akut böbrek hasarının (abh) önlenmesi: hangi sıvıyı tercih ekİ… · akut böbrek...
TRANSCRIPT
Akut böbrek hasarının (ABH)önlenmesi: hangi sıvıyı tercih
edelim ?
Doç.Dr. Halil Yazıcı
İstanbul Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
>2 kreatinin tayini yapılmış, 9210 yoğun bakım hastası
Chertow G. et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365–3370
ABH’nın önlenmesi neden önemli
ABH için risk faktörleriHastaya Özgü İlaç ve Ajanlara
Özgüİşleme Özgü
Kronik böbrek hastalığı NSAID Kardiyopulmoner baypas
Sepsis COX-2 inhibitörleri Aortik klemp
İleri yaş (>75) Siklosporin/takrolimus İntraabdominal basınç artışı
Diyabet ACEI
Karaciğer yetersizliği ARB KC transplantasyonu
Ateroskleroz Venöz veya arteryel
radyokontrast maddeler
Böbrek transplantasyonu
Hipertansiyon HES
Perioperatif kardiyak
disfonksiyon
Aminoglikozid
Hiperkalsemi Amfoterisin
Renal arter stenozu
ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?
• Hipovolemi ve hipotansiyonun uygun sıvı replasmanı ile düzeltilmesi ABH gelişimini önler mi?
• Uygun sıvı hangisidir?
• Kristalloidler
• Kolloidler
ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?
• Kristalloidler
- Mineral ve/veya organik asit tuzları içerir
a) Dengeli kristalloidler
- Ringer laktat
- Hartmann’s solüsyonu
- Plasma-Lyte
b) Dengesiz kristalloidler
- İzotonik NaCl, Dekstroz solüsyonları,
NaHCO3
ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?
• İzotonik NaCl
- En sık kullanılan sıvı
- 20 dak. içinde %60’ı interstisyel alana geçer
- Suprafizyolojik miktarda klor içerir.
-Hiperkloremik metabolik asidoza neden olur.
- Klor aynı zamanda renal vasokonstriksiyona neden olur
ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?
• İzotonik NaCl
- En sık kullanılan sıvı
- 20 dak. içinde %60’ı interstisyel alana geçer
- Suprafizyolojik miktarda klor içerir.
-Hiperkloremik metabolik asidoza neden olur.
- Klor aynı zamanda renal vasokonstriksiyona neden olur
•12 sağlıklı erkek, 65-85 kg
•1 saat içinde 2 litre %0.9 NaCl vs Plasma-Lyte infüze edilmiş
•İnfüzyonun bitiminden 90 dakika sonra MRI ile
renal arter kan akım velositesi ve renal kortikal perfüzyon
ölçülmüş.
• 7-10 gün sonra çapraz geçiş.
Shaw AD, Ann Surg,2012
ABD
Premier perspective comparative database
Retrospektif kohort çalışma
Büyük açık abdominal cerrahi uygulanan, erişkin hastalar
%0.9 NaCl vs dengeli kristalloidler
Avustralya, yoğun bakım ünitesiProspektif, açık etiketli,Ardışık periyodlu pilot çalışma6 aylık takip dönemi
Yeni Zelanda, 4 yoğun bakım ünitesi
Çift kör, randomize, çift çapraz geçişli
Dengeli kristalloidler vs %0.9 NaCl
•Verilen sıvı miktarı az; ortalama 2 litre
•Sıvıların büyük bir kısmı ilk 24 saate verilmiş
•Hastaların çoğu postop
•ABH gelişme riski düşük-orta
•Serum klor değeri bilinmiyor
ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?
• Kolloidler
- MA > 30 kDA olan moleküller içerirler
- Sentetik ( jelatin, dekstran, HES)
- Doğal (albümin)
-Damar içinde önemli bir bölümü kalır
-Kapiller geçirgenliğin arttığı durumlarda
bu özellikleri azalır
6S Çalışması
İskandinav ülkelerinde, çok merkezli, randomize, kör
798 sepsisli hasta
%6 HES 130/0.4 vs Ringer asetat
CHEST Çalışması
Avustralya ve Yeni Zelanda, çok merkezli, randomize
7000 Yoğun bakıma yatırılan hasta
%6 HES 130/0.4 vs %0.9 NaCl
%30’u sepsisli
• RRT gerekliliği
19 çalışma; 9857 hastada RR 1.31(1.16-1.49)
• ABH gelişimi
15 çalışma; 1361 hastada RR 1.59 (1.26-2)
ALBIOS Çalışması
İtalya’da çok merkezli, açık etiketli
1818 ağır sepsisli hasta
%20 albümin+kristalloid vs kristalloid
Sonuç
• Kritik hastalarda hipovolemi ve hipotansiyon ABH gelişimi riskini artırır.
• Hipovolemi ve hipotansiyonun erken tanınması ve hızla tedavi edilmesi gereklidir.
• Sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• HES kullanımı ABH gelişimi ile ilişkilidir.
• Dengeli kristalloidlerin, dengesiz kristalloidlere göre bazı avantajları vardır.