi moganskoilnih bolezni po 4-mestnih kodah MKB-10. Tako je bilo v letu 2003 skupno tevilo hospitalizacij zaradi moganskoilnih bolezni 4.490. Najve jih je bilo zaradi isheminih moganskih kapi 2921; nato zaradi znotrajmoganske krvavitve 529, sledi subarahnoidna krvavitev 312; preostanek pa so razlini vzroki: stenoze in okluzije precerebralnih in cerebralnih arterij, posledice moganske kapi itd. Presenea visoko tevilo 9. hipertenzivnih encefalopatij 85. Za vse podatke velja vir: Zbirka bolnininih obravnav (hos- pitalizacij) zaradi bolezni, Intitut za varovanje zdravja.Navedeni podatki so zgolj pribliek realnemu stanju. Pomemben dele imajo asimptomat- ske oblike moganskoilnih bolezni, e ve je vpraljivih diagnoz. Zato je bila natanneja raziskava narejena neposredno po bolninicah (3). Na osnovi izpolnjenih vpraalnikov so bili aurirani tudi podatki za naslednja leta, ki se, vsaj malo, razlikujejo od podatkov Intituta za varovanje zdravja (slika 2). Slika 2. Pojavnost moganskoilnih bolezni v Sloveniji v letih 19992003 (z dovoljenjem pov- zeto iz predavanj B. van) V Sloveniji se velika veina bolnikov z moganskoilnimi boleznimi zdravi bolninino 80 %, kar je enako kot v Italiji in Avstriji, malo manj kot na vedskem (90 %), a pomembno ve kot v Veliki Britaniji (40 do 70 %) (3, 4).Zgodnja smrtnost (21 do 24 %) je primerljiva z drugimi dravami in je zelo blizu cilju, ki ga je zadala Helsingborka deklaracija (20 %) (slika 3).al je zelo drugae s celokupno smrtnostjo, ki po oceni elb emerlove (1) znaa kar 48 % (!!!), saj naj bi po podatkih Intituta za varovanje zdravja preminilo okoli 2100 od okoli 4400 bolnikov. Avtorica poudarja, da iz podatkov o umrlih ne moremo zanesljivo ugotoviti, za kat- ero vrsto moganske kapi je lo, saj o tem vasih niso prepriani niti zdravniki, ki so umrlega zdravili. Po avtoriinem mnenju naj bi kar 13 % smrti zaradi moganske kapi povzroile njene pozne posledice, ko se okvari moganov pridruijo e pljunica, vnetje mehurja in ledvic itd. Sam sem preprian, da je njen dele e precej veji in da pogosto kot vzrok smrti navedejo moganskoilno bolezen, eprav za to ni dokazov. Toda po nekaterih raziskavah v ZDA je petletno preivetje po moganskoilni bolezni, kjer je ishemina moganska kap najpogosteje zastopana, resnino zgolj 50 % (5). 10. Slika 3. Zgodnja smrtnost zaradi moganskoilnih bolezni v Sloveniji v letih 20002003 (z dovoljenjem povzeto iz predavan B. van)Vsekakor moramo poudariti, da po podatkih elb emerlove (1) ljudje v razlinih delih Sloven- ije zaradi moganske kapi umirajo razlino pogosto, predvsem po njenem mnenju zavoljo razlik v pojavnosti moganske kapi (slika 4). Slika 4. Stopnje umrljivosti zaradi moganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po zdravstvenih regijah v Sloveniji v obdobju 1997 do 2003 (1). 11. Kot velja za vse srnoilne bolezni, prebivalci vzhodnega dela Slovenije zbolevajo in umirajo pogosteje kot v drugih regijah, ker so njih moneje spremljajo dejavniki tveganja: zvian krvni tlak, poveane vrednosti holesterola v krvi, kajenje, nezdravo prehranjevanje in ezmerno pitje alkohola (1).Dejavniki tveganja za moganskoilne bolezni, na katere lahko vplivamo, so enaki kot za nastanek in napredovanje ateroskleroze, le da moramo na prvo mesto postaviti zvian krvni tlak. Te t. i. klasine dejavnike tveganja bomo nali kar pri 95 % bolnikov z moganskoilnimi boleznimi (6). Zato ni udno, da e danes ostaja aktualna najpomembneja epidemioloka raziskava WHO MONICA (World Health Organization Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases Project), nartovana v poznih 70. letih prejnjega stoletja in iz- vedena v letih 1985-1986 in 1994-1995. Najpomembneja ugotovitev te raziskave je, da sta klinina slika in izid bolezni odvisna od prisotnosti in jakosti dejavnikov tveganja. Celo ve, pojavilo se je novo tveganje socioekonomski dejavnik, ki je celo bolje kot klasini ogroajoi dejavniki povezan s pojavnostjo in predvsem s smrtnostjo zaradi moganskoilnih bolezni (7). Kot primer navajajo primerjavo med pojavnostjo in smrtnostjo zaradi moganskoilnih bolezni v Novosibirsku, Rusija, in severni vedski. Pojavnost moganskoilnih bolezni v Novosibirsku je porasla s 430 na 660/100.000 mokih in s 298 na 500/100.000 ensk, na severnem vedskem pa je nihala od 244 do 303/100.000 mokih in od 117 do 157/100.000 ensk. Smrtnost je bila pri bolnikih v Novosibirsku kar petkrat veja kot pri bolnikih na severnem vedskem. Bolniki v Novosibirsku so imeli pomembno viji krvni tlak, bili so ezmerno prehranjeni, med njimi je bilo ve kadilcev (8). Navedeni rezultati kaejo, da zmanjanje ali celo iznienje dejavnikov tveganja, na katere lahko vplivamo, predvsem na zvian krvni tlak, zmanja smrtnost zaradi moganskoilnih bolezni. Slika 5. Gibanje starostno standardiziranih stopenj umrljivosti v Sloveniji v primerjavi z Italijo in Madarsko in dvema skupinama drav v obdobju 1997 do 2003 (1) 12. Slovenija nedvomno ostaja na ravni drav v tranziciji: umrljivost pri nas je veja kot v razvitejih evropskih dravah, a nija kot v manj razvitih dravah. Primerjave z drugimi kaejo, da bi pri nas zmogli in morali e zniati zbolevnost in umrljivost zaradi moganske kapi (1). Sklep1. Moganskoilnih bolezni je v Sloveniji preve. 2. Ogroajo posameznike, njegove svojce, zdravstveno in socialno slubo. 3. Epidemioloke raziskave so jasno pokazale, da pojavnost in umrljivost zaradi moganskoilnih bolezni lahko zmanjamo z zdravljenjem klasinih dejavnikov tveganja za moganskoilne bolezni, predvsem zvianega krvnega tlaka. 4. V Sloveniji bi nujno potrebovali register moganskoilnih bolezni, saj so sedanji epidemioloki podatki prestari in premalo natanni. Literatura1. elb emerl J. V Sloveniji e vedno prepogosto umiramo zaradi moganske kapi. Za srce, 2005; 14: 8-10. 2. Hankey GJ. Epidemiology how big is the problem of stroke? V: Hankey GJ, ur. Stroke your questions answered. Sydney: Churchill Livingstone, 2002: 7-15. 3. van B. Epidemiology of stroke in Republic of Slovenia. Acta Clin Croat, 1998; 37: 45-54. 4. Hankey GJ. Early management. V: Hankey GJ, ed. Stroke your questions answered. Sydney: Churchill Living- stone, 2002: 185-195. 5. Ingall T. Stroke incidence, mortality, morbidity and risk. J Insur Med, 2004; 36: 143-152. 6. Ionita CC in sod. What proportion of stroke is not explained by classic risk factors? Prev Cardiol, 2005; 8: 41-46. 7. Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005; 4: 64-68. 8. Stegmayr B in sod. Widening gap of stroke between East and West. http://stroke.ahajournals.org 13. PATOFIZIOLOGIJA POKODBE TKIVA PRI ISHEMINI MOGANSKIKAPI Fajko F. Bajrovi Intitut za patoziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloka 4; Klinini odd- elek za nevrologijo, Klinini center Ljubljana, Zaloka 7, 1000 Ljubljana E-pota: [email protected] PovzetekPokodba tkiva zaradi ishemije moganovine je prostorsko in asovno dinamien proces. Zgod- nja ekscitoto- ksinost povzroi hitro nekrotino celino smrt v sredici infarkta, ki ga obkroa manj prizadeto tkivo penumbra. V tem obmoju mehanizmi ekscitotoksinosti in vnetja neposredno in posredno prek periinfarktne depolarizacije celic in okvare krvno-moganske pregrade vodijo v odloeno celino smrt, ki kae biokemine znailnosti apoptoze.Kljune besede: ishemina moganska kap, pokodba tkiva, penumbra, apoptozaUvodMoganska kap je klinini sindrom nevrolokih simptomov in znakov, ki so posledica prima- rne ishemije moganovine ali krvavitve v moganovino. Dele ishemine moganske kapi je priblino 80 do 85 %, primarne moganske krvavitve pa priblino 10 do 15 % od vseh moganskih kapi. Veina isheminih moganskih kapi je posledica arterijsko-arterijskih ali kardiogenih embolizmov (75 %). Mikroangiopatske spremembe, kot so tromboze in situ in hialinoze arteriol, so vzrok ishemije v priblino 20 % vseh primerov. Hemodinamski infarkti, ki so posledica zoitev moganskih arterij so razmeroma redki (manj kot 5 %) (Adams in sod., 1993; Caplan, 2000). Primarne moganske krvavitve so veinoma posledica poka glo- bokih penetrantnih arterij, zaradi esar se lokalno zmanja krvni pretok in povea pritisk na moganovino.Na mogansko kap tradicionalno gledamo kot na enkraten mogansko-ilni dogodek, ven- dar je vse bolj sprejeto mnenje, da je moganska kap kronina bolezen oziroma proces. Skladno s tem zajema patoziologija moganske kapi vse mehanizme, ki vodijo v zaporo ali pok moganske arterije, kot tudi tiste, ki posledino pokodujejo moganovino in so hkrati izhodie za obnovo funkcije.Veino znanja o patoziologiji moganske kapi dolgujemo prouevanju na ivalskih modelih bodisi arine ali globalne akutne moganske ishemije (Mergenthaler in sod., 2004), zato se bomo v priujoem prispevku osredotoili na akutne dogodke, ki so posledica primanjkljaja perfuzije moganovine. Nevroplastinosti in regeneracije ivevja, ki sta dolgotrajna proce- sa, v priujoem prispevku ne bomo obravnavali. V raziskavah moganske kapi sta namre delena veje pozornosti ele v zadnjih letih (za pregled glejte Kokaia in Lindwall, 2003; Na- dareishvili in Hallenbeck, 2003). 