Aktualitások az IBD diagnosztikájában és

terápiájában

Lakatos László

Veszprém, Csolnoky Ferenc Kórház, Belgyógyászat

Belgyógyászati Kötelező Szintentartó Tanfolyam

Székesfehérvár, 2014. március 28.

16 éves fiú, fél éve intermittáló hasi fájdalmak, minimális fogyás

Enyhe vashiányos anaemia, enyhén emelkedett CRP

Hasi UH-n a terminalis ileum fala kissé vastagabb (5-6 mm)

Ileocolonoscopia negatív

Kapszula endoszkópia: az ileumban néhány erosio

Mi a betegsége? Mit tegyünk?

Gyulladásos bélbetegségek (IBD, colitis ulcerosa UC, Crohn-

betegség: CD) diagnosztikája A diagnózis súlya

IBD diagnosztikája A diagnózis súlya

16 éves fiú, fél éve intermittáló hasi fájdalmak, minimális fogyás

Enyhe vashiányos anaemia, enyhén emelkedett CRP

Hasi UH-n a terminalis ileum fala kissé vastagabb (5-6 mm)

Ileocolonoscopia negatív

Kapszula endoszkópia: az ileumban néhány erosio

Mi a betegsége? Mit tegyünk?

Aluldiagnosztizálás – túldiagnosztizálás

Modern technikák- ma hajlamosak vagyunk túldiagnosztizálni

egyes kórképeket

A Crohn-betegség diagnózisa a beteg egész életét meghatározza

Lehetséges, valószínű, biztos

Pontos diagnózis, differenciáldiagnózis

Fiatal férfibeteg, dohányos, hónapok óta hasmenés, néha véres,

hasi fájdalom, fogyás

Hypochrom anaemia, gyorsult We, emelkedett CRP

Sigmoidoscopia: elszórtan aphthoid fekélyek a rectumban, súlyos

gyulladás a sigmában, mély fekélyekkel

Biopszia gyulladásos bélbetegség, granuloma nélkül

Mi a baja, milyen kezelést indítsunk?

Pontos diagnózis, differenciáldiagnózis

Fiatal férfibeteg, dohányos, hónapok óta hasmenés, néha véres,

hasi fájdalom, fogyás

Hypochrom anaemia, gyorsult We, emelkedett CRP

Sigmoidoscopia: elszórtan aphthoid fekélyek a rectumban, súlyos

gyulladás a sigmában, mély fekélyekkel

Biopszia gyulladásos bélbetegség, granuloma nélkül

Mi a baja, milyen kezelést indítsunk?

Tudunk-e eleget a betegről? Nem!

Mi a betegsége? Colitis ulcerosa? Crohn-betegség? Egyéb?

Lokalizáció, súlyosság, szövődmények, stb.?

IBD diagnózisa

● Komplex klinikai diagnózis, nem egy vizsgálaton

alapul, hanem több adat együttes mérlegelésén

● Klinikai, endoszkópos, radiológiai-képalkotó, patológiai,

laboratóriumi (mikrobiológiai) adatok

● Nem elég az IBD-t igazolni, hanem pontos, részletes

diagnózis szükséges

● Típus, altípus, lokalizáció, kiterjedés, aktivitás, súlyosság,

intestinalis, extraintestinalis szövődmények, stb.

● Prediktív megközelítés

Lennard-Jones JE Scand J Gastroenterol 1989;24(Suppl)2-6

Stange EF. JCC 2008;2:1-23

Kedvezőtlen klinikai prognosztikus tényezők IBD-ben

Crohn-betegség Kedvezőtlen Kedvező

Szövődményes betegség

Fiatal kor (<40 év) Idősebb kor

Vékonybél érintettség Colon betegség

Perianalis betegség Korai IS kezelés

Kezdeti szteroid kezelés Korai anti-TNF kezelés

Dohányzás

Reszekciós műtét

Fiatal kor (<40 év) Korai IS kezelés

Vékonybél betegség Korai anti-TNF kezelés

Stenotisaló, penetráló

Dohányzás

Colitis ulcerosa Colectomia

Fiatal kor(<40 év) Dohányzás

Kiterjedt betegség

Lakatos PL. World J Gastroenterol 2010;16:2591-2599..

