akuta förgiftningar med narkotika · 2019-11-04 · häxblandning 2.0 50 analytiskt bekräftade...
TRANSCRIPT
Samtal till GIC från sjukvården om narkotika
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Paracetamol (totalt)
Narkotika
Samtal till GIC från sjukvården om narkotika
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Paracetamol (totalt)
Narkotika
Häxblandning 2.0
50 analytiskt bekräftade fall av den amfetaminlika 3-MMC
• 4 fall (8%) = monointoxikationer
• 46 fall (92%) = blandintoxikationer med alkohol, beroendeframkallande läkemedel eller ”klassiska” narkotikasubstanser
• 30 fall = blandförgiftning med minst en annan nätdrog
Häxblandning 2.0
30 fall = blandförgiftning med minst en annan nätdrog
• 15 fall → 3-MMC + ≥ 3 andra nätdroger
• Totalt i gruppen (n=30) fanns 27 olika nätdroger utöver 3-MMC
Characteristics of analytically confirmed 3-MMC-related intoxications from the Swedish STRIDA prjoject
Bäckberg et al. Clin Tox 2014, Early Online.
Häxblandning 2.0 - implikation
• Uppgifter om- / misstanke om drogintag av viss typ = kan sällan användas för att förutsäga kliniskt förlopp…
• Drogscreen positiv eller negativ säger väldigt lite…
• Handläggning måste anpassas efter den kliniska bilden
Sex fenotyper (kliniska bilder)
1. Agiterat delirium
2. Serotonergt syndrom
3. Ecstasyrelaterad urakut hyponatremi
4. Cannabiskräksjukan
5. Andningsstillestånd
6. ”Vejping” (e-cigg) – associerad lungskada
Simulerad “gripandesituation”
Brottning med “heavy bag”:
• pH 7.06 (kvarstår i 10 min)
• Laktat 18 mmol/L (kvarstår i 10 min)
Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement “use of force” encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8
Verklig “gripandesituation”
Kompression av thorax:
• Koldioxidretention →dekompenserad acidos
• Hypoxi → laktatbildning, risk för arytmier
Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1
Verklig “gripandesituation”
Kompression av vena cava inferior:
• Minskat venöst återflöde →bradykardi/asystoli (“Bezold-Jarish reflexen”)
Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1
Agiterat delirium
• Patienten gör explosivt motstånd mot alla tvångsåtgärder eller försök till vårdinsatser. Patienten förefaller helt outtröttlig & verkar besitta övermänsklig styrka.
• Tillståndet kan uppstå av rent psykiatriska skäl (mani/paranoia), men är vanligen kopplat till användande av ”centralstimulantia” (amfetamin, kokain, många sorters ”nätdroger”)
MDPV & agiterat delrium
Ökat missbruk av internetdrogen MDPV i Västmanland.
Lindeman et al, Läkartidningen Okt 2012VLT 31:a maj 2012
Centralstimulantia verkar på de ”monaminergasystemen”
Locus Coeruleus - Noradrenalin
→ vakenhet, uppmärksamhet
Ventral Tegment Area - Dopamin
→ belöning, motivation, begär
Raphae - Serotonin
→ Stämningsläge, tillfredsställelse
Monoaminerga system
Locus Coeruleus - Noradrenalin
→ vakenhet, uppmärksamhet
Ventral Tegment Area - Dopamin
→ belöning, motivation, begär
Raphae - Serotonin
→ Stämningsläge, tillfredsställelse
Monoaminerga system
Målorgan för narkotika:
• Psykostimulantia:
– Amfetamin
• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag
• Ego-inflation
Monoaminerga system
Målorgan för narkotika:
• Empatogener:
– Ecstasy
• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag
• Ökad empati
Agiterat delirium
Diagrammet visar hur olika ”centralstimulantia” ökar serotonin- vs dopamintransmissionen
Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043
Methylphenidate-like: ökad risk för agiterat delirium!
Behandling av Agiterat Delirium
SEDERA PATIENTEN
Använd– Bensodiazepiner iv
– Neuroleptika im
– ketamin/propofol/ dexmetomidin vb
Bensodiazepiner: hörnstenen
Motverkar agiterat delirium & sympatomimetiskt syndrom genom:
• Aktivering av inhibitoriska interneuron i CNS
• Perifera effekter via bensodiazepinreceptorer i hjärta och binjure
Dosering: SÅ MYCKET SOM BEHÖVS!
• Stesolid 5-10 mg i.v, upprepas var 3-5:e minut
• Mål = lugn patient.
• >1mg/kg kan behövas!
Goldfrank’s Toxicologic Emgergencies. 9:ed. 76 + A24
Neuroleptika: tidigt adjuvans i svårare fall!