14. Ishemina okvara in ishemina penumbraMoganski krvni pretok (angl. cerebral blood ow CBF) znaa normalno 50 do 60 ml/100 g/min in se v posameznih delih moganovine nekoliko razlikuje. Ob ishemiji moganovine me- hanizmi avtoregulacije prek lokalne vazodilatacije, odpiranja kolateral in poveanja ekstrakcije kisika in glukoze iz krvi nadomeajo zmanjan moganski krvni pretok. Kljub temu v razme- rah, ko le-ta pade pod 20 ml na 100 g/min, elektrina aktivnost izgine, sinaptina aktivnost pa se zmanja na minimum. Ko moganski krvni pretok pade pod 10 ml na 100 g/min, nas- topi ireverzibilna pokodba nevronov (Jones in sod., 1981; Astrup, 1981; Wise in sod., 1983; Pulsinelli, 1995; Hakim, 1998).Akutna ishemija moganovine, ki nastopi zaradi zapore ile, je dinamien proces. Na asovni in prostorski razvoj ishemine pokodbe poleg stopnje in trajanja zmanjanja lokalnega moganskega krvnega pretoka vplivajo tudi tevilni drugi dejavniki, kot so kolateralna in sis- temska cirkulacija, hematoloki dejavniki, temperatura in metabolizem glukoze (Wass in Lain- er, 1996; Reith in sod., 1996; Schwab in sod., 1997; Bruno in sod., 1999).Kmalu po hipoksino-isheminem inzultu lahko v moganovini razlikujemo sredico infarkta in obmoje, ki jo obdaja imenovano ishemina penumbra (Astrup in sod., 1981). Mono zmanjan moganski krvni pretok v sredici vodi v okvaro metabolnih procesov, preskrbe z en- ergijo, ionske homeostaze. Posledina izguba celine integritete povzroi celino smrt v nekaj minutah, zato se razvijeta celina in tkivna nekroza. Zaradi kolateralnih arterij je moganski krvni pretok v penumbri e ohranjen in znaa 25 do 50 % normale. Celina integriteta in funk- cija sta v tem obmoju razmeroma ohranjeni. Toda motnje celine homeostaze v penumbri vodijo v poasno celino smrt in postopno irjenje infarkta. V zgodnjem obdobju po zaetku ishemine okvare meri penumbra tudi do 50 % volumna, ki se kasneje lahko razvije v infarkt. Kritino obdobje razvoja ishemine penumbre v infarkt pomeni okno prilonosti, ker so pri uspeni reperfuziji v tem obdobju (2 do 4 ure?) nevroloki deciti lahko delno ali povsem rever- zibilni (Jones in sod., 1981; Astrup in sod., 1981; Wise in sod., 1983; Garcia in sod., 1993; Hossmann, 1994; Pulsinelli, 1995; Hakim, 1998). Zato so mehanizmi, ki so vzrok celine smrti v obmoju ishemine penumbre, tudi tare za morebitno specino nevroprotektivno zdrav- ljenje (glejte Dirnagl in sod., 1999; Ginsberg, 2003).Pokodba tkivaMogani pridobivajo energijo praktino izkljuno prek aerobne presnove glukoze. Zato se pri perfuzijski motnji, odvisno od njene stopnje, hitro sproijo mehanizmi tkivne pokodbe: ekscitotoksinost, periinfarktna depolarizacija, vnetje in okvara krvno-moganske pregrade (Mergenthaler in sod., 2004).EkscitotoksinostZmanjanje energijskih zalog v isheminem obmoju vodi v motnje ionske homeostaze, zato se nevroni in celice glije depolarizirajo. Pri tem se aktivirajo napetostno obutljivi kalcijevi kanalki na presinaptinih membranah, kar vodi do ezmernega sproanja nevrotransmi- torjev v zunajcelini predelek. Slednji se v normalnih razmerah ponovno internalizirajo v nev- rone ali v astrocite. Zaradi zmanjanih energijskih zalog in poruenih ionskih gradientov se nevrotransmitorji kopiijo v zunajcelinem predelku. Med njimi so tudi ekscitatorne aminokis- line, predvsem glutamat, ki prek glutamatnih (NMDA-, AMPA- in metabotropnih) receptorjev neposredno ali posredno povea koncentracijo znotrajcelinega kalcija. Zaradi poveane kon- centracije znotrajcelinega kalcija se aktivira veliko destruktivnih encimov, kot so proteaze, 15. lipaze in endonukleaze (Rothman, 1987; Hademenos in Massoud, 1997; Becker, 1998; De- Graba, 1998; glejte tudi Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003).Zaradi poruene homeostaze kalcija se povea nastajanje prostih radikalov, ki jih endogeni mehanizmi ne zmorejo odstraniti. Prosti radikali se lahko veejo na katerokoli celino sestavino in jo okvarijo (Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003). Hipoksija neposredno in posredno prek poveane koncentracije znotrajcelinega kalcija in prostih radikalov moti delovanje mitohon- drijev, zato se zmanja sinteza adenozin-trifosfata (ATP).ezmerno draenje glutamatnih receptorjev AMPA vodi tudi v poveanje znotrajceline kon- centracije Na+ in Cl- ionov. Posledica hude motnje ionske homeostaze je pasivni vdor vode in edem celic ter tkiva. Zaradi velikih sprememb volumna celice lahko razpadajo, kar opaamo predvsem v obmoju infarkta. V penumbri je ekscitotoksinost predvsem zaetnica dogodkov, ki vodijo v vnetje in apoptozo (glejte Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003).Periinfarktna depolarizacijaHipoksina in ekscitotoksina depolarizacija nevronov in glije vodi v poveanje zunajceline koncentracije glutamata in kalija v jedru ishemine okvare, ki difundirata v obmoja ishemine penumbre. Zato se val depolarizacije radialno iri iz isheminega jedra v obmoje penum- bre (periinfarktna depolarizacija) (Back in sod., 1994, 1996; Nedergaard in Hansen, 1993). Na ivalskem modelu arine moganske ishemije se je periinfarktna depolarizacija irila s frekvenco 1 do 4 dogodka na uro (Busch in sod., 1996; Wolf in sod., 1997). Za repolarizacijo nevronov se porablja energija, kar dodatno prizadene e tako metabolino prizadete celice v penumbri, zato periinfarktna depolarizacija prispeva k rasti ishemine pokodbe od sredice v penumbro (Back in sod., 1994; Hoehn-Berlage, 1995; Iijima in sod., 1992).VnetjeV zaetnih fazah vnetja, nekaj ur po zaetku ishemije, se na endotelijskih celicah izrazijo ad- hezivne molekule, kot so ICAM-1 ali VCAM-1, na katere se levkociti iz krvnega obtoka veejo prek integrinov -2 (Zhang in sod., 1995a; Lindsberg in sod, 1996; Fiszer in sod., 1998). Po dodajanju protiteles proti integrinom -2 in adhezijskim molekulam ICAM-1 so v ivalskih poskusih opazili, da sta se zmanjala tako kopienje levkocitov na mestu ishemije kot tudi velikost infarkta (Mori in sod., 1992; Chen in sod., 1994; Zhang in sod., 1995b; Becker in sod., 2001). Ta opaanja podpirajo domnevo, da je za vnetje, ki je posledica ishemije, odloilnega pomena vezava levkocitov na endotelijske celice.Levkociti, predvsem nevtrolci, se kopiijo v manjih ilah penumbre, kar dodatno prispeva k okvari mikrocirkulacije (Del Zoppo in sod., 2000). Poleg tega pa aktivirani levkociti, kot tudi nevroni in celice glije (celice mikroglije in astrociti) izloajo posrednike vnetja, kot so citokini in kemokini (Davies in sod., 1999; Gregersen in sod., 2000). Vnetje spodbujajo pronamacijski citokini (TNF- , IL-1 in IL-6) tako, da pospeujejo izraanje adhezijskih molekul v endoteliju in privlaijo vnetnice (Del Zoppo in sod., 2000; Becker, 2001; Emsley in Tyrrell, 2002). Skladno s tem je bila v ivalskih modelih ishemina pokodba manja po blokadi citokinskih receptor- jev. Proti priakovanjem pa se infarkt pri miih brez receptorja za IL-6 ali TNF- ni spremenil oz. se je celo poveal (Bruce in sod., 1996; Clark in sod., 2000; Fontaine in sod., 2002). Zato pomen teh molekul za ishemino pokodbo moganovine ostaja nepojasnjen.Na mestu ishemije se zanejo sintetizirati tudi antiinamatorni citokini, kot so TGF- 1 in IL- 10, ki zavirajo vnetje in delujejo nevroprotektivno (Bogdan in sod., 1992; Prehn in sod., 1993; 16. Spera in sod., 1998; Letterio, 2000; Strle in sod., 2001). Zdi se, da antiinamatorni citoki- ni posredujejo t. i. fenomen imunoloke tolerance za mogansko ishemijo, ki jo inducirajo imunogenetini proteini, kot je MBP (Becker in sod., 1997; 2003; Takeda in sod., 2002). Po- dobno kot ishemina toleranca tudi imunoloka toleranca iti mogane pred sicer ivljenjsko ogroajoim isheminim infarktom. Medtem ko je pri ishemini toleranci zaita omejena na prvi teden dni po infarktu, ostane pri imunoloki toleranci aktivna e mesec dni.Poleg citokinov sta za vnetje pomembna tudi encima: inducibilna NO-sintaza (iNOS) in cik- looksigenaza-2 (COX-2). V modelu arine ishemije moganovine se je infarkt po zaviranju iNOS zmanjal za priblino 30 % (Zhang in sod., 1996). Podobno se je v poskusnih modelih izkazalo za nevroprotektivno tudi genetino in farmakoloko zaviranje COX-2 (Iadecola in sod., 2001; Sugimoto in Iadecola, 2003). eprav mehanizem ciotoksinosti produktov iNOS in COX-2 ni znan, sta oba encima zanimivi tari za zdravljenje, saj se je njuna blokada pri poskusih na ivalih izkazala za nevroprotektivno tudi 6 do 24 ur po ishemiji (Zhang in sod., 1996; Sugimoto in Iadecola, 2003).Zaradi dvojne narave posrednikov in produktov vnetja (destruktivna, npr. pri prostih radikalih, in protektivna, npr. pri rastnih dejavnikih) celotna vloga vnetja pri ishemiji moganovine e ni pojasnjena. Zdi se, da je vloga posameznih delov vnetne kaskade odvisna predvsem od asa po isheminem inzultu.Okvara krvno-moganske pregradeIntegriteta krvno-moganske pregrade je odvisna od zunajcelinega matriksa in celinega matriksa, ki ga tvorijo endotelijske celice, astrociti ter periciti. Ishemija moganovine okvari celini matriks in intercelino signaliziranje. Pri tem igrajo pomembno vlogo proteaze, pred- vsem metaloproteaze v matriksu (angl. matrixmetalloproteases, MMPs). Ob ishemiji se sin- teza teh metaloproteaz povea sorazmerno s pokodbo krvno-moganske pregrade, tvegan- jem za hemoragino transformacijo in z obsegom pokodbe nevronov (Gasche sod., 1999; Heo in sod., 1999; Lapchak in sod., 2000). Okvara bazalne lamine, ki jo povzroi matriksna metaloproteaza pospeuje vstopanje levkocitov iz krvi in vodi v vazogeni edem. Skladno s tem genetino kot tudi farmakoloko zaviranje matriksne metaloproteaze zmanja okvaro krvno- moganske pregrade in volumen infarkta (Rosenberg in sod., 1998; Asahi in sod., 2001).Sprio neuspenosti poskusov nevroprotekcije v preteklem desetletju se nevrocentrini pogled na patoziologijo ishemine pokodbe moganovine prevea v iri koncept nevrovaskularne enote, ki poudarja signalizacijo med vsemi celicami in zunajcelinim matriksom, kjer ima os- rednjo vlogo ravno homeostaza proteolitinih encimov (Lee in sod., 2004).Celina smrtIshemija pokoduje celice prek poveane aktivacije glutamatnih receptorjev, preobremenitve znotrajceline homeostaze kalcijevih ionov v citoplazmi, kisikovih prostih radikalov in pokodbe mitohondrijske DNK, ki zato lahko propadejo v nekrotini ali apoptotini smrti (Zorec, 2001). Nekroza je najpogostneji nain umiranja celic nekaj minut do ur po ishemiji v sredici pokodbe. Apoptoza pa je programirana celina smrt, ki poteka poasneje in pogosteje v penumbri. Za apoptozo je znailna biokemina kaskada, ki se lahko aktivira po intrinzini ali ekstrinzini poti in vodi do aktivacije posebnih proteaz kaspaz, ki katalizirajo destrukcijo celic, njihovih predelkov in molekul. Z zaviranjem encimov kaspaz ali spodbujanjem zaviralcev genov apop- toze (npr. Bcl2) se je na ivalskih modelih zmanjal infarkt, kar podpira domnevo o pomenu apoptoze v razvoju ishemine pokodbe moganovine (glejte npr. Friedlander, 2003). 