Akut İskemik İnmede

Geri Alınabilir Stentler

Doç.Dr.Semih Giray

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi

Nöroloji Anabilimdalı

Girişimsel Nöroloji

IV ve IA tedavi

• İnternal karotid arter oklüzyonlarında İV trombolitik tedavinin başarı oranı %10’dan az, orta serebral arter M1 parçasında ise %30’dan azdır.

• İA trombolitik tedavide de büyük damar uzun ve sert trombüslerinde başarı oranı belirgin düşüktür.

• Mikrokatater yoluyla verilen trombolitik ajan ile uzun süre sonunda trombüs parçalansa dahi geç rekanalizasyon başarıyı gölgelemekte ve olumsuz sonlanımlara yol açmaktadır.

AİS da Güncel Tedavi• Akut iskemik strokda (AIS) intrakraniyal veya ekstrakraniyal arteriyel

oklüzyonların tedavisinde çeşitli endovasküler girişimler bulunmaktadır.

• Acil anjiyoplasti ve stentleme, pıhtının mekanik olarak parçalanması ve trombüsün çıkartılmasını sağlayan seçenekler mevcuttur

• Halen pek çok olguda mekanik girişim intravenöz veya intraarteriyel trombolitik tedavi ile kombine edilmektedir.

AİS da Güncel Tedavi

• Anjiyoplasti ve stentleme hem intrakraniyal hemde ekstrakraniyal arter tıkanmalarına sekonder akut iskemik inmeli hastaların tedavisinde kullanılmaktadır ancak veriler sınırlıdır.

• Yine stentli veya stentsiz anjiyoplasti, hem anterior hemde posterior (vertebrobaziler dolaşım) sistem oklüzyonlu hastalarda trombolitik ajan uygulaması ile kombine edilebilir.

• Son dönemde giderek artan mekanik olarak pıhtının parçalanması (geri alınabilir stentlerle) yöntemi ile rekanalizasyon başarısının arttığı bildirilmiştir.

AİS da Güncel Tedavi• Bu yöntemin hızlı ve daha güvenilir olması yanında kalıcı

stent olmaması, çift antiagregana ihtiyaç duyulmaması, reoklüzyonun oldukça az olması, restorasyon süresinin hızlı olması avantajlarıdır.

1995 yılında National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trial

intravenöz doku plazminojen aktivatörünün inme sonrası ilk 3 saat Içinde

uygulamasının 90 gün sonrasında dizabiliteyi azalttığını saptadı.

90 günlük mRS sonuçları

37 25 16 22

32 25 21 22

42 20 20 17

26 25 27 21

CASES adj

CASES

NINDS tPA

NINDSplacebo

0 to 1

2 to 3

4 to 5

6(death)

Adjusted mRS implies the difference between final outcome mRS and pre-stroke mRS.

Hill MD et al. CASES. CMAJ 2005

IV rt-PA Avantajları

• Kolay• Daha fazla merkez uygular• Daha az zaman gerektirir

IV rt-PA Dezavantajları

• İlk 4.5 saatte verilebilir

• Rekanalizasyon oranı IKA oklüzyonlarında %10-20 in IKA

• Rekanalizasyon oranı M1 oklüzyonlarında %30

• %30 re-oklüzyon saptanabilir

• NINDS çalışmasında NIHSS ≥20 hastaların yanlızca %17’de hafif

dizabilite mevcuttur.

NINDS çalışması. N Engl J Med 1995;333:1581-1587Wolpert SM et al. Am J Neuroradiol 1993;14:3-13

İntra-arteriyal tromboliz

ProACT II – Anjiografik inklüzyon kriterleri

Median NIHSS: 17 (5-27)

MCA oklüzyonu (%61)

ProACT II: Başlangıç NIHSS ve klinik sonuçlar

mRS 0-2 90.gün

NIHSS proUK Kontrol Mutlak

fark

OR

4-10 63% 63% 0% 1 (0.2, 5.8)

11-20 45% 24% 21% 2.6 (1.1, 6.2)

21-30 13% 7% 6% 2.0 (0.20, 19.8)

Total 40% 25% 15% 2.1 (1.02, 4.4)

