akut buk - choose identity provider · · 2013-11-19akut buk radiologisk diagnostik - en...

Akut buk Radiologisk diagnostik - en introduktion

Nils Albiin, MD, PhD

Läkarstuderande T414 november 2012

Huddinge

Akut buk

•Definition:

–svår smärta som varat i flera timmar

–kirurgi övervägs

Appendicitis

• vanligaste orsak till akut buk

•drabbar ca 6%

• svår diagnos

– barn (dålig anamnes mm)

– äldre (diffusa symtom & fynd)

– unga kvinnor (gyn)

•Missad app - inte ovanlig anmälan!

FH Netter:

Digestive System

FH Netter: Digestive System

Netter: Digestive System

appens spets kan ligga nästan

varsomhelst i buken

Smärtans läge

RUQ LUQ

RLQ LLQ


Pain site

correlated to organ pathology


Appendicit Divertikulit

Kolecystit Ulcus

Volvulus

Pain site

Many do not require surgery (e.g. pancreatitis, diverticulitis)

CT often specific diagnosis

Modify treatment in >30% of cases


Pankreatit

Uretärkolik ”njursten”


DT - cor

Appendicit


RLQ

Appendicit

• enkel – minimal morbiditet + mortalitet

• Vid perforation: morbiditet 30% mortalitet 3%

• UL: bra, om smal patient utan gasfyllda tarmar (men starkt utövar-beroende)

• DT: bra i de flesta fall

DT vid Appendicit • Tecken på inflammerad app:

– tubulär väggförtjockning >7 mm ingen kontrast i lumen

– inflammatoriska infiltrat i omgivande fett - kan saknas hos äldre

– intilliggande cekum kan ha tjock vägg

– Appendikolit (30-45%)

•Much more common than l i fil

DT buk vid appendicit: tillförlitlighet / accuracy

– Sensitivitet 96.5%

– Specificitet 98.0%

–Accuracy 97.6% – Pos pred value 94.5%

– Neg pred value 98.8%

– (annan diagnos 66.2%)

Raman et al., AJR 2002

Komplicerad appendicit

• symptom i flera dagar, oftast

• ömmande resistens

• CT för både diagnostik och val av behandling

– “flegmone” � antibiotika, inte kirurgi

– Abscess � transkutant dränage, UL-ledd (DT om ej syns)

– Inte åtkomlig abscess eller generell peritonit � kirurgi

Perforerad appendix

• flegmone

• kirurgi: hö hemokolektomi

distal ileumresektion

Appendicitabscess

• Kateterdränage

– tillräcklig terapi > 90%

– Ev. fistel till cekum läker spontant - ingen oro

Appendicitabscess •transkutan, UL-ledd

kateterinläggning

Appendicit: val av bilddiagnostik

•Ingen röntgen –typisk klinik, spec. ung man

•UL –barn –unga kvinnor (DT behövs ibland)

•DT –äldre, obesitas –palpabel resistens

Differential Diagnoses

• Mesenteric adenitis

• Cecal diverticulitis (or apex of sigmoid)

• Crohn’s or infectious ileitis

• Typhlitis

• Colitis

• Meckel’s diverticulitis

• Omental infarction • Pelvic inflammatory

disease • Most common

alternative Dx in young women

• Foreign body perforation • Often at ileocecal • Neoplasm • Cancer or lymphoma

App - kom ihåg

•Appendicit diagnosticeras kliniskt hos unga män

•Ofta felaktig diagnos i övr fall (=imaging behövs)

•Börja med UL, tillförlitligt om pos.

•DT behövs i regel hos övr.

•Gyn och IBD är vanligaste diff. diagn.

RLQ pain - case 1 32 yo man Long time IBS Since yesterday pain in right fossa – umbilical radiation fever, 38 C CRP 20 leukocytes, LPK 9 Tender in right fossa Diagnosis? Appendicitis

CT tra

RLQ pain 32 yo man Long time IBS Since yesterday pain in right fossa – umbilical radiation fever, 38 C CRP 20 leukocytes, LPK 9 Tender in right fossa Diagnosis? Appendicitis CT sag

Appendicitis >7 mm

CT tra

RLQ pain - Case 2 30 yo woman Sectio 4 mo ago Today increasing umbilical pain, radiating down to right fossa Tender Fainted No fever Unclear case Appendicitis?