17. Skleptevilne eksperimentalne in klinine tudije v zadnjih dveh desetletjih so precej izboljale ra- zumevanje patoziolokega ozadja moganske ishemije. Po raziskavah na celinih kulturah in pri ivalskih modelih so opisali kompleksne poti ekscitotoksinosti, oksidativnega stresa, periin- farktne depolarizacije, vnetja in okvare krvno-moganske pregrade, ki vodijo v pokodbo celic. Kljub impresivnim rezultatom, dobljenim v ivalskih poskusih, pa nevroprotekcija v zdravljenju moganske kapi pri loveku zaenkrat e ni uspena. Slednje je predmet intenzivnih razprav, ki ponujajo tevilne razloge, med katerimi navajajo tudi slabo zasnovane tudije in teave z doseganjem ustrezno visokih koncentracij zdravilnih uinkovin brez stranskih uinkov. Zdi se, da so za bolje zdravljenje in razumevanje moganske kapi potrebne predvsem dodatne tudije mehanizmov ishemine pokodbe moganovine. Literatura1. Adams HP Jr, Bendixen, BH, Kappelle LJ in sod. Classication of subtype of acute ischemic stroke. Denitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke, 1993; 24: 35-41. 2. Asahi M, Wang X, Mori T in sod.. Effects of matrix metalloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood brain barrier and white matter components after cerebral ischemia. J Neurosci, 2001; 21: 7724-32. 3. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia The ischemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723- 5. 4.Back T, Ginsberg MD, Dietrich WD, Watson BD. Induction of spreading depression in the ischemic hemisphere fol- lowing experimental middle cerebral artery occlusion: Effect on infarct morphology. J Cereb Blood Flow Metab, 1996; 16: 202-13. 5.Back T, Kohno K, Hossmann KA. Cortical negative DC deections following middle cerebral artery occlusion and KCl-induced spreading depression: Effect on blood ow, tissue oxygenation, and electroencephalogram. J Cereb Blood Flow Metab, 1994; 14: 12-9. 6.Becker KJ. Inammation and acute stroke. Curr Opin Neurol, 1998; 11: 45-9. 7.Becker K, Kindrick D, McCarron R, Hallenbeck J, Winn R. Adoptive transfer of myelin basic protein-tolerized spleno- cytes to naive animals reduces infarct size: A role for lymphocytes in ischemic brain injury? Stroke, 2003; 34: 1809- 15. 8.Becker K, Kindrick D, Relton J, Harlan J, Winn R. Antibody to the alpha4 integrin decreases infarct size in transient focal cerebral ischemia in rats. Stroke, 2001; 32: 206-11. 9. Becker KJ. Targeting the central nervous system inammatory response in ischemic stroke. Curr Opin Neurol, 2001:14: 349-53. 10. Becker KJ, McCarron RM, Ruetzler C in sod. Immunologic tolerance to myelin basic protein decreases stroke size after transient focal cerebral ischemia. Proc Natl Acad Sci USA, 1997 94: 10873-8. 11. Bogdan C, Paik J, Vodovotz Y, Nathan C. Contrasting mechanisms for suppression of macrophage cytokine re- lease by transforming growth factor-beta and interleukin-10. J Biol Chem, 1992; 267: 23301-8. 12. Bruce AJ, Boling W, Kindy MS in sod. Altered neuronal and microglial responses to excitotoxic and ischemic brain injury in mice lacking TNF receptors. Nat Med, 1996; 2: 788-94. 13. Bruno A, Biller J, Adams HP in sod. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology, 1999; 52: 280-4. 14. Busch E, Gyngell ML, Eis M, Hoehn-Berlage M, Hossmann K. Potassium-induced cortical spreading depressions during focal cerebral ischemia in rats: Contribution to lesion growth assessed by diffusion-weighted NMR and bio- chemical imaging. J Cereb Blood Flow Metab, 1996; 16: 1090-9. 15. Caplan LR. Caplans Stroke: A Clinical Approach, Butterworth-Heinemann, Boston, 2000. 16. Chen H, Chopp M, Zhang RL in sod. Anti-CD11b monoclonal antibody reduces ischemic cell damage after tran- sient focal cerebral ischemia in rat. Ann Neurol, 1994; 35: 458-63. 17. Clark WM, Rinker LG, Lessov NS in sod. Lack of interleukin-6 expression is not protective against focal central nervous system ischemia. Stroke, 2000; 31: 1715-20. 18. Davies CA, Loddick, SA, Toulmond S, Stroemer RP, Hunt J, Rothwell NJ. The progression and topographic distri- bution of interleukin-1beta expression after permanent middle cerebral artery occlusion in the rat. J Cereb Blood Flow Metab, 1999; 19: 87-98. 19. DeGraba TJ. The role of inammation after acute stroke: utility of pursuing anti-adhesion molecule therapy. Neu- rology, 1998; 51: S62-8. 20. Del Zoppo G, Ginis I, Hallenbeck JM, Iadecola C, Wang X, Feuerstein GZ. Inammation and stroke: Putative role for cytokines, adhesion molecules and iNOS in brain response to ischemia. Brain Pathol, 2000; 10: 95-112. 18. 21. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: An integrated view. Trends Neurosci, 1999; 22: 391-7. 22. Emsley HC, Tyrrell PJ. Inammation and infection in clinical stroke. J Cereb Blood Flow Metab, 2002; 22: 1399- 419. 23. Fiszer U, Korczak-Kowalska G, Palasik, W, Korlak J, Gorski A, Czlonkowska A. Increased expression of adhesion molecule CD18 (LFA-1beta) on the leukocytes of peripheral blood in patients with acute ischemic stroke. Acta Neurol Scand, 1998; 97: 221-4. 24. Fontaine V, Mohand-Said S, Hanoteau N, Fuchs C, Pzenmaier K, Eisel U.. Neurodegenerative and neuroprotec- tive effects of tumor necrosis factor (TNF) in retinal ischemia: Opposite roles of TNF receptor 1 and TNF receptor 2. J Neurosci, 2002; 22: RC216. 25. Friedlander RM. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases. N Engl J Med, 2003; 348: 1365-75. 26. Gasche Y, Fujimura M, Morita-Fujimura Y in sod. Early appearance of activated matrix metalloproteinase-9 after focal cerebral ischemia in mice: A possible role in bloodbrain barrier dysfunction. J Cereb Bood Flow Metab, 1999; 19: 1020-28. 27. Ginsberg MD. Adventures in the pathophysiology of brain ischemia: Penumbra, gene expression, neuroprotection: The 2002 Thomas Willis Lecture. Stroke, 2003; 34: 214-23. 28. Gregersen R, Lambertsen K, Finsen B. Microglia and macrophages are the major source of tumor necrosis factor in permanent middle cerebral artery occlusion in mice. J Cereb Blood Flow Metab, 2000; 20: 53-65. 29. Hademenos GJ, Massoud TF.Biophysical mechanisms of stroke. Stroke, 1997; 28: 2067-77. 30. Hakim AM. Ischemic penumbra: the therapeutic window. Neurology, 1998; 51: S44-6. 31. Heo JH, Lucero J, Abumiya T, Koziol JA, Copeland BR, del Zoppo GJ. Matrix metallo-proteinases increase very early during experimental focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab, 1999; 19: 624-33. 32. Hoehn-Berlage M. Diffusion-weighted NMR imaging: Application to experimental focal cerebral is-chemia. NMR Biomed, 1995; 8: 345-58. 33. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Annals of Neurol, 1994; 36: 557-65. 34. Iadecola C, Niwa K, Nogawa S in sod. Reduced susceptibility to ischemic brain injury and N-methyl-d-aspartate- mediated neurotoxicity in cyclooxygenase-2-decient mice. Proc Natl Acad Sci USA, 2001; 98: 1294-9. 35. Iijima T, Mies G, Hossmann KA. Repeated negative DC deections in rat cortex following middle cerebral artery occlusion are abolished by MK-801: Effect on volume of ischemic injury. J Cereb Blood Flow Metab, 1992; 12: 727- 33. 36. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM in sod. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neuro- surg, 1981; 54: 773-82. 37. Kokaia Z, Lindvall O. Neurogenesis after ischaemic brain insults. Curr Opin Neurobiol, 2003; 13: 127-32. 38. Lapchak PA, Chapman DF, Zivin JA. Metalloproteinase inhibition reduces thrombolytic (tissue plasminogen activa- tor)-induced hemorrhage after thromboembolic stroke. Stroke, 2000; 31: 3034-40. 39. Lee S-R, Wang X, Tsuji K, Lo EH. Extracellular proteolytic pathophysiology in the neurovascular unit after stroke. Neurol Res, 2004; 26: 854-61. 40. Letterio JJ. Murine models dene the role of TGF-beta as a master regulator of immune cell function. Cytokine Growth Factor Rev, 2000; 11: 81-7. 41. Lindsberg PJ, Carpen O, Paetau A, Karjalainen-Lindsberg ML, Kaste M. Endothelial ICAM-1 expression associ- ated with inammatory cell response in human ischemic stroke. Circulation, 1996; 94: 939-45. 42. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci, 2003; 4: 399-415. 43. Mergenthaler P, Dirnagl U, Meisel A. Pathophysiology of Stroke: Lessons from animal models. Metabolic Brain Disease, 2004; 19: 151-67. 44. Mori E, del Zoppo GJ, Chambers JD, Copeland BR, Arfors KE. Inhibition of polymorphonu-clear leukocyte adher- ence suppresses no-reow after focal cerebral ischemia in baboons. Stroke, 1992; 23: 712-8. 45. Nadareishvili Z, Hallenbeck J. Neuronal regeneration after stroke. N Engl J Med, 2003; 348: 2355-6. 46. Nedergaard M, Hansen AJ. Characterization of cortical depolarizations evoked in focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab, 1993; 13: 568-74. 