Akut Koroner Sendrom

Dr. Fatma SARI DOĞAN Kartal Dr. Lütfi Kırdar E.A.H

Acil Tıp Anabilim Dalı

2 Kartal Dr. Lütfi Kırdat E.A.H

Olgu 1: 58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı var, TA:145/87, Nb:121/dk, SS:18/dk, SPO2 : %98 Özgeçmiş: Hipertansiyon, DM Fizik muayene: Doğal , Ön tanınız?

3

4

Olgu 2 : 43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte. TA:105/69, Nb:101/dk, SS:20/dk, SPO2:95 ÖG: Doğal, FM: Epigastrik duyarlılık mevcut , Tedavi öncelikleriniz nelerdir?

5

EPİDEMİYOLOJİ

n  İskemik kalp hastalıkları yetişkinlerde en sık ölüm sebebi (500000/yıl ABD)

n  ABD’de acil servis başvurularının % 5’ini

oluşturur. (5 milyon Acil Servis başvurusu/yıl ABD) n  %15 AMI , %25-30 UA

Miyokardın oksijen ihtiyacı ile oksijen sunumu arasındaki uyumsuzluk nedeniyle mg.

n  Efor, soğuk, tokluk ve emosyonla ortaya çıkar; dinlenmek ve sublingual nitrogliserin ile geçer = stabil = kararlı angina pektoris

Angina

Anjina sınıflandırması Canadian Cardiovascular Society Classification of Angina n  Class 1…Hızlı-uzun fizik aktivite ile anjina (günlük aktivitede yok) n  Class 2… Gün lük ak t i v i ten in ha f i f

sınırlanması n  Class 3… Günlük aktivitenin belirgin

sınırlanması n  Class 4… İstirahat anjinası

Unstabil anjina

n  İstirahat anjinası (son bir haftada sıklıkla >20 dk ) n  Yeni başlayan anjina (son iki ayda Class 3 anjina) n  Artan anjina (sıklaşan eski tanı anjina Class 3)

Myokardial infarktüs

n  Aşağıdaki 3 bulgudan 2’si var ise; n  1. Klinik n  2. EKG degisikligi n  3. Kardiyak enzimler

11

Tanı:

12

-Klinik

-EKG

-Troponin

Klinik

13

Klinik

Substernal göğüs ağrısı tipik

baskı / sıkışma, dinlenirken veya eforla başlayabilir.

omza, boyna, çeneye, kola veya sırta yayılım

dakikalardan - bir saate kadar

15

EKG: n  10 dk içinde çekilmeli ve yorumlanmalı n  Hızlı, non-invaziv, ucuz n  Kesin tanı koydurucu değil, tanıya yardımcı AMI’lı hastaların ancak % 50’sinin ilk EKG’leri

tanısal özellikler taşır AMI’lı hastaların % 1-5 inde EKG normal

olabilir

n  Persistan ST elevasyonu n  V1-3’ de 2 mm ve üzeri n  V3-6’ da 1 mm ve üzeri n  İnferior 1 mm ve üzeri n  Yeni gelişen ya da yeni geliştiği düşünülen

sol dal bloğu

EKG:

AMI olmadan ST yüksekliği

n  Erken repolarizasyon n  Sol ventrikül hipertrofisi n  Perikardit n  Miyokardit n  Sol ventrikül anevrizması n  Hipertrofik KMP n  Hipotermi n  Ventriküler pace ritimleri n  Sol dal bloğu

d2 d3 avf st elevasyonu + v1 v2de st elevasyonu … d3>d2 ste

İnferior MI + sağ ventrikül MI?

Sağ EKG çekiliyor V4R ‘de STE

23

Sağ EKG Çekimi

Post EKG Çekimi

24

Klinik Yaklaşım

26

27

Görüntüleme

-EKO -Segmenter duvar hareket bozukluğunun

gözlenmesi yüksek duyarlılık

-Komplikasyonların saptanması

-BT

-Multidedektör bilgisayarlı tomografi ile koroner

anjiyografi (MDCTCA) önerilmektedir.