Klinikum

Endoszkópia

Biomarkerek Képalkotók

IBD diagnózisa, monitorozása

Szövettani kép

Colitis ulcerosa és Crohn-betegség klinikai elkülönítése

UC CD

Fogyás (+) ++

Hasi fájdalom (+) ++

Hasmenés ++ ++

Véres széklet +++ (+)

Tenesmus ++ (+)

Tapintható rezisztencia - ++

Láz (+) ++

Nyák, genny ürítése +++ (+)

Perianalis lézió - ++

+++ típusos ++ gyakori + időnként (+) ritkán - nincs

E: Kiterjedés szerinti osztályozás

E1: Proctitis ulcerosa A gyulladás a rectumra lokalizálódik, nem terjed túl a rectosigmoidealis átmeneten

E2: Baloldali colitis (vagy distalis UC) A betegség nem terjed túl a bal flexurán

E3: Extenzív colitis (pancolitis)A gyulladás túlterjed a bal flexurán

S: Súlyosság szerinti osztályozás

S0: RemisszióNincsenek tünetek

S1: Enyhe A Truelove-Witts osztályozásnak megfelelő: <4 véres széklet/nap, láz hiánya, pulzus:

<90/min, Hb: 105, We: <30 m/ó

S2: Közepesen súlyosAz enyhe és a súlyos közötti kép Szisztémás toxikus tünetek hiánya

S3: Súlyos Szisztémás toxikus tünetek: >6 véres hasmenés, pulzus: >90, Láz: >37,5 C, Hb: <105, We:

>30 mm/ó

A colitis ulcerosa Montreali klasszifikációja

Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-36A

A Crohn-betegség Montreali klasszifikációja (2005)

Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-36A

A: Életkor a betegség diagnózisakor

A1 16 év

A2 17-40 év

A3 40 év

L: Lokalizáció

L1 Terminális ileum (TI) L1 + L4 TI + FIGT

L2 Colon (C) L2 + L4 C + FGIT

L3 Ileocolon (IC) L3 + L4 IC + FGIT

L4 Felső (F) GI tractus - -

B: Klinikai viselkedés

B1 Gyulladásos (NSNP) B1p NSNP + perianalis (PA)

B2 Stenotisaló (S) B2p S + PA

B3 Penetráló (P) B3p P+ PA

Klinikai aktivitási indexek colitis ulcerosában

Truelove SC, Witts LJ. BMJ 1954;375-8.

Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-3

Schröder KW. N Engl J Med 1987;317:1625-9

Mayo score (DAI) 0 1 2 3

Székletszám Normál 1-2/nap > normál 3-4/nap >normál 5/nap >normál

Rectalis vérzés Nincs Vércsíkok Egyértelmű Többségében vér

Nyálkahártya Normál Enyhén sérülékeny Közepesen sérülékeny Spontán vérzések

Orvos globális megítélése Normál Enyhe Közepes súlyos

Montreali klasszifikációS: Súlyosság szerinti osztályozás

S0: UC klinikai remisszióban

Nincsenek tünetek

S1: Enyhe UC

A Truelove-Witts osztályozásnak megfelelő: <4 véres széklet/nap, láz hiánya, pulzus: <90/min, Hb: 105, We: <30 m/ó

S2: Közepesen súlyos UC

Az enyhe és a súlyos közötti kép Szisztémás toxikus tünetek hiánya

S3: Súlyos UC

Szisztémás toxikus tünetek: >6 véres hasmenés, pulzus: >90, Láz: >37,5 C, Hb: <105, We: >30 mm/ó

Best WR. Gastroenterology 1976;70:439–44.

Harvey, Bradshaw: Lancet 1980; 1: 514-51

Klinikai aktivitási indexek Crohn-betegségben

Laboratóriumi vizsgálatok, Biomarkerek

Differenciáldiagnosztika Mikrobiológiai vizsgálatok

● Campylobacter, Yershinia, Clostridium difficile

Szerológiai vizsgálatok

pANCA, ASCA, OmpC

CD-UC differenciálására csak korlátozottan alkalmasak, prediktív szerep?