ProACT II: Sonuçlar

ProACT II: Sonucu etkileyen faktörler Stroke 2003, 34:1224-1229

Odds ratio

• Yaş >68 0.23 (0.11, 0.48)

• NIHSS >20 0.085 (0.022, 0.33)

• CT hipodansite 0.47 (0.23, 0.96)

Rekanalizasyonda gecikme (ER-anjio suit-rekanalizasyon)

(PROACT II, median; >5hr)

Dezavantajları

İkinci Jenerasyon Ajanlar

Alteplase, Actylse

• Plazma yarı ömrü 3.5 dk

• Fibrin yüzeyine çok sıkı bağlandığı için pıhtı matriksine iyi penetre olamaz.

• Rekürren oklüzyon gelişebilir.

• Metalloproteinazları arttırarak kan beyin bariyeri permeabilitesini arttırır.

Üçüncü Jenerasyon Ajanlar

• Tenecteplase

• Reteplase

Yarı ömrü 15-18 dk

Fibrine çok sıkı bağlanmaz ve pıhtıya daha rahat

penetre olur.

•16 hastada maksimum 8U reteplase verilmiş ve %88

rekanalizasyon elde edilmiştir.

•1 hastada semptomatik intraserebral hemaroji gözlenmiştir.

Neurosurgery 2001

İntra-arteryal tromboliz dezavantajları

• Anjio ünitesine alınana kadar ki zamanda gecikme (PROACT II, tedaviye başlamak için gereken zaman; median; 5hr)

• Semptom-rekanalizasyon zamanında gecikme

Kombine IV ve IA tromboliz

• IMS (Interventional Management of Stroke Study))

• NIHSS≥10 ve major damar oklüzyonları

Stroke 2004 35:904-912

IMS Trial IV+IA Tromboliz

Uygun vakalar

Start IV t-PA

(0.6 mg/kg, 15% bolus, 30 min inf., 60 mg max.)

Anjiografi

TrombüsTrombüs yok

– anjiografi

yok

Pıhtı – IA Terapi: 2 mg-distal, 2 mg-

pıhtı içi, 9 mg/hr x 2 hrs, 22 mg max.)

IMS Güvenliliği

IMS

(N = 80)

NINDS

Plasebo

(N = 211)

NINDS

t-PA

(N = 182)

Mortalite (%)

3 ay 16% 24% 21%

Semptomatik

ISH (%) (36 saat)6.3% 1% 7%

Ciddi kanama(%)3% ½ % 1%

IMS-Tedavi Zamanlaması

Sayı Zaman (dk)

Semptom-iğne80 136±30.2

Semptom-anjio77 183±45.4

Semptom-IA rt-PA62 217±46.7

90 günlük iyi sonuç (%)*

IMS

(N = 80)

NINDS

Plasebo

(N = 211)

Odds Ratio

(95% CI)

Rankin 0 -1 30% 18%2.29

(1.9, 4.4)

Rankin 0-2 43% 28%2.04

(1.2, 3.6)

* Baseline NIHSS ve tedavi zamanı ile düzeltilmiştir

Tam doz IV rt-PA sonrası IA tromboliz

• 69 hastaya IV rt-PA sonrası reteplase (n=56), Alteplase (n=7), urokinaz (n=6)

• %72.5 başarılı rekanalizasyon

• Mortalite %17.4

• %5.8 semptomatik hemaroji

Shaltoni et al. IA Thrombolysis after full dose IV rt-PA. Stroke 2007

İntra-arteryal trombolitik tedavinin dezavantajları

1.Rekanalizasyon oranları ≈%60 1

2.Trombolitik ajanlara kontraendikasyon yaratan

Durumlar

3. İlk 6 saat içinde uygulanması

Furlan A et al. J Am Med Assoc 1999;282:2003-20111

ERT (Endovasküler revaskülarizasyon Terapileri)