47. Prehn JH, Backhauss C, Krieglstein J. Transforming growth factor-beta 1 prevents glutamate neurotoxicity in rat neocortical cultures and protects mouse neocortex from ischemic injury in vivo. J Cereb Blood Flow Metab, 1993; 13: 521-5. 48. Pulsinelli WA. Ischemic Penumbra in Stroke. Sci Med. 1995; 1: 16-25. 49. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM in sod. Body temperature in acute stroke: Relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet, 1996; 347: 422-5. 50. Rosenberg GA, Estrada EY, Dencoff JE. Matrix metalloproteinases and TIMPs are associated with bloodbrain barrier opening after reperfusion in rat brain. Stroke, 1998; 29: 2189-95. 51. Rothman SMOJW. Excitotoxicity and the NMDA Receptors. TINS, 1987; 10: 299-302. 52. Schwab S, Spranger M, Aschoff A, Steiner T, Hacke W. Brain temperature monitoring and modulation in patients with severe MCA infarction. Neurology, 1997; 48: 762-7. 53. Spera PA, Ellison JA, Feuerstein GZ, Barone FC. IL-10 reduces rat brain injury following focal stroke. Neurosci Lett, 1998; 251: 189-92. 19. 54. Strle K, Zhou JH, Shen WH, et al. Interleukin-10 in the brain. Crit Rev Immunol, 2001; 21: 427-49. 55. Sugimoto K, Iadecola C. Delayed effect of administration of COX-2 inhibitor in mice with acute cerebral ischemia. Brain Res, 2003; 960: 273-6. 56. Takeda H, Spatz M, Ruetzler C, McCarron R, Becker K, Hallenbeck J. Induction of mucosal tolerance to E-selectin prevents ischemic and hemorrhagic stroke in spontaneously hypertensive genetically stroke-prone rats. Stroke, 2002; 33: 2156-63. 57. Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations. Mayo Clinic Proceedings, 1996; 71: 801-12. 58. Wise RJ, Bernardi S, Frackowiak RS, Legg NJ, Jones T. Serial observations on the pathophysiology of acute stroke. The transition from ischaemia to infarction as reected in regional oxygen extraction. Brain, 1983; 106: 197- 222. 59. Wolf T, Lindauer U, Reuter U in sod. Noninvasive near infrared spectroscopy monitoring of regional cerebral blood oxygenation changes during peri-infarct depolarizations in focal cerebral ischemia in the rat. J Cereb Blood Flow Metab, 1997; 17: 950-4. 60. Zhang F, Casey RM, Ross ME, Iadecola C. Aminoguanidine ameliorates and l-arginine worsens brain damage from intraluminal middle cerebral artery occlusion. Stroke, 1996; 27: 317-23. 61. Zhang RL, Chopp M, Jiang N in sod. Anti-intercellular adhesion molecule-1 antibody reduces ischemic cell dam- age after transient but not permanent middle cerebral artery occlusion in the Wistar rat. Stroke, 1995; 26: 1438-43. 62. Zhang RL, Chopp M, Zaloga C in sod. The temporal proles of ICAM-1 protein and mRNA expression after tran- sient MCA occlusion in the rat. Brain Res, 1995; 682: 182-8. 63. Zorec R. Moganska kap. V: Izbrana poglavja iz patoloke ziologije, Ribari (ur). Ljubljana, Medicinska fakulteta, Intitut za patoloko ziologijo. pp 297-304. 20. BIOLOGIJA MOGANSKE KAPI:NOVI POGLEDI NA VLOGO ASTROCITOV M. Kreft, T. Pangri, M. Potokar, M. Stenovec, R. Zorec Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Intitut za patoloko ziologijo, Laboratorij za nev- roendokrinologijo molekularna celina ziologija, in Celica, Laboratorij za celino inenirstvo, Ljubljana. E-pota: [email protected] PovzetekKljub vedno vejim naporom, kako razumeti tkivno pokodbo po moganski kapi, je e vedno na voljo le omejeno tevilo doktrin o zdravljenju posledic moganske ishemije. Do pred kratkim so na tem podroju raziskav prevladovali t. i. nevrocentrini pogledi. V zadnjem asu pa se kopiijo podatki, da imajo celice glije, predvsem astrociti, pri patoziologiji moganske ishem- ije precejnjo vlogo. Astrociti sodelujejo pri tevilnih procesih v moganskem tkivu: med dru- gim tudi pri nevrogenezi, uravnavanju ionske in vodne homeostaze, zagotavljanju energentov, uravnavanju delovanja oilja, in sinaptogenezi ter drugod. Namen prispevka je izpostaviti nove poglede na delovanje astrocitov, tudi glede na izsledke v raziskavah, ki potekajo v naih laboratorijih, in umestiti njihovo vlogo v potek tkivne pokodbe po moganski kapi.Kljune besede: moganska kap, tkivna pokodba, astrociti, reaktivna astroglioza Moganska kap in reaktivna astrogliozaMed prehodnim ali trajnim zmanjanjem pretoka krvi v povirju doloene arterije se zaradi ishemije v moganovini razvije pokodba. Okvara je v njenem jedru najveja (celice nekrotino in apoptotino propadejo); ki pa se radialno iz aria pokodbe manja, ker je v tem delu tkiva pretok krvi sorazmerno veji kot v jedru pokodbe. V tem obmoju penumbra so celice pres- novno e aktivne, a brez elektrine aktivnosti (Astrup in sod., 1981). Ker astrociti v moganovini tevilno prekaajo nevrone in imajo vejo toleranco za ishemijo (vsebujejo relativno velike zaloge glikogena, ki lahko v hipoksinih razmerah omogoa sintezo ATP), lahko v primerjavi z nevroni preivijo dalje obdobje po nastopu isheminih razmer. Zato so po mnenju raziskoval- cev astrociti v penumbri struktura, ki odloilno vpliva na radialno irjenje tkivne pokodbe po moganski kapi (Pekny in Nilsson, 2005), saj lahko zaradi te glikogenske presnovne rezerve odgovorijo na pokodbo drugae kot nevroni.Ne le za mogansko kap, ki zaradi ishemije vodi v propad celic v moganovini, tudi za druge oblike patologij osrednjega ivevja, kot so travma, epilepsija, rast neoplazme in nevrodegen- erativne bolezni, pa tudi za proces staranja, je znailna reaktivacija astrocitov, ki jo spremljata proliferacija in sprememba fenotipa astrocitov. Ni povsem jasno, ali ima reaktivacija astrocitov le pozitivne uinke pri reparaciji in regeneraciji pokodovanega moganskega tkiva. Jasno pa je, da so premalo raziskani tako molekularni mehanizmi aktivacije astrocitov kakor tudi poti, prek katerih astrociti vplivajo na okolike nevrone in endotelijske celice (Nedergaard in Dirnagl, 2005). V zadnjem desetletju se je pogled na vlogo astrocitov v delovanju osrednjega ivevja temeljito spremenil, zato bo koristno najprej osvetliti prav te premike. 21. Ne le nevroni, tudi astrociti so vzdrani in izloajo kemine prenaalce z eksocitozo meikovAstrocite so kot spremljevalne celice nevronov opredelili kot mogansko lepilo pred ve kot sto leti (glejte Ramon y Cayal, 1897). Ta opredelitev je preglasila razumevanje vloge astrocitov celo stoletje. V sivini prevladujejo protoplazmatski astrociti, ki imajo velikost do nekaj deset mikrometrov in so skupaj s broznimi astrociti v belini moganovine najtevilneje celice glije v osrednjem ivnem sistemu vijih vretenarjev. Prek drobno razvejanih izrastkov se medsebojno povezujejo s presledkovnimi stiki v funkcionalen sincicij. Izrastki astrocita ovijajo tudi sinapse (nekaj deset tiso) nevronov tako, da ne pride do prostorskega prekrivanja (Volt- erra in Meldolesi, 2005). Vsaj nekaj izrastkov je v stiku tudi z endotelijem (slika 1; Nicholls in sod., 2001). Na tak nain astrociti ustvarjajo prostorsko deniran teritorij stikov med celicami osrednjega ivevja (Bushong in sod., 2002), kjer se odvijajo procesi signaliziranja. Znano je, da astrociti uravnavajo lokalno koncentracijo ionov in vode, homeostazo pH-ja, nevrone pa oskrbujejo s hranivi in odstranjujejo presnovke ter nevrotransmitorje, ki se izloijo v sinaptino pranjo. Slika 1. Astrociti obdajajo sinapse nevronov in so v stiku z endotelijskimi celicami kapilar (pr- irejeno po Nichollsu in sod., 2001) Te tradicionalne podporne funkcije astrocitov so nadgradile recentne raziskave, ki kaejo, da opravljajo e druge vloge v delovanju ivevja (Haydon, 2001; Nedergaard in sod., 2003; Volterra in Meldolesi, 2005). Astrociti sodelujejo pri regulaciji nastajanja sinaps (Prieger in Barres, 1997), neposredno vplivajo na jakost sinaptinega prenosa v osrednjem ivnem sis- temu (Kang in sod., 1998; Newman, 2003) in verjetno vplivajo na uravnavanje mikrocirkulacije v moganih (Anderson in Nedergaard, 2003; Zonta in sod., 2003). Astrociti so v stiku z endo- telijskimi celicami kapilar. Med drugim izloajo rastna faktorja: transformirajoi rastni dejavnik (transforming growth factor alpha - TGF in nevrotroni rastni dejavnik glije (glial derived neurotrophic factor - GDNF), ki omogoata nastanek in vzdrevanje pregrade med oiljem in moganovino z ohranjanjem tesnih stikov med endotelijskimi celicami (Abbott, 2002). 