CT tra

RLQ pain 30 yo woman Sectio 4 mo ago Today increasing umbilical pain, radiating down to right fossa Tender Fainted No fever Unclear case Appendicitis?

CT cor


Divertikulit


LLQ

Diverticulit

• drabbar 10–20% av divertikulospat.

• ökar i incidens

• kan uppträda även hos 25-åring

Federle: DI: Abdomen; Amirsys

Divertikulosdiagnostik -. kan vara svårt kliniskt

• Drabbar ”yngre” patienter

– 50% <50 år; 20% <40 år

• Tecken och symtom är ofta atypiska, endast

– 1/3 är öm i LLQ

– 1/3 har leukocytos

– 1/3 har feber

Zaidi E, Daily B. Am J Roentgenol. 2006

Divertikulit

• =perforation, inte bara inflammation av diverticulum

• Oment avkapslar ofta infektionen

– gen. peritonit, sällan

– fri gas, ovanligt Federle: DI: Abdomen; Amirsys

Accuracy of CT for Diverticulitis

• 312 patients at MGH (1997-1999)

• Sens, spec, accuracy, pos & neg pred value

– all 99%

CT signs of Diverticulitis

• Signs (descending order of frequency)

– Bowel wall thickening (96% sens; 81% spec.)

– Mesenteric fat stranding

– Fascial plane / root of mesentery thickening

– Mesenteric hyperemia

– Free fluid, free air

– Abscess (only in 4%, but 100% specific)

– Intramural gas, sinus tract

– Multiple diverticula •

Kirchner et al. AJR 2002; 178:1313 Padidar, Jeffrey. AJR 1994; 163: 81

Diverticulitis

Diverticular Abscess

• Accessible abscess best Rx by catheter drainage

– Eliminates at least 1 surgical procedure

– Surgery (if necessary) can be done in clean field (usually for obstruction)

• Transabdominal is preferable

– Trans-sciatic notch may be required

Diverticulitis Abscess • catheter drainage through

anterior abdominal wall

Diverticulitis: Differential Dx

• Epiploic appendagitis

• Infectious colitis

– Pseudomembranous colitis (C. difficile) extremely common

• Ischemic colitis

• Stercoral ulcer (impaction w ischemic ulcer)

• Sigmoid colon cancer

– Especially if perforated

• Omental infarction (usually right side)


Diverticulitis vs Colon Cancer

• When CT findings are “unequivocal”

• 50% of cases

• Dx almost always correct

• Equivocal in 50%

• Overlap of findings

• Need further evaluation after initial therapy

– Sigmoidoscopy or barium enema

•

FH Netter: Digestive System Padidar, Jeffrey. AJR 1994; Chintapalli et al. Radiology 1999

Diverticulitis • hard to distinguish from cancer

Diverticulitis vs Colon Cancer

• Cancer

– Short segment

– Abrupt margins

• “Applecore”

– Local adenopathy

– Mets

– Little or no infiltration of fat

• Diverticulitis

– Long segment (>10 cm)

– Tapered margins

– Local infiltration

• Root of mesent

– +/- Abscess

– Engorged vessels


Diverticulitis • engorged vessels • infilt mesentery

• thick root of mesent

Sigmoid Carcinoma

• short segment • abrupt margins

• nodes • minimal infiltration

Divertikulit - kom ihåg

• DT är 1a vid akut divertikulit (LLQ)

• Ev. dränage av abscess (UL-ledd, el DT)

• Endoskopi eller kolonröntgen behövs ofta för att skilja perforerad koloncancer från divertikulit (obs - ingen akut undersökning)

akut buk - choose identity provider · · 2013-11-19akut buk radiologisk diagnostik - en...

Documents