Aktivitás megítélése Gyulladást jelző biomarkerek a vérben

CRP, orosomucoid, We, fvs, TCT, …

Széklet markerek

Calprotectin, lactoferrin

Szövődmények, hiányállapotok, gyógyszermellékhatás, stb. Szövődmény, hiányállapotok, gyógyszer mellékhatás

Vérkép, CPR, albumin, Ca, Fe, ferritin, Se creatinin, Se amylase, májfunkció, B12, folsav, D vitamin, …...

Immunizációs állapot

Predikció CRP, calprotectin, lactoferrin, szerológia, …

Calprotectin, lactoferrin klinikai hasznossága

Calprotectin Lactoferrin

IBD-IBS elkülönítése + +

UC-CD elkülönítése - -

Aktív IBD, remisszió elkülönítése + +

Szenzitivitás 78-100% 66-80%

Specificitás 44-100% 67-100%

Mucosalis gyógyulás felmérése + +

Relapszus predikció + +

Kezelésre adott válasz megítélése + +

Abraham BP. Gastroenterol Clin N Am 2012;41:483-95.

Neutrophil granulcyták cytosol proteinje (60%)

Neutrophil aktivációkor és degranulatiokor szabadul fel

A székletben neutrophil aktivációval járó gyulladásos bélbetegségekben jelenik meg

IBD-n kívüli emelkedett széklet calprotectinnel járó állapotok

Fertőzések, gyulladásos kórképek Bacterialis enteritis

Vírusos gastroenteritis

Diverticulitis

Tumorok Colorectalis carcinoma, adenoma

Gyomorrák

Intestinalis lymphoma

Egyéb gastrointestinalis kórképek Coeliakia

Microscopos colitis

Étel allergia

Fehérjevesztő enteropathia

Egyéb Immundeficiencia

5 év alatti gyermekek

Idős egyének

Abraham BP. Gastroenterol Clin N Am 2012;41:483-95.

IBD-ben alkalmazott endoszkópos eljárások

Ileocolonoscopia

Gastroduodenoscopia

Kapszula endoszkópia

Enteroscopia

(Rectalis) endosonographia

(ERCP)

Endoszkópia szerepe IBD-ben

Diagnosztika Elsődleges diagnózis (lokalizáció, kiterjedés, súlyosság)

Differenciáldiagnózis (IBD/egyéb, UC/CD)

Terápiás válasz megítélése (remisszió, mucosa gyógyulás)

Fellángolás megítélése

Szövődmények megítélése (vérzés, fistula, stenosis)

Posztoperatív kiújulás, pouchitis megítélése

Monitorozás, CRC surveillance

Terápia Szűkület tágítása, stentelése

Gyógyszeres kezelés (szteroid)

Vérzéscsillapítás

ERCP, EST, kő-extractio, stentelés

(Ileo)colonoscopia IBD-ben

Crohn-betegség gyanújakor az első diagnosztikus módszer

ileocolonoscopia biopsziával

Az eredménytől függetlenül a lokalizáció, kiterjedés megítélésére a felső tápcsatorna és

a vékonybél további diagnosztikus felmérése is ajánlott

Colitis ulcerosa gyanújakor (ileo)colonoscopia javasolt minden

szegmentből biopsziával a diagnózis és kiterjedés megítélésére

Előnyei

A legpontosabb diagnosztikus módszer az IBD diagnosztikájában

Képi megítélés, szövettani mintavétel

Terápiás tehetőségek

Hátrányai Kellemetlenségek

Költségek

Szövődmények

vérzés, perforáció, szedáció szövődményei

Stange EF. JCC 2008;2:1-23

Kapszula endoszkópia, enteroscopia IBD-ben

Vékonybél kapszula endoszkópia (SBCE) ajánlott

Crohn-betegség alapos klinikai gyanúja

Ileocolonoscopia, képalkotók nem adtak egyértelmű eredményt

Enteroscopia ajánlott

A betegség olyan területeket érint, ami hagyományos endoszkópos eljárásokkal nem

érhető el

Mow WS Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:31-40

Albert Gut 2005;54:1721-7.