22. Povsem nenadejano je bilo odkritje, da se astrociti odzivajo na kemine prenaalce iz nev- ronov, ko se jim prehodno zvia znotrajcelina koncentracije prostega kalcija ([Ca++]i) (Porter in McCarthy, 1996; Pasti in sod., 1997; Kang in sod., 1998; Araque in sod., 2002). Ta asovno prehodno zviana [Ca++]i, ki se lahko iri z valovi med astrociti (Araque in sod., 2002) in se pojavlja tudi spontano v obliki oscilacij, spominja na akcijski potencial, le da gre pri tem za vzdranost citoplazme. Spremembe aktivnosti kalcija so lahko omejene tudi le na del astrocita (Volterra in Meldolesi, 2005). Poskusi so pokazali, da poveanje kalcijeve citosolne aktivnosti sproi sproanje astrocitskih keminih signalnih spojin, kot so na primer aspartat, glutamat (Newman, 2003), atrijski natriuretini peptid (Kran in sod., 2003) in prostaglandini (Zonta in sod., 2003). Mobilnost meikov, ki vsebujejo atrijski natriuretini peptid je enaka kot v nev- ronih (Potokar in sod., 2005). Recentni poskusi so pokazali, da izloanje teh molekul poteka z uravnavano eksocitozo (Kran in sod., 2003; Bezzi in sod., 2004; Kreft in sod., 2004; Zhang in sod. 2004 ), ki je veljala za proces prisoten izkljuno v nevronih. Zanimivo pa je, da je hitrostna konstanta tega procesa v astrocitih za vsaj dva velikostna reda poasneja od izmerjene v nevronih (Kreft in sod., 2003; 2004). Na osnovi prisotnosti uravnavanega izloanja keminih prenaalcev iz astrocitov so razvili hipotezo, da so astrociti tretji element sinapse (tripartitna sinapsa, Haydon, 2001), ki z izloanjem keminih prenaalcev povratno vpliva na sinaptini prenos in prek sincicialnih povezav asovno koordinira delovanje prostorsko razprenih si- naps (Pascual in sod., 2005; Volterra in Meldolesi, 2005). Kako to poteka in kaj se zgodi med pokodbo moganovine?Astrociti in zunajcelina koncentracija glutamataL-glutamat (glutamat) je poglavitni ekscitatorni kemini prenaalec v osrednjem ivevju. Po pojavu akcijskega potenciala v presinaptinem koniu in porastu citosolnega kalcija v lumnu konia, se sproi uravnavana eksocitoza. Meiki, ki vsebujejo glutamat, se spojijo s plaz- malemo, tako nastane fuzijska pora, prek katere se ustvari difuzijski kontinuum med lumnom meika in zunajcelinim prostorom. Zaradi majhnih dimenzij (~ nm) in relativno velike kon- centracije glutamata v meikih (~ 200 mM), je zakasnitev med prihodom akcijskega poten- ciala v presinaptino membrano in med odgovorom na postsinaptini membrani (vezava in sprememba prevodnosti membrane) le ~ 100 s. To pa je praktino najhitreje, kar doloen bioloki sistem sploh zmore.Kakor pokodbe moganovine nasploh tudi mogansko kap spremlja porast zunajceline kon- centracije glutamata za priblino dva velikostna razreda (v mirovanju znaa v zunajcelinem prostoru pod 1 M). Porast je posledica pospeenega sproanja glutamata v sinaptino pranjo na eni strani in zmanjanega odvzema iz pranje predvsem prek astrocitov, ki ovijajo sinaptini prostor na drugi strani.Poveano sproanje glutamata iz ivnih koniev v sinaptino pranjo je posledica depo- larizacije membrane zaradi energijske izrpanosti pokodovane moganovine, kar povea vstop kalcija skozi napetostno odvisne kalcijeve kanale. Poveana aktivnost kalcija v lumnu ivnega konia pa sproi uravnavano eksocitozo keminega prenaalca glutamata. Zara- di energijske izrpanosti poraste aktivnost kalcija tudi v citosolu astrocitov, zaradi esar se pospeeno izloa glutamat iz astrocitov (Parpura in sod., 1994) in dodatno povea zunajcelina koncentracija glutamata tudi v zunajsinaptinem prostoru. Zaradi sincicijske povezanosti astrocitov se sinhrono povea aktivnost kalcija v okolikih astrocitih (Volterra in Meldolesi, 2005). V ziolokih razmerah adenozin, ki nastane iz ATP, ta se sprosti z uravnavano ek- socitozo iz astrocitov, tonino zavira sinaptini prenos (Pascual in sod. 2005). Ta depresija se lahko sprevre v prostorsko koordinirano stimulacijo zaradi soasnega poveanega izloanja glutamata v asu moneje stimulacije doloenih nevronskih prog ali npr. med epileptinim 23. napadom, ki povzroi propad nevronov zaradi ekscitotoksinih uinkov glutamata (Tian in sod., 2005). Sproanje gliotransmitorjev prek uravnavane eksocitoze je mono stimulirano tudi v prisotnosti provnetnih citokinov (TNF-, Volterra in Meldolesi, 2005).Sproene molekule glutamata se iz sinaptine pranje obiajno odstranijo v astrocite z glutamatnimi transporterji, katerih delovanje je odvisno od natrijevega gradienta (Danbolt, 2001). V ivalih, ki jim z genetino manipulacijo odstranimo glutamatne transporterje tipa GLT-1 (EAAT-2), se dinamika sinaptinega prenosa glutamata podalja, kar kae na pomem- bno vlogo teh odstranjevalcev glutamata iz pranje (Marcaggi in sod., 2003). Pri poveani aktivnosti glutamatne sinapse ali v sinapsi, kjer je koncentracija glutamatnih transporterjev mono zmanjana, se lahko povea koncentracija glutamata tudi v zunajsinaptinem pros- toru. Na nevronskih membranah v tem obmoju pri odraslih ivalih prevladujejo ionotropni glutamatni kanalki, ki zaradi svoje posebne molekularne narave lahko sproijo programirano celino smrt v nevronih (Hardingham in sod. 2002; Waxman in Lynch, 2005). Molekularna narava sproanja celine smrti prek ionotropnih glutamatnih kanalov v sinapsi je drugana (Waxman in Lynch, 2005), kar bi lahko vpeljalo novo strategijo za farmakoloko zdravljenje. Takna strategija vpleta aktivacijo astrocita z glutamatom iz nevronov, ki poteka prek metabo- tropnih glutamatnih receptorjev v membrani astrocita. Zdi se zanimiva, saj so pred kratkim poroali, da imajo astrociti pomembno vlogo pri proenju, vzdrevanju ali razirjanju epileptine elektrozioloke aktivnosti (Tian in sod., 2005).Astrociti, citoskelet in moganski edemNajbolj poznana sprememba v reaktiviranih astrocitih je pospeena sinteza intermediarnih lamentov, predvsem tipa GFAP (ang. glial brillary acidic protein), kar vpliva na poveano razvejanost astrocitov in njihovo relativno vejo povrino. Poveanje povrine je ugodno za reparacijo kodnih dejavnikov, saj se prek nje lahko hitreje odstranjuje odveni glutamat. Ni pa jasno, ali vse spremembe, ki so povezane z reaktivacijo astrocitov, tudi ne pospeijo tkivne pokodbe, predvsem v poznejih fazah razvoja tkivne pokodbe (Pekny in Nilsson, 2005). Znailnost pokodovane moganovine je tudi, da se pojavi moganski edem, ki ga sprem- lja celini edem, predvsem astrocitov (Kimelberg, 1995). Nabrekanje astrocitov pa izzove pospeeno sproanje razlinih aminokislin, vkljuno z glutamatom, kar povea zunajcelino koncentracijo glutamata v moganovini. Mehanizem izloanja glutamata v teh razmerah e ni raziskan. Da bi ugotovili, ali pri tem sodeluje uravnavana eksocitoza ali pa je izguba aminok- islin posledica odpiranja membranskih prevodnosti ob spremembi volumna, smo neposredno merili povrino membrane astrocita, ki je bil izpostavljen hipoozmoznemu oku. V takih razme- rah se povea astrocitov volumen, ne da bi se pri tem proces uravnavne eksocitoze aktiviral, eprav se soasno mono povea membranska prevodnost, ki je takrat verjetno mediator izgube glutamata iz astrocitov (Pangri in sod., 2006). Aktivacija posebnih ionskih kanalov poteka ob poveanju volumna celice. Njihovo odpiranje je pod nadzorom citoskeleta, saj je v celicah, iz katerih so genetino odstranjeni intermediarni lamenti, tudi izguba aminokislin pri volumski obremenitvi zmanjana. Astrociti, ki ne vsebujejo intermediarnih lamentov, kaejo zniano mobilnost, kar naj bi tudi prispevalo k veji okvari moganovine po pokodbi (Pekny in Nilsson, 2005).SklepiPogled na vlogo astrocitov v delovanju osrednjega ivevja se je v zadnjem desetletju mono spremenil. Dosedanja, stoletje trajajoa domneva, da ima astrocitna glija le podporno, nevronom podrejeno vlogo, se je zelo spremenila. Ta nevrocentrini pogled bodo mogoe nadgradile ugotovitve, da so tudi astrociti ekscitabilni in da lahko izloajo kemine prenaalce, 24. ki povratno vpivajo na sinapso in prek sincicija tudi na prostorsko oddaljena nevronska omreja. V razumevanje specinega oivenja z nevroni bo potrebno umestiti funkcionalni element, ki ga sestavljajo tripartitna sinapsa in sincicialno povezani astrociti. Recentni rezultati kaejo, da je astrocit v tej novi vlogi zelo verjetno vpleten tudi v razvoj tkivne pokodbe, predvsem zaradi sprememb v homeostazi zunajcelinega glutamata. Uinki glutamata prek razlinih glutamat- nih receptorjev, ki imajo specino subcelino in celino lokalizacijo (Kradttir in sod., 2005; Salter in Fern, 2005), prinaajo nove mone tare za zdravljenje ne le zgodnjih stanj s tkivnimi pokodbami, pa pa tudi njihovih oblik, kjer je prilo do aktivacije celine smrti nevronov zaradi ekscitotoksinosti.Zahvala Laboratoriju za nevroendokrinologijo-molekularna celina ziologija. Raziskave astrocitov nancira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije, P3 310 Celina ziologija in EC #QLG3 2001-2004 Uravnavanje zunajcelinega glutamata. Literatura1. Abbott NJ. Astrocyte-endothelial interactions and blood-brain barrier permeability. J Anat, 2002; 200: 629-38. 2. Anderson CM, Nedergaard M. Astrocyte-mediated control of cerebral microcirculation. Trends Neurosci, 2003; 26: 340-4. 3. Araque A, Martin ED, Perea G, Arellano JI, Buno W. Synaptically released acetylcholine evokes Ca2+ elevations in astrocytes in hippocampal slices. J Neurosci, 2002; 22: 2443-50. 4. Astrup J, Siesjo B, Symon L. Threshold in cerebral ishemia-the ishemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723-5. 5. Bezzi P, Gundersen V, Galbete JL in sod. Astrocytes contain a vesicular compartment that is competent for regu- lated exocytosis of glutamate. Nat Neurosci, 2004; 7: 613-20. 6. Bushong EA, Martone ME, Jones YZ, Ellisman MH. Protoplasmic astrocytes in CA1 stratum radiatum occupy sepa- rate anatomical domains. J Neurosci, 2002; 22:183-2. 7. Danbolt NC. Glutamate uptake. Prog Neurobiol, 2001; 65:1-105. 8. Hardingham GE, Fukunaga Y, Bading H. Extrasynaptic NMDARs oppose synaptic NMDARs by triggering CREB shut-off and cell death pathways. Nature Neurosciene, 2002; 5: 405-14. 9. Haydon PG. GLIA: listening and talking to the synapse. Nat Rev Neurosci, 2001; 2: 185-93. 10. Kang J, Jiang L, Goldman SA, Nedergaard M. Astrocyte-mediated potentiation of inhibitory synaptic transmission. Nat Neurosci, 1998; 1: 68392. 11. Kradttir R, Cavelier P, Bergersen LH, Attwell D. NMDA receptors are expressed in oligodendrocytes and acti- vated in ischaemia. Nature, 2005; 438: 1162-6. 12. Kimelberg HK. Current concepts of brain edema. J Neurosurg,1995; 83:1051-9. 13. Kreft M, Stenovec M, Rupnik M in sod. Properties of Ca2+-dependent exocytosis in cultured astrocytes. Glia, 2004; 46: 437-45. 14. Kreft M, Kriaj D, Grilc S, Zorec R. Properties of Exocytotic Response in Vertebrate Photoreceptors J Neuro- physiol, 2003; 90: 218-25. 