Aktualitātes neiroloģisku pacientu ārstēšanā

V. Keris, Dr. habil. med.

Neatliekamās medicīnas asociācijas konferencei

17.05.2013

Ārstniecības metodes izvēles principi un pacienta tiesības

• Ārstniecību veic atbilstoši klīniskajām vadlīnijām vai ārstniecībā izmantojamo metožu (..) novērtējumam, kas veikts, ievērojot uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus. Ministru kabinets nosaka

kārtību, kādā izstrādā (..) un ievieš klīniskās vadlīnijas (Ārstniecības likuma 9.1 p.)

• Ja ārstniecības iespējas ir ierobežotas vai pieļaujama vairāku veidu ārstniecība, pacientam ir tiesības uz ārsta profesionāli izdarītu izvēli, kuras pamatā ir uz pierādījumiem balstīti medicīniskie kritēriji (Pacientu tiesību likuma 5. p.)

• Pacientam ir tiesības saņemt atlīdzību no Ārstniecības riska fonda par viņa dzīvībai vai veselībai nodarīto kaitējumu, kā arī par morālo kaitējumu (Pacientu tiesību likuma 16. p., spēkā ar 2013. gada 25. oktobri)

2

3

• A līmenis: ar augstu ticamību; iegūti vairākos labas kvalitātes nejaušinātos pētījumos, par kuriem veikta metaanalīze

• B līmenis: ar vidēju ticamību; iegūti atsevišķos labas kvalitātes nejaušinātos pētījumos vai metaanalīzē par pētījumiem ar kontroles grupu bez nejaušināšanas

• C līmenis: ar zemu ticamību; iegūti atsevišķos pētījumos ar kontroles grupu

• D līmenis: nepietiekami pierādījumi; iegūti gadījumu sēriju novērojumos; ekspertu viedokļi

MK noteikumi Nr. 469,

25.05.2010

Zinātnisko pierādījumu līmeņi

4

Akūti CNS asinsrites traucējumi

Jaunākās starptautiskās vadlīnijas par išēmiska insulta ārstniecību

• Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association

(2013; http://stroke.ahajournals.org) • EFNS Guidelines on ischaemic stroke and transient ischaemic attack

(2011; http://www.efns.org)• Karolinska Stroke Update 2008, Final draft per 20081118, ESO GC

Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis (http://www.eso-stroke.org)

• ESO-Guidelines for management of ischaemic stroke 2008 (http://www.eso-stroke.org)

5

Jaunākās starptautiskās vadlīnijas par hemorāģiska insulta ārstniecību

• Steiner T., et al. European Stroke Organization Guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 93 – 112.

• Morgenstern L. B., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2010; 41: 2108 – 2129.

• Bederson J. B., et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Cuncil, American Heart Association. Stroke 2009; 40: 994 – 1025.

6

7

Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību: diagnostika

• Akūtu galvas smadzeņu asinsrites traucējumu (insults vai cerebrāla išēmiska lēkme) prehospitālā diagnostikā jālieto vienkāršus testus – FAST (face, arm, speach test) jeb ĀTRI (atsmaidi, turi rokas, runā, izsauc NMP brigādi)

• Tie palīdz identificēt biežākos simptomus: mutes kaktiņa noslīdējumu, hemparēzi, valodas un runas traucējumus

• Jāpatur prātā arī citi iespējamie simptomi ar pēkšņu izcelsmi: stiprs reibonis, bezsamaņa, krampji, mentāla disfunkcija, stipras galvassāpes, jušanas traucējumi vienā sejas un/vai ķermeņa pusē

• Ļoti svarīgi ir iespējami precīzi noskaidrot saslimšanas laiku!

8

Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību: taktika

• Ja radušās aizdomas par akūtiem galvas smadzeņu asinsrites traucējumiem, slimnieku pēc iespējas ātrāk jāstacionē tuvākajā insulta vienībā

• Ja laiks kopš saslimšanas sākuma < 4,0 h, NMP brigādei jāinformē uzņemšanas nodaļu

• Skābekļa inhalācija nepieciešama, ja SpO2<95%

• Arteriālā spiediena pazemināšana ieteicama, ja AT>180/110 mm Hg st.