Stange EF. JCC 2008;2:1-23

Endoszkópos indexek colitis ulcerosában

Travis SPL. Gastroenterology 2012.

Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease SES-CD

Változók 0 1 2 3

Fekélyek mérete Nincs Aphthosus fekélyek

: 0,1-0,5 cm

Nagy fekélyek

: 0,5-2,0 cm

Nagyon nagy fekélyek,

: >2,0 cm

Kifekélyesedett felület Nincs <10% 10-30% >30%

Érintett felület Nincs <50% 50-75% >75%

Szűkület jelenléte Nincs Egyszeres, átjárható Többszörös, átjárható Nem átjárható

Ileum Jobb colon Transversum Bal colon Rectum Total

Fekélyek jelenléte, mérete 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15

Kifekélyesedett felület 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15

Érintett felület 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15

Szűkület jelenléte, típusa 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15

SES-CD 0-60

Daperno M. Gastrointest Endoscopy 2004;60:505-512.

„Dye-less chromoendoscopy” (DLC)

NBI: narrow band imaging (Olympus)

Optikai filterek a fényforrásban

FICE: Fujinon intelligent color enhancement

i-Scan (Pentax) Az eredeti endoszkópos képet (real time) rekonstruálják, növelik a

kék fény intenzitását, csökkentik a vöröset és a zöldet

Neumann H. Gastroenterol Pract Res 2012;1-8.

Kiesslich E. Gastroenterology 2003; 124: 880-888

IBD diagnózisában alkalmazott képalkotó eljárások

KK irrigoscopia, szelektív enterographia, leukocyta scintigraphia (egyre ritkábban)

Transzabdominális UH

(MD)CT, MR, CT/MR enterographia/enteroclysis, CT colonographia

Fontosak az alapbetegség komplex diagnózisában

A lokalizáció, kiterjedés meghatározásában

Szövődmények (strictura, tályog, fistulák, stb.) kimutatásában

Extraintestinalis szervek, teljes bélfal megítélése

Monitorozás

Terápia megítélése

Nem konkurens vizsgálatai az endoszkópiának, hanem nagyon fontos kiegészítő, egymást támogató módszerek

UH vizsgálat

Előnyei

Gyors, széles körben elérhető

Nem invazív, nincs sugárterhelés

Olcsó

Alkalmas a bél, egyes szövődmények, extraintestinalis szervek megítélésére

Hátrányai

Nagymértékben eszköz és vizsgáló függő

Lokalizáció függő

CD UC

CT vs. MR Crohn-betegségben

– 1/a, 1/b ilealis CD, szűkülettel, periilealis gyulladással, CT, MR kép

– 2/a, 2/b ileorectalis anastomosis, gyulladásos aktivitással, szűkülettel

CT gyorsabb, jobb képminőség, olcsóbb, jobban elérhető

Periproctalis szövődményekre MR jobb

Vékonybél elváltozásokra a két módszer hatékonysága azonos

Sugárterhelés kérdése

Azt kell végezni, amelyik az adott munkahelyen rendelkezésre áll,

jobbak a tárgyi, személyi feltételei

1/a, 1/b

2/a, 2/b

IBD kezelését meghatározó szempontok

• Lokalizáció, kiterjedés

• Aktivitás (súlyosság)

• Életkor (gyermek, felnőtt, idős)

• Eddigi kezelések eredményessége, mellékhatásai

• Társbetegségek

• Élethelyzet, pl. terhesség, szoptatás

• Szociális szempontok, stb.

• A beteg (és a család) informáltsága, együttműködése

• Prediktív tényezők

• klinikai, genetikai, laboratóriumi, szerológiai, endoszkópos

• Egyénre szabott kezelés?