• Snabbare sedering
• Mindre behov av ”rescue”-medicinering
• Mindre översedering
• Preparat: haldol/olanzapin 5-10 mg im.
Chan et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitaded patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Annals of Emerg Med 2013;61(1):72-81
Neuroleptika: inte kontraindicerat!
• Sänker kramptröskeln → undvik om kramper förekommit
• Förlänger QTc→men låg risk för TdP vid engångsdoser i.m
• Kan leda till sämre värmeavgivning → sällan kliniskt relevant
Manini, Hoffman et al. Agitated delirium and risk of adverse cardiovascular events following acute overdose. Clin Tox2012;50(4) Abstract 159
Isbister et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol vs midazolam for violence and acute behavioraldisorder: the DORM study. Ann Emerg Med. 2010;56(4):392-401
Ett flertal studier visar god säkerhet:
Take home slide
Indikationen för intensivvård står i direkt proportion till antalet poliser/väktare som sitter på patienten!
Metedron
• 24-årig man, tar
”nätdrog” hemma hos en
vän.
• Ber pötsligt att få låna
duschen
• Konstiga ljud efter 30
minuter & mannen hittas
på golvet, stel och
medvetandepåverkad
Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal
Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.
Metedron
• Till sjukhus med ambulans
• På akutrummet temp 42°, puls 180, blodtryck 55 och SpO2 80%.
• Fulla intensiv-vårdsåtgäreder
• Progredierandemultiorgansvikt, avlider i asystoli 16 timmar efter ankomst till sjukhus
Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedroneJ Anal Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.
Serotonerg syndrom
• Visst symtomatiskt överlapp med agiterat delirium: patienterna är ofta konfusoriska och takykarda. Mydriasis & ymniga svettningar typiskt.
• SS: har alltid en tydlig neuromuskulär påverkan
– Hyperreflexi och tremor, trismus
– klonus (inducerbar eller, i uttalade fall spontan)
– okulär klonus
– Muskelrigiditet i de mycket svåra fallen
• SS: i svåra fall katastrofal, livshotande stegring av kroppstemperaturen
Dunkley et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic desicion rules for serotonin toxicity. Q J Med 2003;96:635-42
Serotonergt syndrom
Diagrammet visar hur olika ”centralstimulantia” ökar serotonin- vs dopamintransmissionen
Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043
MDMA-like: ökad risk för serotonerg toxicitet!
Serotonergt syndrom
Vissa ecstasyliknande substanserverkar både serotoninfrisättande+ MAO-hämmande
Stor risk för fulminant SS
Serotonergt syndrom
• PMMA
– 27 döda i Norge 2010-12
– 24 döda i Israel 2007-08
– 27 döda i Kanada 2011-12
”Rosa superman” julen 2014 – 15 =
sju svenska dödsfall (på en vecka).
Take home slide
Gowing et al. The Health effects of ecstasy: a litterature review. Drug Alcohol Rev 2002;21:53-63
Serotonergt syndrom
Rusyniak et al. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am. 2005;89:1277-1296Mills et al. Uncoupling the agony from ecstasy. Nature 2003;426:403-4
Patogenes: • Ökat muskelarbete (inklusive rigiditet + tremor) → ökad värmeproduktion• Vasokonstriktion→minskad värmeavgivning• Temperaturcentrum → signal till musklerna (via α1 & β3-receptorer i muskeln)
− Uncoupling protein (UCP) i det inre mitokondriemembranet− Mitokondrien förvanldas till ugn...
Värmeslag
• Core temperture > 40°+ CNS-symptom (agitation/kramper/koma)
• Aktivering av inflammatoriska kaskadsystem →multiorgansvikt
• Hjärnödem
• DIC, ARF, ARDS rabdomyolys, hjärtsvikt, leverskada
• Mortalitet 30-50 %
• Överlevare ofta permanenta neurologiska skador
Bouchama, Knochel Heat Stroke. NEJM 2002;346(25):1978-88
Ice water submersion for rapid coolingin severe drug-induced hyperthermia
Laskowski et al. Clin Tox 2015;53:181-84
Symtom vid ecstasyrelaterad hyperakut hyponatremi (dvs vattenförgifting)
1. Tidiga symtom: Yrsel, illamende och ostadighet
2. Förebud om en annalkande katastrof: Huvudvärk, kräkningar och förändrat medvetande
3. Katastrofen: Epileptiska kramper, medvetandeförlust ochandningsstillestånd, kan komma blixsnabbt. Stor risk förpermanenta hjärnskador och död.