Kopsavilkums par uzņemšanas nodaļu• Ja pastāv aizdomas par išēmisku insultu un laiks kopš saslimšanas

nepārsniedz 4,0 h, slimniekam ir jāpiešķir augstāko prioritāti • Vairākumā gadījumu datortomogrāfija (DT) bez kontrastvielas

nodrošina pietiekamu informāciju, lai pieņemtu lēmumu• Ja DT apstiprina akūtu cerebrālu išēmiju un pacients atbilst pārējiem

iekļaušanas kritērijiem, i. v. fibrinolīzi jāsāk 4,5 h laikā pēc saslimšanas • Šāda pacienta neatliekamu vērtēšanu jāveic atbilstoši protokolam, kura

mērķis ir uzsākt i. v. fibrinolīzi 60 min. laikā pēc pacienta ierašanās• Sākotnējās vērtēšanas laikā jāierobežo laboratorisko izmeklējumu

skaitu; prioritāte ir glukozes līmenim asinīs • Insulta smaguma pakāpes noteikšanai jāizmanto NIHS skalu • Ja tiek apsvērta trombektomija, ieteicamāk lietot Solitaire FR vai Trevo

sistēmas. To jādara nejaušinātu kontrolētu pētījumu ietvaros• Ja pacients atbilst i. v. fibrinolīzes kritērijiem, viņam to jāsaņem, pat ja

tiek apsvērta endovaskulāra (intraarteriāla) ārstēšana

9

Akūtas cerebrālas išēmijas endovaskulāra ārstēšana (B lmn.)

• IMS III: n=656; endovaskulāra ārstēšana (trombektomija vai fibrinolīze) pēc i. v. fibrinolīzes nav efektīvāka par i. v. fibrinolīzi vienu pašu (i. v. fibrinolīzi abās grupās uzsāka 3 h laikā pēc saslimšanas) (Broderick J. P., et al., for the Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1214300)

• SYNTHESIS: n=362; endovaskulāra ārstēšana (trombektomija un/vai fibrinolīze) nav efektīvāka par i. v. fibrinolīzi (ārstēšanu abās grupās uzsāka 4,5 h laikā pēc saslimšanas) (Ciccone A., et al., for the SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1213701)

• MR RESCUE: n=118; trombektomija nav efektīvāka par standarta ārstēšanu (bez fibrinolīzes!) 8 h laikā pēc saslimšanas; penumbra zonas attēlam nav nozīmes pacientu atlasē (Kidwell C. S., et al., for the MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1212793)

10

Kopsavilkums par insulta ārstēšanas ķirurģiskiem aspektiem• Išēmiska insulta izraisītas smadzeņu puslodes malignas tūskas

gadījumā ķirurģiska dekompresija ir efektīva un potenciāli glābj dzīvību • Vairākumā spontānas intracerebrālas hematomas gadījumu ķirurģijas

lietderība ir neskaidra; evakuācija ar standarta kraniotomijas pieeju būtu apsverama, ja supratentoriālas hematomas tilpums > 30 ml un attālums līdz smadzeņu virsmai ≤1 cm

• Ja subtentoriāla (cerebelāra) hematoma izraisa neiroloģisku pasliktinājumu, smadzeņu stumbra saspiedumu vai hidrocefāliju, to nepieciešams evakuēt steidzami

• Par to, kādā veidā slēgt asinsriti plīsušā aneirismā, ir jālemj multidisciplināram konsīlijam. Ja skavošanas un endovaskulāras embolizācijas iespējas ir vienādas, priekšroka dodama endovaskulārai tehnoloģijai

11

12

CNS trauma

13

Jaunākās starptautiskās vadlīnijas (1)

• The American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injury. (2013; http//www.neurosurgery-online.com)

• McCoy C. E., et al. Guidelines for field triage of injured patients. Western J Emerg Med 2013; 14(1): 69 - 76

• P. E. Vos, et al. EFNS guidelines on mild traumatic brain injury. (2011; http//www.efns.org)

• Rossaint R., et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010; 14(2): R52

Jaunākās starptautiskās vadlīnijas (2)

• Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. A joint project of the Brain Trauma Fondation and American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. (2007: http//www.braintrauma.org)

• Brain Trauma Foundation. Prehospital severe TBI guidelines. (2006; http//www.tbiguidelines.org)

14

15

Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (1)

• Samaņas traucējumu vērtēšanai jāizmanto Glāzgovas komas skalu (GKS)

• GKS < 14 ir indikācija transportēšanai uz iespējami augstāka līmeņa slimnīcu

• Muguras smadzeņu bojājuma vērtēšanai jāizmanto ASIA (American Spinal Injury Association) klasifikāciju :

A – zem bojājuma līmeņa nav ne motorās, ne sensorās funkcijas B – sensorā funkcija ir saglabāta C – ir saglabāta arī motorā funkcija, bet vairumam muskuļu spēks

mazāks par 3 ballēm D – vairumam muskuļu spēks vienāds vai lielāks par 3 b. E – ne motorā, ne sensorā funkcija nav traucētas

16

Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (2)

• A (airway) – nodrošinot elpceļu caurlaidību:

- galvu pēc iespējas fiksē neitrālā pozīcijā; - sarežģītā situācijā (piem.,

vemšana) elpceļu nodrošinājums ir prioritāte;

- penetrējoša (durta, šauta) kakla ievainojuma gadījumā imobilizācija ar ortopēdisku apkakli nav indicēta