Kezelés célja IBD-ben

Szteroidmentes remisszió indukciója és fenntartása

Progresszió megállítása

Szövődmények megelőzése, csökkentése

Mucosalis gyógyulás

Hospitalisatio, műtét elkerülése

Mortalitás elkerülése

Carcinoma megelőzése

Életminőség javítása

A betegség lefolyásának a módosítása

Remisszió

klinikai, endoszkópos, szövettani

Remisszió indukciója és fenntartása

Szövődmények megelőzése, csökkentése

Műtét lehetőség szerinti elkerülése

Mortalitás elkerülése

Remisszió: klinikai remisszió

Colitis ulcerosa „természetes” lefolyása, prognózisa

• A kiterjedés 25-35%-ban progrediál

• 50% súlyosabb lefolyás

• Colectomia kockázata 5-30%

• Fokozott CRC kockázat

• Mortalitás ma nem rosszabb, mint az átlag lakosságban

Crohn-betegség lefolyása, prognózisa

• A Crohn-betegség legtöbbször progresszív

• 60-70% súlyosabb lefolyás

• Kezdetben általában gyulladásos, de az esetek nagy többségében

szövődményes lesz

• Reszekciós műtét esélye 60-80%

• CRC kockázata fokozott

• Mortalitás fokozott

Crohn-betegség lefolyása, prognózisa

Cosnes, J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.

Retrospektív vizsgálat: ~2000 Crohn-beteg utánkövetése strictura és/vagy

penetráló szövődmény irányában (1974–2000)

– penetráló CD 5 éves előfordulása (incidencia): 40%

– penetráló CD 20 éves előfordulása (incidencia): 70%

Betegszám: 2002 552 229 95 37

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HónapokKum

ulat

ív v

alós

zínű

ség

% Penetráló forma

Gyulladásos formaSzűkületes forma

IBD nem sebészi kezelése

Konvencionális kezelés

Gyulladáscsökkentők (5-ASA)

Steroidok

Immunszuppresszív szerek

Antibiotikumok

Anti-TNF szerek

Alternatív kezelések

Gyógyteák

Speciális diéta

Homeopátia

Akupunktúra

Energiaátvitel

Ritkábban alkalmazott (intermedier) módszerek

Evidence based adatok nem egyértelműek

Enterális táplálás

Probiotikumok

Nikotin

Féregpete

Leukocytapheresis

Heparin

Nonadherencia=relapsus!?

Kane S Am J GE 2001;96:2929

20-50% nem, vagy nem az előírásnak megfelelően szedi a gyógyszereit

Kritikus kérdések az IBD kezelésében. Optimalizálás

Colitis ulcerosa Distalis betegségben: lokális (orális, kombinált)

Kiterjedt betegség: orális (kombinált)

Dózis-hatás kérdései

Mikor váltsunk? 5-ASA – szteroid, IM, biológiai

Fenntartó kezelés tartama

Súlyos colitis: rescue therapy

Gyógyszeres – sebészi kezelés határa

Crohn-betegség Gyulladásos, stenotisaló, penetráló

Kezelés különböző lokalizációkban (vékonybél, colon, felső tápcsatorna, stb.)

5-ASA

Szteroid helytelen adása (fistula, tályog, dózisok, …)

Immunszuppresszív, biológiai kezelés indítása

Gyógyszeres – sebészi kezelés határa

Opportunista fertőzések, vaccinatio IBD-ben

IBD: veleszületett és szerzett immunitás zavara, ennek ellenére

önmagában nem hajlamosít fertőzésekre

Malnutritio, egyes gyógyszerek fokozzák a fertőzések veszélyét

Kockázatnövelő gyógyszerek

Szteroidok, immunszuppresszív, biológiai szerek

Kombinált kezelésnél még fokozottabb a kockázat

Opportunista fertőzések fokozott veszélye

Legfontosabb vírusfertőzések IBD-ben

HBV, HCV, CMV,EBV, HIV, HSV, VZV, influenza vírus

TBC

Bakteriális fertőzések

Clostridium difficile, Pneumococcus, stb.