- İnvazif koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığında

doğruluk oranı yüksek

Takip Süresi

Soru: İlk Ekg (-), Trop (-); güvenle taburcu edelim mi?

AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk EKG’nin ve biyobelirteçlerin negatif olması AKS’yi dışlamak için kullanılamaz. Hastaya tanı koymak ve tedavi kararı verebilmek için mutlaka bir takip süresi gereklidir.

Tedavi

Ağrı - anksiyete tedavisi

Nedene yönelik tedavi

Komplikasyonların yönetimi

Tedavi - Analjezik

Soru: Hangi analjeziği tercih etmeliyim?

Öncelikle NİTRAT SKB > 90 mmHg + devam eden iskemik göğüs ağrısı gliseril trinitrat her 5 dk. bir 3 doza kadar 0.4 mg sl. (SKB takibi !) 48 saat içinde Fosfodiesteraz inh. kullanımı Sağ ventrikül MI şüphesi SKB<= 90 mmHg + bradikardi

verilmemelidir.

Tedavi - Analjezik

Soru: Nitrata yanıt vermezse ne yapayım?

NSAII’tan kaçın Morfin 3-5 mg iv ağrısı 1-2 dkda bir ağrı geçene kadar Her ampulde 1 ml içinde 20 mg M var. Venodilatasyon, sedasyon riskleri Alerji, hipoTa

Tedavi - Oksijen

Soru: Oksijen vereyim mi?

AKS olduğu düşünülen akut göğüs ağrısı hastalarında hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça rutin oksijen desteği önerilmez. Komplike olmayan miyokard enfarktüsünde hiperoksinin

zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır.

TEDAVİ – Hedefe Yönelik

ASETİL SALİSİLİK ASİT ADP(adenozindifosfat) RES İNHİBİTÖRLERİ

Klopidogrel Prasugrel

Tikagrelor ANTİTROMBİNLER

FİBRİNOLİTİK PRİMER PERKÜTAN GİRİŞİM

Tedavi – Hedefe Yönelik

Trombosit Agregasyon İnhibitörleri tedavinin temel taşı.

ASA

ADP res inhibitörleri Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve agregasyonu akut koroner sendromların esas patofizyolojik mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da elevasyonsuz AKS’de reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir.

Tedavi – ADP res. inhibitörleri

Klopidogrel: yüksek risk non-STEMI AKS hastalarına heparin ve ASA’ya ek olarak

verildiğinde sonuçları iyileştirir. Konservatif yaklaşım için 300 mg, PKG planlananlar için 600 mg

önerilir.

Prasugrel: NSTEMI’da yeri yok

Tikagrelor: En son ESC kılavuzlarına göre, invazif girişim planlansın veya planlanmasın,

orta veya yüksek riskli bütün Non-STEMI AKS hastalarına ASA’ya

ek olarak tikagrelor (180 mg yükleme dozu) verilmelidir.

Tedavi- ADP res. inh

n  Klopidogrel: Plavix ®, Clopra ®, Diloxol ®, Karum ®, Clopis ®, Opigel ®, Pingel ®, Planor ®

n  Tikagrelor: Brilinta ®

n  Prasugrel: Effient ®

Tedavi – Anti-Trombinler

Soru: Clexane®? Non-STEMI AKS’de majör advers kardiyak

olayları azalttığından tanı konduğu andan itibaren antitrombositer ilaçlara ek olarak parenteral

antikoagülasyon verilmesi önerilmektedir.

Fondaparinuks en iyi anti-trombin ilaçtır.

Yoksa Enoksaparin veya UFH (Clexane ®)

başlanmalıdır.

Tedavi – Reperfüzyon

n  Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içerisinde başvuran STEMI hastalarında mümkün olan en kısa süre içerisinde uygun strateji ile reperfüzyona başlanmalıdır.

n  Fibrinoliz, PPKG veya ikisinin kombinasyonu ile

reperfüzyon sağlanabilir. Reperfüzyon tedavisinin etkinliği semptom başlangıcından itibaren geçen süreye bağlıdır.

n  Fibrinoliz, semptom başlangıcından itibaren ilk 2 ila 3 saatte etkili iken, PPKG zamana daha az duyarlıdır.

