AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI

Hemşirelik Bakımının Amaçları

Sürekli hasta değerlendirmesi Anjinal ağrının kontrolü Miyokardın oksijen gereksiniminin

karşılanması ve optimal kalp debisinin sağlanması (MI’lı hastaların ilk 6 saat oksijenle desteklenmesi önemlidir.)

Komplikasyonların önlenmesi Hasta veya aile eğitiminin

sağlanmasıdır.

Hemşirelik Tanısı I:Miyokardial iskemi ve nekrozuna bağlıAkut Göğüs Ağrısı

Beklenen Sonuç:Göğüs ağrısının azalması veya olmaması,hastanın daha az ağrı kesici veyanitrogliserine ihtiyaç duyması

Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular)

Sözel olarak ağrı ifadesi Dispne Retrosternal baskı ve ağırlık hissi Kollara ve özellikle sol tarafa yayılan ağrı Boyun,sırt, omuz ve kol ağrısı Kan basıncında düşme veya yükselme Terleme, huzursuzluk, bulantı-kusma Halsizlik, anksiyete Vücut ve yüz ifadesinde değişiklik

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı

Göğüs ağrısının özelliğini değerlendirmek(yeri,süresi, şiddeti, yayılımı, ağrıyı başlatan ve rahatlatan faktörler)

Göğüs ağrısı sırasında kan basıncı, nabız ve solunumu değerlendirmek

12 derivasyonlu EKG çekmek Yatak istirahati sağlamak, fawler pozisyonu

vermek. Hekim istemine göre oksijen uygulamak Anksiyeteyi azaltmak için sakin çevre sağlamak Ziyaretçi sayısını kısıtlamak

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı

Hekim istemine göre aneljezik ve anti-anginal ilaçları uygulamak ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı değerlendirmek;

*Opioidler(morfin) IV uygulanmalı, çünkü IM/SC uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir. Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise emilim oldukça azdır.

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı

*Önerilen Nitrat (Nitrogliserin) uygulanır. İskemikrahatsızlığı devam eden hastalarda nitrogliserin

(0,4mg) 5 dakikada bir 3 doz tamamlanana kadar

verilmeli,daha sonra IV nitrogliserin ihtiyacı içindeğerlenidirlmelidir. (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/

guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg-AHA MI’lı Hastaların Yönetimi Kılavuzları)

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı

Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğunu açıklamak.

Hekim istemi ünite protokolü doğrultusunda; *Trombolitik tedavi, *PTCA (Perkütan Transluminal Koroner

Angioplasti) için hazırlamak, *Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi

hazırlık girişimlerini planlamak.

Hemşirelik Tanısı II:Ölüm korkusuna ve sağlık durumundaki değişikliğe bağlı Korku/Anksiyete

Beklenen Sonuç: Hastanın korkusunun azaldığını ifadeetmesi, tedaviye katılması

Tanı Kriterleri (Belirti ve Bulgular)

Sözel ifade, Uykusuzluk, Gerginlik, huzursuzluk, Terleme, Taşikardi, Takipne(Hızlı solunum)

Girişimler/ Korku-Anksiyete

Anksiyete ve korkunun belirti ve bulgularını değerlendirmek(huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku ifadesi)

Sessiz rahat bir çevre sağlamak Akut, sıkıntılı döneminde hastanın yanında

olmak, yalnız bırakmamak Stresörleri en aza indirgemek Hastanın duygularını ifade etmesine izin

vermek Soru sormasına izin vermek, cesaretlendirmek

Girişimler/ Korku-Anksiyete

Hastanın durumu uygunsa yardımcı olması için aile üyelerine izin vermek

Yapılan/yapılacak işlemler hakkında hasta ve aile üyelerini bilgi vermek

Gerekliyse bilgileri tekrarlamak ve yazılı materyal vermek

Sakin , destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım sağlamak

Girişimler/ Korku-Anksiyete

Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere, kardiyak monitörizasyon vb. aletlere oryantasyonunu sağlamak

Uygulanan ilaçlar, kan tahlilleri hakkında bilgi vermek

İhtiyaçlarını nasıl gidereceği hakkında bilgi vermek

Hekim isteminde belirtildiği gibi sedasyon uygulamak

Hemşirelik Tanısı III;

Kardiak outputta ve sistemik doku perfüzyonunda azalmaya ve etkisiz solunum şekline bağlı Gaz Değişiminde Bozulma

Beklenen Sonuç: Hastada dispne olmaması,solunum sayısının dakikada 12-20/dkolması,Siyanoz olmaması, arterial kan gazlarınormal sınırlarda olması

