”kokebok i smertebehandling”€¦ · 2015. anbefalinger basert ... blir uakseptable. lokal...
TRANSCRIPT
Globalt perspektiv ….
Diagnose?
Definisjon og prevalens
«Pain caused by a lesion or disease of the
somatosensory system»
Accepted by IASP 2010
Prevalens:
Studier basert på spørreskjemaer: 7%-18%
Studier basert på diagnostiske koder: 1%-2%:
Jensen TS 2014
VanDenVerkof E et al 2015
ÅrsakerMekanisk:
Traume, kirurgi
Avklemming, kirurgi, skiveprolaps
Metabolsk:
diabetes
alkohol
hypothyreose?
Medikamenter:
Cytostatika
Infeksjon/inflammatorisk:
Herpes zoster
Nevroborreliose
HIV
Autoimmune sykdommer
MS
Andre:
Idiopatiske
Ioniserende stråler
Iskemi
Degenerative
trigeminus- og glossopharyngeusnevralgi
paraneoplasi
Paraneoplasi –
immunologiske mekanismer? 58-år kvinne, bilateral
ulnar nevropati
Nerve biopsi: tap av
myeliniserte og ikke
myeliniserte fibre.
Småcellet lungecarcinom
(anti-Hu og monoclonal
IgG).
Sharief MK et al 1999
Omfattende liste
over
årsaker
Baron et al 2010
Responser på
nerveskade:
Aksonal skade
Immunologisk
”crosstalk” - gliaceller og nevroner
Glutamate
Et kompleks samspill av proinflammatoriske
mediatorer og reseptorer
Hva et vi om
smerteopplevelsen?
Subjektiv opplevelse basert på en
kompleks sentral prosesering
Petra Majdic 2010
Mer komplekst enn hva nevrofysiologiske
målinger avdekker
Smertebeskrivelsen
15
Varierende symptombilder
- thalamusinfarkt
Yoshita & Yamada, J Clin. Neurosc., 2006
Utredning av nevropatisk
smerte
Sykehistorie
nevrologisk sykdom?
malignitet?
diabetes mellitus?
Immunologisk sykdom?
Skade/kirurgi?
Smertebeskrivelse?
Karttegning
Pasientopplysninger
Sanseundersøkelse:
Tester ulike
nervefibre og spinale
baner
Berøring (tykkfibre)
Temperatur- kulde og
varme (tynnfibre)
vibrasjon (tykkfibre)
Kvantitative undersøkelser
Typiske funn?
Hypo-/hyperfenomenen?
Kuldeallodyni ( skade av A
delta fibre?)
Varmeallodyni (skade av C
fibre?)
Allodyni og hyperalgesi
Lesion of the intercostobrachial nerve during complete axillary lymph node excision in a patient treated for
malignant melanoma.
Green line: decreased sensation to touch (solid) or pinprick (dotted).
Blue line: dynamic mechanical allodynia.
Red line: pinprick hyperalgesia.
Black line: spontaneous pain.
Black dotted line: quantitative sensory examination Finnerup et al Lancet 2014
Kartlegging av allodyni og
hyperalgesi
Selektiv fiber-undersøkelse
Symptom og funn
Men diagnostiske
begrensninger
Mekanismene er uavhenging av etiologisk klassifikasjon.
Hyperfenomen er ikke spesifikke for nevropatisk smerte.
Sansemålinger gir ikke alene diagnosen.
Besson and Chaouch, 1987
Gradert diagnostisk algoritme for diagnostikk
av nevropatisk smerte (Hanson P et al 2013)
Primær plage Smerte
Nevroanatomisk smerteutbedredelse
Sykehistorie indikerer skade/sykdom i nervesystemetSykehistorie
Mulig nevropatisk smerte
Konfirmerende tester:
1) Sensoriske funn begrenset til
innervasjonsområdet av skadet nervestruktur
2) Konfirmerende diagnostisk test: QST, hudbiopsi, MR
Undersøkelse:
Negative : Mulig NS
En positiv: Sannsynlig NS
Begge positive: Sikker NS
Spørreskjema -
en erstatning i diagnostikken?