• Imobilizāciju ar ortopēdisku apkakli ir jāveic, ja ir kaut vai viens no sekojošajiem nosacījumiem :

- samaņas traucējumi;- neiroloģiski simptomi kustību vai

jušanas traucējumu veidā;- citi traumatiski bojājumi, kas

izraisa stipras sāpes;- nav panākama skaidra

noliedzoša atbilde par sāpēm mugurkaula kakla apvidū

17

Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (3)

• B (breathing) – nodrošinot elpošanu, indikācijas intubācijai:

- SpO2< 90%; - elpceļu obstrukcijas draudi

• C (circulation) – nodrošinot

asinsriti: - hipotenziju vērtē un ārstē kā

hipovolēmijas simptomu, kamēr nav pierādīts cits cēlonis;

- par hipotenziju pieņem sistolisko AT<90 mm Hg, ja pacients vecāks par 10 g. (<110 mm Hg, ja vecāks par 65 g.);

- hipotenzīvam pacientam jāievada izotoniskus šķīdumus

- iespējami jāmazina ārēju asiņošanu

Muguras smadzeņu kakla daļas bojājuma gadījumā

var strauji attīstīties pulmonāla un

kardiovaskulāra disfunkcija

18

Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (4)

• Ja galvas smadzeņu traumas (GST) gadījumā GKS < 9: - pacelts galvgalis (izvēles kārtībā, ja nav kontrindikāciju); - hospitalizē tuvākajā slimnīcā, kurā pieejama DT un ātra

neiroķirurģiska palīdzība; • Smadzeņu stumbra ķīlēšanās (platas, areaktīvas/asimetriskas acu

zīlītes; motoriskā reakcija kā ģeneralizēta ekstenzija vai reakcijas nav; GKS samazinās par vairāk kā 2 ballēm, ja sākotnēji bijusi < 9) gadījumā:

- normovolēmiskam, pietiekami oksigenētam un normotenzīvam pacientam kā pagaidu līdzekli lieto hiperventilāciju (frekvence 20 x min. pieaugušajam, 25 x min. bērnam; mērķis: ETCO2 30-35 mm Hg, ieteicamā monitorēšanas metode – kapnogrāfija);

- mannitols (izvēles kārtībā, ja nav kontrindikāciju)• Steroīdu lietošana nav indicēta ne GST, nedz muguras smadzeņu

traumas gadījumā

19

Hipertoniski šķīdumi un smaga GST (B lmn.)

• Intrakraniālo spiedienu labāk pazemina 7,5% NaCl / 6% dekstrāna šķīd. nekā 20% mannitola šķīd. (Battison C., et al. Crit Care Med 2005; 33: 196-202.)

• Nav ticamu datu par mannitola efektivitāti prehospitālā etapā (Wakai A., et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1, Art. No.: CD001049)

• Fizioloģiskā šķīd. grupā mirstība bija divas reizes mazāka nekā 4% albumīna šķīd. grupā (22,2% pret 41,8%) (The SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2007; 357: 874-884.)

• Prehospitālā etapā nozīmējot 7,5% NaCl / 6% dekstrāna šķīd. (1), 7,5% NaCl šķīd. (2) vai fizioloģisko šķīd. (3), 28 d. mirstība grupās būtiski neatšķīrās (Bulger E.M., et al. JAMA 2010; 304 (13): 1455 – 1464.)

Intrakraniālā spiediena monitorēšana (B lmn.)

• Nejaušināts, kontrolēts pētījums, kas veikts daudzos ārstniecības centros (N = 324, novērošana līdz 6 mēnešiem pēc traumas): smagas GST ārstēšanas protokols, kurā izmantota intrakraniālā spiediena monitorēšana, rezultātu ziņā nav labāks par protokolu, kurā izmanto atkārtotu neiroloģiskā statusa vērtēšanu un DT (Chesnut R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. NEJM 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1207363)

20

21

Kopsavilkums par radioloģisko izmeklēšanu uzņemšanas nodaļā

• Slimniekam ar GST ir indicēta galvas DT, ja: - GKS < 15; - GKS = 15, bet ir kāds no riska faktoriem: vemšana, epileptiska

lēkme, antikoagulantu lietošana, aizdomas par galvaskausa velves vai pamatnes lūzumu, neiroloģiska perēkļbojājuma simptomi

• Slimniekam ar aizdomām par mugurkaula kakla daļas traumu ir indicēta mugurkaula kakla daļas DT, ja:

- pacients ir pie samaņas un ir sūdzības vai simptomi, kas norāda uz iespējamu mugurkaula kakla daļas traumatisku bojājumu;

- slimniekam ir samaņas traucējumi• Ja mugurkaula kakla daļas DT veikt nav iespējams, indicēta RTG

uzņēmumu izdarīšana trīs projekcijās: AP, LL un I-II kakla skriemeļa vizualizēšanai

22

Paldies par uzmanību!