FDA onaylı nörovasküler cihazlar

• MERCI ve Multi-MERCI

TIMI 2-3 rekanalizasyon oranı %64.6

mRS skor 0-2 %32.4

sICH %7.8, %9.8

• Penumbra PST 2009

TIMI 2-3 rekanalizasyon oranı %82

mRS skor 0-2 %25

sICH %11.2

*Solitaire-AB (n20):M1,M2,M3, İCA terminal,VB bileşke (rekan süresi 277 dk)*Rekanalizasyon oranı %90.9 (TICI 3- 12 hastada,TICI 2a-2b 8 hastada)* sICH %10, mRS skor 0-2 %50

*Solitaire-AB (n20):M1,M2,M3, İCA terminal,VB bileşke (rekan süresi 50 dk)*Rekanalizasyon oranı %90 (TICI 2a-2b 18 hastada) (ilk 8 saatte)* sICH %10, mRS skor 0-2 %45

Akut iskemik inmede ERT için olası karar algoritması

Hangi ERT-geri çekilebilir stent seçilmeli

• İskemik inme heterojinitesi ; Trombüs kompozisyonu, oklüzyon lokalizasyonu, trombüs volüm yükü, ,kolleteral perfüzyon ERT seçiminde yönlendirici olmaktadır

• M1 ve M2 de 4x20 mm mekanik cihazlar

• Ana karotid ve İCA da 6X30 mm

(Stentleme,aspirasyon ve balon anjioplasti ilave)

• Basiler ve iyi gelişmiş PCA da 4x20 mm

• Retrievable stents,”stentrievers,” for endovascular acute ischemic stroke therapy

Neurology 2012;79(Suppl 1):S148- S157

Tedavi zamanları (dk)

Mekanik Revaskülarizasyon

Endovasküler trombektomi Distal cihazlar: Merci, Phenox(CRC,PCR), Catch, NeuronetProksimal cihazlar: Snare

Endovasküler tromboaspirasyon Penumbra, Penumbra 3D, AnjioJet

Mekanik trombüs parçalanması Mikroguide-wire, snare, anjioplasti

Transkraniyal veya endovasküler aracılıfibrinoliz

TCD, EKOS MicroLysUS

Endovasküler trombüs tuzaklaması Self-expandable stent (Solitaire,Bonnet,Preset,Trevo Pro, Acandis Aperio, Revive ), balon-expandable stent

Geçici endovasküler bypass Closed-cell stentler

Global reperfüzyon NeuroFlo

ENDOVASKÜLER TROMBÜS TUZAKLAMASI

BONNET

Kendi-açılabilir cihaz, hücre benzeri yapısı var, naylon fiber iç yapısı nedeniyle iç yüzeyde genişleme,multipl kullanıma uygun

Preset

-distalde 2 ,proksimalde 1 adet radio opak marker-hücre bağlantıları nitinol yapılı,-güçlü ve stabil radial force -helikal şekilli bölmeler

Preset 6x30, İCA okluzyonlarında

Trevo Pro

Stroke 2010;41:2559-2567

Toplamhasta

GelişNIHSS,ort

Rekanalizasyon sISH(n)

Semptom-rekanalizasyondk

90 gün mRS≤2n/%

Mortalite %

22 19.4 %90 2 277±118 11/50 18

Rekanalizasyon süresi bütün vakalarda ilk 8 saat

İV rt-PA ilk 3 saatte uygulanmış

(9 vakaya kontraendikasyon nedeniyle uygulanmamış)

8 hasta baziler arter trombüsü, 6 İKA oklüzyonu, 2 terminal karotis oklüzyonu

Stent %40 vakada bir kez, %60 vakada 2’den fazla yerleştirilip çekilmiştir.

%95.4 hastada hemen akım restorasyonu görülmüştür.

• Hızlı, güvenilir

• Kalıcı stent değil

• Çift antiagregana gerek yok

• Reoklüzyonu oldukça az

• Posterior sirkülasyonda

Kullanılabilir

• Restorasyon süresi hızlıdır

MULTİMERCİ

Penumbra PROACT Solitaire EKOS

Sayı 164 125 121 22 14

Yaş 68 64 64 64 64

Revaskularizasyon %

68 82 66 90 82

Semptomatik ISH %

9.8 11.2 10.9 9 14

Mortalite%

43 32.8 25 18 36

90 gün mRS≤2 36 25 40 50 43