PaCO2: 35-45 mm Hg - HCO3: 22-28 O2 - SAT: %95-100

Girişimler/ Gaz Değişiminde Bozulma

Oksijen uygulamak Oksijen satürasyonunu değerlendirmek Solunum sayısı, özelliğini değerlendirmek Akciğer seslerini dinlemek Arterial kan gazlarını izlemek Yatak başını 30-60 derece yükseltmek Olası entübasyon için hazırlık yapmak, hekim

istemine göre solunum tedavisine yardımcı olmak Korku ve anksiyeteden kaynaklanan

hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler hakkında bilgi vermek

Hemşirelik Tanısı IV;

Miyokardial değişikliğe bağlı Kalp Debisinde Azalma

Beklenen Sonuç:

Hastanın kalp hızı ve ritminin normalsınırlarda olması, Aldığı çıkardığı takibi sonrası balansın1000’den az olmaması, Göğüs ağrısı olmaması, bilincinin açık

olması

Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular)

Kan basıncının normal sınırlarının altına düşmesi

Taşikardi, yorgunluk, halsizlik Dispne (nefes darlığı), ortopne (yatar durumda

dispne oluşması, taşipne (hızlı solunum) Raller (Solunum yollarından gelen horlama

sesi) Sinirlilik, huzursuzluk, baş dönmesi, senkop Cilt soğuk ve siyonize Oligüri

Girişimler/Kalp Debisinde Azalma

Hastaya fawler pozisyonu vermek Kalp debisinde azalma belirti ve bulgularını

değerlendirmek Kardiyak monitörizasyonu sağlamak Hastayı aritmi yönünden gözlemek,

gerekirse hemen hekime bilgi vermek Yaşam bulgularını izlemek Göğüs ağrısını değerlendirmek Akciğer seslerini değerlendirmek Bilinç düzeyini izlemek

Girişimler/Kalp Debisinde Azalma

Hekim istemine göre oksijen uygulaması yapmak Akciğer ve kalp seslerini dinlemek Hekim istemine göre serum enzimlerine bakmak Hekim istemine göre CVP vb. ölçümleri yapmak Hekim istemine göre parenteral sıvı ve diğer ilaç

tedavilerini (Nitratlar,betablokerler,ACE inhibitörleri, Antiaritmikler, Antikoagülanlar) uygulamak

Girişimler/Kalp Debisinde Azalma

Periferal nabızlarını, ısısını değerlendirmek

Alldığı çıkardığı sıvı takibini yapmak ve değerlendirmek

Yatak istirahatini sürdürmek Derin nefes alma, tutma ve ıkınma

hareketlerinden kaçınmasını sağlamak Hekim istemine göre 12 derivasyonlu

EKG çekmek

Hemşirelik Tanısı V;

Miyokardial iskemiye bağlı Aktivite İntoleransı

Beklenen Sonuç:Hastanın istenen aktivitelere katılması,

günlükyaşam aktivitelerini sürdürebilmesiAktivite sırasında hastanın yaşam bulgularınınnormal sınırda olmasıAktivite sırasında siyanoz, terleme, ağrı

olmaması

Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular)

Aktivite sırasında: Yorgunluk, halsizlik Dispne Göğüs ağrısı Terleme Baş dönmesi

Girişimler/Aktivite İntoleransı

Aktivite intoleransı belirti ve bulguları değerlendirmek

*İstirahat kalp hızından 20 vuruş/dakikada artış

*Aktivite sonrası hızın 3 dk içinde normale dönmemesi, aritmi

Hekim istemine göre aktivite kısıtlamak Çevredeki aktivite ve gürültüyü en aza

indirmek Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme

periyodları sağlanacak şekilde planlamak

Girişimler/Aktivite İntoleransı

Ziyaretçi sayısı ve süresini kısıtlamak Gerekli ise kendine bakım

aktivitelerinde hastaya yardım etmek Hastanın kendisine ait gereçleri rahat

uzanabileceği ve alabileceği yerlere yerleştirmek.

Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimlerde bulunmak

Girişimler/Aktivite İntoleransı

Uyumasını sağlayacak destekleyici önlemler almak

Hekim istemine göre oksijen uygulamak Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş

dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiğini açıklamak

Eğer gerekli ise diğer sağlık çalışanlarıyla görüşmesi sağlanacak.(Kardiyak Rehabilitasyon Terapisti)

Kaynaklar

Akbayrak N.,Erkal S., Ançel G., Albayrak A.(2007)Hemşirelik Bakım Planları, sf:234-237.

Enç N. (2008). Akut Koroner Sendromlarda Hemşirelik Bakımı, Türk Kardiyoloji Derneği, http://www.tkd.org.tr/SunuMerkezi/?s=293D5B375F393E3E5F,( Erişim Tarihi; 23.03.2009)

.….ACC/AHA Guidelines fort he Management of Patients with Acut Myocardial Infarction (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg),( Erişim Tarihi; 18.03.2009)

Hazırlayan: İfaket Aydın, ASG Eğitim ve Gelişim Hemşiresi