4. OBS!!: Neurogent lungödem + neurogen VK-sviktförekommer som konsekvens av hjärnsvullnad.
Behandling vid hyponatrem encefalopati
• Höj [Na+] med 4-6 mmol/L snabbt
• Detta är tillräckligt för att avvärja en hotande inklämning
• Använd ALLTID hyperton koksalt dvs
– NaCl 3% (513 mmol Na/L) eller NaBIC (600 mmol Na/L)
• Ge upprepade bolusdoser om 100-150 ml (2ml/kg).
• 2-3 bolusdoser bör ge måluppfyllelse ( [Na+] ↑ 4-6mmol/L)
Moritz & Ayus 100cc 3% Sodium chloride bolus: a novel treatment of hyponatremic encefalopathy. Metab Brain Dis 2010;25:91-96
CT 1
Na 113
CT 2
Na 130
Kokain + klenbuterol → ymniga svettningar → intag av 7 liter vatten
6 h mellan undersökningarna
Fått: 1 liter hyperton NaCl
Blivit av med: 1 liter vatten sondats ur ventrikeln
Take home slide
Att inte snabbt höja serumnatrium med en adekvat bolusdos hyperton koksalt vid medvetandepåverkan & ecstasyrelaterad hyponatremi är ett lika stort misstag som att inte snabbt höja b-glukos med en bolusdos hyperton glukos vid hypoglykemi hos en diabetiker.
Hyperton koksalt – vad är det?
NaCl 3% (510 mmol/L)
– 500 ml NaCl (0,9%) + 50 ml NaCl 4mmol/ml (”stamlösning”)
eller
Natriumbikarbonat (600 mmol/L)
2 ml/kg av dessa lösningar höjer [Na+] med 2 mmol/L och kan ges via perifer infart utan risk för vävnadsskada vid extravasering.
Cannabiskräksjukan
• Återkommande episoder av illamående & kräkningar hos cannabinoidkonsumenter (hasch, marijuana, spice)
• Ond cirkel etableras: illamående → cannabis →mer illamående →mer cannabis…etc
• Patienterna ibland mycket kraftigt medtagna & intorkade
• Ledtråd: patienterna beskriver lättnad när de duschar/badar HETT
Cannabiskräksjukan
• Genes = okänd
• Ses efter långvarigt (år), kroniskt (dagligt) bruk av cannabis / syntetisk cannabinoider
• I akutskedet kan i.v vätska + antiemetika behövas
• Kapsaicinkrämer lär lindra (jfr het dusch)
• Om man slutar med cannabinoider (för gott) försvinner tillståndet (för gott)
Carfentanil
Dubrovkateatern 2002:• 40 Tjetjenska separatister höll 800 teaterbesökare gisslan• Fritagningsaktion: Ryska specialtrupper pumpade in en aerosol av carfentanil• 16% (127) ur gisslan dog av förgiftning...
https://www.statnews.com/feature/opioid-crisis/dope-sick/
Fentanylnässpray som doseringsenhet
• 300-400µg / sprayning
• biotillgänglighet = ca 90% (FASS, Instanyl)
• Tmax ca 12 minuter
Andningsuppehåll i 2 minuterminutventilationen reducerad med 50% i en timme
Fentanylanaloger i Sverige
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 jan-mars
RMV-dödsfall: nätfentanyler
RMV-dödsfall: medicinsk fentanyl
RMV-dödsfall: heroin
Polisen uppskattar att ca 2000-3000 personerköpt & använt fentanylanaloger sedan 2014-2017Antal rättsmedicinskt bekräftade dödsfall under samma period (gröna staplar) = 299
Fentanylanaloger i Sverige
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 jan-mars
RMV-dödsfall: nätfentanyler
RMV-dödsfall: medicinsk fentanyl
RMV-dödsfall: heroin
2018: Dödstalen minskar drastiskt sedanflera näthandlare dömts för vållande tillannans död
Naloxon i en värld med fentanyl
Större doser naloxon?:
• Ej toxiskt att ge stora doser (empirisk maxdos anges ofta till 10-20 mg)
• Fentanylerna kan (pga sin stora potens) tas i enormt stor överdos → större doser naloxon kan behövas (ofta > 0.4 mg, ibland 8-10mg)
• Eskalera naloxondoserna: 0.04→0.4→1→2→4mg
Observationstid:
• Om större än vanliga naloxondoser givits → förändrad kinetik hos naloxon & observationstiden bör utsträckas till 8-12 timmar!
• Observation innebär övervakning + pulsoximetri (utan syrgas), ej nödvändigtvis IVA.
Kim & Nelson; Reducing the harm of opioid overdose with the safe use of naloxoneExpert Opin Drug Saf 2015;14(7):1137-46Cole & Nelson: Controversies and carfentanil: we have much to learn about the presentstate of opioid poisoning. Am J Emerg Med; 2017;35:1743-45