15. Kran M, Stenovec M, Kreft M in sod. Calcium-dependent exocytosis of atrial natriuretic peptide from astrocytes. J Neurosci, 2003; 23:1580-3. 16. Marcaggi P, Billups D, Attwell D. The role of glial glutamate transporters in maintaining the independent operation of juvenile mouse cerebellar parallel bre synapses. J Physiol, 2003; 552: 89-107. 17. Nedergaard M, Ransom B, Goldman SA. New roles for astrocytes: Redening the functional architecture of the brain. Trends Neurosci, 2003; 26: 523-30. 18. Nedergaard M, in Dirnagl U. Role f Glial Cells in Cerebral Ishemia. Glia, 2005; 50: 281-6. 19. Newman ER. New roles for astrocytes: Regulation of synaptic transmission. Trends Neurosci, 2003; 26: 536-42. 20. Nichols JG, Martin AR, Wallace BG, Fuchs PA. V: From neuron to brain, Saunderland, Massachusetts, 2001: 133-53. 21. Pangri T, Potokar M, Haydon PG, Zorec R, Kreft M. Astrocyte swelling leads to membrane unfolding, not mem- brane insertion (v tisku).----> prevedite! 22. Parpura V, Basarky TA, Liu F, Jeftinija K, Jeftinija S, Haydon PG. Glutamate-mediated astrocyte-neuronal signal- ling. Nature, 1994; 369: 7447. 23. Pascual O, Casper KB, Kubera C in sod. Astrocytic purinergic signaling coordinates synaptic networks. Science, 2005; 310: 113-6. 24. Pasti L, Volterra A, Pozzan T, Carmignoto G. Intracellular calcium oscillations in astrocytes: a highly plastic, bidi- rectional form of communication between neurons and astrocytes in situ J Neurosci, 1997; 17: 7817-30. 25. Pfrieger FW, Barres BA. Synaptic efcacy enhanced by glial cells in vitro. Science, 1997; 277: 1684-7. 25. 26. Porter JT, McCarthy KD. Hippocampal astrocytes in situ respond to glutamate released from synaptic terminals. J Neurosci, 1996; 16: 5073-8127. Pekny M, Nilsson M. Astrocyte activation and reactive gliosis. Glia, 2005; 50: 427- 34. 28. Potokar M, Kreft M, Pangri T, Zorec R. Vesicle mobility studied in cultured astrocytes Biochem Biophys Res Commun, 2005; 329: 678-83. 29. Ramn y Cajal S. Textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados (Textbook on the nervous system of man and the vertebrates), 1897-9. 30. Salter MG, Fern R. NMDA reseptors are expressed in developing oligodendrocyte processes and mediate injury. Nature, 2005; 438: 1167-71. 31. Tian GF, Azmi H, Takano T in sod. An astrocytic basis of epilepsy. Nat Med, 2005; 11: 973-81. 32. Volterra A, Meldolesi J. Astrocytes, from brain glue to communication elements: the revolution continues. Nat Rev Neursci, 2005; 6: 626-40. 33. Waxman EA, Lynch DR. N-methyl-D-aspartate Receptor Subtypes: Multiple Roles in Excitotoxicity and Neurologi- cal Disease. Neuroscientist, 2005; 11: 3749. 34. Zhang Q, Pangri T, Kreft M in sod. Fusion-related release of glutamate from astrocytes. J Biol Chem, 2004; 279: 12724-33. 35. Zonta M, Angulo MC, Gobbo S in sod. Neuron-to-astrocyte signaling is central to the dynamic control of brain microcirculation. Nature Neurosci, 2003; 6: 43-50. 26. OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOGANSKO KAPJO NA TERENU Mitja Mohor Prehospitalna enota nujne medicinske pomoi, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, Kranj. E-pota: [email protected] PovzetekAkutna moganska kap je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo uinkovitega zdravljenja, vendar jo je sedaj e mogoe uspeno zdraviti, e bolnika pripeljemo pravoasno v ustanovo, kjer tako zdravljenje izvajajo. Pomemben je as od nastopa bolezni do zdravljenja kot tudi natanen in jasen as nastopa simptomov in znakov moganske kapi. Zdravnik nujne medicinske kapi mora e na podlagi klica oceniti, ali je bolnika mono zdraviti s brinolizo in hitro ukrepati. Prav od teh ukrepov in uinkovite organizacije na vseh ravneh je odvisna usoda bolnika z akutno mogansko kapjo. Vsi leni v tej verigi njegove obravnave so enakovredni. Prispevek prikazuje postopke od obravnave bolnika na terenu do predaje v bolninini us- tanovi. Kljune besede: moganska kap, as, diagnoza na terenu, ukrepi na terenuUvodAkutna moganska kap (AMK) je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo uinkovitega zdravljenja. Njeno sodobno zdravljenje e nekaj let omogoa ozdravitev ali vsaj zmanjanje invalidnosti tevilnim bolnikom, e so izpolnjene vse potrebne zahteve.Za zdravljenje akutnega srnega infarkta velja pravilo as je miica, za akutno mogansko kap pa as so mogani. Pri obeh boleznih se zaradi nenadne zapore v ilah zane odmi- ranje srne miice oziroma moganskega tkiva. im dlje asa pretee od zaetka zapore v ili do vzpostavitve normalnega krvnega obtoka, tem veji del tkiva bo nepopravljivo okvar- jen. Tako stanje je povezano z vejo smrtnostjo in invalidnostjo. e elimo bolnika z akutno mogansko kapjo ozdraviti ali vsaj dosei manjo invalidnost, ga moramo zaeti zdraviti v tono doloenem asu, ki ga ne smemo zamuditi. e v razpololjivem asu z ukrepi zamu- dimo, zdravljenje ne bo uspeno.Akutna moganska kapNastane zaradi nenadne motnje v pretoku krvi v moganih. Okoli 85 % akutnih moganskih kapi povzroi nenadna zapora ile (tromboza ali embolija), preostale kapi pa raztrganje moganske arterije s krvavitvijo bodisi na povrino moganov (subarahnoidna krvavitev) ali v moganovino (znotrajmoganska krvavitev). Najpogostneji vzrok za subarahnoidalno krvavitev je anevrizma, ki se raztrga. Znotrajmogansko krvavitev povzroi arterijska hiperten- zija, ki sproi nastanek mikroanevrizem na moganskih arterijah, katere najpogosteje zakrvav- ijo v predelu bazalnih ganglijev.Tranzitorna ishemina ataka (TIA) je reverzibilna epizoda arinega nevrolokega izpada, ki traja nekaj minut do nekaj ur in najpozneje v 24 urah povsem mine. Veina jih traja manj kot 15 minut. Je pomemben napovedni dejavnik za nastanek akutne moganske kapi. 27. etrtina bolnikov z akutno mogansko kapjo je pred tem doivela tranzitorno ishemino atako in okoli 5 % bolnikov s to atako bo doivelo akutno mogansko kap v enem mesecu, e ne bodo zdravljeni. V asu nenadnega nevrolokega izpada e ne moremo vedeti, za katero od obeh bolezni gre.Zdravljenje ishemine akutne moganske kapiZdravljenje ishemine akutne moganske kapi (IAMK) se razlikuje od zdravljenja akutne hemoragine akutne moganske kapi (HAMK). Sodoben nain zdravljenja bolnikov z akutno ishemino mogansko kapjo je raztapljanje akutnih zapor moganskih arterij s brinolizo. Za tako zdravljenje niso primerni vsi bolniki. Oblikovali so kriterije, po katerih lahko izberemo bolnike, za katere je brinoliza primerna. Kriterije navajamo na koncu tega prispevka.Diagnoza na terenuNa terenu obiajno pri bolniku ni teko prepoznati nevrolokih izpadov, ki govorijo v prid akutni moganski kapi. Ni pa mogoe ugotoviti, ali gre za ishemino ali hemoragino kap. Ker so ishemine akutne moganske kapi bistveno pogosteje od hemoraginih, ravnamo na mestu dogodka tako, kot da je bolnik potencialni kandidat za brinolizo. e bolnik izpolnjuje vse kriterije za brinolizo, ga urgentno prepeljemo v bolninico, kjer z diagnostiko ugotovijo ali je akutna moganska kap ishemina ali hemoragina in ali je brinoliza indicirana.as za ukrepanjeTrenutno velja, da so na voljo najve 3 ure od nastanka ishemine akutne moganske kapi do zaetka brinolize, ki ponovno vzpostavi pretok krvi v zamaeni moganski ili in tako povsem ali delno odpravi nevroloke izpade. e ta as zamudimo, zdravljenje ni ve uspeno in je lahko tudi tvegano (povzroi lahko krvavitev). Zato je naa skrb poleg osnovnih ukrepov na mestu dogodka tudi imprejnji prevoz bolnika z akutno mogansko kapjo v ustrezno us- tanovo. e raunamo, da del 3 ur porabimo za prevoz ekipe nujne medicinske pomoi (NMP) do bolnika, obravnavo na terenu in prevoz bolnika v bolninico, potem se dejanski as, ki e ostane na voljo, pogosto skri samo na 2 uri ali celo manj.as zaetka akutne moganske kapi mora biti znan. e se je bolnik zjutraj zbudil in imel hemiplegijo, ne vemo, kdaj se je pojavila. Tak bolnik ni kandidat za brinolizo. Kadar pa nas pokliejo, da je bolniku pred 15 minutami nenadoma odpovedala leva stran telesa in bomo za celoten prevoz bolnika v bolninico potrebovali 40 minut, potem glede na asovni kriterij vemo, da je bolnik primeren za brinolitino zdravljenje.Potek obravnave bolnika z akutno mogansko kapjoDogajanje od zaetka nastanka akutne moganske kapi do zaetka zdravljenja lahko pona- zorimo z verigo ukrepanja. Vsi leni so enako pomembni in od vsakega je odvisna uspenost zdravljenja.Prepoznavanje znakov akutne moganske kapi in obveanje slube nujne medicinske pomoiPrvi len v verigi je prepoznavanje znakov akutne moganske kapi in obveanje slube nujne medicinske pomoi. Pomembno je, da svojci, oividci ali bolnik sami prepoznajo e ob nastanku znake za akutno mogansko kap in takoj pokliejo slubo nujne medicinske pomoi. 