”DN 4” (egenrapport og
legerapport)
Bouhassira D 2005
Høy sensitivitet (80%)
Høy spesifisitet (90%)
(tallene avhengig av
prevalensen av NP i aktuelle
populasjon)
LANSS
S-LANSS
(egenrapport)
Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms
and Signs
Sensitivitet og
spesifisitet som DN 4Poster IASP 2014
NPQ - Neuropatic diagnostic pain questionaire
12 item,(10 sensorisk, 2
relatert til følelser)
66% sensitivity and 74%
specificity
Kort versjon (3 item):
“increased pain due to
touch, numbness, tingling
Norsk versjon!
ID PainTM (Egenrapportering)
1. Føles smertene som nålestikk?
JA NEI
2.
Føles smertene brennende?
JA NEI
3. Følges smertene av nummenhetsfølelse?
JA NEI
4. Føles smertene som elektriske støt?
JA NEI
5. Er smertene verre ved berøring av klær eller dyne?
JA NEI
6. Er smertene begrenset til ledd?
JA NEI
JA = -1 poeng NEI = 0 poeng, Minimum: -1, maksimum: 5
Score 2 eller høyere: kontakt lege, man kan ha nevropatisk smerte (sensitivitet på 73% og en spesifisitet på 55%).
Jo høyere score, desto større mulighet for at smertene har en nevropatisk komponent.
Behandling
Kan vi forebygge?
Sjelden kausal
Mestring: informasjon, ”kognitive” intervensjoner, fysisk aktivitet/distraksjon
Farmakoloterapi - lokal - systemisk –(intratekal?)
Nevromodulerende behandling (TENS, PENS, SCS, tDCS, TMS)
Nerveablasjon?
Evidensgrunnlag (GRADE) for ulike aspekter
Evidensgrunnlag, ønskede og uønskede effekter,
anbefaling, indikasjoner
NNT
Finnerup et al
2015
Anbefalinger
basert «Grade»
Finnerup et al 2015
Medikament Dosering
Prinsipper for farmakologisk
behandling
Gabapentinoider, SNRI, tricycliske
antidepressiva
Start lavt og øk dosen til ønsket effekt eller
til bivirkningene blir uakseptable.
Lokal behandling
Lidocain plastre (Versatis®)
Capsaicin (Transient Receptor Potential Vanilloid (TRPV) 1 agonist)
Brain: burning pain sensation
Spinal cord
Sensory
neuron
Action potentials initiated
TRPV1
Cell
membrane
Na+
Ca2+
Heat AcidosisEndogenous/
exogenous
agonists
H+CH3
O
N
H CH3
CH3
O
HO
Activators of TRPV1
Capsaicin
Capsaicin plaster
Pasienter egnet for capsaicin?
Perifer, overflatisk, nevropatisk smerte (lokalisert til hud).
Begrenset areal: maks 4 plastre (4 x 280 cm2)
Ikke CRPS, diabetes nevropati eller smerte lokalisert til
ansikts/hoderegion
Subcutane botulinum toxin
injeksjoner?
Botulinum toxin for diabetic neuropathic pain: a randomized
double-blind crossover trial.
Yuan RY1, et al Neurology. 2009
Nevromodulering?
tDCS,
rTMS
TENS
SCS
PNS
Behandling Evidensnivå
TENS (Høyfrekvent)B
SCS CRPS I
FBSSB
Transcranial magnetisk
stimulering (rTMS) sentral og perifer NS
B
Motor cortex stimulationPost-stroke og
ansiktssmerteC
PHN
Incidens av Herpes Zoster > 65 år:1 pr
100 person-år.
Risiko for PHN etter HZ > 65 år: 10-20%.
Kan vi forebygge?
Antiviral terapi ved
Herpes zoster (innen 48-
72 timer)
Vaksinasjon av eldre?
Boosterdose reduserer
risikoen for HZ med 50%
og PHN med 60%.
Oxman MN et al. NEJM 2005
Forebygge?
Takk