Tedavi - Fibrinolitik Hastane öncesinde fibrinolitik tedavi verilmesi,

uzun transport süresi varsa avantajlıdır. Etkinlik, semptomların başlangıcından hemen

sonra en yüksektir. Direkt olarak acil servise başvuran, AKS

semptomları olan ve EKG’de STEMI kanıtları bulunan hastalarda, eğer vaktinde PPKG uygulanamayacaksa mümkün olan en kısa sürede fibrinolitik tedaviye başlanmalıdır.

Tedavi – ÖZEL DURUMLAR

Beta bloker: erken dönemde beta bloker ile tedavi edilen hastalarda mortalite, reinfarktüs ve kardiyak rüptür, ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler aritmi insidansı azalmaktadır.

STEMI hastalarında intravenöz beta bloker ile kardiyojenik şok riski artmaktadır.

Hastane öncesi veya acil servis şartlarında rutin İV beta bloker kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir.

Hipotansiyon veya konjestif kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda erken İV beta bloker kullanımı kontraendikedir.

Kontraendikasyon yok ise, ciddi hipertansiyon veya taşiaritmi varlığı gibi özel durumlarda endike olabilir.

Hasta stabilize edildikten sonra düşük dozlarda oral beta bloker başlamak uygundur.

Tedavi – ÖZEL DURUMLAR

n  Beta blokerlerden başka, AKS sonrası profilaktik antiaritmik kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır.

n  Lidokain ile profilaksi VF insidansını azaltmakta ancak mortaliteyi arttırmaktadır.

n  AMI hastalarında rutin magnezyum tedavisi mortaliteyi azaltmamaktadır.

n  AKS’nin ilk saatlerinde verilen disopiramid, meksiletin, verapamil veya diğer antiaritmikler mortaliteye fayda sağlamamaktadır.

n  Bundan dolayı profilaktik antiaritmikler önerilmemektedir.

Tedavi – ACE inhibitörleri

Soru: Kapril verelim mi?

erken reperfüzyon tedavisi planlansın veya planlanmasın, özellikle anterior infarktı olan, pulmoner konjesyonu olan veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalara, semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte oral ACE inhibitörü verilmelidir. Semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ACE inhibitörü verilmemelidir.

Tedavi - Statin

Kontraendike değilse, AKS semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte statin tedavisi başlanmalıdır.

Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sonrası hastane reperfüzyon kararları

Kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arrest

sonrası SDGD sağlanıp,

EKG’sinde ST elevasyonu OLAN

seçilmiş erişkin hastaların

acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında

değerlendirilmesi (ve gerekirse acil PKG) önerilmektedir.

MI ve İskemi Komplikasyonları

n  Disritmiler ve ileti bozuklukları n  Kalp yetmezliği n  AMI ın mekanik komplikasyonları n  Perikardit n  Sağ ventrikül infarktı n  Diğer

AMI ın mekanik komplikasyonları

n  Papiller kas rüptürü % 1 inf MI da sık 3-5 gün sonra n  İnterventriküler septum rüptürü n  Ventriküler serbest duvar rüptürü %5 1-5 gün sonra Perikardiyal tamponad ve ölüm

Perikardit

n  % 10-20 n  Transmural infarktta sık n  2-4 gün sonra n  Dressler sendromu MI dan 2-10 hafta sonra Göğüs ağrısı + ateş + plöroperikardit

Yeni Sol Dal Bloğu +

n  QRS kompleksi ile aynı yönde 1 mm veya daha fazla ST yüksekliği

n  V1, V2, veya V3 te 1 mm veya daha fazla ST çökmesi

n  QRS kompleksi ile zıt yönde 5 mm veya daha fazla ST yüksekliği

= MI