28. Obiajno sega zamuda prav v to obdobje razvoja bolezni. e je bolnik sam ali e oividci znak- ov bolezni ne prepoznajo, potem pogosto odlaajo s klicanjem nujne medicinske pomoi, tako je dragoceni as za uspeno zdravljenje izgubljen. Ponovno je treba poudariti, kako pomem- bno je vedeti toen as nastanka znakov akutne moganske kapi!Ukrepanje slube nujne medicinske pomoi ob sprejemu obvestilaDrugi len verige je Sluba nujne medicinske pomoi (NMP), ki mora iz klica prepoznati, da ima bolnik znake akutne moganske kapi in takoj ukrepati na mestu dogodka. e ocenimo, da od nastanka bolezni do trenutka, ko smo za bolnika izvedeli, nista pretekli ve kot 2 uri, in da bomo za prevoz bolnika v ustrezno bolninico potrebovali e najve 1 uro, potem moramo storiti vse, da do njega pridemo im prej in ga tudi najhitreje prepeljemo v ustanovo, kjer izva- jajo ustrezno zdravljenje.Akutna moganska kap, ki izpolnjuje kriterije za brinolizo, je enako nujno stanje kot akutni miokardni infarkt. Na mesto dogodka odide urgentno ekipa nujne zdravnike pomoi (zdravnik in 2 zdravstvena tehnika v reevalnem vozilu z opremo za nujna stanja), ki bolnika oskrbi in z vonjo z opozorilnimi znaki prepelje v bolninico, kjer izvajajo brinolizo.Obravnava bolnika z akutno mogansko kapjo na terenuPregled bolnika na mestu dogodka mora biti hiter, a ne povren. e so znaki moganske kapi jasni, bolnikove ivljenjske funkcije stabilne in je po kriterijih kandidat za brinolizo, potem je smiselno, da bolnika im prej prenesemo v reevalno vozilo in veji del pregleda in posegov opravimo med nujnim prevozom v bolninico. S takim ukrepanjem bomo lahko prihranili nekaj dragocenega asa.Pomembni sta anamneza in heteroanamneza ter zlasti podatek o asu nastanka nevrolokih izpadov, zanimajo nas dotedanje bolezni, trenutna zdravila, ki jih bolnik redno jemlje, in more- bitne alergije. Izvedeti moramo tudi vse podatke, ki so pomembni za uvrstitev bolnika z akutno mogansko kapjo med kandidate za brinolizo (glejte tabelo na koncu prispevka).Nevroloki pregled naj bo kratek in usmerjen v iskanje nevrolokih izpadov znailnih za akutno mogansko kap. Iemo parezo na polovici obraza in po okoninah, motnje govora ter more- bitne druge nevroloke izpade. Ocenimo tudi motnjo zavesti, v pomo nam je lestvica za oceno stanja zavesti (Glasgowska tokovna lestvica za nezavest - GCS).Bolniku izmerimo srni utrip, krvni tlak, posluamo vratni arteriji, pregledamo delovanje srca in plju. Spremljamo vednosti SaO2 in izmerimo e vrednosti sladkorja v krvi.Poskrbimo za bolnikovo neovirano dihanje, dovajamo mu kisik. Skrb za prosto dihalno pot je e posebej pomembna za bolnike z motnjo zavesti in tiste, ki bruhajo. Bolnike, ki ne dihajo zadostno ali ne morejo sami vzdrevati proste dihalne poti, je potrebno endotrahealno intubirati in umetno ventilirati.Vzpostavimo vensko pot, tee naj zioloka raztopina s hitrostjo 50 ml/ uro. Tekoino vensko dovajamo hitreje samo hipotenzivnim bolnikom. Glukozne raztopine vensko ne dajemo, ker lahko povea moganski edem. Glukozo damo vensko samo bolnikom z akutno mogansko kapjo, ki imajo hipoglikemijo. Tudi peroralno bolniku ne dajemo tekoin.Med prevozom spremljamo bolnikovo srno akcijo na EKG monitorju. Pri bolnikih z akutno 29. mogansko kapjo so aritmije pogoste, lahko se pojavijo tudi ogroajoe aritmije, e posebej pri znotrajlobanjskih krvavitvah. Koristno je posneti tudi 12-kanalni EKG.Bolnik z akutno mogansko kapjo ima pogosto zvian krvni tlak, ki je dostikrat posledica boleine, nemira, bruhanja ali zvianega znotrajlobanjskega tlaka. Znievanje krvnega tlaka z zdravili mu lahko koduje, ker lahko soasno znia tudi krvni tlak v moganih in s tem e zmanja pretok krvi v e od kapi prizadetih obmojih. e ima bolnik zvian krvni tlak in je kandidat za brinolizo, je najbolje vpraati za nasvet o znievanju krvnega tlaka deurnega nevrologa (ali internista, e je bolnik napoten za tako zdravljenje v ustanovo, kjer deurnega nevrologa ni).e bolnik bruha ali ga sili na bruhanje, mu lahko damo antiemetik vensko.Pazimo, da ohromele okonine ne bi bile med prevozom v neustreznem poloaju ali izpostav- ljene pokodbam.Epileptini napadi so eden od zapletov akutne moganske kapi. e posebej nevaren je epileptini status, ki bolnika ivljenjsko ogroa. Ker lahko epileptini napadi pomembno poslabajo okvaro moganov pri bolniku z akutno mogansko kapjo, jih moramo prepreiti. Ne priporoajo, da bi na terenu vsakemu takemu bolniku takoj dali preventivno zdravilo proti epilepsiji. e se epileptini napad pojavi, pa bolniku damo zdravilo, da bi prepreili naslednje napade. Obiajno zadoa 5 do 10 mg diazepama ali 2,5 do 5 mg midazolama vensko, ki ga dajemo poasi. Nevaren zaplet ob dajanju benzodpiazepinskih zdravil je zastoj dihanja, zato moramo bolnika med dajanjem zdravila in po njem opazovati in v primeru zapleta ustrezno ukrepati. Med epileptinim napadom moramo prepreiti, da bi se bolnik pokodoval. Skrbimo za prosto dihalno pot, dovajamo mu kisik in pazimo, da se bolnik ne bi pregrel.Kadar ocenimo, da je bolnik kandidat za brinolizo, takoj pokliemo deurnega nevrologa/in- ternista v ustanovo, kamor nameravamo bolnika prepeljati. Nevrolog/internist bo na osnovi naih podatkov ocenil, ali je brinoliza indicirana, in se dogovoril za izvedbo sprejema. e pokliemo deurnega nevrologa/internista dovolj zgodaj, bo tudi on imel as za pripravo os- ebja in opreme za sprejem, takojnjo diagnostiko in zdravljenje bolnika.Ker je as pomemben, moramo takoj, ko ugotovimo, da je bolnik kandidat za brinolizo, pomis- liti tudi na to, kako bolnika im hitreje prepeljati v bolninico. Kadar ocenimo, da bi bil prevoz s helikopterjem hitreji od prevoza z reevalnim vozilom, lahko aktiviramo enoto helikopterske nujne medicinske pomoi (HNMP). Pri tem moramo upotevati omejitve, ki jih ima prevoz s helikopterjem (prevoz je mogo samo po dnevni svetlobi, ovire so nekatere neugodne vre- menske razmere, npr. megla). Pred aktivacijo helikopterske nujne medicinske pomoi mora zdravnik na terenu poklicati deurnega nevrologa v Klinini center na tevilko 01 522 86 41 in se dogovoriti za sprejem. e deurni nevrolog indicira brinolitino zdravljenje oziroma spre- jem, zdravnik na terenu lahko sproi tak helikopterski prevoz.Med nujnim prevozom v bolninico mora bolnika z akutno mogansko kapjo spremljati zdravnik. Nadzirati mu je treba ivljenjske funkcije ter izraenost in obseg nevrolokih izpadov. Nevroloki izpadi se lahko slabajo ali izginevajo, saj je akutna moganska kap dinamien proces. Pripravljeni moramo biti na zaplete, ki utegnejo ivljenjsko ogroziti bolnika (motnja zavesti, motnja dihanja, ogroajoe aritmije, nihanja krvnega tlaka, epileptini status).V bolninici predamo bolnika deurnemu nevrologu skupaj z dokumentacijo, v kateri smo 30. zabeleili njegovo stanje in nae ukrepe med obravnavo na terenu.SklepAkutna moganska kap je bolezen, ki jo je mogoe uspeno zdraviti, e bolnika pripeljemo pravoasno v ustanovo, kjer tako zdravljenje izvajajo. Ker je na voljo le malo asa, je pomembno: da znake akutne moganske kapi pri bolniku im prej prepoznajo svojci ali oividci in im hitreje pokliejo slubo nujne medicinske pomoi, da sluba nujne medicinske pomoi iz klica oceni, ali gre za nujno stanje, in potem polje svojo ekipo na mesto dogodka, da ekipa nujne medicinske pomoi pri bolniku hitro ugotovi akutno mogansko kap in oceni, ali je kandidat za brinolizo, da bolnika, ki je kandidat za brinolizo, ekipa nujne medicinske pomoi urgentno prepelje v bolninico, ki tako zdravljenje izvaja. Usoda bolnika z akutno mogansko kapjo je zelo odvisna od uinkovite organizacije slube nujne medicinske pomoi, strokovne usposobljenosti njenih ekip in njene dobre povezave z bolninicami. Pomembno je izobraevati laike, da bodo znali prepoznati znake akutne moganske kapi in v takem primeru poklicati slubo nujne medicinske pomoi.Literatura1. The Era of Reperfusion. Acute Stroke. V: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency car- diovascular care - An International Consensus on Science. Resuscitation 2000; Special issue; 46: 239-252. 2. Adult Basic Life Support. Circulation, 2000; 102 [Suppl I]: I22 - I59. Tabela: Protokol za hitro identikacijo bolnikov, ki bi jih lahko zdravili s trombolizo 31. NEVROLOKI STATUS PRI BOLNIKU Z AKUTNO MOGANSKO KAPJO Marjan Zaletel Klinini oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevroloka klinika, Klinini cent- er Ljubljana. E-pota: [email protected] PovzetekKlinina preiskava pri bolniku z mogansko kapjo je osnovni diagnostini postopek. Druge diagnostine metode so dopolnilo h klininemu pregledu. Najpomembneje je, da zdravnik ugo- tovi vzrok nevroloke okvare. Na mogansko kap kae nenaden razvoj arinih nevrolokih simptomov in znakov, ki trajajo ve kot 24 ur. Tako se kae znotrajmoganska krvavitev (ZMK), nekateri klinini primeri subarahnoidne krvavitve in ishemina moganska kap. V klinini sliki znotrajmoganske krvavitve prevladujejo arini nevroloki znaki, ki jih spremljajo hud gla- vobol, hipertenzija in motnja zavesti. Ishemina moganska kap se klinino kae v obliki nevrolokih ilnih sindromov. Razlikovanje ishemine oblike od znotrajmoganske krvavitve je pomembno zaradi nadaljnjega zdravljenja. Ker se klinine znailnosti obeh vrst moganske kapi medsebojno prekrivajo, je treba nujno opraviti dodatne nevroradioloke slikovne pre- iskave. Anamnestini podatki so zlasti pomembni, e je bolnik kandidat za zdravljenje s trom- bolitikom. Pri pregledu moramo posebno pozornost posvetiti bolnikovim vitalnim znakom. Ve- likost moganske kapi je za takega bolnika moan prognostini dejavnik. Za doloitev njene velikosti najve uporabljajo lestvico NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). V okviru nevroloke preiskave pri bolniku z mogansko kapjo moramo opraviti tudi tokovanje po lestvici NIHSS.Kljune besede: nevroloki status, moganska kap, lestvica NIHSSUvodMogansko kap je Svetovna zdravstvena organizacijo (SZO) opredelila kot klinini sindrom, za katerega je znailen arini nevroloki izpad, ki nastane nenadoma, traja ve kot 24 ur in je ilnega vzroka. Ta opredelitev vkljuuje tudi mogansko kap zaradi moganskega infarkta, ki jo imenujemo tudi ishemina moganska kap, in mogansko kap zaradi znotrajmoganske krvavitve oziroma hemoragine moganske kapi. Ishemino mogansko kap glede na patozioloke mehanizme delimo v pet skupin, in sicer na mogansko kap zaradi: a) obo- lenja velikih arterij, b) obolenja majhnih moganskih arterij, c) embolije iz srnih votlin (kardi- oembolije), d) drugih