Carrera E WJG 2013,19:1349-53

Rahier JF. JCC 2009;3:47-93

HBV, HCV fertőzés

Az IBD diagnózisakor tisztázni kell a HBV szerológiai statust

(HBsAg, anti-HBs, anti-HBcAb)

Minden HBV szeronegatív egyénnél szükséges a vakcináció

Az immunszuppresszív kezelés csökkenti a szerokonverziót

A vakcináció után is ellenőrizni kell újra a szerológiai statust

Idővel az ellenanyag szint csökkenhet, újraoltás válhat szükségessé

Carrera E WJG 2013,19:1349-53

Rahier JF. JCC 2009;3:47-93

Influenza vírus

Immunszuppressziv szerekkel kezelt betegekben fokozott az

influenza, súlyos influenza fertőzés veszélye

Évente ajánlott trivalens, inaktivált vírussal történő vakcináció

Élő vírussal való oltás nem javasolt

Az immunszuppresszív kezelés csökkentheti a szerokonverziót

Pneumococcus vaccinatio

Carrera E WJG 2013,19:1349-53

Rahier JF. JCC 2009;3:47-93

IBD és TBC

Önmagában sem az IBD, sem a legtöbb kezelés nem növeli a TBC

kockázatát, nem súlyosbítja a lefolyását

Az anti-TNF kezelés növeli a TBC fertőzés veszélyét

Gyakran atípusos (>50% extrapulmonalis, 25% disszeminált),

lefolyása súlyosabb (halálozás 10-15%)

Anti-TNF kezelés előtt a nemzeti szabályoknak megfelelő

gondos kockázatfelmérés, latens vagy manifeszt TBC kizárása

Rahier JF. JCC 2009;3:47-93

Osteopenia, osteoporosis IBD-ben

IBD-ben fokozott az osteopenia, osteoporosis kockázata

Pontos prevalencia nem tisztázott

osteoporosis 12-42% között

Oka összetett

gyulladásos citokinek, hormonális hatások, malnutritio,

gyógyszerek – szteroidok

Rutin DEXA szűrés nem indokolt, egyénre szabott

beteg kora, neme, súlyosság, kezelés,stb.

Prevenció

1000-1500 mg Ca, 400-800 U/nap D3 vitamin supplementatio

Kezelés

Ca, D3 vitamin, biszfoszfonátok, (anti-TNF?)

Miheller P, WJG 2010;16:5536-42

AGA Technical Review Bernstein CN. Gastroenterology 2003; 124: 795-841

C. Janneke van der Woudeet al. For the ECCO Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510

C. Janneke van der Woudeet al. For the ECCO Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510

Belgyógyászati sebészi kezelés viszonyának változása

A Crohn-betegek többsége előbb-utóbb műtétet igényel

Reszekciós műtét aránya Ilealis Crohn ~ 80%

Egyéb lokalizációban ~60%

A betegség műtét után is csaknem mindig kiújul Az esetek közel felében újabb műtétre lesz szükség

Műtét idejének optimális megválasztása „Ne késsük le a műtétet”, ne szövődményes, „életmentő” műtétre kerüljön sor

Ne siessük el a műtétet, ezáltal az újabb műtétek idejét is előrehozva(?)

Alos R, WJG 2008;14:5532

Sachar DB. Am J Gastroenterol 2007;102:S76-S78

Fő műtéti indikációk Crohn-betegségben

A műtét nem csak egy szükséges rossz, ha már más nem maradt,

hanem egy fontos, hatékony kezelési módszer, amit egy adott

klinikai probléma megoldásában mérlegelni/alkalmazni kell!

Gyógyszeres kezelésre refrakter súlyos aktivitás

Gyógyszeres kezelés súlyos mellékhatásai

Szövődmények

Fibrotikus szűkület

Fistula

Abscessus

Vérzés

Carcinoma

Gyermekekben súlyos visszamaradás

207 ileocoecalis Crohn-beteg

83 korai reszekció (dg idején)

124 késői reszekció

Klinikai kiújulás alacsonyabb volt a korai

reszekciós csoportban

Sebészi kiújulás (reoperációs arány),

betegséglefolyás nem különbözött

Early vs. late surgery for ileo-caecal Crohn’s disease

Aratari A. APT 2007;26:1303-12

10 éves követés Hazard Ratio 95% CI p

Klinikai kiújulás 0.57 0.35-0.92 0.02

Immunszuppresszív igény 0.51 0.20-1.30 0.15

Második reszekciós műtét 0.66 0.33-1.35 0.25

Is early limited surgery associated with a more

benign disease course in Crohn’s disease?

Golovics PA, Lakatos L, Lakatos PL. World J Gastroenterol 2013; 19(43):

- 506 Crohn-beteg

- dg: 1977-2008

- 73 (14,4%) korai (<1 év) reszekció

- Csökkent

- hosszú távú reszekciós arány,

szteroid, biológiai szer igény

- Nem csökkent

- reoperációs arány

Stenotisaló Crohn-betegség

Kezelési lehetőségek

Gyógyszeres

Szteroid, anti-TNF

Tágítás

Ballonos, sebészi

Műtét

Strictura plasztika,

reszekció

Anti-TNF stenotisaló CD-ben?

Ellenjavallt? Vasilopoulos S Am J Gastroenterol 2000;95:2503

Toy LS. Gastroenterology 2000;118:A2974

Gyulladást csökkenti, ezáltal a hegesedést

Rapid gyógyulás fokozott hegképződés?

A szűkület jellegét kell tisztázni(!?)

Belső fistula, szeptikus folyamat kizárandó

Döntően gyulladásos szűkületnél javasolt

Korán érdemes kezdeni(?)

Alos R, WJG 2008;14:5532

Sachar DB. Am J Gastroenterol 2007;102:S76-S78

Sorrentino D. Digestion 2008;77:38-47.

Stenotisaló Crohn-beteg, heveny tünetekkel

Sorrentino D. Digestion 2008;77:38-47.

Lahat A. Best Practice Res Clin Gastroenterol 2007;21:427-444.

Állapot felmérés

Tünetek, általános állapot, laborok, képalkotók

Ha nincs azonnali műtéti indikáció, konzervatív kezelés

Perforáció

Szeptikus szövődményre utaló adat

Strangulációra utaló adat

Szteroid, folyadék, elektrolit rendezés, nasogastricus szonda, antibiotikum

Nem javul: műtét, választott esetekben anti-TNF mérlegelése

Javul: fenntartó kezelés

Nem rendeződik: műtét

Halasztott (rendezett állapotban)

Elektív

Crohn-betegségben kialakuló tályog kezelése

Konzervatív

Antibiotikum

Sebészi

Abscessus drainage, oncotomia, reszekció, stomaképzés, …

Egyszakaszos, többszakaszos műtétek

Percutan abscessus drainage

Későbbi műtét körülményeinek javítása

Műtét nélküli gyógyulás

Kombinált - gasztroenterológus, sebész, invazív radiológus

Richards RJ. WJGastroenterol Endosc 2011;3:209-212

Feagins LA. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:842-850

Nguyen DL. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:400-404.

Fisztulák osztályozása Crohn-betegségben

Perianalis

Szimplex, komplex

Non-perianalis

Schwarz DA. Med Clin N Am 2010;94:19-34.

Lichtenstein GR. Gastroenterology 2000;119:1132-47

Belső fisztulák

Béltraktus különböző szakaszai között

Gyomor, jejunum, ileum, colon, rectum

Béltraktus és egyéb szervek között

Enterovesicalis, enterovaginalis

Külső fisztulák

Külső felülettel közlekednek

Perianalis

Enterocutan, parastomalis

Perianalis fisztulák kezelése

Szimplex fisztula

Abscessus

tisztázása

Drenálás

Tünetek esetén

Seton, fistulotomia,

antibiotikum

van Assche G. ECCO Consensus JCC 2010;4:63-101

Komplex fisztula

Seton behelyezés

Aktív gyulladás kezelése

Első vonal

Antibiotikum, AZA/6-MP

Második vonal

Anti-TNF (IFX, ADA)

Kombinált kezelés (gasztroenterológus, sebész, invazív radiológus)

A betegség természetes lefolyása

Késői kezelés

Késői kezelés

Intervention at diagnosis

Betegség kezdete

Kár

oso

dás

Meg tudjuk már változtatni a betegség természetes lefolyását?

A kezelés elkezdésének ideje és a kórlefolyás összefüggése

Kezelés a dg felállításakor

Korai kezelés

Immunszuppresszív szerek korai adása CD-ben

CD progresszív betegség

gyulladásos szövődményes (3/4) reszekciós műtét, újabb műtét, stb.