redkih vzrokov in e) nejasnega vzroka. Slednjo imenujemo kriptogena moganska kap.Najpomembneji diagnostini cilj pri bolniku z nevroloko okvaro je, da ugotovimo vzrok zanjo. Klinina obravnava bolnika z mogansko kapjo pomaga pri odloitvi o zdravljenju s trom- bolitikom. Poleg tega lahko s preiskavo ugotovimo morebitne zaplete zaradi moganske kapi. Anamnestini podatki lahko nudijo tudi koristne informacije o patoziolokem mehanizmu ozi- roma vzroku moganske kapi.Pri nujni nevroloki obravnavi bolnika z mogansko kapjo so temeljni diagnostini postop- ki: anamneza, nevroloki in sploni pregled, druge diagnostine metode pa so le dopol- nilo k klininemu pregledu. Na mogansko kap kae nenaden razvoj arinih nevrolokih 32. simptomov, kot so hemipareza, afazija in hemianopsija. Tako se kaejo znotrajmoganska krvavitev (ZMK), nekateri klinini primeri subarahnoidne krvavitve in ishemina moganska kap (1).Znotrajmoganska krvavitev in subarahnoidna krvavitevPri znotrajmoganski krvavitvi so znaki in simptomi prizadetosti osrednjega ivevja posledica krvavitve v parenhim moganov, kar povzroi pritisk na moganovino. Sekundarna pokodba nastopi zaradi moganskega edema, zaradi esar se povea znotrajlobanjski tlak in monost ukleenja moganov. V klinini sliki prevladujejo arini nevroloki znaki, ki jih spremlja hud glavobol z bruhanjem, hipertenzija in spremenjena stopnja zavesti. Znailno je, da se arini nevroloki simptomi in znaki na zaetku postopno slabajo. Najpogostneji arini nevroloki znak je hemiplegija oziroma hemipareza (2). V klinini sliki subarahnoidne krvavitve (SAH) je znailen nenaden, moan glavobol (pri 30 %, navadno lateraliziran na strani anevrizme), ki ga spremljata slabost in bruhanje. Pogosto pride do omedlevice oziroma izgube zavesti, lahko pa tudi do arinih nevrolokih izpadov. Poleg tega pri pregledu ugotavljamo znake draenja mening, ki se razvijejo v 6 do 24 urah po nastopu SAH (rigidnost vratu, Keringov znak, Brudzinskijev znak) (3).Ishemina moganska kapKer moganske arterije prehranjujejo anatomsko doloeni del moganov, se ishemina moganska kap klinino kae v obliki nevrolokih ilnih sindromov. Najpomembneji so naslednji:Sindrom srednje moganske arterije: Srednja moganska arterija prehranjuje sprednji in sred- nji polkroni del poloble velikih moganov, kjer so centri za motoriko in zaznavo obutljivosti nasprotne zgornje okonine in v manji meri tudi nasprotne spodnje okonine. e gre za dominantno mogansko poloblo, prehranjuje tudi centre za govor. Zaradi tega pri zaprtju srednje moganske arterije lahko ugotovimo: ohromelost ali parezo nasprotne strani obra- za, nasprotnih okonin, kjer je zgornja okonina bolj prizadeta kot spodnja, motnje zaznave obutkov po nasprotni strani obraza in telesa, izgubo vidnega polja na nasprotni strani. e gre za prevladujoo poloblo, se pojavijo tudi motnje govora oziroma afazije, ki je motorina (ekspresivna), senzorina in globalna.Sindrom sprednje moganske arterije: Sprednja moganska arterija prehranjuje sprednji in srednji medialni del poloble velikih moganov, kjer so centri za motoriko in zaznavo obutljivosti nasprotne spodnje okonine. Znailno je, da pri bolniku z zaporo sprednje moganske arterije ugotovimo parezo in motnje zaznave obutkov na nasprotni spodnji okonini. V nekaterih primerih lahko blago parezo ugotovimo na nasprotni zgornji okonini.Sindrom zadnje cirkulacije: Poimenovanje zadnja moganska cirkulacija pomeni arterije, ki prehranjujejo zadnji del poloble velikih moganov, te pa so: zadnja moganska arterija, tudi obe vertebralni arteriji, bazilarna arterija in njihove veje. Zajema obmoje zadnjega in spodn- jega dela poloble velikih moganov, predel moganskega debla in malih moganov. V ospred- ju so motnje vida po polovici vidnega polja (homonima hemianopsija), okornost in nespretnost okonin (ataksija), diplopija, motnje obutkov s parestezijami, disfagija, dizartrija in vrtoglavica. Navedeni simptomi in znaki se kombinirajo v obliki ilnih sindromov moganskega debla.Poleg klinine anatomske razdelitve isheminih ilnih sindromov pa slednje lahko enostavne- je razdelimo na totalni anteriorni cirkulacijski infarkt (TACI), parcialni anteriorni cirkulacijski 33. infarkt (PACI), posteriorni cirkulacijski infarkt (POCI) in lakunarni cirkulacijski infarkt (LACI). Anteriorni cirkulacijski infarkt je obseen, saj zajame mogansko skorjo, bazalne ganglije in kapsulo interno v obmoju srednje ali sprednje moganske arterije. Parcialni anteriorni cirkulacijski infarkt zajame kortikalne ali subkortikalne strukture v povirju srednje ali sprednje moganske arterije. Lakunarni cirkulacijski infarkti so majhni in selektivno prizadenejo bodisi le motorino ali senzorino funkcijo ali koordinacijo, oziroma le obraz ali zgornji ali spodnji ud. Posteriorni cirkulacijski infarkt nastane v povirju zadnjega moganskega arterijskega sistema. Ta razvrstitev pa le malo pove o vzroku in mehanizmu nastanka infarktov. Tako je lakunarni sicer posledica zapore majhnih il v globini moganske poloble, najpogosteje zaradi dolgo- letne arterijske hipertenzije, na drugi strani pa so vzrok za anteriorni ali posteriorni cirkulacijski infarkt lahko srni embolizmi, arterijske karotidne embolije, ateroskleroza ali disekcije (4).Klinino razlikovanje znotrajmoganske krvavitve od ishemine moganske kapiRazlikovanje ishemine od hemoragine moganske kapi je pomembno zaradi nadaljnje obravnave bolnikov z mogansko kapjo. Nekatere raziskave sicer kaejo, da lahko na temelju nekaterih simptomov in znailnosti njihovega poteka loimo med obema vrstama moganskih kapi. V eni izmed raziskav so pokazali, da se monost znotrajmoganske krvavitve podvoji, e ugotovimo vsaj enega od natetih znailnosti: komo ob prihodu, bruhanje, moan gla- vobol, zdravljenje z varfarinom, sistolni tlak nad 220 mm Hg in vrednost serumske glukoze nad 9,4 pri bolniku, ki nima sladkorna bolezni (5). e teh znailnosti ni, se zmanja tveganje za znotrajmogansko krvavitev na tretjino. Na temelju teh tipov raziskav so razvili razline tokovalne sisteme. Kljub temu je njihova natannost, ki temelji le na klininih znailnostih, premajhna za odloitev o zdravljenju moganske kapi. Zaradi prekrivanja klininih znailnosti hemoragine in ishemine moganske kapi je pri bolniku z akutnimi arinimi moganskimi simptomi in znaki nujno treba opraviti nevroradioloke slikovne preiskave, predvsem raunalniko tomograjo glave.Pomembni klinini podatkiAnamneza je posebno pomembna, e je bolnik kandidat za zdravljenje s trombolitikom. Najpomembneji podatek je natanen as nastanka simptomov moganske kapi. V ta namen moramo ugotoviti toen konni as, ko je bil bolnik e brez simptomov. Ker simptomi moganske kapi ne bolijo, se bolniki ob njihovem zaetku praviloma ne zbudijo. Zato morajo bolniki, ki ugotovijo teave po zbujenju, navesti as, preden so zaspali in so bili e asimptomatini. Pri bolnikih, ki so imeli na zaetku blago okvaro in nato poslabanje, je as zaetka pojav prvih simptomov. Tak zaetek je pomembno razlikovati od zaetka s prehodnim isheminim napa- dom (TIA). Na primer, e je imel bolnik v zaetku simptomatiko, ki je popolnoma izzvenela (TIA) in so se nato spet pojavili novi simptomi, tejemo za as zaetka pojav novih simptomov. Pomembno je, da v anamnezi poizvemo tudi o drugih medicinskih in nevrolokih dogodkih, kot so pokodbe, krvavitev, operativni posegi, srni infarkti ali predhodne moganske kapi. Povpraati moramo o zdravljenju z antikoagulantnimi in protitrombocitnimi zdravili. O bolnikih, ki so zmedeni, afazini ali nezavestni, moramo im ve podatkov o bolezni izvedeti od svo- jcev, znancev in nujne medicinske ekipe. Sodelavce in druge oividce, ki bi lahko navedli as zaetka simptomov, moramo poklicati po telefonu.Posebno pozornost moramo posvetiti bolnikovim vitalnim znakom. To je pomembno zaradi motenj dihanja, srnega ritma, arterijskega tlaka in telesne temperature, ki se pojavijo ob moganski kapi in jih moramo e posebno skrbno obravnavati. Poleg tega je stanje vital- nih znakov pomembno za bolnikovo prognozo. Tako absolutna aritmija kae na atrijsko - brilacijo. Veliko poveanje krvnega tlaka je lahko v zvezi s hipertenzivno encefalopatijo ali 34. poveanim tveganje za znotrajmogansko krvavitev. Vroino stanje lahko kae na okubeni vzrok moganske kapi, lahko pa je sekundarno zaradi zapleta nevroloke bolezni. V sploen pregled spadata tudi ocena znakov za pokodbo in pregled srnoilnega sistema. Zaradi zdravljenja s trombolitikom moramo preveriti, ali ima bolnik aktivno krvavitev (6).Ocena po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)Velikost moganske kapi, ki jo doloimo z nevroloko preiskavo, je moan prognostini de- javnik pri bolniku, ki jo ima. Zato so razvili ve zanesljivih in dobro preverjenih tokovalnih lestvic. Vsaka izmed njih ima svoje prednosti in omejitve. Najbolj uporabljana lestvica je NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Kot druge tokovalne lestvice ima tudi NIHSS prognostino vrednost. Priblino 60 do 70 % bolnikov z mogansko kapjo in vrednostjo pod 10 po NIHSS ima dobro prognozo po prvem letu, medtem ko ima dobro prognozo le 4 do 16 % bolnikov z vrednostjo nad 20 po NIHSS. S tem tokovalnim sistemom lahko odkrijemo bolnike, ki imajo veje tveganje za znotrajmogansko krvavitev v zvezi s trombolitinim zdravljenjem. V raziskavi NINDS z rtPA je bolnike z vrednostjo nad 20 po NIHSS ogroala 17-% monost nas- tanka znotrajmoganske krvavitve, tiste z vrednostjo pod 10 pa le 3-% tovrstno tveganje (7).V okviru nevroloke preiskave moramo opraviti tudi tokovanje po NIHSS, ki je v pomo tudi pri spremljanju bolnikov z mogansko ka