Korán (<1 év) elkezdett immunszuppresszív szerek

Csökkentik a szövődményes esetek arányát

Csökkentik a műtéti kockázatot

Markowitz study (pediatriai)

55 CD gyerek, szteroid + 6-TG 8 héten belül, relapszus 9% vs. 47% placebo

Mayo adatok

159 NSNP CD beteg, IS szedőkben reszekció rizikója (HR): 0,41

Wales-i tanulmány

1986-2003, 341 incidens CD, korai TP reszekció HR: 0,47

Veszprém megyei tanulmány

1977-2008, 506 incidens CD, korai AZA reszekciós HR: 0,43

Peyrin-Biroulet L. Am J G 2010;105:289-297.

Etchevers MJ. WJG 2008;14:5512-5518.

Markowitz J. Gastroenterology 2000;119:895-902.

Ramadas AV. Gut 2010;59:1200-1206.

Lakatos PL: Am J G 2011;doi: 10.1038/ajg.2011.448

A korán (egy éven belül) megkezdett immunszuppresszív

kezelés csökkenti a reszekció szükségességét

A legdöntőbb változás: biológiai (anti-TNF) kezelés

Az anti-TNF szerek minden más eddigi szernél hatékonyabbak a

Crohn-betegség és a colitis ulcerosa remisszió indukciós

kezelésében

Alkalmasak hosszú távú, szteroidmentes remisszió fenntartására

Segítik a mucosalis gyógyulást

A leghatékonyabbak a fisztula-gyógyulás elősegítésében

Csökkentik a hospitalisatios igényt

Csökkentik a sebészi kezelés szükségességét

Javítják az életminőséget

De fontos

a gondos betegkiválasztás

a kezelés ismételt értékelése, újraértékelése

mellékhatások figyelése

Anti-TNF-α szerek mellékhatásai, veszélyei

• Allergiás

• Infúziós reakciók

• Antitest képződés

• Késői hiperszenzitivitás

• Infekció, fellobbanás veszélye

• Tbc, hepatitis B, opportunista kórokozók

• Szeptikus szövődmények

• Fokozott tumor rizikó?

• Szolid tumorok?

• Lymphoma

Lichtenstein GR. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621.Siegel CA. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1017.

Bongarzt T. JAMA 2007:295:2285.

IBD kezelésének stratégiája ma

• „step up”

• a betegség súlyosságához igazodó kezelés

• hatástalanság esetén fokozatosan nagyobb

hatású gyógyszert alkalmazunk

• „accelerated step up„• Immunszuppresszív szer, biológiai szer korai

alkalmazása

• „top down”

• kezdeti erőteljes kezelés, abban a reményben,

hogy a betegség természetes lefolyását

előnyösen befolyásolja

Perianalis Crohn-betegség diagnosztikájában melyik a legpontosabb képalkotó

módszer? A, Hasi UH B, MRI C, CT D, Fistulographia

A colitis ulcerosa aktivitását melyik biomarker jelzi legpontosabban? A, Calprotectin B, fvs szám C, CRP D, Westergren érték

Milyen típusú szer nem javasolt fistulosus Crohn-betegség kezelésre? A, antibiotikum B, szteroid C, immunszuppreszív szer D, anti-TNF szer

Közepesen súlyos Crohn-betegségben milyen szer javasolt a remisszió

fenntartására? A, mesalazin B, budesonid C, azathioprin D, anti-TNF

Mi változott? Majdnem minden

Szemlélet

Komplex diagnosztika, betegkövetés

Prediktív megközelítés

Speciális szempontok Infekciók, oltások, anaemia, csontanyagcsere, …

Gyermek-serdülőkori betegség, időskori IBD, graviditas, szoptatás, stb.

Extraintestinalis manifesztációk, posztoperatív állapot

Agresszívebb belgyógyászati konzervatívabb sebészi kezelés

Más kezelési célok, elvárások

Gyógyszeres lehetőségek, gyakorlat

Immunszuppresszív, biológiai szerek

Sebészeti lehetőségek, gyakorlat

Kevésbé invazív módszerek, laparoscopia, stb.

Intervenciós beavatkozások

Nem sebészi-sebészi eljárások viszonya, időzítése